Progetto

coOts n'a pas suffisamment ete suivie d'effets. Ce fut notamment le cas dans le domaine des activites operatoires, ou la limite entre traitements hospitalier et semi-hospitalier est souvent fluctuante. La tendance qui s'est dessinee a plutöt ete celle d'une hospitalisation des patients depourvus de couverture complementaire. En consequence, la marge de manreuvre que la loi laisse aux partenaires tarifaires dans l'amenagement des soins semi-hospitaliers n'est qu'insuffisamment ou pas du tout mise a profit. C'est pour simplifier la delimitation et dans le but de definir des incitations pertinentes que nous proposons d'appliquer au traitement semi-hospitalier le regime de financement du domaine hospitalier.

Les partenaires tarifaires notamment ont des avis divergents sur l'interpretation et la delimitation des notions d'"hospitalier", de "semi-hospitalier" et d"'ambulatoire". Le terme de "traitement semi-hospitalier" qualifie en particulier le traitement et les soins medicaux prodigues dans des cliniques dites de jour ou de nuit, ou encore dans des etablissements de type "one-day-surgery"; une caracteristique type de tels sejours en clinique, qu'ils soient uniques ou repetes, est qu'ils sont en principe de plus courte duree que les sejours en clinique de

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type "24 heures sur 24" • Comme le traitement hospitalier, le traitement semihospitalier necessite une infrastructure hospitaliere, ainsi qu'une surveillance et des soins lies au traitement dans un cadre hospitalier. Une fois administre, le traitement ambulatoire, en revanche, ne requiert ni surveillance, ni soins dans un cadre hospitalier. Une duree de sejour en principe infarieure a 24 heures pour un traitement semi-hospitalier peut constituer un critere de delimitation par rapport a un traitement hospitalier. Lors de conclusion de conventions entre partenaires tarifaires sur des forfaits et des forfaits par cas pour les traitements hospitaliers et semi-hospitaliers, des principes se dessineront dans la pratique pour delimiter les secteurs hospitaliers, semi-hospitaliers et ambulatoires. Comme on manque encore, dans ce domaine, d'une pratique eprouvee et que les ecarts sont grands entre les regions, la definition sera maintenue a l'echelon de l'ordonnance. Cette option est avantageuse : elle permettra de tenir plus facilement compte de changements eve·ntuels survenant au fil du temps.

Article 49, alinea 1bis

Ce nouvel alinea reprend la possibilite, jusqu'a maintenant prevue par l'article 49, alinea 2, LAMal, d'une tarification separee de certaines prestations diagnostiques et therapeutiques speciales, rarement fournies et demandant des moyens importants (par exemple : des mesures complexes ou le recours a une coOteuse technologie de pointe). Les coOts de telles prestations supplementaires ne seront donc factures qu'aux assures qui les occasionnent effectivement. Les prestations sont cependant soumises aux memes regles de financement (voir l'art. 49, al. 2 ci-apres).

Articte· 49, alinea 2

La consequence de la regle de financement actuelle de l'article 49 alinea 1 est la suivante : tant les höpitaux que les assureurs ont peu de marge de manreuvre pour s'entendre sur les prix des traitements hospitaliers,. en ce sens que les coOts imputables pour la tarification sont determines et que la marge de negociation est reduite a l'exactitude de la definition et aux surcapacites, ainsi