DTF 152 V 79
Regesto
Art. 43a cpv. 1-6 e art. 61 lett. c LPGA; utilizzo, nella procedura in materia di assicurazioni sociali, del materiale raccolto dall'assicuratore privato durante un'osservazione. L'ammissibilità dell'osservazione da parte dell'assicuratore privato non è retta dagli art. 43a e 43b LPGA (consid. 3.1). Nella procedura in materia di assicurazioni sociali, se adempiuti i presupposti determinanti (consid. 3.2 e 3.3), il materiale d'osservazione raccolto dall'assicuratore privato deve essere preso in considerazione nell'ambito del libero apprezzamento delle prove (consid. 3.3).
Fatti da pagina 79
— DTF 152 V 79, pag. 79 —
A. Der 1984 geborene A. war seit dem 1. Juli 2013 bei der B. GmbH als Verkaufsmitarbeiter im Verkaufsladen der C. AG angestellt und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von Unfällen obligatorisch versichert. Am 28. März 2021 prallte er mit seinem Motorrad frontal gegen einen auf seiner Fahrbahn entgegenschleudernden Personenwagen. Er erlitt unter anderem eine proximale Fibulafraktur mit Ausriss der Eminentia intercondylaris am linken Knie. Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung; Taggeld) und klärte den Sachverhalt in erwerblicher und medizinischer Hinsicht ab. Laut Austrittsbericht — DTF 152 V 79, pag. 80 — der Klinik E. vom 12. November 2021 litt der Versicherte an chronifizierten, belastungs- und bewegungsabhängigen Schmerzen im linken Knie, an einem Flexionsdefizit des linken Knies, einer reduzierten Belastbarkeit des linken Beins, einer eingeschränkten Mobilität (aktuell vorwiegend mit einem Stock), an Hypästhesien der gesamten linken Körperhälfte mit Akzentuierung über dem ventralen linken Oberschenkel sowie an belastungs- und bewegungsverstärkten Schmerzen im Bereich der gesamten Wirbelsäule. Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich mit den objektivierbaren pathologischen Befunden, den klinischen und bildgebenden Untersuchungen sowie den Diagnosen nur ungenügend erklären. Die Anforderungen der Tätigkeit im Verkaufsladen seien zur Zeit zu hoch (überwiegend stehend und gehend). Eine leichte bis mittelschwere und wechselbelastende Arbeit (ohne dauernde Verrichtungen in der Hocke oder auf den Knien sowie ohne häufiges Steigen auf Treppen und Leitern) könne er ganztags ausüben.
Die Suva zog weiter die Akten der Motorfahrzeughaftpflichtversicherung des Unfallverursachers - der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG (fortan: Haftpflichtversicherung oder Allianz) - bei. Diese hatte am 21. Januar 2022 eine verdeckte Observation des Versicherten in Auftrag gegeben. Zu den entsprechenden Observationsergebnissen hatte sie die Aktenbeurteilungen der Dres. med. F., Spezialarzt für Allgemein- und Unfallchirurgie FMH, vom 25. April 2022, und G., Facharzt für Neurologie FMH, vom 9. Mai 2022, erstellen lassen. Mit Schreiben vom 11. August 2022 setzte die Suva A. über den Beizug der Akten der Haftpflichtversicherung in Kenntnis und gab ihm Gelegenheit zur Stellungnahme. Daraufhin legte sie das Observationsmaterial Dr. med. H., Fachärztin FMH für Allgemeine Innere Medizin, Suva Versicherungsmedizin Mitte, vor, die sich dazu am 15. September 2022 äusserte. Mit Verfügung vom 23. September 2022 kam die Suva auf ihre bisherige Leistungsausrichtung zurück und forderte zu Unrecht ausgerichtete Taggelder ab dem 25. Januar 2022 (Beginn der Observation) im Umfang von Fr. 30'550.50 zurück. Zudem verneinte sie einen weitergehenden Leistungsanspruch aus der obligatorischen Unfallversicherung im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 28. März 2021. Die Einsprache vom 14. Oktober 2022 wies sie mit Entscheid vom 11. April 2023 ab.
B. Die hiergegen eingereichte Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Urteil vom 7. November 2023 ab. — DTF 152 V 79, pag. 81 —
C. A. lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Urteils sei von der Rückforderung der ab dem 25. Januar 2022 bezahlten Taggeldern im Betrag von Fr. 30'550.50 abzusehen und die Suva sei zu verpflichten, ihm die Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung (Heilbehandlung; Taggeld) weiterhin zu erbringen. Eventualiter sei die Sache zwecks Neubeurteilung an das kantonale Gericht zurückzuweisen.
Die Suva schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde in Bezug auf die Voraussetzungen der Verwertung des Observationsmaterials ab.
Considerandi
Aus den Erwägungen:
3. Der Beschwerdeführer bezeichnet die Beweisergebnisse der von der Allianz in Auftrag gegebenen Observation wiederholt als "illegales Observationsmaterial" und macht geltend, es hätte aus den Akten genommen und vernichtet werden müssen. Die gesetzlichen Voraussetzungen von Art. 43a ATSG seien nicht erfüllt gewesen. Vorweg ist deshalb zu prüfen, ob das angeblich "illegale Observationsmaterial" entgegen dem angefochtenen Urteil unverwertbar ist und aus den Akten entfernt werden muss.
3.1 Für Versicherungsträger auf dem Gebiet des nach ATSG geregelten Sozialversicherungsrechts gelten die allgemeinen Verfahrensbestimmungen von Art. 27 ff. ATSG , so auch Art. 43a und 43b ATSG zur Observation in der seit 1. Oktober 2019 unveränderten Fassung. Demgegenüber müssen sich Privatversicherer - wie beispielsweise Haftpflichtversicherer, welche im Bereich der zivilrechtlich geordneten Haftpflicht zur legitimen Abwehr gegen mutmasslich unberechtigte Regressansprüche von Sozialversicherungsträgern Observationen veranlassen - nicht an Art. 43a f. ATSG halten (vgl. RENÉ WIEDERKEHR, ATSG-Kommentar, 5. Aufl. 2024, N. 3 zu Art. 43a ATSG mit Hinweis). Vielmehr richtet sich die Zulässigkeit diesfalls nach den Regeln des Zivil- und Zivilprozessrechts, namentlich nach den Voraussetzungen von Art. 28 ZGB , sowie den für Privatversicherungen absoluten Schranken von Art. 179quater StGB (vgl. GÄCHTER/MEIER, in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts [nachfolgend: BSK ATSG], 2. Aufl. 2025, N. 8 zu Art. 43a ATSG ). Insofern sind die Absätze 1-5 von Art. 43a ATSG — DTF 152 V 79, pag. 82 — für den Privatversicherungsträger nicht einschlägig (vgl. LUCIEN MOUTTET, Observationen in der Sozialversicherung, Eine kritische Analyse von Art. 43a und Art. 43b ATSG , 2022, Rz. 315; GÄCHTER/MEIER, a.a.O., N. 73 und 75 zu Art. 43a ATSG mit Hinweisen). Dass der Haftpflichtversicherer in Bezug auf das hier zur Diskussion stehende Observationsmaterial die straf- und/oder zivilrechtlich für ihn beachtlichen Schranken nicht gewahrt hätte, wird nicht geltend gemacht und ist nicht ersichtlich. Insofern handelt es sich bei den Beweisergebnissen der von der Allianz in Auftrag gegebenen Observation entgegen dem Beschwerdeführer nicht um per se "illegales Observationsmaterial".
3.2 Gemäss Art. 43a Abs. 6 Satz 3 ATSG kann der Versicherungsträger das Material einer Observation, die von einem anderen Versicherungsträger oder einem Versicherer nach dem Versicherungsaufsichtsgesetz vom 17. Dezember 2004 (VAG; SR 961.01) selbst oder in deren Auftrag durchgeführt wurde, verwenden, wenn bei der Observation die Voraussetzungen nach den Absätzen 1-5 von Art. 43a ATSG erfüllt waren. Nach den vorinstanzlichen Feststellungen setzten die mit der Observation beauftragten Personen keine genehmigungspflichtigen technischen Instrumente ein. Sie beobachteten den Beschwerdeführer vom 25. Januar bis 8. Februar 2022 an insgesamt sechs Tagen und beschränkten sich auf allgemein zugängliche beziehungsweise frei einsehbare Orte. Damit steht fest, dass der Eingriff in die Privatsphäre des Beschwerdeführers nur geringfügig gewesen und der Kerngehalt von Art. 13 BV unangetastet geblieben war (vgl. Urteil 8C_192/2017 vom 25. August 2017 E. 5.4.3.3 mit Hinweisen). Das kantonale Gericht bejahte die formellen Voraussetzungen der beweisrechtlichen Verwertung des Observationsmaterials nach Art. 43a Abs. 2-5, 7 und 9 ATSG zu Recht, was der Beschwerdeführer nicht bestreitet.
3.3 In Bezug auf die Voraussetzungen von Art. 43a Abs. 1 ATSG präsentiert sich die Streitlage wie folgt:
3.3.1 Gemäss angefochtenem Urteil waren die Voraussetzungen von Art. 43a Abs. 1 ATSG im Zeitpunkt, in dem die Mitarbeitenden der Haftpflichtversicherung ihrer Direktion die Observation des Beschwerdeführers beantragt hatten, erfüllt. Es hätten hinreichend konkrete Anhaltspunkte für einen (versuchten) unrechtmässigen Leistungsbezug bestanden ( Art. 43a Abs. 1 lit. a ATSG ). So sei dem Austrittsbericht der Klinik E. vom 12. November 2021 zu — DTF 152 V 79, pag. 83 — entnehmen, dass der Beschwerdeführer wiederholt ein auffälliges Schmerz- und Leistungsverhalten gezeigt habe. Er sei wenig interessiert an einer Verbesserung im Umgang mit den Schmerzen und sei bei den Belastungstrainings nicht bereit zu einer Leistungssteigerung gewesen. Damit übereinstimmend sei von den behandelnden Fachärzten bereits davor eine hochgradige beziehungsweise gar vollständige Diskrepanz zwischen den Angaben des Beschwerdeführers und den objektiven Befunden beschrieben worden. Die empfohlene psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung habe er abgelehnt, was sich mit den geltend gemachten erheblichen Schmerzen und Einschränkungen ebenfalls nicht habe vereinbaren lassen. Weiter habe die Haftpflichtversicherung Widersprüche zwischen den Schmerz- und Gefühlsangaben während eines persönlichen Gesprächs mit dem Beschwerdeführer vom 20. Dezember 2021 festgehalten. Im Sinne eines Zufallsbefunds sei beobachtet worden, dass er ein Auto gelenkt, sich ausserhalb des Fahrzeugs ohne Gehstock bewegt und nach dem Mittagessen die Kinder zur Schule gefahren habe. Angesichts dieser Umstände, so das kantonale Gericht abschliessend, sei die Überprüfung des funktionellen Leistungsvermögens ohne Beschattung des Beschwerdeführers nicht möglich beziehungsweise zumindest unverhältnismässig erschwert gewesen, nachdem die Suva selber bereits vor der Einsichtnahme in das Observationsmaterial weitreichende medizinische Abklärungen einschliesslich einer mehrwöchigen multimodalen stationären Behandlung des Beschwerdeführers veranlasst habe und der ihr zukommenden vorrangigen Abklärungspflicht gemäss Art. 43 ATSG zur Genüge nachgekommen sei ( Art. 43a Abs. 1 lit. b ATSG ).
3.3.2 Hiergegen bringt der Beschwerdeführer vor, entgegen der vorinstanzlichen Auffassung seien die Voraussetzungen gemäss Art. 43a Abs. 1 ATSG nicht erfüllt gewesen. Insbesondere hätten keine hinreichenden Verdachtsmomente vorgelegen und eine anderweitige Abklärung des Sachverhalts sei auch ohne Observation möglich gewesen (insbesondere mit einer polydisziplinären Begutachtung). Eine verdeckte Überwachung vermöge fundierte medizinische Untersuchungen nicht zu ersetzen. Das Observationsmaterial sowie sämtliche darauf beruhenden ärztlichen Berichte seien aus den Akten zu entfernen und zu vernichten.
3.3.2.1 Das Sozialversicherungsrecht kennt keine Beweismittelbeschränkung (SUSANNE BOLLINGER, BSK ATSG, a.a.O., N. 30 zu Art. 61 ATSG ; vgl. auch MIRIAM LENDFERS, ATSG-Kommentar, 5. Aufl. 2024, — DTF 152 V 79, pag. 84 — N. 107 zu Art. 61 ATSG ). Der Grundsatz der freien Beweiswürdigung ( Art. 61 lit. c ATSG ) verpflichtet die kantonalen Versicherungsgerichte, alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Anspruchs gestatten ( BGE 151 V 258 E. 4.3; vgl. auch BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Herkunft oder Bezeichnung des Beweismittels sind für den Beweiswert nicht entscheidend (BOLLINGER, a.a.O., N. 34 zu Art. 61 ATSG mit Hinweis auf BGE 143 V 124 E. 2.2.2). Vielmehr gilt es das gesamte Beweismaterial zu würdigen ( BGE 143 V 124 E. 2.2.2; SVR 2019 UV Nr. 43 S. 164, 8C_560/2018 E. 5.1 mit Hinweis). Rechtserheblich sind dabei alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den streitigen Anspruch so oder anders zu entscheiden ist (LENDFERS, a.a.O., N. 88 zu Art. 61 ATSG mit Hinweis auf BGE 146 V 240 E. 8.1 mit Hinweis).
3.3.2.2 Bei im Übrigen unbestritten erfüllten Voraussetzungen gemäss Art. 43a Abs. 2-5 ATSG (E. 3.2) hat das kantonale Gericht im Rahmen der freien Beweiswürdigung ( Art. 61 lit. c ATSG ; vgl. auch E. 3.3.2.1) hinsichtlich des - "legalen" (E. 3.1) - Observationsmaterials der Haftpflichtversicherung bundesrechtskonform darauf geschlossen und einlässlich begründet, weshalb hinreichend konkrete Anhaltspunkte für einen unrechtmässigen Leistungsbezug zu erkennen waren und die Sachverhaltsabklärung insbesondere in Bezug auf eine zuverlässige Feststellung des tatsächlichen funktionellen Leistungsvermögens ohne dieses Observationsmaterial unverhältnismässig erschwert gewesen wäre (vgl. E. 3.3.1 hiervor). Was der Beschwerdeführer gegen die vorinstanzlichen Tatsachenfeststellungen in Bezug auf die konkreten Anhaltspunkte hinsichtlich des unrechtmässigen Leistungsbezugs (vgl. Art. 43a Abs. 1 lit. a ATSG ) vorbringt, beschränkt sich im Wesentlichen auf eine Beanstandung der Schlussfolgerungen des kantonalen Gerichts, ohne darzulegen, inwiefern es den Grundsatz der freien Beweiswürdigung ( Art. 61 lit. c ATSG ) verletzt habe. Allein aus der Tatsache, dass für die erforderliche Durchführung der ausstehenden Indikatorenprüfung nach den Vorgaben von BGE 141 V 281 ergänzende Tatfragen zu klären sind (nicht publ. E. 4.3.3), folgt nicht, dass die Voraussetzungen von Art. 43a Abs. 1 lit. a und b ATSG bei Anordnung der Observation nicht erfüllt waren.
3.4 Hat das kantonale Gericht unbestritten nicht nur die formellen Voraussetzungen (E. 3.2), sondern - entgegen dem — DTF 152 V 79, pag. 85 — Beschwerdeführer - auch hinreichend konkrete Anhaltspunkte für den unrechtmässigen Leistungsbezug und eine unverhältnismässige Erschwernis der Abklärungen ohne die Beweisergebnisse der Observation zu Recht bejaht (E. 3.3), ist nicht zu beanstanden, dass das Observationsmaterial der Allianz in den Akten bleibt. Sowohl bei der Suva als auch beim Haftpflichtversicherer waren die Voraussetzungen für die Observation im Zeitpunkt von deren Durchführung erfüllt ( Art. 43a Abs. 6 ATSG ; vgl. GÄCHTER/MEIER, a.a.O., N. 73 ff. zu Art. 43a ATSG ).