U 192/01

1.- Das kantonale Gericht hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 121 V 329 Erw. 2a, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen), zur vorausgesetzten Adäquanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (BGE 125 V 461

Erw. 5a, 123 III 112 Erw. 3a, 123 V 103 Erw. 3d, 122 V 416

Erw. 2a, je mit Hinweisen) und bei psychischen Unfallfolgen (BGE 124 V 45 Erw. 5c/bb und 213 f., 123 V 99 Erw. 2a, 120

V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 133 ff.; RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80,

1997 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a) sowie zur Leistungspflicht des Unfallversicherers bei einem krankhaften Vorzustand (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b) zutreffend dargelegt.

Darauf wird verwiesen.

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichts ist entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet und nachvollziehbar sind. Ausschlaggebend für den

Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines

Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a; RKUV 2000 Nr. KV 124 S. 214).

2.- a) Beim Unfall vom 20. April 1999 erlitt der Beschwerdeführer eine Schädelkontusion, eine Thoraxkontusion mit Fraktur der Rippe IV links ohne Dislokation, eine

LWS-Kontusion sowie eine Abrissfraktur der Basis Phalangis medialis Dig. IV links. Er leidet seither unbestrittenermassen an Rückenschmerzen, die im MEDAS-Gutachten vom 12. September 2001 als schwer bezeichnet werden. Streitig ist als Erstes, ob die Rückenschmerzen auf den Unfall zurückzuführen sind.

b) aa) Das Spital führte im Bericht vom 26. Januar

2000 aus, obschon das mangelnde Ansprechen auf Analgetika und auch die relativ wenigen übrigen lindernden Faktoren auf eine beginnende Chronifizierung hinwiesen, sprächen doch der bewegungs- und positionsabhängige Schmerzcharakter mit unterschiedlicher Schmerzintensität, die umschriebene

Schmerzlokalisation und die Schmerzschilderung inkl. Interviewerreaktion für eine vorwiegend organische Genese der

Lumbalgie, welche u.a. durch den ungünstigen Lumbosakralwinkel, die Tendenz zum Baastrup und die auch infolge Adipositas bestehende Fehlbelastung erklärt werden könne. Insbesondere seien mehrere klinische Untersuchungsbefunde (vermehrte lokalisierte Lumbalgie bei Beinabduktion rechts,

Schmerzverstärkung bei Wirbelsäulenreklination, Schmerzlinderung beim sich nach vorne Beugen) typisch. Ausser einem positiven umgekehrten Lasègue rechts bestünden keine Hinweise für eine radikuläre Reizung oder sensomotorische Ausfälle, insbesondere auch keine Hinweise für ein cauda equina-Syndrom (normaler analer Sphinctertonus, normale perianale Sensibilität). Angesichts der verfahrenen Gesamtsituation mit drohender Chronifizierung werde eine interdisziplinäre Schmerzbehandlung empfohlen.

Im Bericht vom 25. April 2000 stellte das Spital fest, die Rückenbeschwerden seien im Zusammenhang mit einer Facettengelenksarthrose, einem Sacrum acutum sowie einem

Baastrup-Syndrom zu interpretieren. Einen ungünstigen Einfluss habe sicherlich der Arbeitsunfall vom 20. April 1999 gehabt, da es durch körperliche Schonung zu einer Verstärkung der muskulären Dysbalance mit Abschwächung der phasischen Muskulatur und Verkürzung der tonischen Muskulatur gekommen sei. Aufgrund des komplexen Beschwerdebildes mit mittelgradiger depressiver Entwicklung bestehe eine 100%ige

Arbeitsunfähigkeit.

Am 9. Juni 2000 legte das Spital schliesslich dar, die aktuellen Beschwerden seien nach Angaben des Beschwerdeführers erst seit dem Unfall vom 20. April 1999 aufgetreten.

Wahrscheinlich hätten die radiologisch erkennbaren degenerativen Veränderungen bereits vorher begonnen; ein Zeitpunkt könne aber nicht angegeben werden.

bb) Der vom Beschwerdeführer angerufene Dr. med.

S.________ führte in den Berichten vom 5. September 2000 und 10. Mai 2001 aus, die aktuellen persistierenden, invalidisierenden Schmerzen paravertebral lumbal rechts seien somatisch bedingt und stünden in unmittelbarem Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 20. April 1999. Der Versicherte, den er seit längerer Zeit kenne und von dem er nie den Eindruck eines Simulanten gehabt habe, sei vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen. Das Polytrauma könne ohne Weiteres ähnlich einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule - chronische Schmerzen hinterlassen, obwohl in den aktuellen bildgebenden Verfahren keine strukturellen Veränderungen feststellbar seien.

cc) Das MEDAS-Gutachten vom 12. September 2001 äusserte sich zwar nicht explizit zur Frage, ob die Beschwerden auf den Unfall vom 20. April 1999 zurückzuführen sind. Es wurde darin jedoch dargelegt, dass seit diesem Trauma starke Schmerzen rechts paravertebral lumbal mit Ausstrahlung im Bereich der Oberschenkelhinter- und -aussenseite sowie im Bereich der Aussenseite des Knies bei fehlendem motorischen Defizit bestünden. Anamnestisch hätten die Schmerzen seit dem Trauma zugenommen und erstreckten sich nun bis in den Thorakalbereich. Aufgrund der Anamnese müsse eine

Schmerzenausweitung angenommen werden. Radiologisch fänden sich geringe degenerative Veränderungen im Bereich der LWS, die als Ursprung der Beschwerden angenommen werden, jedoch deren derzeitiges Ausmass nicht erklären könnten. Weiter wurde im MEDAS-Gutachten auf einen (bei den Akten nicht vorhandenen) Bericht der Schmerzklinik P.________ (nachfolgend Klinik) vom 28. November 2000 verwiesen und ausgeführt, darin werde die Auffassung des Hausarztes geteilt, dass ein "somatischer" Leidensdruck bestehe.

dd) Aufgrund dieser medizinischen Unterlagen ist erstellt, dass somatisch bedingte Rückenschmerzen vorliegen.

Soweit diesbezüglich ein krankhafter, degenerativer Vorzustand festgestellt wurde, ist gemäss den medizinischen Angaben davon auszugehen, dass der Versicherte diesbezüglich bis zum Unfall vom 20. April 1999 beschwerdefrei war. Wenn insbesondere das Spital darlegte, der Unfall habe auf die

Rückenbeschwerden sicherlich einen ungünstigen Einfluss gehabt, da es durch körperliche Schonung zu einer Verstärkung der muskulären Dysbalance mit Abschwächung der phasischen

Muskulatur und Verkürzung der tonischen Muskulatur gekommen sei, so steht mit der vorausgesetzten überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass der Unfall zumindest eine Teilursache der bestehenden Beschwerden ist, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss genügt (BGE 123 V 45 Erw. 2a; RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 f.).

Unbehelflich ist das Argument von SUVA und Vorinstanz, der Unfall habe nur insoweit zu einer Verschlimmerung beigetragen, als die körperliche Schonung die muskuläre Dysbalance verstärkt habe, was aber keinen invalidisierenden Gesundheitsschaden darstelle. Der Umstand, dass Dr. med.

S.________ am 5. September 2000 angeführt hat, er könne sich vorstellen, dass eine psychologische/psychiatrische

Abklärung sinnvoll sein könnte, um dem Versicherten die aktuelle Situation überstehen zu helfen, schliesst entgegen der Argumentation der Vorinstanz - das Bestehen somatischer Leiden nicht aus.

Nach dem Gesagten steht fest, dass der Unfall vom 20. April 1999 eine Teilursache der Rückenbeschwerden bildet.

3.- a) aa) Gemäss dem MEDAS-Gutachten vom 12. September 2001 sind dem Beschwerdeführer schwere körperliche Arbeiten nicht mehr zumutbar. Für eine leichte Arbeit mit Heben von Lasten von weniger als 10 kg sei bei wechselnder

Belastung unter Vermeidung von Stereotypien und Zwangshaltungen bei einer rückengerechten Arbeitsplatzsituation derzeit eine 50%ige Arbeitsfähigkeit möglich. Die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit resultiere vor allem aus dem lumbospondylogenen Syndrom rechts mit möglichem intermittierendem radikulärem Reizsyndrom L4 rechts. Medizinisch-theoretisch könnte die Arbeitsfähigkeit nach intensiver Physiotherapie mittelfristig (in ca. 2-3 Monaten) auf 100% gesteigert werden. Aus psychiatrischer Sicht könne eine Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich nicht gerechtfertigt werden. Die anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD 10

F45.4) sei subjektiv sicher stark beeinträchtigend, doch sollte es dem Beschwerdeführer theoretisch möglich sein, leichte bis mittelschwere körperliche Tätigkeiten bei voller Leistung auszuüben. Anamnestisch müsse von einer Chronifizierung ausgegangen werden, welche zwar die Prognose des Leidens nicht aber die Arbeitsfähigkeit beeinflusse.

bb) Demgegenüber führte das Spital in den Berichten vom 25. April 2000 und 9. Juni 2000 aus, aufgrund des komplexen Beschwerdebildes mit mittelgradiger depressiver Entwicklung und bereits eingetretener Chronifizierung bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Im Beiblatt des Berichts vom 9. Juni 2000 wurde festgehalten, aufgrund der Rückenschmerzen könne der Versicherte 10 Minuten ruhig sitzen, müsse anschliessend aufstehen und sich bewegen. Die depressive Symptomatik äussere sich in einer niedrigen Frustrationstoleranz, Mutlosigkeit und geringem Selbstwertgefühl.

Bei der Arbeit mit Speckstein im Ergotherapie-Atelier habe er häufig Schmerzen verspürt und habe abbrechen müssen.

Bereits nach 10 Minuten Arbeitszeit habe er Pausen einschalten und umher gehen müssen. Zwischendurch habe er sich während der Arbeit im Atelier auch eine zeitlang hingelegt.

Insgesamt sei aufgrund der geklagten Rückenschmerzen, der häufigen Arbeitspausen und der depressiven Symptomatik derzeit keine Arbeit zumutbar. Prinzipiell denkbar wären Arbeiten mit häufigem Positionswechsel (Stehen und Sitzen bis 10 Minuten; kurze Gehstrecke) bei einem Arbeitspensum von anfänglich max. 2 Stunden mit Unterbrüchen und verlangsamtem Arbeitstempo. Eine Umschulung auf leichte körperliche

Arbeiten mit wechselnder Arbeitshaltung und Arbeitspausen ohne Zeitdruck wäre denkbar und sinnvoll. Zusätzlich zur medikamentösen antidepressiven Therapie sei eine psychotherapeutische Begleitung in der Muttersprache des Versicherten indiziert. Die Prognose sei aufgrund der bereits fortgeschrittenen Chronifizierung und der schwierigen psychosozialen Situation insgesamt eher ungünstig.

b) aa) Zwischen den Berichten des Spitals - welche auf

Arbeitsversuchen mit dem Versicherten beruhen - und dem

MEDAS-Gutachten bestehen mithin erhebliche Differenzen einerseits hinsichtlich der Frage, ob ein relevantes psychisches Leiden vorliegt, und anderseits bezüglich der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit.

Dass sich die gesundheitliche Situation seit den Berichten des Spitals vom April/Juni 2000 bis zum MEDAS-Gutachten vom September 2001 verbessert hätte, kann jedoch aufgrund der Akten nicht gesagt werden, da beide Abklärungsstellen von einer Chronifizierung des Leidens ausgingen.

bb) Weiter ist der Bericht des Spitals vom 9. Juni

2000 insoweit nicht schlüssig, als darin einerseits ausgeführt wurde, derzeit sei keine Arbeit zumutbar und die

Prognose bezüglich Wiedererlangung einer Erwerbsfähigkeit sei ungünstig, andererseits aber angegeben wurde, eine Umschulung auf leichte körperliche Arbeiten mit wechselnder

Arbeitshaltung und Arbeitspausen ohne Zeitdruck wäre denkbar und sinnvoll. Insbesondere geht diesbezüglich aus dem

Bericht nicht hervor, ob und inwieweit nach einer allfälligen Umschulung das anfänglich mögliche Arbeitspensum von max. 2 Stunden gesteigert werden könnte.

cc) Zudem enthält das MEDAS-Gutachten widersprüchliche

Angaben.

Zum Einen wurde ausgeführt, seit dem Unfall bestünden

"schwere, invalidisierende Rückenschmerzen lumbal, welche kaum oder überhaupt nicht therapeutisch beeinflusst werden können"; der Versicherte simuliere nicht und gebe glaubhaft an, arbeiten zu wollen. Dies korrespondiert nicht mit der gutachterlichen Aussage, für eine rückengerechte Arbeitsplatzsituation wäre "nach intensiver Physiotherapie" eine

Steigerung der Arbeitsfähigkeit von gegenwärtig 50 % auf 100 % anzunehmen.

Zum Anderen besteht insofern ein Widerspruch, als eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) diagnostiziert, gleichzeitig aber die Frage nach dem Vorliegen einer psychischen Störung mit Krankheitswert verneint wurde.

Im Übrigen ist es nicht nachvollziehbar, wenn einerseits die somatoforme Schmerzstörung als "subjektiv sicher stark beeinträchtigend" angesehen wurde, andererseits aber ausgeführt wurde, aus psychiatrischer Sicht könne eine Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich nicht gerechtfertigt werden.

dd) Schliesslich fehlen bei den Akten folgende im

MEDAS-Gutachten erwähnte Unterlagen: der Abschlussbericht der Physiotherapie des Spitals vom 8. November 2000, der

Brief der Klinik an den Hausarzt vom 28. November 2000, der

Brief des Hausarztes an die Klinik vom 9. Dezember 2000, der Brief der Klinik an den Hausarzt vom 16. Februar 2001 sowie der Brief des Hausarztes an die ärztliche Leitung der

MEDAS vom 5. August 2001.

Diesbezüglich fällt weiter auf, dass im MEDAS-Gutachten die beigezogenen Berichte zusammenfassend wiedergegeben werden mit Ausnahme des Abschlussberichts der Physiotherapie des Spitals vom 8. November 2000 und des Briefes der

Klinik an den Hausarzt vom 16. Februar 2001. Die Kenntnis des Inhaltes dieser beiden Akten ist indessen für die Beurteilung ebenfalls notwendig.

Im Weiteren weist die SUVA zu Recht darauf hin, dass den MEDAS-Gutachtern folgende Berichte nicht zur Verfügung standen: des Dr. med. S.________ vom 7., 12., 19. Mai und 5. Juli 1999 sowie der Kreisärzte Dr. med. K.________ vom 25. Mai 1999 und Dr. med. C.________ vom 8. Juli 1999.

ee) Aus diesen Gründen kann weder auf die Berichte des

Spitals vom 25. April und 9. Juni 2000 noch auf das MEDAS-

Gutachten vom 12. September 2001 abgestellt werden. Die

SUVA, an welche die Sache (auch) aus diesem Grunde zurückzuweisen ist, wird daher erneut zu ermitteln haben, in welchem Ausmass somatische Beschwerden bestehen und inwiefern diese - neben der psychischen Fehlentwicklung (Erw. 4 hiernach) - zu einer leistungsbegründenden Behandlungsbedürftigkeit oder zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit sowie allenfalls zu einem Integritätsschaden führen.

4.- Soweit SUVA und Vorinstanz argumentieren, die Einholung eines psychiatrischen Gutachtens erübrige sich von vornherein, weil der adäquate Kausalzusammenhang nicht gegeben sei, kann dem nicht gefolgt werden.

a) Richtig war das Vorgehen der Vorinstanz zwar insofern, als sie von der in BGE 115 V 138 ff. Erw. 6 entwickelten Rechtsprechung ausging. Sie ordnete den Unfall dem mittleren Bereich zu und verneinte die Adäquanz, da nicht mehrere der unfallbezogenen Kriterien erfüllt seien. Die

Frage der natürlichen Kausalität wurde - wie auch von der

SUVA - offen gelassen.

b) aa) Der Beschwerdeführer stürzte unbestrittenermassen von einer Leiter aus 3 m Höhe (die Füsse waren 3 m über dem Boden) mit Gesicht und Thorax auf einen Betonboden.

Dieses Ereignis gehört bereits wegen der Höhe des Sturzes nicht mehr zu den Unfällen im unteren Bereich der mittelschweren Unfälle. Zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ist daher erforderlich, dass ein einzelnes der nach der Rechtsprechung massgebenden unfallbezogenen Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist oder dass mehrere Kriterien gegeben sind (BGE 115 V 141 Erw. 6c/bb).

Bei psychischer Fehlverarbeitung von Unfällen sind die Kriterien nur zu berücksichtigen, soweit sie somatisch bedingt sind (BGE 115 V 140).

bb) Ob der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem

Unfall und dem psychischen Leiden gegeben ist, kann aufgrund der unklaren Aktenlage nicht beurteilt werden. Zuerst müssen die tatbeständlichen Grundlagen in somatischer und psychischer Hinsicht von Grund auf eruiert werden. Insbesondere ist aufgrund der Divergenzen zwischen dem Spital (relevante mittelgradige depressive Entwicklung) und der

MEDAS (irrelevante somatoforme Schmerzstörung) nicht rechtsgenüglich erstellt, welche Bedeutung den physischen und psychischen Ursachen am bestehenden Beschwerdebild zukommt. Es ist nicht ersichtlich, ab welchem Zeitpunkt die psychische Fehlentwicklung eingetreten ist und ob von einem in erster Linie somatisch oder psychisch geprägten Krankheitsbild auszugehen ist bzw. ob, soweit noch körperliche

Leiden bestanden, in hohem Masse eine psychische Überlagerung vorlag, was bei der Adäquanzbeurteilung unberücksichtigt zu bleiben hat. Unter diesen Umständen steht nicht fest, ob die unfallbezogenen Kriterien ihren Grund im somatischen Bereich haben. Die SUVA hat daher auch diesbezüglich den medizinischen Sachverhalt zu ergänzen und hernach die Adäquanzfrage erneut zu prüfen.

Bejaht sie die Adäquanz, wird sie auch die (bisher offen gelassene) Frage des natürlichen Kausalzusammenhanges zu beantworten haben, welche sich auf Grund der zur Verfügung stehenden medizinischen Unterlagen nicht mit dem im

Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 125 V 195 Erw. 2 mit Hinweisen) beantworten lässt, sondern zusätzliche psychiatrische

Abklärungen erfordert. Insbesondere wird zu prüfen sein, ob der Unfall eine massgebliche Teilursache der psychischen

Fehlentwicklung darstellt, oder ob ihm allenfalls nur die

Bedeutung eines unmassgeblichen Auslösers zukommt neben andern dekompensierenden Faktoren.

Ist ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den psychischen Beschwerden zu bejahen, hat die SUVA zudem, wie bei den somatischen Unfallfolgen, gutachterlich abzuklären, ob in psychischer

Hinsicht im massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides eine leistungsbegründende Behandlungsbedürftigkeit, eine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit oder ein Integritätsschaden vorlag, bzw. zu diesen Fragen allenfalls ein (somatische und psychische Befunde berücksichtigendes)

polydisziplinäres Gutachten einzuholen.

5.- Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Entsprechend dem Verfahrensausgang hat der Beschwerdeführer

Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 2 in

Verbindung mit Art. 135 OG).