Circulaire sur le paiement des prestations individuelles dans l’AI et l’AVS (CPPI)

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Circulaire sur le paiement des prestations in-

dividuelles dans l’AI et l’AVS (CPPI)

Valable à partir du 1^erjanvier 2019

État au 1er janvier 2026

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Cette version de la CPPI remplace celle qui est en vigueur depuis le 1^erjanvier 2025. Les modifications concernent principalement des clarifications et des précisions.

Ch. 20 Nouvelle formulation, suppression d’une exception rempla-

cée par une formulation générale

Ch. 22 Ajout d’un point complémentaire

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Table des matières

1. Modifications au 1er janvier 20262
2. 1. Généralités6
3. 1.1 Champ d’application6
4. 1.2 Étendue des prestations individuelles et des frais d’instruction6
5. 1.2.1 Frais des mesures individuelles de réadaptation6
6. 1.2.2 Frais d’instruction6
7. 1.2.3 Autres frais6
8. 1.3 Exceptions au domaine d’application7
9. 2. Facturation9
10. 2.1 Créanciers9
11. 2.2 Forme et contenu de la facture10
12. 2.2.1 Principes10
13. 2.2.2 Pas de factures collectives11
14. 2.2.3 Cas particuliers11
15. 2.2.4 Indications supplémentaires concernant les factures des fournisseurs12
16. 2.2.5 Cas particulier : expertises médicales12
17. 3. Vérification des factures13
18. 3.1 Généralités13
19. 3.2 Processus d’envoi et de traitement, système de contrôle interne14
20. 3.2.1 Rôles et responsabilités14
21. 3.2.2 Documentation des processus de vérification, suivi des documents15

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Liste des abréviations

AI Assurance-invalidité

al. alinéa

art. article

AVS Assurance-vieillesse et survivants

CdC Centrale de compensation

CCA Circulaire sur la contribution d’assistance

CGC Circulaire sur la gestion de cas

ch. Chiffre

CIRAI Circulaire sur l’invalidité et les rentes dans l’assurance-in-

validité

CMRPr Circulaire sur les mesures de réadaptation professionnel

de l’AI

CPAI Circulaire sur la procédure dans l’assurance-invalidité CSI Circulaire sur l’impotence

CSIP Circulaire concernant la statistique des infirmités et des

prestations

LAI Loi fédérale sur l’assurance-invalidité

LAVS Loi fédéral sur l’assurance-vieillesse et survivants

let. lettre

LPGA Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances

sociales

OFAS Office fédéral des assurances sociales

5

RVK Fédération des petits et moyens assureurs-maladie (Ver-

band der kleinen und mittleren Krankenversicherer)

SVK Fédération suisse pour tâches communes des assureurs-

maladie (Schweizerischer Verband für Gemeinschaftsauf- gaben der Krankenversicherer)

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1 La présente circulaire règle les principes de l’établissement 1/22 et du contrôle des factures dans le domaine des presta-

tions individuelles et des frais d’instruction dans l’AI et l’AVS. Demeurent réservées les règles complémentaires ou supplémentaires des autres directives (en particulier CCA, CGC, CMRPAI, CPAI, etc.).

2 Les frais des mesures individuelles de réadaptation com- 1/22 prennent les frais :

– des mesures médicales (art. 12 à 14 LAI),

– des conseils et suivi, resp. prestations de coaching (art. 14^quaterLAI)

– des mesures de réinsertion préparant à la réadaptation professionnelle (art. 14a LAI),

– des mesures d’ordre professionnel (art. 15 à 18d LAI), et

– de la remise de moyens auxiliaires (art. 21 à 21^quaterLAI et art. 43^quaterLAVS).

3 Les frais d’instruction comprennent les frais en lien avec

les mesures d’instruction visées à l’art. 45, al. 1, LPGA.

4 Les autres frais au sens de la présente circulaire compren- 1/22 nent les frais :

– des mesures d’intervention précoce (art. 7d LAI) ;

7

– des offres cantonales transitoires spécialisées (art. 68^bis, al. 1^ter, LAI) ;

– de responsabilité pour les dommages causés durant un placement à l’essai (art. 68^quinquies, LAI) ;

– des allocations pour impotent en faveur de mineurs (art. 42^bisLAI) et des suppléments pour soins intenses desti- nés aux mineurs impotents (art. 42^ter, al. 3, LAI) ;

– des allocations pour impotent en faveur de personnes en âge AVS (art. 43^bisLAVS) ;

– de la contribution d’assistance, conseil inclus (art. 42^quater à 42^octiesLAI et art. 43^terLAVS), et

– des prestations en dommages-intérêts visées à

l’art. 68^quinquiesLAI,

5 ainsi que les frais des prestations accessoires en lien avec 1/22 des mesures d’instruction ou de réadaptation, par

exemple :

– les frais de transport, de repas et de logement (art. 45, al. 2, LPGA et art. 51 LAI), et

– les frais de garde et d’assistance pendant l’exécution des mesures de réadaptation (art. 11a LAI).

6 Le remboursement des frais est intégral ou se limite à une

contribution (déduction faite d’une participation aux coûts, par ex. pour des travaux sur des chaussures orthopé- diques) ; il est unique ou périodique.

7 Les dispositions de la présente circulaire ne sont pas appli- 1/22 cables :

– aux remboursements de l’AI à l’assurance-accidents et à l’assurance militaire pour les frais de mesures médicales sur la base de l’art. 44 LAI ;

– aux paiements de l’AI aux entreprises de transport pour les bons délivrés par celles-ci ;

– aux primes d’assurance-accident de l’AI (art. 11 LAI)

– aux centres de compétences pour le placement (art. 54 LAI)

8

– aux contributions aux offices cantonaux de coordination (art. 68^bisal. 1^bisLAI)

– aux projets pilotes (art. 68^quaterLAI)

– aux conventions de collaboration (art. 68^sexiesLAI)

– aux indemnités journalières de l’assurance-chômage (art. 68^septiesLAI)

– aux subventions octroyées aux organisations de l’aide privée aux invalides visées à l’art. 74 LAI ;

– aux charges administratives et aux intérêts dus ;

– aux prestations en espèces (indemnités journalières, rentes, allocations pour impotent octroyées à des adultes qui n’ont pas atteint l’âge AVS).

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Prise en charge des frais des mesures ordonnées ou octroyées par l’AI

8 Lorsqu’une instruction a été ordonnée ou une mesure de 1/23 réadaptation octroyée par l’AI, la facture est établie par l’or-

gane d’exécution désigné dans le mandat d’instruction ou dans la décision / communication.

La prise en charge ultérieure de frais déjà remboursés par une caisse-maladie reconnue demeure réservée (voir ch. 14).

9 (supprimé)

Remboursement aux assurés et prise en charge ulté-

rieure de frais

10 Si la prestation de l’AI consiste en l’octroi de contributions 1/25 (telles qu’une allocation pour impotent en faveur de mi-

neurs) ou en la prise en charge ultérieure de frais, en parti- culier pour le transport ou la garde d’enfant ou dans le cadre de la contribution d’assistance, c’est l’assuré qui éta- blit la facture (sauf exceptions visées au ch. 12).

Cette règle est également valable dans le cas où l’organe d’exécution a adressé sa facture directement à l’assuré, par exemple lorsque la décision / communication n’avait pas encore été notifiée au moment de l’envoi de la facture (prise en charge ultérieure), ou lorsque l’organe d’exécu- tion ne savait pas que l’AI accorderait des prestations (par ex. les factures d’opticien pour des lunettes).

Cas particuliers

11 En matière d’aides en capital, l’émetteur de la facture est

mentionné expressément dans la décision / communica- tion.

10

12 Lorsque l’assuré établit ou envoie directement la facture, il 1/25 utilise la plateforme numérique de l’office AI. S’il ne peut le faire, il utilise le formulaire officiel et actuel en version pa- pier.

Les organes d’exécution et les prestataires établissent leurs factures sous forme numérique. S’ils ne peuvent le faire , ils utilisent le formulaire standard du forum pour l’échange de données (Forum Datenaustausch). Dans les cas exceptionnels où il n’est pas possible d’utiliser ce for- mulaire, ils peuvent établir leurs propres formulaires de fac- turation pour autant qu’ils contiennent au moins les mêmes informations que le formulaire officiel et qu’ils ne contre- viennent pas aux conventions tarifaires spécifiques. Les factures sur papier sont envoyées à l’office AI.

S’agissant de la facturation électronique, les dispositions qui figurent dans les conventions tarifaires/contrats tari- faires/conventions de prestations s’appliquent.

Les factures et les formulaires correspondants sont en- voyés si possible, en particulier lorsque cela est prévu,

sous forme électronique. Les possibilités existantes doivent être prises en compte dans ce contexte. Les responsabili- tés en la matière sont définies dans le chap. 3.2.1 « Rôles et responsabilités », au ch. 23.

Lorsqu’une facture sur formulaire officiel n’a pas été rem- plie directement par la personne ou l’organe qui a exécuté la mesure d’instruction ou de réadaptation, mais par l’as- suré (ch. 10), les pièces justificatives y sont jointes.

Lorsque c’est l’assuré qui établit la facture, mais qu’il n’est pas en mesure de remplir correctement le formulaire et que cette tâche ne peut pas non plus être accomplie par un tiers (parents ou service social), le formulaire officiel peut à titre exceptionnel être rempli par l’office AI. La facture doit dans tous les cas contenir les informations nécessaires au

11

traitement telles que le numéro AVS de l’assuré ainsi que les informations relatives au paiement (nom du créancier, IBAN ou QR-IBAN). La liste des informations nécessaires figure dans les directives correspondantes.

13 Il est nécessaire d’émettre des factures individuelles pour

chaque assuré.

Les prestations se rapportant à différentes décisions font l’objet de factures distinctes, une par décision.

14 Lorsqu’une caisse-maladie affiliée à la SVK accorde une 1/23 avance de prestation, l’organe de liaison AI des caisses-

maladie suisses (adresse : Organe de liaison AI des caisses-maladie suisses SVK, Muttenstrasse 3, 4502 So- leure) fournit, sur formulaire officiel en deux exemplaires, un relevé particulier des frais avec un décompte pour chaque bénéficiaire du paiement. Ce relevé est accompa- gné des factures originales ou de copies certifiées con- formes par la caisse-maladie.

Lorsqu’une caisse-maladie fait valoir son droit au rembour- sement directement auprès de l’office AI ou de la CdC, tous les documents utiles sont transmis à l’organe de liai- son AI pour traitement ultérieur.

15 Les arrangements spéciaux passés par les offices AI avec

des organes d’exécution ou des services sociaux demeu- rent réservés.

12

tures des fournisseurs

16 À l’exception des pharmaciens, tous les autres fournis-

seurs de prestations doivent joindre à leurs factures les or- donnances originales des médecins. Le médecin indique clairement s’il s’agit d’ordonnances permanentes.

17 En cas de prescription de lunettes, les originaux de l’ordon-

nance et de la facture doivent être envoyés à l'office AI.

17.1 Pour les expertises médicales mono-, bi- et pluridiscipli- 1/25 naires, les prestataires établissent leurs factures conformé-

ment aux exigences fixées par l’OFAS et la CdC (cf.

https://www.zas.admin.ch/zas/fr/home.html > Partenaires et institutions > Paiement des prestations individuelles AVS/AI > Tarifs > Expertises médicales > Expertises médi- cales mono-, bi- et pluridisciplinaires).

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18 Les factures sont contrôlées immédiatement après leur ré-

ception.

S’agissant de la vérification des factures, des processus liés et des instruments utilisés dans ce cadre, les objectifs suivants prévalent :

– Les procédures et les instruments permettent de saisir correctement les données et de garantir le bon déroule- ment du paiement (base pour la fiabilité des rapports).

– Aucuns coûts indésirables ne sont engendrés dans le domaine de prestations de l’assurance.

– Les procédures et les instruments sont efficaces.

– La conformité est garantie.

19 En principe, chaque facture doit se référer à une décision /

communication de l’office AI (voir ch. 13).

20 Exceptions :

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– Une décision / communication n’est pas exigée pour les factures relatives aux rapports médicaux qui servent à compléter la demande de prestations (ch. 3051 ss.

CPAI ; ch. 8013 et 8016, CSI) ni pour celles relatives aux expertises demandées par un tribunal (lettre circulaire de l’AI n^o314). Le prestataire doit cependant saisir le nu- méro de décision 3XX280 dans le champ « Numéro de décision » de la facture.

– Les clarifications techniques de la FSCMA, sans déci- sion au moment de la facturation, sont attribuées aux codes de prestations 281 – 284. Lors de la facturation, la FSCMA saisit le numéro de décision 3XX281 – 284 dans le champ « Numéro de décision» de la facture.

– Les prestations fournies dans le cadre du suivi et du con- trôle de la mise en œuvre et du respect d’une injonction (par exemple les analyses de laboratoires) doivent être facturées avec le numéro de décision 3XX280 dans le champ « Numéro de décision » de la facture.

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La CdC met à disposition sur une plateforme accessible aux offices AI une liste des prestations qui peuvent être facturées comme mesures d’instruction sans décision. Le prestataire doit saisir le numéro de décision 3XX280 dans le champ « Numéro de décision » de la facture.

La CdC tient à jour cette liste et la rend accessible sur le lien suivant : https://www.zas.admin.ch/zas/fr/home.html > Partenaires et institutions > Paiement des prestations indi- viduelles AVS/AI > Facturation électronique > Numéro de décision.

Les factures contenant des prestations non autorisées avec le numéro de décision 3XX280 sont refusées automa- tiquement.

21 S’il est probable qu’une facture pourra ultérieurement se fonder sur une décision / communication (par ex. dans le cas de demandes portant sur la prise en charge de frais à titre rétroactif ou sur la prolongation de prestations), elle est classée séparément en attendant que l’office AI tranche la question.

22 – Les offices AI sont responsables d’établir les déci- 1/26 sions/communications.

– Les offices AI sont responsables de contrôler si toutes les informations nécessaires de la décision qui se rap- porte à la facture sont correctes et figurent sur celle-ci et que la prestation facturée correspond bien à la prestation fournie.

– La CdC contrôle que les décisions/communications et les factures correspondent.

– La CdC est responsable de contrôler la forme des fac- tures (cf. ch. 12), les tarifs et les positions tarifaires, et

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vérifie le montant des factures, le respect des conven- tions en vigueur et le paiement des factures.

– La CdC examine l’obligation d’émettre les factures par voie électronique.

– La CdC règle et coordonne tous les aspects liés aux sys- tèmes techniques dont elle est responsable. Cela com- prend les questions relatives à la maintenance et au dé- veloppement technique en lien avec la CSIP, les posi- tions tarifaires et d’autres données et informations re- quises pour le traitement et le contrôle, en tenant compte des intérêts des offices AI ou du groupe d’utilisateurs Su- mex.

– Les offices AI et la CdC documentent leurs processus de contrôle et de vérification en rapport avec leurs tâches de contrôle et de traitement.

– La CdC est responsable, en collaboration avec les of- fices AI, d’implémenter et de maintenir des règles d’auto- matisation de vérification des factures.

23 Les tâches de vérification et de contrôle sont effectuées de manière axée sur les risques. Les offices AI et la CdC do- cumentent leur procédure de vérification comme suit :

– description de l’environnement de contrôle ;

– évaluation des risques ;

– tâches de contrôle (matrice de risques et de contrôle,

suivi des documents, indicateurs de fraude et caractéris- tiques du processus) ;

– information et communication ;

– surveillance.

24 Afin d’évaluer la conformité des factures DRG, les offices 1/22 AI font appel à un fournisseur spécialisé dans ce contrôle. Cette collaboration est réglée par le biais d’une convention mise à disposition par l’OFAS que les offices peuvent con- clure directement avec l’un des fournisseurs de services. Les offices ont ainsi la possibilité de soumettre les factures

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considérées comme problématiques, triées sur la base de critères prédéfinis, pour examen et contestation éventuelle.

DFI OFAS | Circulaire sur le paiement des prestations des prestations individuelles dans l'AI et l'AVS (CPPI) | Valable à partir du 1er janvier 2019 | État au 1er janvier 2026 | 318.507.04 f