Moyens auxiliaires - Ch. 5.01 OMAI : la nouvelle convention tarifaire relative au remboursement des prothèses oculaires entre en vigueur le 1er janvier 2019. Les informations sont disponibles sous mtk-ctm.ch

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Département fédéral de l’intérieur DFI

Office fédéral des assurances sociales OFAS

Domaine Assurance-invalidité

Prestations en nature et en espèces

21 décembre 2018

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Lettre circulaire AI no 382

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Moyens auxiliaires

Ch. 5.01 OMAI : la nouvelle convention tarifaire relative au remboursement des prothèses oculaires entre en vigueur le 1 er janvier 2019

La convention tarifaire actuellement en vigueur date de 2002. À l’époque, il n’existait pas encore de valeurs fiables pour la fixation des prix des prothèses oculaires en plastique. Les tarifs conclus se basaient uniquement sur le fait que celles-ci peuvent être portées plus longtemps que les prothèses en verre. En 2016, plusieurs fournisseurs de prestations ont déploré l’impossibilité de rentrer dans leurs frais avec ces tarifs. Ils ont demandé de nouvelles négociations, au cours desquelles il était prévu d’examiner aussi le remboursement des prothèses oculaires en verre. Les assureurs ont accédé à cette demande en 2017, la compensation du renchérissement au 1^er août 2016 ne pouvant constituer une solution durable pour les fabricants.

Depuis, les fabricants de prothèses oculaires participant aux négociations ont pu se mettre d’accord avec les assureurs (AI, AA, AM) sur un nouveau remboursement. La nouvelle convention entre en vigueur le 1^er janvier 2019 ; elle est accessible sur :

lien vers la nouvelle convention tarifaire relative au remboursement des prothèses oculaires

Aperçu des principaux changements

Matériau de la prothèse Assuré Droit à la fourniture Forfait hors TVA

En général tous les 5 ans

Résine synthétique 3357 francs Enfant jusqu’à 6 ans tous les 3 ans

En général tous les ans

Verre 720 francs

Enfant jusqu’à 6 ans tous les 6 mois

- Les prothèses oculaires en verre et celles en résine synthétique sont équivalentes. Les assurés

peuvent choisir librement le mode de fabrication.

- Un nouveau calcul a été effectué pour les deux types de prothèse, qui seront remboursés au

moyen de forfaits. Pour le détail des prestations comprises dans ces forfaits, voir la convention tarifaire (annexe 1).

- Les tarifs s’entendent hors TVA.

- L’intervalle entre deux fournitures a été raccourci.

- Les exigences de qualité posées aux fabricants ont été étendues et s’appliquent désormais aussi

aux fournisseurs qui facturent leurs prestations dans le cadre défini à l’art. 24, al. 3, RAI. Une liste publiée sur le site Internet du SCTM indique depuis le 1^er janvier 2019 quels fournisseurs de prestations satisfont aux exigences de qualité. Elle sera mise à jour régulièrement.

Lien vers la liste des fabricants de prothèses oculaires reconnus

- Depuis le 1^er janvier 2019, une Commission paritaire de confiance (CPC) est responsable de la

reconnaissance des fournisseurs de prestations, de l’assurance qualité, du développement des tarifs et des litiges en matière tarifaire entre fournisseurs de prestations et agents payeurs.

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Réglementation transitoire

La date déterminante pour savoir si c’est la nouvelle convention tarifaire qui s’applique ou l’ancienne est celle de la fourniture des prestations. L’ancienne convention s’applique à toutes les prestations qui ont commencé à être fournies avant le 1^er janvier 2019 et sont encore en cours, jusqu’au moment de la nouvelle fourniture. La nouvelle convention s’applique à toutes les nouvelles fournitures à partir du 1^er janvier 2019.