Sozialversicherungsgericht ZH, IV.2025.00524

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

IV.2025.00524

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub als Einzelrichter Gerichtsschreiberin C. Brugger

Urteil vom 30. Juli 2026

in Sachen Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdeführerin

Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG Recht & Compliance Postfach, 8081 Zürich Helsana

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

X.___, geb. 2013 Beigeladener

gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ Sachverhalt: 1. 1.1 Der 2013 geborene X.___ bezieht infolge einer Lissenzephalie (Geburtsgebrechen Ziff. 381 gemäss Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV) Leistungen der Invalidenversicherung, so insbesondere eine Entschädigung für eine Hilflosigkeit schweren Grades samt Intensivpflegezuschlag für einen Betreuungsaufwand von acht Stunden pro Tag (Urk. 7/62, Urk. 7/220, Urk. 7/514), einen Assistenzbeitrag von 181.43 Standardstunden nebst 30.42 Nächten à Stufe 4 (Urk. 7/339, Urk. 7/515) sowie Kinderspitexleistungen im Umfang von 8 Stunden für Beratung und Instruktion, 20 Stunden für koordinative Massnahmen und 7 Einsätze pro Woche zu 60 Minuten (Urk. 7/451). 1.2 Im Dezember 2024 ersuchte die Stiftung Z.___ die Invalidenversicherung um Vergütung von Kinderspitex-Leistungen, welche X.___ während seines Aufenthaltes im A.___ vom 24. November bis 1. Dezember 2024 erbracht wurden (Urk. 7/491) und bezifferte diese mit gesamthaft 90 Stunden (Urk. 7/489). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, teilte nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/508) mit, dass sie die Kosten der Kinderspitex-Leistungen teilweise vergüten werde im Umfang von gesamthaft 24 Stunden (Verfügung vom 17. März 2025, Urk. 7/517). 1.3 Mit E-Mail vom 7. April 2025 (Urk. 7/522) wandte sich B.___ vom Verein C.___ im Namen von X.___ an die IV-Stelle und beantragte die vollständige Übernahme der erbrachten 73 Stunden Kinderspitexleistungen. Die IVStelle erliess hierauf am 15. April 2025 (Urk. 7/524) einen Vorbescheid und stelle die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht unter Hinweis auf ein «Zusatzgesuch» vom 7. April 2025. Die Helsana Versicherungen AG als Krankenversicherer erhob am 12. Mai 2025 (Urk. 7/525) Einwand. Mit Verfügung vom 13. Juni 2025 (Urk. 2) wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab unter Hinweis auf die bereits übernommenen 25 (richtig: 24) Stunden.

2.

Die Helsana Versicherungen AG erhob mit Eingabe vom 18. August 2025 (Urk. 1) Beschwerde gegen die Verfügung der IV-Stelle vom 13. Juni 2025 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und die Invalidenversicherung sei zu verpflichten, die Kostengutsprache für die benötigten medizinischen Massnahmen zu erteilen. Eventualiter sei das Verfahren zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle Zürich zurückzuweisen. Die IV-Stelle beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 2. Oktober 2025 (Urk. 6), die Verfügung der IV-Stelle vom 13. Juni 2025 sei ersatzlos aufzuheben und das Verfahren aufgrund des Eintritts der Rechtskraft der Verfügung vom 17. März 2025 als gegenstandslos geworden abzuschreiben. Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest (Urk. 11 und Urk. 13). Mit Verfügung vom 18. Februar 2026 wurde X.___ zum Verfahren beigeladen (Urk. 14). Die Stellungnahme des Beigeladenen vom 18. März 2026 (Urk. 16) wurde der Beschwerdeführerin sowie der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 23. März 2026 (Urk. 18) zur Kenntnis gebracht.

Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1 1.1.1 Im Rechtspflegeverfahren überweist die Behörde, die sich als unzuständig erachtet, die Beschwerde ohne Verzug dem zuständigen Versicherungsgericht (Art. 58 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). 1.1.2 Gelangt die Partei rechtzeitig an eine unzuständige Behörde, so gilt die Frist als gewahrt (Art. 60 Abs. 2 ATSG i.V.m. Art. 39 Abs. 2 ATSG). 1.1.3 Der Versicherungsträger kann eine Verfügung, gegen die Beschwerde erhoben wurde, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stellung nimmt (Art. 53 Abs. 3 ATSG). Entspricht die Wiedererwägung nicht dem im Beschwerdeverfahren gestellten Antrag, ist sie lediglich als Antrag an den Richter zu verstehen, in diesem Sinne zu entscheiden (BGE 127 V 228 E. 2b/bb). 1.1.4 Das Gericht kann von Amtes wegen Dritte zum Verfahren beiladen, wenn diese ein schützenwürdiges Interesse am Ausgang des Verfahrens haben. Die Beigeladenen haben im Verfahren Parteistellung (§ 14 Abs. 1 und 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). 1.2 1.2.1 Mit E-Mail vom 7. April 2025 (Urk. 7/522) ersuchte B.___ vom Verein C.___ im Namen von X.___ bei der IV-Stelle um vollständige Übernahme der beanspruchten Kinderspitexleistungen. Dies ist zweifellos als Beschwerde gegen die Verfügung vom 17. März 2025 zu verstehen, mit welcher wesentliche tiefere Leistungen zugesprochen worden waren. Die IV-Stelle wäre als unzuständige Behörde gehalten gewesen, die Beschwerde ohne Verzug dem zuständigen Versicherungsgericht weiterzuleiten. Mit Einreichung der sinngemässen Beschwerde bei der IV-Stelle wurde die Beschwerdefrist jedenfalls gewahrt. 1.2.2 Die Helsana Versicherungen AG erhob mit Eingabe vom 18. August 2025 (Urk. 1) Beschwerde gegen die Verfügung der IV-Stelle vom 13. Juni 2025 (Urk. 2). Da die ursprüngliche Verfügung vom 17. März 2025 nicht in Rechtskraft erwachsen war, stand es der Beschwerdegegnerin frei, mittels inhaltlich identischer Verfügung die Rechtsmittelfrist für alle Verfahrensbeteiligten neu zu eröffnen. Dass die Rechtsmittelfrist für die Helsana Versicherungen AG längst abgelaufen war, ändert hieran nichts. Es gibt keine adressatenspezifische Rechtskraft einer Verfügung. Faktisch verlängerte die Beschwerdegegnerin die Rechtsmittelfrist für die Beschwerdegegnerin um Monate. Da die Verfügung aber bereits angefochten worden war, entsteht hieraus kein Schaden. Denn die Beschwerdeführerin wäre im Gerichtsverfahren (Versicherter gegen IV-Stelle) allenfalls beizuladen gewesen und hätte sich in diesem Rahmen umfassend äussern und Anträge stellen können. 1.3 Auf die Beschwerde ist damit einzutreten; eine Abschreibung des Verfahrens zufolge Gegenstandslosigkeit fällt ausser Betracht.

2.

2.1 Gemäss Spitex-Bedarfserhebung mit ärztlicher Spitex-Anordnung (Urk. 7/489 und Urk. 7/490) wurden im Zeitraum vom 24. November bis 1. Dezember 2024 folgende Kinderspitex-Leistungen im A.___ erbracht: - Massnahmen der Abklärung08:00 - Massnahmen der Beratung 03:00 - Koordinative Massnahmen 06:00 - Massnahmen der Untersuchung und Behandlung73:00 Die Massnahmen der Untersuchung und Behandlung umfassten die Beurteilung des Allgemeinzustandes (21 Einsätze pro Woche à 10 Minuten), Massnahmen zur Atemtherapie (21 Einsätze pro Woche à 60 Minuten), medizinische Massnahmen bei enteraler oder parenteraler Ernährung (32 Einsätze pro Woche à 45 Minuten), Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten (28 Einsätze pro Woche à 30 Minuten), Hautprobleme (7 Einsätze pro Woche à 30 Minuten) sowie medizinische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung (7 Einsätze pro Woche à 60 Minuten). 2.2 Die Beschwerdegegnerin übernahm in der Verfügung vom 17. März 2025 (Urk. 7/517) für den Zeitraum vom 24. November bis 1. Dezember 2024 folgende Kosten der Kinderspitex: - 08 Stunden für Abklärung und Dokumentation und - 03 Stunden für Beratung und Instruktion der Eltern und - 06 Stunden für koordinative Massnahmen - 7 Einsätze pro Woche jeweils 60 Minuten pro Einsatz für Untersuchung und Behandlung Zur Begründung führte die IV-Stelle an, es bestehe aktuell eine gültige Kostengutsprache für Kinderspitex-Leistungen vom 1. Januar bis 31. Dezember 2024 mit sieben Einsätzen pro Woche à 60 Minuten. Im Rahmen der Kostenübernahme als 2. Durchführungsstelle könne die Spitex D.___ die verfügten 60 Minuten pro Tag abrechnen (Urk. 7/517). Die Ablehnung der verbleibenden 66 Stunden für Massnahmen der Behandlung und Untersuchung begründete die IV-Stelle in der Verfügung vom 13. Juni 2025 (Urk. 2) damit, dass es sich hierbei um Entlastungsmassnahmen handle. Zudem handle es sich bei den beantragten Leistungen nicht um ambulante pflegerische Massnahmen im Sinne der Invalidenversicherung, sondern um pflegerische Leistungen, welche während eines Aufenthaltes in einer Einrichtung mit Heimcharakter erbracht worden seien. Das Hospiz A.___ erfülle die rechtlichen Kriterien eines Heimes, weshalb eine Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung ausgeschlossen sei. 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob im vorliegenden Fall die Kinderspitex-Leistungen als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 14 Abs. 1 Bst. b des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) zu qualifizieren und daher von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind.

3.

3.1 Der Anspruch auf medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung ist in Art. 12 bis 14 IVG und den entsprechenden Verordnungsbestimmungen geregelt. 3.1.1 Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG unter anderem medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden (Bst. b). Als nicht ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen gilt die Behandlung in einem Spital oder Pflegeheim (Art. 3quinquies Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV). 3.1.2 Als Pflegeheime gelten nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts Institutionen, die über eine Betriebsbewilligung für eine stationäre Einrichtung der Krankenpflege im Sinne von Art. 39 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verfügen (BGE 150 V 281 E. 3.1). 3.2 Die Beschwerdegegnerin ist der Ansicht, dass das Kinderhospiz A.___ als Heim im Sinne von Art. 35ter IVV zu qualifizieren sei, weshalb die Kinderspitex-Leistungen in einem Pflegeheim erbracht worden seien und somit keine ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistung im Sinne von Art. 14 Abs. 1 Bst. b IVG vorliege. 3.2.1 Die Beschwerdegegnerin geht davon aus, dass der Begriff «Pflegeheim» gemäss Art. 3quinquies Abs. 2 IVV dem Begriff «Heim» gemäss Art. 35ter IVV entspricht. Hierzu ist zu bemerken, dass der Begriff «Heim» nach Art. 35ter IVV systematisch unter dem Titel der Hilflosenentschädigung steht und somit nicht zwingend mit dem Begriff «Pflegeheim» nach Art. 3quinquies Abs. 2 IVV gleichzusetzen ist, welcher systematisch dem Titel der medizinischen Massnahmen unterstellt ist. Im Bereich der Geburtsgebrechen fungiert die IV als Krankenversicherung. Ziel der Weiterentwicklung der IV war es unter anderem, die Vergütung der Behandlung von Geburtsgebrechen durch die IV anhand klarer, einheitlicher Rahmenbedingungen und Kriterien dahingehend zu optimieren, dass die Praxis innerhalb der IV als auch zwischen der IV und der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vereinheitlicht wird (Botschaft vom 15. Februar 2017 zur Änderung der IVG, Weiterentwicklung IV, BBl 2017 2562). Die Aufzählung der Leistungen in Art. 14 IVG ist abschliessend und orientiert sich sinngemäss an den Art. 25 und 25a KVG (BBl 2017 2651). Es würde dem Vereinheitlichungsbestreben entgegenstehen, im Zusammenhang mit medizinischen Massnahmen nicht auf den Pflegeheimbegriff im Sinne des KVG abzustellen. Insbesondere auch im Hinblick darauf, dass die IV in diesem Bereich als Krankenversicherung fungiert. Aus grammatikalischer, systematischer und teleologischer Sicht ist deshalb im Kontext der medizinischen Massnahmen auf den Pflegeheimbegriff nach Art. 39 Abs. 3 KVG abzustellen und nicht auf den Heimbegriff nach Art. Art. 35ter IVV. 3.2.2 Es ist unbestritten, dass das Kinderhospiz A.___ nicht über eine Betriebsbewilligung für eine stationäre Einrichtung der Krankenpflege im Sinne von Art. 39 Abs. 3 KVG verfügt (Urk. 1 Ziff. 3 und Urk. 7/491). Es liegt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts somit kein Pflegeheim vor. Weiter hat das Bundesgericht entschieden, dass von einer zugelassenen Spitex-Organisation erbrachte Leistungen in einer stationären Einrichtung, die kein anerkanntes Pflegeheim darstellt, gemäss dem Tarif für ambulante Leistungserbringer nach Art. 7a Abs. 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) zu vergüten sind (BGE 150 V 281 E. 5). Relevant ist der anwendbare Tarif im Hinblick darauf, dass Art. 3quinquies Abs. 2 IVV deshalb eingeführt wurde, weil bei stationärem Aufenthalt in einem Spital oder in einem Pflegeheim die medizinischen Pflegeleistungen Teil der zu erbringenden Gesamtleistung sind, die mittels Tages- oder Fallpauschale vergütet wird und eine zusätzliche Übernahme der Pflegeleistung durch die IV somit zu einer Doppelvergütung führen würde (Erläuternder Bericht zu den Ausführungsbestimmungen zur Änderung des IVG, Weiterentwicklung der IV, Ziff. 4.1 S. 25). Mit anderen Worten ist nicht entscheidend, ob die Leistungen in einer stationären Einrichtung erbracht wurden, sondern welcher Tarif zur Anwendung gelangt. Vorliegend ist der Tarif für ambulante Leistungserbringer anwendbar, da nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts die zu beurteilenden Leistungen in einer stationären Einrichtung erbracht wurden, diese aber aufgrund fehlender Anerkennung kein Pflegeheim darstellt. Die Kinderspitex-Leistungen sind nach dem Gesagten als medizinische Pflegeleistungen zu qualifizieren, die ambulant erbracht wurden (Art. 14 Abs. 1 Bst. b IVG i.V.m Art. 3quinquies Abs. 2 IVV e contrario). 3.3 Die Beschwerdegegnerin macht weiter geltend, dass die erbrachten Kinderspitex-Leistungen Entlastungsmassnahmen darstellen würden, weshalb keine Vergütung erfolge. 3.3.1 Gemäss Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV (KSME) besteht eine abschliessende Liste derjenigen Leistungen im Bereich der Kinderspitex, welche nach Art. 13 bzw. Art. 14 Abs. 1 Bst. b IVG als medizinische Massnahmen von der IV übernommen werden (Ziff. 23.1). Die Liste der medizinischen Massnahmen umfasst diejenigen Massnahmen, die von einer Spitexorganisation zulasten der IV erbracht werden können, ausser die Eltern oder andere Bezugspersonen übernehmen diese Leistungen freiwillig im Rahmen ihrer Kapazitäten und Fähigkeiten (Ziff. 23.3). Die geltend gemachten Leistungen (Massnahmen der Untersuchung und Behandlung) sind in der Liste des KSME aufgeführt, was durch die Beschwerdegegnerin auch nicht bestritten wird. Die Leistungen wurden nicht zur Entlastung der Mutter erbracht, da die Mutter wegen zwingender Abwesenheit diese Leistungen im besagten Zeitraum nicht im Rahmen ihrer Kapazitäten erbringen konnte. Damit sind diese Leistungen durch die IV zu vergüten. 3.3.2 Der Einwand der Beschwerdegegnerin wäre dann zu hören, wenn es sich bei den erbrachten Leistungen um Massnahmen der Grundpflege handeln würde. Massnahmen der Grundpflege fallen nicht unter die medizinischen Massnahmen, die von einer Spitexorganisation zulasten der IV erbracht werden können (KSME Ziff. 23.4). Leistet eine Spitexorganisation Massnahmen der Grundpflege zur Entlastung der Eltern, wird dem nicht unter dem Titel der medizinischen Massnahmen, sondern über die Hilflosenentschädigung und den Intensivpflegezuschlag Rechnung getragen. Die Hilflosenentschädigung und der Intensivpflegezuschlag können für die Entlastung durch die Kinderspitex eingesetzt werden, solange es sich bei der Entlastungsmassnahme nicht um einen Heimaufenthalt im Sinne von Art. 35ter IVV handelt (Urteil des Bundesgerichts 8C_747/2021 vom 15. November 2022 E. 5.3.3). Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden Massnahmen der Behandlungspflege und nicht der Grundpflege, weshalb es offenbleiben kann, ob das Kinderhospiz A.___ ein Heim im Sinne von Art. 35ter IVV darstellt. 3.4 Zusammenfassend hat die IV-Stelle zu Unrecht die Übernahme der geltend gemachten Kinderspitex-Leistungen im Zusammenhang mit dem Aufenthalt im Kinderhospiz A.___ verweigert. Die Beschwerde ist gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Leistungen zu übernehmen.

4.

Da die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zu beurteilen war, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Sie sind ermessensweise auf Fr. 600.-- anzusetzen und ausgangsgemäss der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Der Einzelrichter erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 17. März 2025 aufgehoben und festgestellt, dass der Beigeladene Anspruch auf Übernahme der im Zeitraum vom 24. November bis 1. Dezember 2024 im Kinderhospiz A.___ erbrachten Kinderspitex-Leistungen (Massnahmen der Abklärung 08:00 Stunden, Massnahmen der Beratung 03:00 Stunden, Koordinative Massnahmen 06:00 Stunden sowie Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 73:00 Stunden) durch die Beschwerdegegnerin hat. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Helsana Versicherungen AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin

GräubC. Brugger