Informations sur le recours contre les tiers responsables

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Département fédéral de l'intérieur DFI

Domaine Assurance-invalidité

28 mars 2023

1. Quatre des nouveaux codes des infirmités congénitales (codes IC) font référence à des cas qui pourraient relever de la responsabilité civile médicale. Les cas de prestations

correspondants doivent être signalés aux services de recours compétents.

2. Dans les cas de recours commun avec la Suva, l'OFAS établit dès à présent avec cette dernière les décomptes finaux de prestations. L'OFAS les transmet à la Suva, et l'office AI compétent en est informé par le biais d'une copie.

3. L'échange de données entre les services de recours impliqués dans le recours AI se fait désormais principalement par sedex.

L’indication d’éventuels cas de responsabilité civile liés à la naissance (correspondant aux anciens codes des infirmités congénitales 497 – 499) découle de l'Ordonnance du DFI concernant les infirmités congénitales (OIC-DFI) du 3 novembre 2021, ceci avec les codes suivants :

• 493 : Séquelles d’embryopathies et de fœtopathies dues à des substances nocives telles que l’alcool ou les médicaments.

• 390 : Paralysies cérébrales infantiles congénitales (spastiques, dyskinétiques, ataxiques);

• 395 : Symptômes neuromoteurs au sens de schémas clairement pathologiques … comme symptômes précoces possibles d’une paralysie cérébrale … ; et

• 397 : Paralysies et parésies congénitales.

Si les pièces médicales contiennent un ou plusieurs de ces quatre codes, le dossier médical

correspondant doit être transmis aussi rapidement que possible au service de recours compétent.

De plus, si l'office AI apprend dans des cas d'IC, que l'avocate ou l’avocat de la personne assurée, ou l'assurance-maladie, a l'intention d'agir ou de recourir contre un tiers responsable, il doit transmettre ces cas le plus rapidement possible au service de recours compétent, ceci sans faire remplir la feuille annexe R aux parents concernés. Cette règle s'applique à tous les cas d'infirmité congénitale, et pas seulement à ceux mentionnés ci-dessus.

Le chiffre marginal (ch.) 213 de la Circulaire concernant les tâches des offices AI quant à l’exercice du droit de recours contre les tiers responsables (circulaire recours AI) a été révisé en conséquence. Et comme il n'est pas exclu que des cas relevant des anciens codes IC 497 - 499 sont encore en cours de traitement auprès des offices AI, ces codes ont été maintenus dans la circ. recours AI.

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Concernant la circ. recours AI révisée : Portail Recours - Circulaires recours AI (admin.ch) ou

Documents | OFAS Application des assurances sociales (admin.ch)

Dès à présent, le ch. 406a de la circ. recours AI s'applique à tous les offices AI : le secteur Recours de l’OFAS établit le décompte final des prestations à faire valoir et le transmet via LEONARDO au service de recours de la Suva chargé de mener le recours. L’office AI est informé du montant total du

décompte final. L’OFAS ou le service de recours compétent peut, dans des cas particuliers, demander expressément l’aide de l’office AI pour établir le récapitulatif de toutes les prestations.

Par conséquent, les explications relatives à la procédure selon le ch. 406b ainsi que le tableau sur la répartition des offices AI selon la circulaire AI n° 392 sont caducs.

Voir également l’organigramme du Recours sur : Portail Recours - Organisation (admin.ch)

Avec l’introduction du système de gestion des cas RESY à l’OFAS, le secteur Recours de l’OFAS est prêt pour l’échange de données via sedex. L’échange de données via sedex doit toujours être

privilégié. Les dossiers destinés au secteur Recours de l’OFAS doivent être transmis dans tous les cas par sedex. Seul l’office AI 27 fait exception à cette règle.

L’échange de données avec certains services de recours, déjà connectés au système de gestion des cas RESY, doit se faire au moyen de sedex :

• OFAS

• Service de recours de Bâle

• Service de recours de Berne

• Service de recours de Vaud

• Service de recours de Zurich

Le transfert via sedex ne fonctionne pas encore pour les autres services de recours non mentionnés cidessus. Les informations concernant la connexion suivront en temps utile. Cela concerne notamment les services de recours de Nidwald, de St-Gall, du Tessin et du Valais.

La lettre circulaire AI n° 392 est abrogée.

Pour toutes questions et/ou remarques, Peter Beck, Responsable du secteur Recours se tient

volontiers à votre disposition (téléphone : 058 464 06 64 ou e-mail : [email protected]).