Circulaire sur la gestion de cas dans l’assurance-invalidité (CGC)

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Circulaire sur la gestion de cas dans l’assu-

rance-invalidité (CGC)

Valable à partir du 1^erjanvier 2022

Version du : 1er juillet 2024

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Avant-propos

La présente version de la CGC remplace la version en vigueur de- puis le 1^erjanvier 2024 et contient les modifications suivantes :

Ch. 1079, Précision concernant la nouvelle réadaptation 1083 selon l’art. 8 ou 8a LAI.

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1. Contenu Liste des abréviations4
2. 1. Principe de base de la gestion de cas6
3. 2. Introduction de la gestion de cas pour les mesures médicales8
4. 3. Bases légales9
5. 4. Bases de la gestion de cas10
6. 5. Étapes et composantes de la gestion de cas12
7. 5.1. État des lieux (art. 41a, al. 2, let. a, RAI)12
8. 5.2. Planification des étapes suivantes (art. 41a, al. 2, let. b, RAI)14
9. 5.3. Suivi et surveillance des prestations allouées (art. 41a, al. 2, let. c, RAI)16
10. 5.4. Coordination interne et externe avec les services et personnes concernées (art. 41a, al. 2, let. d, RAI)17
11. 6. Gestion de cas pour mesures médicales en vue du traitement d’infirmités congénitales (art. 13 LAI)19
12. 6.1. Appel à des tiers pour la gestion de cas (art. 41a, al. 5, RAI)20
13. 7. Passage de mesures médicales à la réadaptation professionnelle21
14. 8. La gestion de cas dans la réadaptation professionnelle ..22
15. 8.1. Collaboration interinstitutionnelle23
16. 9. Passage de la réadaptation professionnelle à la rente24
17. 10. Gestion de cas en cas d’examen du droit à la rente et pendant l’octroi de la rente25
18. 11. Nouvelle réadaptation des bénéficiaires de rente (art. 8a LAI)27
19. 11.1. Exceptions : mesures de réadaptation en vertu de l’art. 8 LAI pour les bénéficiaires de rente27
20. Annexe30

4

Liste des abréviations

AI assurance-invalidité

al. alinéa

art. article

ch. chiffre

chap. chapitre

CIRAI Circulaire sur l’invalidité et les rentes dans l’assu-

rance-invalidité

CIRAI (admin.ch)

CMRM Circulaire sur les mesures médicales de réadapta-

tion de l’AI

CMRM (admin.ch)

CMRPr Circulaire sur les mesures de réadaptation profes-

sionnelle de l’AI

CMRPr (admin.ch)

CPAI Circulaire sur la procédure dans l’assurance-invali-

dité

CPAI (admin.ch)

EAE efficacité, adéquation et économicité

etc. et cætera

LAI Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invali-

dité

RS 831.20 - Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assu- rance-invalidité (LAI) (admin.ch)

LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-mala-

die

5

SR 832.10 - Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) (admin.ch)

let. lettre

LPGA Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale

du droit des assurances sociales

RS 830.1 - Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la par- tie générale du droit des assurances sociales

(LPGA) (admin.ch)

par ex. par exemple

RAI Règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invali-

dité

RS 831.201 - Règlement du 17 janvier 1961 sur l’as- surance-invalidité (RAI) (admin.ch)

y c. y compris

6

La gestion de cas a pour objectif d’offrir aux personnes assurées un soutien coordonné et adapté à leur état de santé, en collaboration avec tous les acteurs impliqués. Elle vise ainsi à améliorer autant que possible leur potentiel de réadaptation (et donc leur capacité de gain) en leur fournissant des prestations AI simples et adéquates.

La gestion uniforme et continue des cas relève de la compétence des offices AI et porte sur toutes les étapes de la procédure : détec- tion précoce ou demande de prestations, octroi de mesures médi- cales, réadaptation professionnelle, examen du droit à la rente, oc- troi et révision de la rente et nouvelle réadaptation. L’accent est mis sur la personne assurée et sur ses besoins en termes de traitement et de réadaptation.

Fondée sur le principe du case management, la gestion de cas tient compte de l’atteinte à la santé et des ressources de la personne concernée et vise la coopération et la coordination avec les autres services et acteurs impliqués. Les offices AI décident quelles sont les « bonnes » mesures et prestations à octroyer au « bon » mo- ment et dans le « bon » cadre pour maintenir l’équilibre entre les prestations d’assurance, les besoins de la personne assurée et les prestations de soutien des tiers impliqués. Une communication claire et transparente, tout en respectant les dispositions légales en matière de protection des données, est indispensable.

Le suivi de la personne assurée est particulièrement déterminant lors des transitions auxquelles elle doit faire face au cours de sa vie ou de la procédure AI (par ex. passage de l’école à la formation ou de la formation à l’emploi). Dans ce cadre, la coordination et la colla- boration entre les différents secteurs de l’office AI ainsi qu’entre l’of- fice AI et les acteurs externes jouent un rôle essentiel.

Le graphique suivant illustre la gestion de cas dans l’AI :

7

GESTION DES CAS de la naissance juste qu’à l’Age AVS

20

art. 13 LAI en cas d’IC ans

25

art. 12 LAI sans IC, mais avec MOP ans

13 ans MOP Adolescents / jeunes adultes MOP Adultes

18 ans Examen du droit à la rente / rente(partielle)

Ligne de vie

DFI OFAS | Circulaire sur la gestion de cas dans l’assurance-invalidité (CGC)

Valable à partir du 1er janvier 2022 | Version du : 1er juillet 2024 | 318.507.29 f

8

Dans le cas des mesures médicales visant le traitement d'infirmités congénitales (art. 13 LAI), l'accent est mis sur l'établissement pré- coce d'une relation de confiance entre l'AI, la personne assurée ou son représentant légal et les tiers concernés, tels que les médecins et les thérapeutes.

Ainsi, les enfants et les jeunes qui ont droit à des mesures médi- cales de l’AI peuvent eux aussi profiter de conseils et d’un suivi ap- propriés. La personne responsable de la gestion du cas au sein de l’office AI se tient à la disposition de la personne assurée ou de celle qui la représente légalement pendant toute la durée de fourniture des prestations pour répondre à ses questions et à ses préoccupa- tions. Comme pour les autres prestations, elle recherche une solu- tion optimale pour la personne assurée en tenant compte des cri- tères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité et des dispositions légales. Concrètement, cela consiste à impliquer si possible tous les acteurs concernés et à coordonner leurs offres et leurs prestations, ceci afin de permettre une collaboration fructueuse et d’éviter dans la mesure du possible les prestations à double.

La gestion de cas pour les mesures médicales est importante, car :

• les enfants restent souvent longtemps (voire toute leur vie) en contact avec l’AI ;

• le fait de mieux connaître la situation de la famille rend pos- sible une prise en charge ciblée des coûts et permet à la per- sonne responsable du cas d’évaluer plus facilement les nou- velles demandes ;

• l’établissement d’une relation entre l’AI et les tiers impliqués (médecins, thérapeutes, etc.) ainsi que la compréhension mu- tuelle des tâches et des rôles de chacun permettent d’amélio- rer la coopération et la collaboration ;

• par la suite, la réadaptation professionnelle et/ou l’examen du droit à la rente peuvent s’appuyer, de façon souvent profitable, sur la relation construite avec la personne assurée et sur les informations obtenues.

9

La gestion de cas dans le cadre des mesures médicales pose ainsi les bases de la collaboration entre les différents acteurs et peut con- tribuer de manière significative au succès de la réadaptation.

La gestion de cas est fondée sur les articles suivants de la loi fédé- rale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité (LAI): art. 3a^bis, 8,

al. 1^bis, 8, al. 1^ter, 8a, 14^quater, 28, al. 1^bis, 49 et 57, al. 1, let. a à h et

m. Dans le règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité (RAI), la gestion de cas est concrétisée à l’art. 41a.

Étant donné que la gestion de cas concerne l’intégralité de la procé- dure AI, les circulaires suivantes sont (outre la présente circulaire) également pertinentes :

- Circulaire sur la procédure dans l’assurance-invalidité (CPAI)

- Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM)

- Circulaire sur les mesures de réadaptation professionnelle de l’AI (CMRPr)

- Circulaire sur l’invalidité et les rentes dans l’assurance-invali- dité (CIRAI)

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1001 La gestion continue et coordonnée des cas est du ressort

des offices AI ; elle a pour objectif de fournir aux personnes assurées des mesures ou des prestations simples et adé- quates.

1002 La personne assurée est placée au centre de la gestion de

cas. Outre ses ressources et son environnement, le type de pathologie dont elle est atteinte ainsi que le besoin de soutien qui en découle sont déterminants dans la planifica- tion, l’octroi et le suivi des mesures.

1003 La gestion de cas concerne principalement les mesures

médicales pour le traitement des infirmités congénitales, la réadaptation professionnelle, l’examen du droit à la rente et la révision de la rente. Le principe de la gestion de cas s’applique toutefois aussi à la procédure d’instruction con- duisant à l’octroi ou au refus de moyens auxiliaires, d’une allocation pour impotent ou d’une contribution d’assistance.

1004 L’office AI décide du type, de la durée et de l’étendue de la

gestion de chaque cas, selon le besoin de soutien de la•

personne assurée et l’étape de la procédure AI.

Exemples de gestion de cas (non exhaustifs) :

• en cas de communication concernant une personne assurée mineure :

la personne assurée ou la personne qui la représente légalement doivent être informées de la communica- tion ainsi que des possibilités et des obligations qui en découlent ;

• en cas d’octroi de moyens auxiliaires simples :

échanges uniquement ponctuels, même sous forme écrite, avec la personne assurée et/ou le fournisseur de prestations ;

• en cas d’infirmité congénitale qui demande un ac- compagnement spécial :

octroi de conseils et d’un suivi personnalisés à la per- sonne assurée et à ses parents, coordination des prestations et des acteurs sur une longue période ;

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• en cas d’octroi d’une prestation de psychothérapie conformément à l’art. 12 ou 13 LAI :

octroi de conseils et d’un suivi personnalisés à la per- sonne assurée et coordination avec les spécialistes de la formation ;

• en cas de mesure de réadaptation professionnelle sur le marché primaire de l’emploi :

octroi de conseils et d’un suivi personnalisés, sur une longue période, à la personne assurée et à son em- ployeur ;

• lorsqu’une personne assurée susceptible de présen- ter un potentiel de réadaptation touche une rente : suivi continu de la personne assurée durant la procé- dure d’évaluation de son potentiel et durant la nou- velle réadaptation ;

• durant toute la procédure :

examen, fixation et suivi des conditions s’appliquant aux traitements médicaux ;

• à la fin de la réadaptation :

transmission des informations à d’autres acteurs / coordination avec les tiers concernés, aussi dans une perspective future.

1005 La personne assurée ne peut pas exiger que la gestion de son cas revête une nature, une durée ou une étendue spé- cifique.

1006 Les acteurs concernés doivent être impliqués de manière adéquate. La responsabilité de la gestion de cas incombe toujours à l’office AI et ne peut pas être confiée à des tiers (exception concernant la délégation de la gestion de cas à des tiers, voir chap. 6.1).

1007 Dans la mesure du possible, l’office AI met à la disposition de la personne assurée et des acteurs impliqués une per- sonne de contact unique, qui garantit l’accès au conseil et la coordination.

12

1008 L’état des lieux vise à obtenir une vue d’ensemble de la si-

tuation de la personne assurée englobant non seulement son état de santé, sa situation professionnelle, ses res- sources et ses limitations, mais également sa situation fa- miliale, sociale et financière (voir CPAI, 3^epartie, chap. 1).

1009 L’état des lieux est en principe effectué dans le cadre d’un

ou de plusieurs entretiens de conseil. Ceux-ci peuvent avoir lieu pendant la phase de détection précoce, juste après le dépôt de la demande ou, au besoin, ultérieure- ment.

1010 L’office AI décide avec la personne assurée ou la personne

qui la représente légalement où et sous quelle forme aura lieu l’entretien de conseil (par ex. à domicile, dans les lo- caux de l’office AI, à l’hôpital, en personne ou par voie digi- tale).

1011 Les exigences minimales relatives à l’état des lieux sont

les suivantes (voir CPAI, 3^epartie, chap. 3) :

• évaluation approfondie de l’état de santé de la per- sonne assurée : par ex. diagnostics et pronostic, trai- tements effectués et prévus (plan de traitement) ;

• situation financière, familiale et sociale ;

• réseau, tiers impliqués, assurances sociales ;

• informations détaillées à la personne assurée sur la procédure AI, les éventuelles mesures et prestations ainsi que sur ses droits et ses devoirs.

1012 En ce qui concerne la réadaptation professionnelle ou la

rente, les éléments suivants doivent en outre être systéma- tiquement pris en compte :

• évaluation approfondie de la situation professionnelle de la personne assurée : par ex. formation et compé- tences informelles, parcours de vie et rapports de tra- vail, y c. taux d’occupation et description du poste ;

13

• ressources et limitations, loisirs, qualifications supplé- mentaires, interruptions dans le parcours (profession- nel), événements marquants, etc.

1013 L’office AI s’assure que les informations déjà fournies par

d’autres acteurs sont prises en compte (par ex. rapports d’autres assurances/hôpitaux, plan de traitement, rapport sur l’aptitude à la conduite, description du poste, etc.), et si nécessaire procède à des clarifications supplémentaires sur cette base.

1014 Les informations déjà disponibles doivent de préférence

être complétées à l’aide de questions ciblées et personnali- sées, se concentrant sur la situation ou la problématique actuelle. Dans la mesure du possible, ces renseignements devraient être obtenus rapidement et de manière informelle auprès des tiers impliqués, plutôt qu’automatiquement au moyen de questionnaires standardisés. Les indications fournies oralement doivent être consignées par écrit dans le dossier (voir CPAI, 3^epartie, chap. 3).

1015 Le plan de traitement du personnel médical impliqué in-

dique non seulement les traitements médicaux en cours et prévus, mais aussi les pronostics et l’évolution de l’état de santé ; il ne sert pas uniquement à planifier la procédure, mais également à suivre et à surveiller le déroulement des mesures octroyées.

1016 Les déclarations (initiales) de la personne assurée et les si-

tuations intermédiaires difficilement vérifiables a posteriori doivent également être consignées par écrit dans le dos- sier, car elles pourraient s’avérer pertinentes à un stade ul- térieur de la procédure.

1017 Les résultats de l’état des lieux, son ordre de priorité et la

planification des étapes suivantes qui en découle sont con- signés dans le dossier et régulièrement actualisés.

L’exemple figurant en annexe peut servir de modèle.

14

1018 La planification des étapes suivantes est effectuée dans

une perspective à moyen ou à long terme et ne se limite pas à l’octroi d’une mesure unique. Elle définit les objectifs à atteindre ainsi que les étapes intermédiaires nécessaires pour y parvenir.

1019 Dans sa planification, l’office AI prend en compte non seu- 1/24 lement l’atteinte à la santé, mais aussi l’âge, le niveau de

développement et les capacités de la personne assurée, ainsi que la durée probable de sa vie professionnelle res- tante (voir art. 8, al. 1^bis, LAI). La durée probable de la vie professionnelle restante correspond à la durée restante jusqu’à l’âge de référence au sens de l’art. 21, al. 1, LAVS.

1020 Dans le cas des mesures médicales visées aux art. 12 et

13 LAI, ce sont généralement les médecins traitants qui planifient les interventions ou les traitements ; la décision finale relative à l’octroi des mesures revient quant à elle à l’office AI. Celui-ci doit tenir compte de ces mesures dans sa planification globale de la gestion du cas et en définir les objectifs.

1021 Les prestations déjà fournies ou prévues par d’autres ac-

teurs doivent aussi être prises en compte, en observant en particulier ce qui a été entrepris jusque-là pour traiter et ré- adapter la personne assurée, pour quelle raison et avec quel résultat.

1022 Dans la mesure du possible, il faut anticiper le fait que le

parcours de réadaptation peut être erratique en raison de la maladie, et en tenir compte dans la planification (par ex. en élaborant un plan B).

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1023 Dans le cadre de la planification, il convient de prêter une

attention particulière aux transitions et aux éventuelles in- terruptions entre les mesures, et d’adapter la gestion du cas en conséquence. Cela doit permettre d’éviter que de telles situations engendrent une rechute et que les objectifs (partiellement) atteints soient réduits à néant.

1024 Les mesures prévues et leurs conditions sont consignées

dans le dossier (y c. plan de réadaptation, conventions d’objectifs, plan de traitement, etc.).

1025 L’octroi de mesures de réadaptation prend en règle géné-

rale la forme d’une communication sans indication des voies de droit (art. 74^terRAI). La personne assurée doit être informée des conséquences juridiques auxquelles elle s’expose si elle ne respecte pas l’obligation de collaborer et de réduire le dommage. Le comportement attendu de sa part durant le processus de réadaptation est défini dans le plan de réadaptation ou dans la convention d’objectifs (voir CPAI, 5^epartie, chap. 2, souschap. 2.4.1).

1026 La prescription de conditions pour des traitements médi-

caux au sens de la LAMal prend elle aussi la forme d’une communication écrite sans indication des voies de droit. Elle comprend une description détaillée du comportement attendu (par ex. type, durée, ponctualité, présence, fré- quence du traitement), la fixation d’un délai adéquat, des informations sur les conséquences juridiques en cas de non-respect ainsi qu’une mention de la base légale (voir CPAI, 5^epartie, chap. 2, souschap. 2.4. 2).

Examen d’éventuelles mesures médicales de soutien pour les jeunes et les jeunes adultes en réadaptation (art. 12 LAI)

1027 Dans le cadre de la réadaptation d’un jeune ou d’un jeune

adulte, l’office AI peut examiner, en concertation avec les médecins traitants (voir ch. 1059 et CMRM), si des me- sures médicales de soutien au sens de l’art. 12 LAI sont in- diquées.

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Examen des conditions pour les traitements médicaux

1028 Dans le cadre de l’obligation de réduire le dommage, il faut

toujours examiner dans quelle mesure des traitements mé- dicaux au sens de la LAMal (supplémentaires ou non con- sidérés jusqu’ici, par ex. psychothérapie) visant à stabiliser ou à améliorer l’état de santé de la personne assurée avant ou parallèlement à des prestations de l’AI peuvent augmenter sa capacité de réadaptation, soutenir les me- sures de réadaptation ou permettre de réduire une éven- tuelle future rente.

1029 Cet examen est effectué aussi tôt que possible, en particu-

lier dès qu’il est question de mettre en place des mesures de réadaptation. Toutefois, il peut en principe avoir lieu à n’importe quelle étape de la procédure (par ex. pendant la phase d’intervention précoce ou lors de l’octroi ou de la ré- vision de la rente).

1030 Les modalités sont réglées dans la CPAI (voir 5^epartie,

chap. 2).

1031 L’office AI suit et conseille la personne assurée par le biais

d’échanges réguliers (par ex. en personne ou par télé- phone) pendant toute la durée de la procédure et surveille les mesures octroyées ou prévues par l’AI et les éven- tuelles conditions s’appliquant aux traitements médicaux.

1032 La nature et l’étendue de la surveillance varient selon les

cas.

1033 Si des difficultés surviennent, l’office AI évalue la situation

avec la personne assurée et les acteurs impliqués, et dé- cide si les objectifs (de réadaptation) doivent être adaptés.

1034 Lorsque la personne assurée ne collabore pas aux me-

sures de réadaptation accordées par l’AI ou aux traite- ments médicaux selon la LAMal, l’office AI engage une procédure de mise en demeure avec délai de réflexion, en

17

avertissant la personne assurée qu’elle s’expose à des sanctions (voir CPAI, 5^epartie, chap.1, souschap. 1.2).

1035 Dans le cas des mesures médicales visées aux art. 12 et

13 LAI, la surveillance prend la forme d’un examen régulier des critères EAE (efficacité, adéquation et économicité). L’examen porte en particulier sur la réussite du traitement ; si nécessaire, l’étendue et la durée de la mesure sont adaptées en conséquence (voir ch. 14 CMRM).

1036 La coordination et la collaboration entre l’office AI et les

autres acteurs concernés doit être garantie tout au long de la procédure.

1037 L’office AI détermine pour chaque phase de la procédure

quels acteurs sont pertinents et doivent être impliqués.

1038 La personne responsable de la gestion du cas (voir

ch. 1008) garantit la coordination en transmettant des de- mandes à d’autres spécialistes. Elle veille à ce que toutes les personnes impliquées soient informées des décisions importantes, établit une vue d’ensemble des principales données et demande ou fournit des renseignements com- plémentaires au médecin, à la famille, etc.

Exemples :

• S’il s’agit d’une situation médicale complexe, il faut consulter le service médical régional avant de déci- der d’une mesure de réadaptation professionnelle.

• Si la personne assurée a besoin d’un moyen auxi- liaire, d’une allocation pour impotent ou d’une contri- bution d’assistance, la personne chargée de la ges- tion du cas doit assurer la coordination interne (par ex. récolte coordonnée d’informations sur ces différents sujets auprès de la même personne).

• En cas de refus d’une psychothérapie, il faut vérifier si un conseil actif pourrait s’avérer nécessaire plus

18

tard. Par conséquent, les jeunes doivent être contac- tés dès l’âge de 13 ans dans l’objectif d’une détection précoce.

1039 Une collaboration continue avec le médecin traitant est en

particulier nécessaire pour assurer une coordination opti- male entre mesures de l’AI et traitements médicaux ainsi que la mise à jour régulière des informations (par ex. au moyen du plan de traitement, voir ch. 1016). Lorsque cela est indiqué, les médecins traitants et les thérapeutes doi- vent être tenus au courant de la suite de la procédure et des prestations octroyées par l’AI (CPAI, 3^epartie, ch. 3, souschap. 3.3.2).

1040 En cas de recoupements et de transitions, les aspects sui-

vants de la gestion de cas doivent en particulier être pris en compte :

• Dans la mesure du possible, il convient d’éviter les changements de personne responsable d’un cas.

• Si un tel changement a lieu, il faut garantir le transfert des connaissances et indiquer à la personne assurée qui est sa nouvelle personne de contact.

• S’il existe malgré tout deux personnes de contact dif- férentes au sein de l’office AI, par ex. pour les jeunes bénéficiant d’une mesure médicale et d’une mesure de réadaptation professionnelle, la coordination et l’échange d’informations doivent être garantis.

Communication avec la personne assurée et les tiers

1041 Lorsque cela est indiqué, l’office AI explique au préalable

ses décisions (négatives) à la personne assurée ou à la personne qui la représente légalement.

1042 De manière générale, l’office AI tient les tiers impliqués

(par ex. médecins traitants ou organes d’exécution) au courant des événements qui surviennent et des mesures ou des prestations prévues. Cela inclut les décisions (posi- tives et négatives), qui doivent, le cas échéant, être égale-

19

ment communiquées aux fournisseurs de moyens auxi- liaires (voir art. 66a, al. 1, let. c^bis, LAI et CPAI, 3^epartie, chap.3, souschap. 3.3.2).

1043 L’office AI décide dans quelles situations une gestion de

cas pour mesures médicales est indiquée.

1044 La possibilité d’une gestion de cas doit obligatoirement être

examinée dès lors qu’au moins trois des critères suivants sont remplis :

• l’enfant bénéficie de plusieurs prestations, ou son dossier montre qu’il bénéficiera d’autres prestations à l’avenir ;

• le rapport médical contient des indications sur une maladie complexe ;

• une enquête sur place (allocation pour impotent) met en évidence un besoin de soutien supplémentaire ;

• une maladie rare a été diagnostiquée ou un diagnos- tic clair ne peut pas (encore) être posé, ou les méde- cins ne sont pas d’accord sur le tableau clinique (ce qui pourrait indiquer une maladie rare) ;

• plus de deux infirmités congénitales ont été annon- cées ;

• des appareils de traitement (voir ch. 1216 CMRM) ou des moyens auxiliaires spéciaux sont requis ;

• des irrégularités apparaissent dans le cas.

1045 L’office AI peut prévoir d'autres constellations dans les-

quelles examiner si la gestion de cas est nécessaire.

Après l'examen, l’office AI décide de la nécessité d'une gestion de cas pour chaque cas individuel..

1046 La personne assurée ou la personne qui la représente lé-

galement doit donner son accord à la gestion de cas pour mesures médicales. Elle peut révoquer son consentement en tout temps (art. 41a, al. 4 RAI).

20

1047 La gestion de cas pour mesures médicales commence

avec un entretien de conseil au cours duquel les éléments répertoriés au ch. 1012 doivent être abordés. Les éléments prioritaires à traiter dépendent de chaque situation.

Exemples :

• Un nouveau-né présentant plusieurs affections est annoncé à l’AI. L’entretien de conseil est axé sur les prestations de l’AI (mesures médicales, moyens auxi- liaires, év. allocation pour impotent), et des informa- tions sont données en particulier sur les compé- tences de l’AI. Les étapes du processus et les exi- gences de l’AI ainsi que les obligations des parents (obligations de communiquer et de collaborer) y sont également présentées. Si nécessaire, d’autres possi- bilités de soutien sont exposées (par ex. planification budgétaire, Pro Infirmis, etc.).

• Un enfant de 14 ans se voit octroyer une prestation de psychothérapie : l’entretien de conseil est axé sur sa situation scolaire et sur la préparation de la transi- tion I¹.

1048 Dans des cas exceptionnels, l’office AI peut déléguer une

partie de la gestion de cas à des services externes tout en en conservant la responsabilité principale (voir ch. 1007).

1049 Dans la mesure du possible, le mandat est confié à un tiers

déjà impliqué.

1050 La délégation à des tiers n’est possible que dans les situa-

tions suivantes :

• dans les cas complexes, par exemple :

en cas d’infirmité congénitale qui demande un ac- compagnement spécial ;

21

en cas de maladie rare dont le traitement n’a pas été suffisamment éprouvé ;

lorsqu’un nombre anormalement élevé de fournis- seurs de prestations (médecins traitants, théra- peutes, aide et soins à domicile, etc.) sont impli- qués ;

• lorsque d’autres éléments (école, problèmes fami- liaux ou financiers, etc.) figurent au premier plan ;

• lorsque toute autre forme de collaboration entre les parties est bloquée (médiation ou désescalade).

1051 En cas de délégation à des tiers, l’office AI fixe clairement

dans une convention la répartition des tâches et des rôles ainsi que les objectifs, la durée et l’indemnisation. Le man- dataire doit pour cela remplir les conditions profession- nelles requises.

1052 La personne assurée ou la personne qui la représente lé-

galement ne peut se prévaloir du droit à un appel à un tiers pour la gestion de cas.

1053 L’office AI détermine le montant de l’indemnisation en fonc-

tion du contenu du mandat et de la qualification du manda- taire. Ce montant ne peut toutefois dépasser l’indemnisa- tion moyenne usuelle des coaches sur place (montant maximal).

1054 La personne responsable du cas anticipe la transition I et

implique en temps utile la personne spécialiste de la réa- daptation de l’AI (voir ch. 1041).

22

1055 Si la personne responsable du cas venait à changer, il faut

veiller à ce que toutes les informations nécessaires rela- tives à la personne assurée et au soutien qu’elle a reçu jusque-là soient transmises intégralement.

nelle

1056 Le contact précoce avec la personne assurée, par exemple

dans le cadre de la détection précoce (voir CPAI ; 1^epartie, chap. 1, ch. 1002 ; CMRPr, chap. 5), permet à l’office AI de lancer rapidement les étapes nécessaires afin d’éviter que la personne assurée perde son emploi en raison de pro- blèmes de santé ou de lancer sans délai une réadaptation professionnelle.

1057 La gestion de cas est intensifiée dans le cas d'une per-

sonne assurée et de son employeur par l'attribution de la mesure de conseil et de soutien selon l'art. 14^quaterLAI pa- rallèlement à une mesure de réadaptation selon l'art. 8 al. 3 let. a^terou b LAI. Les besoins de la personne assurée en matière de réadaptation et d'intégration constituent le prin- cipe directeur (voir chap. 8 CMRPr).

1058 Concernant les jeunes et les jeunes adultes, il est essentiel

que la gestion de cas soit continue et adaptée à la situation individuelle pendant les transitions I et II en particulier. L’of- fice AI accorde les besoins et les souhaits de la personne assurée et de la personne qui assure sa représentation lé- gale avec les tâches et les possibilités de l’assurance-inva- lidité.

1059 En ce qui concerne les jeunes et les jeunes adultes, il con-

vient d’examiner si, en vue d’améliorer les chances de réa- daptation, des mesures médicales de réadaptation telles que visées à l’art. 12 LAI sont éventuellement indiquées en parallèle des mesures de réadaptation professionnelle (voir ch. 1028 CGC et 2^epartie, chap. 1 CMRM).

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1060 Si une interruption ou un arrêt des mesures se profile ou se

produit, l’office AI vérifie si les objectifs doivent être adap- tés (par ex. dans la convention d’objectifs), si les mesures pourront être poursuivies ultérieurement ou si une autre mesure ou prestation serait plus appropriée et devrait être octroyée à la place (voir art. 8, al. 1^ter, LAI). Une solution transitoire peut être trouvée au cas par cas.

1061 Une interruption d’une mesure de réadaptation profession-

nelle peut être examinée et décidée par l’office AI pour les raisons suivantes :

• l’objectif convenu a été atteint de manière anticipée ou normale ;

• l’objectif convenu ne peut pas être atteint ;

• une autre mesure est indiquée ;

• la personne assurée n’a pas respecté son obligation de collaborer ou son obligation de réduire le dom- mage en vertu des art. 21, al. 4, LPGA et 7, al. 2,

LAI, ou

• la poursuite de la mesure n’est pas indiquée pour d’autres raisons méritant d’être prises en considéra- tion.

1062 Afin de réadapter les personnes assurées aussi rapide-

ment et durablement que possible, d’éviter les retards là où les compétences des organes d’exécution concernés se recoupent et de privilégier des procédures administratives légères, l’office AI travaille, dans le cadre de la collabora- tion interinstitutionnelle (CII), avec d’autres acteurs impli- qués : assurances (sociales), organes d’exécution canto- naux, assistance sociale, institutions publiques et privées, etc.

1063 La coopération entre l'office AI et les offices cantonaux de

coordination, comme le Case Management Formation Pro- fessionnelle (CM FP), peut être intensifiée au moyen d'une convention de coopération et de la participation financière des offices AI (voir chapitre 30 CMRPr). L'office AI définit des personnes de contact pour l'office de coordination afin

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que les questions puissent être clarifiées de manière simple avant la communication ou le dépôt de la demande.

1064 Lorsque, malgré des tentatives répétées, le processus de réadaptation, est clôturé (voir art. 8, al. 1^ter, LAI) sans que la personne ait pu être réadaptée en excluant l’idée d’une rente, l’examen du droit à la rente est lancé afin que le taux d’invalidité de la personne assurée puisse être définiti- vement fixé (voir ch. 2300 et 2303 CIRAI).

1065 La décision établissant si les possibilités de réadaptation ont été épuisées au sens de l’art. 28, al. 1^bis, LAI est prise en se fondant sur les critères suivants :

• la personne assurée a fourni les efforts qui pouvaient raisonnablement être attendus d’elle, et

• les mesures appropriées et nécessaires de l’AI sont épuisées.

1066 Le potentiel de réadaptation de la personne assurée est épuisé notamment :

• lorsque la personne assurée a pu être réadaptée conformément au profil d’activité raisonnablement exigible et à l’objectif de réadaptation (par ex. capa- cité de gain excluant une rente, cumul d’une activité lucrative partielle et d’une rente (partielle), activité d’auxiliaire ou dans un atelier protégé, rente (par- tielle), réduction ou suppression de la rente en cas de mesures de nouvelle réadaptation, etc.) ;

• lorsque l’office AI juge une amélioration de la capa- cité de gain improbable malgré des efforts supplé- mentaires ;

• lorsqu’aucune mesure de réadaptation profession- nelle ne pourra probablement être prise pour raison de santé dans les six mois à venir (art. 28, al 1^bisLAI) et que l’année d’attente pour une rente arrive à échéance ou est déjà échue durant cette période, ce

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qui signifie que la phase de réadaptation est terminée et que le droit à la rente est examiné, ou

• lorsque la dernière mesure de réadaptation profes- sionnelle remonte à plus de douze mois et aucune mesure de réadaptation ne peut être engagée pour des raisons de santé.

1067 Les efforts de réadaptation de l’office AI sont considérés épuisés lorsque celui-ci a fait tout son possible, dans le cadre de la gestion de cas, pour que l’objectif de réadapta- tion de la personne assurée soit atteint. C’est le cas notam- ment :

• lorsque des enquêtes (médicales et/ou profession- nelles) fondées font apparaître qu’aucune autre me- sure de réadaptation n’est appropriée ;

• lorsque plus aucune mesure de réadaptation n’est nécessaire ;

• lorsque les possibilités médicales de traitement pour l’augmentation du potentiel de réadaptation (et pas pour l’affection en elle-même) sont épuisées, ou

• lorsque la coordination et la collaboration avec les acteurs impliqués (médecins traitants, employeur, etc.), dans la mesure du possible et du raisonnable- ment exigible, a été épuisée.

1068 Lorsque le dossier est soumis à l’examen du droit à la rente, il convient de renvoyer aux éventuelles spécificités du cas, en particulier à celles qui importent pour l’examen en question et pour l’octroi de la rente (documents médi- caux existants, conditions à remplir pour des traitements médicaux, potentiel de réadaptation supposé, proposition d’une date de révision à fixer préalablement).

1069 L’office AI garantit la tenue d’un entretien, en particulier avec les jeunes pour lesquels (év. sans mesure préalable ou suivi rapproché de l’AI) l’octroi d’une rente a déjà été examiné à l’âge de 18 ans.

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1070 L’office AI examine lors de chaque octroi de rente à quelle

date une révision est prévue. L’estimation au cas par cas (changements prévisibles comme amélioration ou détério- ration de l’état de santé, potentiel de réadaptation sup- posé) est déterminante pour le choix de cette date

(voir ch. 5200 CIRAI).

1071 Lors de l’examen du droit à la rente, il faut déterminer, à

partir de certains critères, l’intensité prévue du suivi ulté- rieur de la personne assurée (pour autant que cela n’ait pas déjà été fait durant la phase de réadaptation précé- dente et pris en compte dans le processus d’examen et d’octroi) (voir chap. 10.1).

1072 L’office AI poursuit le suivi de la personne assurée durant

le versement d’une rente (voir conseil et suivi, art. 14^quater LAI) :

• lorsqu’il existe un potentiel de nouvelle réadaptation ou qu’on peut supposer qu’il en existe un ;

• lorsque des conditions ont été posées ;

• lorsque la révision est fixée à une date rapprochée, ou

• lorsque des mesures de nouvelle réadaptation sont exa- minées ou mises en œuvre.

1073 Si une nouvelle réadaptation est possible, l’office AI ren-

force le suivi de la personne assurée et reste en contact avec elle. Une gestion de cas plus stricte en ce sens, vi- sant une possible nouvelle réadaptation (ultérieure) des bénéficiaires de rente, est en règle générale assurée par des spécialistes de la réadaptation.

1074 Si l’octroi d’une rente a été assorti d’une condition pour des

traitements médicaux, l’office AI surveille le respect de cette condition et se coordonne avec le médecin traitant.

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1075 L’office AI adapte l’intensité du suivi à chaque situation, par

exemple en cas d’événements critiques de l’existence ou de changement dans la situation thérapeutique.

1076 L’office AI peut renoncer à un suivi étroit durant l’octroi de

la rente lorsqu’aucun potentiel de nouvelle réadaptation n’est identifiable.

1077 Un suivi adéquat, tout comme une révision de rente, im-

plique que l’office AI examine si un potentiel de nouvelle réadaptation pouvant entraîner une amélioration de la ca- pacité de gain par des mesures appropriées est identifiable durant l’octroi de la rente (par ex. grâce à une adaptation à l’état de santé réussie) (voir ch. 2301 ss CIRAI).

1078 Dans de tels cas, il faut reprendre contact avec les spécia-

listes de la réadaptation de l’office AI afin que toutes les mesures possibles soient examinées.

1079 Les bénéficiaires de rente sans modification notable de 7/24 l’état de santé disposant d’un potentiel de réadaptation ont

droit à des mesures de nouvelle réadaptation à condition que leur capacité de gain puisse, selon toute vraisem- blance, être améliorée et que ces mesures soient de na- ture à améliorer leur capacité de gain (art. 8a LAI). Dans cette optique, il convient de veiller au respect des disposi- tions particulières que sont les art. 22^bis, al. 5 et 6, 23,

al. 1^bis, et 32 à 34 LAI.

1080 Si le but est exclusivement d’éviter que la capacité de gain

restante d’une personne bénéficiaire de rente se détériore (dégradation significative de l’état de santé ou de la situa- tion économique), des mesures visant à la préserver ou à la recouvrer sont examinées en vertu de l’art. 8 LAI. Il ne s’agit donc pas d’une tentative de nouvelle réadaptation

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(réduction ou suppression de rente) mais de la conserva- tion, si possible, du statu quo.

1081 Les bénéficiaires de rente dont l’état de santé s’améliore

significativement exploitent par principe leur capacité fonc- tionnelle en vue de se réadapter par eux-mêmes (arrêt du TF 9C_473/2019 du 25 février 2020, consid. 5.2.1). En règle générale, ces personnes n’ont pas droit à des me- sures d’ordre professionnel (à l’exception de l’aide au pla- cement).

Des mesures de réadaptation peuvent entrer en ligne de compte uniquement dans des cas d’espèce fondés, lors- que la personne spécialiste de la réadaptation estime par exemple que la personne assurée, suite à une amélioration de son état de santé, a besoin d’un reclassement afin d’ex- ploiter sa capacité de gain. Ces mesures sont octroyées en vertu de l’art. 8 LAI.

1082 Si la personne assurée dont l’état de santé s’est significati-

vement amélioré a plus de 55 ans ou a perçu une rente du- rant plus de quinze ans, il convient de procéder conformé- ment aux ch. 5506 ss CIRAI.

1083 Si l'état de santé de la personne assurée s'est amélioré, 7/24 une formation professionnelle initiale au sens de l'art. 16

LAI peut, dans des cas particuliers et justifiés, être effec- tuée dans le cadre d'une nouvelle réadaptation au sens de l'art. 8 LAI (voir ch. 1080 ss).

Dans ces cas, après consultation de la caisse de compen- sation compétente, la rente peut être suspendue avant même l'expiration du délai de révision ordinaire selon l'art. 47, al. 1^bis, let. b, LAI, avec effet au début du contrat d'apprentissage et remplacée par l'indemnité journalière versée à l'employeur sur la base du salaire de l'apprenti (cf. ch. 1508.1 CIJ).

Si la formation professionnelle initiale doit être définiti- vement interrompue pour des raisons de santé, l'office AI contacte la caisse de compensation et coordonne le mo- ment de la reprise du versement de la rente afin qu'il n'y ait

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pas de lacune entre le dernier versement d'indemnités jour- nalières et le versement de la rente.

S'il s'avère que la rente continuera à être versée sans changement, il n'y a pas lieu, pour reprendre le versement de la rente, de rendre une décision de révision séparée après l’interruption de la réadaptation.

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Il s’agit d’un exemple de procès-verbal d’un entretien durant lequel l’accent est mis sur la gestion de cas pour mesures médicales. Le guide et les thèmes prioritaires doivent être adaptés en fonction de la situation. Il n’existe pas d’éléments à aborder obligatoirement ou d’ordre de priorité des thèmes.

Mot de bienvenue

• Remercier les personnes d’être présentes à l’entretien

• Faire un tour de présentation (si plusieurs personnes sont pré- sentes)

Objectif de l’entretien

• Faire connaissance

• Donner des informations sur les rôles, la procédure et les prestations de l’AI

• Répondre aux premières questions

Rôle et fonction de la personne de contact

• Première personne à contacter pour toute demande

• Pas une solution miracle, mais peut aider à chercher/trouver de l’aide

• Garantie de contacts/flux d’informations internes/externes

• Contact direct, informel

But de la gestion de cas

• Meilleur aperçu de la situation ; informations sur les possibili- tés et les limites de l’AI

• Échange d’informations informel

• Suivi et conseils plus ciblés

Rôle de l’AI

• Cadre légal

• Prise en charge des coûts des mesures médicales

• Prestations pour les personnes assurées (enfants), pas pour les parents

• Soutien à la réadaptation

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Prestations de l’AI (présentation sommaire, approfondir plus ou moins selon la situation)

Généralités

• Premier aperçu ; pour les détails, la personne chargée de la gestion du cas reste à disposition

• Principes fondamentaux de l’AI (efficacité-adéquation-écono- micité [critères EAE], simplicité et adéquation, obligation de ré- duire le dommage)

Mesures médicales

• Assurance pour infirmités congénitales ; possibilité que l’assu- rance-maladie assume aussi des prestations : questions de délimitation

• Délimitation demandant potentiellement beaucoup de temps > rassurer : soit l’AI, soit l’assurance-maladie

• Traitements pris en charge, traitements non pris en charge

• Aide et soins à domicile : traitements, mais pas de soins de base

Moyens auxiliaires

• Droit à un moyen auxiliaire simple et adapté, pas au meilleur appareil possible

• Besoin nécessaire pour un an au moins

Allocation pour impotent et supplément pour soins intenses

• Lorsque l’aide de tiers est requise

• Comparaison avec un enfant du même âge en bonne santé

• Uniquement en ce qui concerne les actes ordinaires de la vie, la surveillance et les soins

Contribution d’assistance

• Conditions d’octroi : supplément pour soins intenses d’au moins 6 heures ou école ordinaire

• Parents avec rôle d’employeurs : conclusion de contrats de travail, embauche d’assistants

• Impossibilité d’embaucher des membres de la famille en tant qu’assistants

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Mesures d’ordre professionnel

• Mesures dans le cadre de l’intervention précoce

• Conseils et suivi

• Mesures pour augmenter et maintenir la capacité de gain, par ex. mesures de réinsertion, formations, collaboration avec l’école, l’employeur

• Mesures pour maintenir le poste de travail et pour la recherche d’un emploi, par ex. placement

Procédure

• Demande (formulaires), examen, octroi/rejet, facturation, vérifi- cation de la facture, versement

• Rapports médicaux nécessaires

• Demande de prolongation en cas de traitement : attention aux délais

• Important : déposer la demande avant le traitement et attendre la décision d’octroi

• Possibilité d’audition/de réclamation

Obligations de la personne assurée

• Donner les informations pertinentes

• Communiquer tout changement en temps utile

• Respecter les délais

• Respecter l’obligation de réduire le dommage

Si le médecin est présent :

• Rappeler l’importance de répondre aux questions posées

• Appel direct possible en cas d’incertitudes

• Quel canal privilégier en cas de questions : messagerie élec- tronique, téléphone, poste

Aide actuelle

• Au besoin : soutien pour le dépôt de la demande (documents manquants, etc.)

• Points restant à clarifier

• Autres prestations à aborder ?

• En cas de rejet de la demande : soutien à la réadaptation quand même possible

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Relevé de la situation individuelle (anamnèse)

• Rédaction d’un compte rendu des mesures déjà prises et de celles prévues

• Questions sur :

o l’état de santé actuel

o l’évolution de l’état de santé

o le pronostic (si possible)

o les traitements/la médication

o la consultation, réalisée par :

▪ le médecin de famille consultation prévue/faite le

▪ un/e spécialiste 1 consultation prévue/faite le

▪ un/e spécialiste 2 consultation prévue/faite le o Situation/soutien scolaires

o Autres instructions en cours

o Demande d’autres prestations

Prochaines étapes

• Fixer les prochaines étapes

Remise des documents

• Remettre un mémento

• Donner les coordonnées de la personne de contact