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Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità (CPSI)

Circolare KSME · 10 dicembre 2024 · AI · Versione 21

Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità (CPSI) (valida dal 1.1.2025)

In vigore · Sostituisce: LC 446 (2024), LC 444 (2024), LC 437 (2024), LC 430 (2023), LC 427 (2023), LC 425 (2023), LC 422 (2023), LC 414 (2022), LC 398 (2020), LC 397 (2020), LC 390 (2019), LC 353 (2016), LC 341 (2015), LC 264 (2008)

UFAS · KSME · Italiano

1

Circolare sui provvedimenti sanitari d’integra-

zione dell’assicurazione per l’invalidità (CPSI)

Valide dal 1° gennaio 2022

Stato: 1° gennaio 2025

2

Premessa

Per agevolare la lettura, nel presente documento viene utilizzata sol- tanto la forma maschile. Tutte le denominazioni delle professioni sono da intendersi sia al maschile che al femminile.

Con effetto dal 1° gennaio 2025 i numeri marginali seguenti sono stati modificati, completati o introdotti:

N. Motivazione

104.2 Precisazione

195.1 Precisazione

278.1 Precisazione

282.2 Precisazione

292 Correzione

322.1 Nuovo

352.1 Precisazione

404.7 Espunto

462.2 Adeguamento

465 – 465.1 Precisazione

494.6 Precisazione

1017 Precisazione

1027 Pompa tiralatte

1040.1 Modifica

1040.3 Soppresso

3

1040.5.2 Adeguamento

1205.1 – Precisazione 1205.2

1218.1 Nuovo (Mollii Suit)

1222.1 Precisazione

Allegato 1 Soppressione o riferimento a un link

DFI OFAS | Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione per l’invalidità (CPSI) Valide dal 1 gennaio 2022 | Stato: 1 gennaio 2025 | 318.507.06

6

  1. 1.5.2 Durata dei provvedimenti sanitari d’integrazione105
  2. 1.5.2.1 Durata dei provvedimenti sanitari d’integrazione in caso di paralisi e di altri disturbi funzionali della motilità105
  3. 1.6 Insieme di provvedimenti il cui carattere predominante è l’integrazione106
  4. 1.7 Trattamento di postumi d’infortunio e di malattie professionali di cui soffrono persone obbligatoriamente assicurate secondo la LAINF106
  5. 1.8 Volume delle prestazioni nell’ambito dell’articolo 12 LAI 107 Capitolo 2108
  6. Diritto ai provvedimenti sanitari d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI e delimitazione rispetto ai postumi di malattie e infortuni108
  7. 2.1 Malattie infettive e parassitarie108
  8. 2.2 Neoplasie (tumori) che non figurano nell’elenco delle infermità congenite109
  9. 2.3 Allergie, malattie del metabolismo e della nutrizione, disturbi della secrezione interna che non figurano nell’elenco delle infermità congenite109
  10. 2.4 Malattie del sangue e degli organi emopoietici (escluse le neoplasie) che non figurano nell’elenco delle infermità congenite109
  11. 2.5 Psicosi, psiconevrosi e disturbi della personalità109
  12. 2.6 Malattie del sistema nervoso che non figurano nell’elenco delle infermità congenite111
  13. 2.6.1 Epilessie non congenite (acquisite)111
  14. 2.6.2 Paralisi dovute a lesioni cerebrali e malattie del cervello o del midollo spinale che non figurano nell’elenco delle infermità congenite111
  15. 2.6.3 Paralisi dovute a lesioni del midollo spinale: paraplegia e tetraplegia112
  16. 2.6.3.1 Condizioni di diritto112
  17. 2.6.3.2Delimitazione dai provvedimenti sanitari destinati alla cura vera e propria del male113
  18. 2.7 Malattie degli organi dei sensi che non figurano nell’elenco delle infermità congenite114

7

  1. 2.7.1 Affezioni dell’occhio che non figurano nell’elenco delle infermità congenite114
  2. 2.7.2 Affezioni delle orecchie che non figurano nell’elenco delle infermità congenite118
  3. 2.8 Malattie dell’apparato circolatorio che non figurano nell’elenco delle infermità congenite119
  4. 2.9 Malattie dell’apparato respiratorio che non figurano nell’elenco delle infermità congenite119
  5. 2.10 Malattie dell’apparato digerente che non figurano nell’elenco delle infermità congenite119
  6. 2.9 Malattie degli organi urogenitali che non figurano nell’elenco delle infermità congenite120
  7. 2.12 Malattie della pelle e del tessuto cellulare sottocutaneo che non figurano nell’elenco delle infermità congenite120
  8. 2.13 Malattie delle ossa e degli organi locomotori che non figurano nell’elenco delle infermità congenite121
  9. 2.13.1 Poliartriti croniche (reumatismi articolari)121
  10. 2.13.2 Coxartrosi122
  11. 2.13.3 Altre artrosi, in particolare le gonartrosi123
  12. 2.13.4 Epifisiolisi123
  13. 2.13.5 Malattia di Legg-Calvé-Perthes123
  14. 2.13.6 Spondilosi e osteocondrosi, compresa la malattia di Scheuermann124
  15. 2.13.7 Spondilolisi e spondilolistesi125
  16. 2.13.8 Scoliosi idiopatiche125
  17. 2.13.9 Altre alterazioni delle ossa e degli organi di locomozione (legamenti, muscoli e tendini)126
  18. 3a parte 128 Obbligo di prestazione dell’AI per i diversi tipi di provvedimenti secondo gli articoli 12 e 13 LAI128
  19. 4a parte150
  20. 4.1 Portata e attuazione dei provvedimenti150
  21. 4.2 Cura eseguita da medici o dal personale sanitario ausiliario151
  22. 4.3 Consegna di medicamenti, mezzi e apparecchi ed esecuzione di analisi152

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Abbreviazioni

ADD Disturbo da deficit di attenzione (Attention Deficit Disorder) ADHD Disturbo da deficit di attenzione e iperattività (Attention De-

ficit Hyperactivity Disorder)

AELS Associazione europea di libero scambio

AGI Assegno per grandi invalidi

AI Assicurazione invalidità

AINF Assicurazione contro gli infortuni

ALC Accordo sulla libera circolazione delle persone

AM Assicurazione militare

AMal Assicurazione malattie

art. articolo/i

ASSM Accademia svizzera delle scienze mediche

AOMS Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie AVS Assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti

BiPAP Biphasic Positive Airway Pressure; modalità di ventilazione CA Contributo per l’assistenza

CC Codice civile

CVC Catetere venoso centrale

CGC Circolare sulla gestione dei casi nell’assicurazione invali-

dità

CGI Circolare sulla grande invalidità

11

CIBIL Circolare sulla procedura per la determinazione delle pre-

stazioni AVS/AI/PC – Accordi bilaterali Svizzera-UE Con- venzione AELS (disponibile in tedesco e francese)

CMAI Circolare sulla consegna di mezzi ausiliari nell’assicura-

zione invalidità

consid. considerando/i

CPAI Circolare sulla procedura nell’assicurazione per l’invalidità CPAP Continuous Positive Airway Pressure; modalità di ventila-

zione non invasiva

CPIPr Circolare sui provvedimenti d’integrazione professionale cpv. capoverso/i

dB decibel

DFI Dipartimento federale dell’interno

DRif Decreto federale del 4 ottobre 1962 sullo statuto dei rifu-

giati e degli apolidi nelle assicurazioni per la vecchiaia, i superstiti e per l’invalidità

DTF Decisione del Tribunale federale (pubblicata nella Raccolta

ufficiale)

EA Elenco delle analisi

EAE Efficacia, appropriatezza ed economicità

EMAp Elenco dei mezzi e degli apparecchi

EMT Elenco dei medicamenti con tariffa

ES Elenco delle specialità

ES-IC Elenco delle specialità per le infermità congenite

FMH Foederatio Medicorum Helveticorum; associazione profes-

sionale dei medici svizzeri

12

IDS Sindrome congenita di deficienza immunitaria

Kosek Cordinamento nazionale malattie rare

LAI Legge federale del 19 giugno 1959 sull’assicurazione per

l’invalidità

LAINF Legge federale del 20 marzo 1981 sull’assicurazione con-

tro gli infortuni

LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione ma-

lattie

lett. lettera/e

LPGA Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del

diritto delle assicurazioni

MMC Mielomeningocele

N. Numero/i marginale/i

n. numero/i

OAI Ordinanza del 17 gennaio 1961 sull’assicurazione per l’in-

validità

OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull’assicurazione malattie OIC Ordinanza del 9 dicembre 1985 sulle infermità congenite

(abrogata)

OIC-DFI Ordinanza del DFI del 3 novembre 2021 sulle infermità

congenite

OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie SCI Supplemento per cure intensive

seg. seguente

segg. seguenti

13

SMA Atrofia muscolare spinale

SMR Servizio medico regionale

SPO Sindrome psico-organica

SSO Società svizzera odontoiatri

TF Tribunale federale

UFAS Ufficio federale delle assicurazioni sociali UFSP Ufficio federale della sanità pubblica

14

1ª parte

Diritto ai provvedimenti sanitari dell’AI in caso d’infer-

mità congenite secondo l’articolo 13 LAI

Capitolo 1

Diritto ai provvedimenti sanitari secondo l’articolo 3 LPGA e l’articolo 13 LAI

1.1 Definizione e principio

1 Gli assicurati fino al compimento dei 20 anni hanno diritto, 1/22 indipendentemente da un’eventuale integrazione futura

nell’attività professionale, ai provvedimenti sanitari di cui all’articolo 14 capoverso 1 LAI necessari per la cura delle infermità congenite (art. 3 LPGA, art. 13 cpv. 1 e 2 LAI). L’eventuale diritto a una rendita non preclude il diritto ai provvedimenti sanitari secondo l’articolo 13 LAI.

2 L’AI può tuttavia erogare le prestazioni secondo l’articolo 1/22 13 LAI soltanto per le infermità congenite figuranti nell’alle-

gato dell’OIC-DFI. L’elenco delle infermità congenite è esaustivo (DTF 122 V 113 consid. 3a/cc).

3 Chiunque può presentare all’UFAS, con il modulo ufficiale, 1/22 una richiesta documentata per l’ammissione di un’infermità

congenita nell’OIC-DFI. In caso di sindrome si vedano tut- tavia i N. 6 e 10.

4 Per infermità congenite ai sensi dell’AI si intendono le infer-

mità esistenti a nascita avvenuta. Per analogia con l’arti- colo 31 capoverso 1 CC, la nascita è ritenuta avvenuta quando il corpo del neonato vivo è uscito completamente da quello della madre (RCC 1967 pag. 309). Questa condi- zione è soddisfatta anche quando l’infermità congenita non è riconoscibile come tale al momento suddetto, ma più tardi, all’apparizione di sintomi richiedenti una cura che permettono di concludere che a nascita avvenuta esisteva già un’infermità congenita oppure una predisposizione ad

15

essa (RCC 1989 pag. 222; DTF 122 V 113 consid. 1 e sen- tenza del TF 9C_639/2013 del 21 marzo 2014 consid. 1.1).

5 Secondo l’allegato dell’OIC-DFI, le affezioni sono ritenute

infermità congenite soltanto se i sintomi caratteristici si ma- nifestano entro un determinato limite di tempo (n. 282, 424 OIC-DFI). Non è rilevante che la diagnosi decisiva, fondata su questi sintomi, sia stata fatta solo in un secondo tempo. Eccezione: n. 404 OIC-DFI (VSI 1997 pag. 126, 2002 pag. 61; v. sentenze del TF 8C_300/2007 del 14 gennaio 2008 consid. 2 e 8C_149/2007 del 22 gennaio 2008 con- sid. 2.2).

6 Le affezioni non suscettibili in quanto tali di essere influen-

zate da un trattamento scientificamente riconosciuto non fi- gurano nell’elenco delle infermità congenite (VSI 2003 pag. 214; art. 13 cpv. 2 lett. e LAI e art. 3 cpv. 1 lett. g OAI). Tut- tavia a volte possono dare diritto ad altre prestazioni (prov- vedimenti d’integrazione professionale, mezzi ausiliari o rendita).

6.1 Se, invece, singoli sintomi tra quelli che concorrono a for-

mare la sindrome soddisfano i criteri di un’infermità conge- nita, essi possono essere assunti secondo il numero corri- spondente (p. es.: nel caso della sindrome di Smith-Mage- nis, la stenosi subaortica è assunta secondo il n. 313 OIC-DFI). Per contro, la sindrome non rappresenta di per sé un’infermità congenita ai sensi dell’AI (v. anche N. 10).

6.2 L’AI si fa carico dei provvedimenti sanitari necessari pre-

scritti dal medico che sono efficaci, appropriati ed econo- mici (criteri EAE; art. 14 cpv. 2 LAI). I provvedimenti sani- tari dell’AI comprendono i medicamenti, gli interventi chirur- gici, le cure fisioterapeutiche, psicoterapeutiche ed ergote- rapeutiche nonché gli apparecchi di cura che soddisfano i criteri di cui sopra (art. 14 cpv. 1 LAI).

6.3 L’AI non copre le prestazioni mediche che non soddisfano i

criteri EAE (p. es. la musicoterapia [v. N. 1026]).

16

1.2 Delimitazioni

7 Se un’affezione può presentarsi sia in forma congenita che

acquisita e, nel caso specifico da valutare, esistono dubbi sulla presenza effettiva di un’infermità congenita, è deter- minante il parere, debitamente motivato, di un medico spe- cialista, che ne ritenga verosimile l’esistenza.

8 Per riconoscere un’infermità congenita non è sufficiente

che la diagnosi stabilita corrisponda a un’infermità elencata nell’allegato dell’OIC-DFI, poiché diverse di queste affe- zioni, in particolare i tumori e l’epilessia, possono anche essere acquisite. Se il rapporto medico non contiene indi- cazioni in merito si dovrà esaminare, sulla base dell’anam- nesi, dello stato dell’assicurato e di eventuali accertamenti complementari, se si tratta di una forma congenita della malattia.

9 In caso di infermità dovute a più cause, in parte già esi-

stenti a nascita avvenuta e in parte apparse solo più tardi, l’AI prende a carico la cura come infermità congenita a condizione che le cause esistenti alla nascita prevalgano sui fattori esterni. Se invece prevale la parte acquisita dell’affezione, l’AI non prende a carico la cura.

10 Le sindromi sono affezioni caratterizzate dalla combina-

zione di sintomi che generalmente compaiono contempora- neamente e assieme (p. es. la sindrome di Smith-Magenis [delezione 17p11.2]). Le sindromi, come le anomalie cro- mosomiche, non sono suscettibili in quanto tali di essere influenzate da un trattamento scientificamente riconosciuto e pertanto non sono considerate infermità congenite ai sensi dell’articolo 13 LAI (N. 6 e 6.1). Nel caso di bambini affetti da sindromi (o anomalie cromosomiche), l’AI può tut- tavia prendere a carico i provvedimenti sanitari per il tratta- mento dei sintomi che hanno un nesso causale con l’affe- zione primaria se si tratta di un’infermità congenita ai sensi dell’AI (p. es. malformazione cardiaca in caso di sindrome di Smith-Magenis secondo il n. 313 OIC-DFI).

17

10.1 Le spese per il trattamento dei sintomi di sindromi (o ano- 1/22 malie cromosomiche) che non corrispondono a un’infermità

congenita ai sensi dell’AI non possono essere assunte dall’assicurazione in questione (p. es. ipertelorismo o ritardi nello sviluppo linguistico e motorio in caso di sindrome di Smith-Magenis).

11 La cura di un danno alla salute conseguenza dell’infermità

congenita è a carico dell’AI se le manifestazioni patologi- che sono in stretto rapporto con i sintomi dell’infermità con- genita e nessun fattore esterno interviene nel processo in modo determinante. In questi casi non è necessario soddi- sfare le eventuali condizioni particolari per il riconosci- mento dell’affezione secondaria quale infermità congenita (v. N. 18). Per poter riconoscere un effettivo rapporto di causalità tra un’infermità congenita e un danno secondario alla salute vanno soddisfatti requisiti elevati (DTF 100 V 41 consid. 1a e DTF 129 V 207 consid. 3.3).

Esempi

• In caso di infermità congenita, l’operazione destinata a sopprimere i disturbi del transito intestinale (disturbi da pervietà) dovuti a un neurofibroma è a carico dell’AI quale conseguenza diretta dell’infermità con- genita riconosciuta secondo il n. 481 OIC-DFI. La correzione di un’anomalia di rifrazione provocata da una disostosi (n. 123 OIC-DFI) può essere presa a

18

carico dall’AI in virtù del n. 123 OIC-DFI indipenden- temente dalle condizioni particolari elencate al n. 425 OIC-DFI.

• Gli accessi spasmodici cerebrali o i sintomi neurolo- gici dovuti a una malformazione cerebrale o a un idrocefalo vanno assunti in virtù del numero della re- lativa infermità primaria, ovvero il n. 386 o 381 OIC-DFI e non secondo il n. 387 o 390 OIC-DFI.

12 Le affezioni intercorrenti che sopravvengono durante il trat-

tamento stazionario di un’infermità congenita, che non sono però una conseguenza diretta di quest’ultima, pos- sono essere curate allo stesso tempo a carico dell’AI solo se e fintantoché sono d’importanza manifestamente secon- daria.

13 Se un trattamento dentario è reso notevolmente più difficile

da un’infermità congenita figurante nell’OIC-DFI, l’AI può assumere le spese per la necessaria anestesia generale, ma non quelle per il trattamento dentario e le eventuali re- lative anestesie locali. In generale, un trattamento sotto narcosi è possibile soltanto in clinica (v. N. 403.2).

13.1 L’AI non può assumere le spese di un trattamento della 1/22 medesima entità che anche nel caso di un bambino sano

della stessa età potrebbe essere eseguito solo sotto ane- stesia generale.

1.3 Inizio e durata del diritto

14 Per cura di un’infermità congenita s’intende qualsiasi prov- 1/22 vedimento sanitario-terapeutico eseguito od ordinato dal

medico per migliorare o mantenere lo stato di salute, in- clusi controlli (regolari). Gli assicurati hanno diritto a prov- vedimenti sanitari secondo l’articolo 13 LAI dal momento in cui la diagnosi è sicura o verosimile e l’infermità congenita richiede una cura e questa ha buone possibilità di suc- cesso. Fanno parte del trattamento anche i controlli medici di un’infermità congenita stabilita con sicurezza. Sono con- siderati provvedimenti sanitari necessari per la cura di

19

un’infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica (art. 14 cpv. 2 LAI). Le prestazioni concesse devono essere economiche. Nella relativa deci- sione emanata dall’ufficio AI devono figurare lo scopo delle prestazioni concesse, il tipo (p. es. fisioterapia Bobath), l’entità (frequenza e durata delle sedute) nonché la durata prevista (orizzonte temporale) e il fornitore di prestazioni.

I provvedimenti sanitari non potranno essere rimborsati a tempo indeterminato, ma si dovrà verificare regolarmente se contribuiscano al raggiungimento dell’obiettivo terapeu- tico e servano allo scopo dell’integrazione. La frequenza di questa verifica dipenderà dal tipo di danno alla salute e dalla cura. In caso di concessione di una cura per un lasso di tempo di diversi anni, occorreranno un accertamento e una motivazione approfonditi. Se possibile, il provvedi- mento va coordinato con i medici curanti.

Il successo terapeutico del trattamento va verificato rego- larmente in collaborazione con i medici curanti.

15 Secondo la legge questo diritto si estingue, senza ecce- zioni, al più tardi alla fine del mese in cui l’assicurato com- pie i 20 anni, anche se la cura si protrae al di là di questo termine (art. 13 cpv. 1 LAI). Per questo motivo il termine dei provvedimenti deve essere fissato alla fine del mese in cui l’assicurato compie i vent’anni, a meno che, secondo l’esperienza generale, la cura non possa essere terminata prima. Inoltre si farà notare espressamente che un prolun- gamento dei provvedimenti è escluso e che una cura ulte- riore rientra nell’ambito dell’AMal.

16 Se prima del compimento dei 20 anni il trattamento viene giudicato concluso dal punto di vista del medico speciali- sta, si conclude anche l’obbligo di prestazione dell’AI. Ulte- riori provvedimenti quali nuovi controlli non pianificati pos- sono essere assunti solo se può essere spiegata in modo plausibile la loro necessità in rapporto di diretta causalità con l’infermità congenita.

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1.4 Coordinamento con l’assicurazione malattie

17 Il coordinamento delle prestazioni tra gli assicuratori sociali è disciplinato dagli articoli 63–71 LPGA. L’AMal è tenuta a versare prestazioni anticipate al posto dell’AI, se non è an- cora stato chiarito formalmente l’obbligo di prestazione (art. 70 cpv. 2 lett. a LPGA). La cassa malati deve fornire a titolo provvisorio una garanzia di pagamento per i costi della cura medico-sanitaria fino all’emanazione della deci- sione AI (art. 113 OAMal). Il rimborso degli anticipi avviene conformemente all’articolo 71 LPGA.

1.5 Controlli medici

18 I controlli medici nell’ambito di un’infermità congenita rico- nosciuta, che non necessita ancora di un trattamento o non può ancora essere curata, in particolare nel caso di un vi- zio cardiaco, rientrano nella cura di un’infermità congenita. La frequenza di questi accertamenti deve essere mante- nuta entro limiti ragionevoli.

19 I controlli medici durante o dopo una cura vanno a carico dell’AI solo se sono in stretto e adeguato rapporto con la terapia dell’infermità congenita. Nel caso di infermità con- genite per le quali nell’elenco allegato all’OIC-DFI l’obbligo di prestazione dell’AI è limitato con precisione nel tempo, nessun altro controllo potrà essere assunto oltre il termine fissato (v. esempio al n. 494 OIC-DFI). Ciò con la riserva tuttavia che non si constati un’altra infermità congenita. Al compimento dei 20 anni è applicabile l’articolo 3tercapo- verso 2 OAI (v. N. 15).

Esempio

Nel caso dell’infermità congenita secondo il n. 494 OIC-DFI l’AI non assume più le cure, compresi la consegna di medi- camenti e i controlli ambulatoriali e stazionari, a partire dalla prima dimissione dall’ospedale (v. N. 494.3).

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1.6 Casi particolari

20 Per diverse infermità congenite l’AI assume le spese sol-

tanto se necessitano di un determinato trattamento spe- ciale (operazione, apparecchiatura, ingessatura o tratta- mento ospedaliero) menzionato nell’elenco delle infermità congenite (p. es. n. 180 OIC-DFI).

21 In tal caso, l’assicurazione prende a carico l’intera cura

dell’infermità congenita dal momento in cui inizia il tratta- mento speciale. La data determinante è fissata nella deci- sione (v. p. es. N. 208–210.1).

22 Per contro l’AI non è tenuta ad accordare prestazioni per la

cura di affezioni già esistenti prima del trattamento speciale dell’infermità congenita che non hanno uno stretto rapporto di causalità con quest’ultima e ciò nemmeno se il tratta- mento speciale dipende dalla loro guarigione.

Esempio

L’AI non prende a carico né il trattamento di carie dentarie prima di provvedimenti ortodontici (n. 207–210 OIC-DFI) né la cura di una micosi del piede prima di un’ingessatura cor- rettiva (n. 177 o n. 182 OIC-DFI).

1.7 Prestazioni Spitex per bambini secondo l’arti-

colo 13 LAI in combinato disposto con l’articolo 14 capoverso 1 lettera b LAI

23.1 Le prestazioni Spitex per bambini prese a carico dall’AI in 1/22 quanto provvedimenti sanitari secondo l’articolo 13 LAI in

combinato disposto con l’articolo 14 capoverso 1 lettera b LAI sono riportate in un elenco esaustivo (DTF 136 V 209), con i relativi valori di tempo massimo computabile.

23.2 Le prestazioni del servizio di cure psichiatriche Spitex per i 1/22 minorenni non sono a carico dell’AI.

23.3 L’elenco dei provvedimenti sanitari comprende le presta- 1/22 zioni che possono essere dispensate da un’organizzazione

Spitex a carico dell’AI, salvo se i genitori o altre persone di

22

riferimento le forniscono su base volontaria nei limiti delle loro disponibilità e capacità.

23.4 L’elenco dei provvedimenti sanitari che possono essere di- 1/22 spensati da un’organizzazione Spitex a carico dell’AI comprende solo i provvedimenti necessari per la cura di un’infermità congenita e dei relativi postumi. L’AI non copre le prestazioni nell’ambito delle cure di base e nemmeno le prestazioni necessarie per la cura di affezioni non connesse a infermità congenite. Lo stesso vale per le prestazioni fornite su base volontaria dai genitori o da altre persone di riferimento nei limiti delle loro disponibilità e capacità.

23.5 Le prestazioni Spitex per bambini riconosciute come prov- 1/22 vedimenti sanitari secondo gli articoli 13 e 14 capoverso 1 lettera b LAI sono suddivise in quattro categorie e indicati nelle tabelle seguenti con i relativi valori di tempo massimo computabile.

1. Valutazione e consulenza Tempo massimo com-

putabile

Valutazione e documentazione del bisogno di cure 8 ore per ogni nuovo e dell’ambiente in cui vive l’assicurato e pianifica- caso di cura e/o per zione dei provvedimenti necessari (= diagnosi infer- ogni revisione

mieristiche e obiettivi) in collaborazione con il me-

dico, l’assicurato ed eventualmente altri servizi

coinvolti (compresi valutazioni successive e consulti

medici telefonici).

Consulenza e istruzione dell’assicurato e degli ausi-

liari non professionisti per l’esecuzione delle cure,

segnatamente per quanto concerne il modo di af-

frontare la malattia, la somministrazione dei medi-

camenti o l’impiego di apparecchi medici. Istruzione

concernente le cure da prodigare ed esecuzione dei

controlli necessari. Per quanto concerne l’istru-

zione, le prestazioni da fornire vanno documentate

in modo dettagliato.

− All’inizio delle cure a casa complessiva- 45 ore nei primi 3 mesi mente

23

− In seguito 35 ore all’anno

1.3 Provvedimenti di coordinamento in situazioni di 6 ore alla settimana cura molto complesse e nel contempo molto insta-

bili.

«Coordinamento» significa: contatto diretto tra

chi presta le cure e il personale medico per il coor-

dinamento delle cure mediche.

«Molto complesse» significa che, general-

mente, sono coinvolti diversi medici specialisti.

«Instabili» significa che l’onere di cura subisce

continuamente importanti mutamenti.

2. Esami e cure 1 Tempo massimo com-

putabile

Valutazione dello stato di salute generale (com- 10 minuti per intervento preso il controllo dei segni vitali)

Prelievo di materiale per esame di laboratorio 20 minuti per prelievo

(in caso di CVC:

40 min.)

Provvedimenti di terapia respiratoria (quali sommi- 60 minuti per intervento nistrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respira-

tori semplici, aspirazione)

Posa di sonde e/o cateteri e conseguenti provvedi- 35 minuti per intervento menti sanitari

Provvedimenti sanitari per la somministrazione en- Enterale: 75 minuti per terale o parenterale di soluzioni nutritive, comprese intervento

la preparazione e l’esecuzione Parenterale: 165 minuti

al giorno

Provvedimenti sanitari in caso di dialisi peritoneale 120 minuti per inter-

vento

Preparazione e somministrazione di medicamenti

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− Per via orale, sottocutanea, intramuscolare, 45 minuti per intervento

anale, transcutanea o per sonda (fino a 10 medicamenti differenti); oltre 45 mi- nuti, conteggiare il tempo effettivo al giorno motivando il supera- mento

− Per via endovenosa, perfusione breve 60 minuti per il primo

medicamento, 45 minuti per ogni altro medica- mento somministrato per via intravenosa

− Trasfusioni, virostatici e citostatici 2 ore per intervento

Problemi della pelle

− Sorveglianza e valutazione in caso di preva- 60 minuti per intervento

lenti gravi problemi della pelle, comprese la

medicazione di piaghe e cavità del corpo, le

cure per pazienti con stoma ecc.

− Epidermolisi bullosa 120 minuti per inter-

vento

− Provvedimenti sanitari per bagni medicinali in 30 minuti per intervento

caso di gravi problemi della pelle

Provvedimenti sanitari in caso di turbe dell’evacua- 60 minuti per intervento zione urinaria o intestinale

Controllo dei sintomi e provvedimenti sanitari nella Secondo richiesta del fase palliativa e palliativa-terminale medico curante d’intesa

con il personale infer- mieristico che assiste l’assicurato

25

3. Esami e cure 2: sorveglianza medica di breve du- Sorveglianza di rata breve durata

(valutazione cli-

nica)

SISTEMI DI OR- Problema / Rischi Quadro clinico; Durata in ore GANI indicazione me-

dica (esempi)

SISTEMA RE- Rischio di arresto Disturbi della re- 0,25–1 ore al gi- SPIRATORIO respiratorio golazione della orno

respirazione,

Ostruzione acuta ostruzione delle

delle vie respira- vie respiratorie,

torie disturbi della dif-

fusione, insuffi-

cienza della

Insufficienza re-

pompa respirato-

spiratoria

ria, problema alla

parete toracica

Rischio di aspira-

zione

SISTEMA CAR- Arresto cardiaco Disturbi del 0,5–1,5 ore al gi- DIACO ritmo, ipoplasia, orno

Insufficienza car- malformazioni,

diaca paziente in at-

tesa di trapianto

od operazione

Aritmia

Condizioni ipos-

siche

SISTEMA NER- Stato di male epi- Crampi, arresto 0,5–1,5 ore al gi- VOSO CEN- lettico respiratorio, rab- orno

TRALE E PERI- domiolisi

FERICO

Epilessia resis- Crampi, evitare

tente alla terapia fattori scatenanti

Crisi di distonia Febbre alta,

crampi, apnee

26

Spasmi focali in Arresto respirato- caso di paralisi rio da contra-

cerebrale zione della fa-

ringe

Obnubilamento Pressione cere-

brale, tumore,

idrocefalia, di-

sturbo metabo-

lico

Disfunzione auto- Disturbo del si-

nomica stema nervoso

vegetativo, feb-

bre centrale, ipo-

termia, disturbi

cardiovascolari

(pressione san-

guina / polso)

SISTEMA META- Crisi metaboliche Disturbi, crisi 0,5–1,5 ore al gi- BOLICO (fame, vomito, acute concer- orno

stress) nenti: glucosio

(chetosi), elettro-

liti, ammoniaca,

proteine, lipidi

ecc.

Crisi endocrinolo- Crisi acute con-

giche cernenti: sur-

rene, tiroide, ipo-

fisi

SISTEMA Insufficienza Crisi relative alla 0,5 ore al giorno RENALE ranale acuta concentrazione

di liquidi e di elet- troliti

SISTEMA EPA- Insufficienza epa- Disturbi 0,5 ore al giorno TICO tica acuta dell’emostasi,

coma epatico

Infezione acuta Sepsi, polmonite

27

SISTEMA IMMU- Rigetto acuto Reazione di ri- 0,5–1,5 ore al gi- NITARIO E SI- getto con disfun- orno

STEMA EMATO- zione dell’organo

LOGICO

Emorragia acuta Emorragia ri-

schiosa per la

vita o per gli or-

gani

SISTEMA DI- Grave riflusso re- Riconoscimento 0,5 ore per inter- GESTIVO sistente alla tera- del riempimento vento, al massimo

pia acuto dello sto- 6 ore al giorno maco (aria, suc-

chi gastrici)

Grave intolle- Cambiamento

ranza alimentare dell’alimenta-

acuta, disturbi zione (passaggio

dell’assorbi- parziale all’ali-

mento, malassor- mentazione pa-

bimento renterale, nutri-

zione clinica)

4. Sorveglianza medica di lunga durata

(v. tabella nella lettera circolare AI n. 394)

SISTEMA DI OR- Problema / Rischi Quadro clinico; indicazione me- GANI (diagnosi infer- dica (esempi)

mieristica*)

SISTEMA RESPIRA- Rischio di arresto Disturbi della regolazione della TORIO respiratorio respirazione, ostruzione delle

vie respiratorie, disturbi della Ostruzione acuta diffusione, insufficienza della delle vie respirato- pompa respiratoria, problema rie alla parete toracica

Insufficienza respi-

ratoria

28

SISTEMA NER- Stato di male epi- Crampi, arresto respiratorio, VOSO CENTRALE E lettico rabdomiolisi

PERIFERICO

Epilessia resistente Crampi, evitare fattori scaten- alla terapia anti

Crisi di distonia Febbre alta, crampi, apnee

Spasmi focali in Arresto respiratorio da contra- caso di paralisi ce- zione della faringe

rebrale

Obnubilamento Pressione cerebrale, tumore, idrocefalia, disturbo metabolico

Disfunzione auto- Disturbo del sistema nervoso nomica vegetativo, febbre centrale, ipo- termia, disturbi cardiovascolari (pressione sanguina / polso)

SISTEMA METABO- Crisi metaboliche Disturbi, crisi acute concer- LICO (fame, vomito, nenti: glucosio (chetosi), elet-

stress) troliti, ammoniaca, proteine, li- pidi ecc.

Crisi endocrinolo- Crisi acute concernenti: sur- giche rene, tiroide, ipofisi

SISTEMA CARDI- Arresto cardiaco Disturbi del ritmo, ipoplasia, ACO malformazioni, paziente in at-

Insufficienza cardi- tesa di trapianto od operazione

aca

Aritmia

Condizioni ipos-

siche

*La diagnosi infermieristica non corrisponde a una diagnosi medica, ma è parte integrante del processo di cura e costituisce una valutazione clinica delle reazioni di un paziente (o della sua famiglia) a problemi di salute presenti o potenziali. La diagnosi infermieristica si distingue dunque dalla

29

diagnosi medica, poiché quest’ultima descrive malattie o disturbi degli organi.

23.6 Con l’indicazione «per intervento» nelle tabelle si intende il 1/22 periodo di presenza ininterrotta presso l’assicurato (dall’ar-

rivo alla partenza). Se necessario da un punto di vista me- dico, sono possibili anche più interventi al giorno.

23.7 Durante la rilevazione del bisogno occorre determinare, 1/22 con l’ausilio dell’elenco summenzionato, il tempo richiesto

nel caso specifico per le prestazioni che dal punto di vista medico devono essere effettivamente fornite da Spitex. Il tempo massimo computabile per ogni prestazione è indi- cato come limite massimo o intervallo. Questi valori ten- gono già conto di situazioni molto difficili e dispendiose in termini di tempo e possono quindi essere oltrepassati solo in casi eccezionali con motivazione speciale. In massima parte il carico effettivo delle cure dovrebbe essere inferiore al limite fissato.

23.8 Nei valori indicati è compreso anche il tempo necessario 1/22 per completare l’incarto.

23.9 In nessun caso vi è diritto al computo forfetario del tempo 1/22 indicato.

23.10 Questi valori costituiscono il tempo massimo per la forni- 1/22 tura separata di ogni singola prestazione. Se si combinano

diverse prestazioni, bisogna considerare che alcune di esse possono essere fornite parallelamente. I tempi com- putabili per le singole prestazioni non possono quindi es- sere semplicemente sommati. Il periodo di tempo in cui è necessaria la presenza di personale medico va pertanto determinato tenendo conto delle cure che possono essere prodigate parallelamente.

23.11 Gli uffici AI devono valutare il bisogno di cure con l’ausilio 1/22 dell’elenco summenzionato. L’onere di cura rilevato è il

tempo massimo computabile da parte di Spitex. Non è te- nuto conto della parte assunta dai genitori, che viene rile- vata nella procedura di accertamento dell’AI. Mutamenti nei

DFI OFAS | Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione per l’invalidità (CPSI) Valide dal 1 gennaio 2022 | Stato: 1 gennaio 2025 | 318.507.06

2

3

.

30

provvedimenti sanitari assunti su base volontaria dai geni- tori comportano un adeguamento della decisione.

23.12 La sorveglianza medica di breve durata è una valutazione 1/22 approfondita dello stato di salute generale del bambino o

del giovane su un determinato periodo (giorno o setti- mana). L’obiettivo principale consiste nel riconoscere il prima possibile i segni di un eventuale peggioramento e nell’adottare immediatamente i provvedimenti necessari. Il diritto a una sorveglianza medica di breve durata sussiste soltanto se è presente almeno uno dei problemi / rischi rile- vanti di cui alla sezione «3. Esami e cure 2: sorveglianza medica di breve durata» della «Rilevazione del bisogno di prestazioni Spitex».

23.13 Per sorveglianza medica di lunga durata si intendono le 1/22 cure fornite a minorenni per i quali in qualsiasi momento

può insorgere una situazione potenzialmente mortale o pe- ricolosa per la salute che necessita dell’intervento di perso- nale medico. Il diritto a una sorveglianza medica di lunga durata sussiste soltanto se almeno una delle diagnosi infer- mieristiche rilevanti di cui alla sezione 1 del modulo «Valu- tazione del bisogno di sorveglianza medica di lunga du- rata», con ponderazione 3, è di forte intensità.

23.14 Il modulo «Rilevazione del bisogno di prestazioni Spitex 1/22 (con prescrizione medica Spitex)» per la valutazione del di-

ritto alle prestazioni contiene tutti i provvedimenti sanitari ri- conosciuti secondo gli articoli 13 e 14 LAI nell’ambito del servizio Spitex per bambini.

– Se il bisogno di sorveglianza medica è comprovato, Spitex valuta con l’ausilio del modulo «Valutazione del bisogno di sorveglianza medica di lunga durata» l’entità di tale bisogno e inoltra all’ufficio AI compe- tente la richiesta di assunzione dei costi per le ore ri- levate, allegando la valutazione del bisogno e il piano di cura individuale.

31

23.15 Affinché la prescrizione di prestazioni mediche Spitex sia 1/22 eseguita in modo uniforme occorre utilizzare soltanto il mo-

dulo «Prescrizione medica Spitex», che si trova in fondo al modulo «Rilevazione del bisogno di prestazioni Spitex».

Quale ausilio per la rilevazione del bisogno di sorveglianza medica di breve e di lunga durata, è stato redatto un «Ma- nuale per la classificazione delle prestazioni di sorve- glianza medica», che spiega i moduli e la procedura per la presentazione della richiesta di prestazioni mediche Spitex. Il manuale, il modulo «Rilevazione del bisogno di presta- zioni Spitex» e le FAQ sul tema sono liberamente accessi- bili all’indirizzo Internet https://sozialversicherungen.ad- min.ch/it/f/5634.

23.16 Per i casi di lunga durata (più di tre mesi) e i casi onerosi 1/22 (più di 14 ore alla settimana o di 2 ore al giorno), se l’in-

carto non è chiaro e inequivocabile, bisogna effettuare un accertamento sul posto.

23.17 Nell’ambito di ogni accertamento sul posto concernente 1/22 l’AGI o il SCI, se è già stata inoltrata una richiesta di pre-

stazioni Spitex deve essere effettuato contemporanea- mente anche un sopralluogo del servizio Spitex (v. CGI), tenendo presente che non è ammesso conteggiare due volte una stessa prestazione. Concretamente ciò significa che le prestazioni Spitex devono essere dedotte dal tempo conteggiato per il SCI.

23.18 Valutazione della richiesta di prestazioni Spitex da parte 1/22 dell’ufficio AI: nell’ambito della nuova «Rilevazione del bi-

sogno di prestazioni Spitex» la richiesta è effettuata da Spi- tex e valutata dall’ufficio AI.

23.19 L’ufficio AI verifica se:

1/22

– la richiesta è stata inoltrata tramite modulo ufficiale («Rilevazione del bisogno di prestazioni Spitex»);

– le prestazioni per le quali è richiesta la copertura sono motivate in modo plausibile e, se del caso, con- sulta il SMR; in particolare, nel caso delle richieste di

32

sorveglianza medica di lunga durata deve verificare in modo dettagliato la motivazione delle diagnosi in- fermieristiche valutate di «forte» intensità da Spitex e, di regola, consulta a tal fine il SMR;

– alla richiesta di sorveglianza medica di lunga durata sono stati allegati la valutazione del bisogno e il piano di cura individuale;

– sono state rispettate le regole di cumulo e, se del caso, corregge adeguatamente la richiesta;

– la richiesta ha ripercussioni sull’AGI, sul SCI o sul CA.

23.20 Quando viene inoltrata una richiesta di sorveglianza me- 1/22 dica di lunga durata, nel campo «Descrizione» della rileva-

zione Spitex devono essere indicate anche le necessarie prestazioni negli ambiti «Valutazione e consulenza» e «Esami e cure 1» (tabella 2). Se è possibile eseguire que- ste prestazioni nel corso della sorveglianza, non va indi- cato il tempo richiesto per esse: se questo avviene, signi- fica invece che le prestazioni non possono essere eseguite durante la sorveglianza. In tal caso però, affinché il tempo richiesto venga preso in considerazione separatamente, il servizio Spitex deve fornire una motivazione.

23.21 L’AI non assume i costi delle prestazioni mediche fornite 1/22 dal servizio Spitex per bambini che non sono state con-

cesse dall’ufficio AI. Tuttavia, queste prestazioni possono essere fornite nel quadro della sorveglianza medica di lunga durata, se ciò non pregiudica l’attività di sorve- glianza. Dato che le prestazioni in questione non hanno al- cuna ripercussione sul tempo computabile rimborsato dall’AI, non possono essere dedotte da quest’ultimo. Se in- vece durante l’esecuzione della sorveglianza medica di lunga durata vengono fornite prestazioni nell’ambito delle cure di base che possono influenzare l’ammontare di AGI/SCI/CA, bisogna tenerne conto nel calcolo di questi ul- timi (v. CGI).

23.22 La decisione sulle prestazioni massime che possono es- 1/22 sere coperte dall’AI nell’ambito delle prestazioni Spitex per

33

bambini spetta unicamente all’ufficio AI competente. La ri- chiesta di Spitex deve essere accolta solo nella misura in cui è il bisogno è comprovato, documentato e motivato in modo trasparente e plausibile. Per la concessione delle prestazioni deve essere tenuto debitamente conto della si- tuazione individuale della persona che ha bisogno di cure.

23.23 Nella decisione o nella comunicazione agli assicurati,

1/22 l’onere assunto dall’AI per le categorie «Valutazione e con-

sulenza» ed «Esami e cure» (inclusa la sorveglianza di breve o di lunga durata) va indicato separatamente. Per le prestazioni della categoria «Valutazione e consulenza» bi- sogna indicare l’onere di tempo per l’intera durata della prescrizione. Per tutte le altre prestazioni vanno indicati i valori a settimana (struttura delle indicazioni: v. prescri- zione medica Spitex). Nel controllo delle fatture bisogna verificare che queste due categorie siano indicate separa- tamente e fatturate in base alla posizione tariffale corri- spondente.

23.24 Le prestazioni di valutazione e consulenza sono fatturate 1/22 sotto la posizione tariffale 53301 «a) Valutazione e consu-

lenza, assicurati AI, ogni 5 minuti».

Le prestazioni di «esami e cure 1», «esami e cure 2: sorve- glianza medica di breve durata» nonché «sorveglianza me- dica di lunga durata» sono fatturate sotto la posizione tarif- fale 53303 «b) Esami e cure, assicurati AI, ogni 5 minuti».

Per la fatturazione del materiale medico di uso corrente sono validi gli importi massimi dell’elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) figurante nell’Allegato 2 dell’ordinanza sulle prestazioni (OPre) della LAMal.

23.25 Le prestazioni computabili nell’ambito dell’AGI e del SCI 1/22 sono elencate nella CGI. Esse includono in particolare la

sorveglianza personale permanente (cap. 4.4 e 5.3.3 CGI e art. 39 cpv. 3 OAI), per la quale non occorre l’intervento di personale medico specializzato e che non è dunque consi- derata come sorveglianza medica di breve o di lunga du- rata.

34

1.8 Modifiche nell’OIC-DFI

24.1 Eventuali modifiche all’OIC-DFI in generale entrano in vi-

gore il 1° gennaio. Se nell’OIC-DFI sono ammesse nuove infermità, l’AI può prendere a carico prestazioni a partire dall’entrata in vigore della rispettiva modifica.

24.2 Se nell’OIC-DFI un’infermità congenita viene soppressa o 1/22 subisce restrizioni, l’UFAS istruisce in anticipo gli uffici AI

sull’attuazione pratica.

Capitolo 2

Particolarità di singole infermità congenite

2.1 Pelle

102 Pterigio

102.1 Il n. 102 OIC-DFI comprende gli pterigi del collo,

1/22 dell’ascella, del gomito e del ginocchio.

102.2 Lo pterigio dell’occhio (ispessimento triangolare della con- 1/22 giuntiva nella regione della palpebra) è invece un’affezione

degenerativa acquisita.

102.3 Le sindattilie complesse e complete rientrano ora nel 1/22 n. 177 OIC-DFI. Le sindattilie cutanee non sono ricono-

sciute come infermità congenite.

103 Ciste dermoide congenita con espansione orbitale o

intracranica, a condizione che sia necessaria un’opera-

zione

103.1 La limitazione a determinate posizioni permette di esclu- 1/22 dere le cisti dermoidi di poca importanza.

103.2 Le cisti dermoidi delle ovaie e dei testicoli devono essere 1/22 classificate tra i teratomi (n. 486 OIC-DFI).

35

104 Displasia ectodermale

104.1 La displasia ectodermale comprende un gruppo eteroge- 1/22 neo di malattie ereditarie caratterizzato da un disordine

dello sviluppo di almeno due strutture ectodermali.

104.2 I pazienti affetti da displasia ectodermale soffrono spesso 1/22 di oligodontia. Sono inoltre ricorrenti anche cambiamenti

nella forma e nella struttura dei denti. Se la displasia ecto- dermale viene diagnosticata in modo inequivocabile da un medico specialista, l’AI assume i costi del trattamento ne- cessario dei denti interessati.

109 Naevi congeniti, a condizione che l’asportazione ri-

chieda più operazioni o una terapia laser

109.1 Il nevo deve essere presente già alla nascita. Questo nu-

mero comprende anche il naevus flammeus. Né l’asporta- zione chirurgica in due o più interventi né il trattamento al laser indispensabile nel caso di un naevus flammeus sono considerati come semplici escissioni.

109.2 L’asportazione di un nevo mediante escissione con una 1/22 sola operazione è considerata «semplice» e non adempie

dunque i criteri del n. 109 OIC-DFI.

113 Soppresso

L’amastia e l’atelia non corrispondono a un’infermità con- genita ai sensi dell’AI. Se però compaiono nel quadro della sindrome di Poland in seguito a un’aplasia del muscolo pettorale, il loro trattamento è preso in considerazione in virtù del n. 190 OIC-DFI.

2.2 Scheletro

122 Emiipertrofia/emiatrofia facciale e/o cranica congenita,

ma senza asimmetrie facciali progressive quali iperpla-

sia emimandibolare, allungamento emimandibolare, iperplasia condilare

36

122.1 L’encondromatosi rientra ora nel n. 124 OIC-DFI.

1/22

122.2 Le asimmetrie facciali progressive non considerate infer- 1/22 mità congenite (quali iperplasia emimandibolare, allunga-

mento emimandibolare o iperplasia condilare) sono affe- zioni dovute a malattia o acquisite e corrispondono dunque a una malattia ai sensi dell’articolo 17 lettera f numero 3 OPre.

123 Disostosi congenite:

1. sinostosi del cranio, a condizione che sia neces-

saria un’operazione, e disostosi craniofacciali

2. disostosi che interessa prevalentemente lo scheletro assile

3. disostosi che interessa prevalentemente le estremità

123.1 Le disostosi cranio-facciali quali le disostosi mandibolo-fac-

ciali, le disostosi medio-facciali, le disostosi otomandibolari (= microsomia emifacciale), la sindrome di Apert ecc.,

fanno parte di questa categoria.

123.2 Le disostosi che interessano prevalentemente lo scheletro 1/22 assile comportano un’anomalia a livello dei somiti o delle

vertebre di oltre 10 (reperto radiologico).

123.3 Le sinostosi del cranio (in precedenza n. 142 OIC) rien- 1/22 trano ora nel n. 123 OIC-DFI, se è necessaria un’opera-

zione.

123.4 Per la plagiocefalia si veda il N. 395.3.

1/22

124 Sviluppo disorganizzato delle componenti scheletri-

che, quali esostosi cartilaginee multiple congenite, di-

splasia fibrosa, encondromatosi (escluse le esostosi isolate), tumori ossei congeniti, a condizione che sia necessaria un’operazione

124.1 L’encondromatosi (in precedenza n. 122 OIC) e la displasia 1/22 fibrosa (in precedenza n. 128 OIC) rientrano ora nel n. 124

OIC-DFI.

37

125 Emiipertrofie congenite (escluse quelle facciali o crani-

che), a condizione che sia necessaria un’operazione

125.1 L’emiipertrofia e l’emiatrofia facciali e/o craniche congenite 1/22 rientrano ora nel n. 122 OIC-DFI.

141 Difetti congeniti del cranio, quali anomalie dell’ossifi-

cazione, a condizione che sia necessaria un’opera-

zione

141.1 Semplici disturbi dei tessuti molli rientrano nel n. 101 OIC-1/22 DFI.

152 Malformazioni vertebrali congenite (vertebra forte-

mente a cuneo, vertebre saldate a blocco tipo Klippel-Feil, aplasia della vertebra, forte displasia della verte-

bra)

152.1 La spina bifida occulta (persistenza dell’apertura di uno o

più archi vertebrali senza anomalie contemporanee del si- stema nervoso centrale e dei suoi rivestimenti) non è un’in- fermità congenita, bensì un disturbo postnatale dell’ossifi- cazione dell’arco vertebrale. In quanto pura anomalia della chiusura dell’arco vertebrale non rientra in particolare nem- meno nel n. 381 OIC-DFI.

163 Torace a imbuto congenito e deformazioni combinate della parete toracica, a condizione che sia necessaria un’operazione

163.1 La necessità di un’operazione per curare il torace a imbuto

deve essere valutata dal punto di vista medico-scientifico da un medico specialista abilitato a svolgere tale opera- zione (sentenza del TF delle assicurazioni I 693/02 del 10 febbraio 2003).

163.2 Il trattamento con la ventosa per curare il torace a imbuto

non è preso a carico dall’AI poiché non si tratta di un’ope- razione, bensì di una terapia destinata soltanto alla cura di casi lievi, la cui efficacia non è comprovata.

164 soppresso

38

167 soppresso

171 soppresso

172 Pseudoartrosi congenite, comprese pseudoartrosi in seguito a Coxa vara congenita, a condizione che sia necessaria un’operazione

172.1 La pseudoartrosi della clavicola è una disostosi e può es-

sere assunta nell’ambito del n. 123 OIC-DFI.

176 soppresso

Le relative malformazioni che interessano le estremità rien- trano ora nel n. 177 OIC-DFI.

177 Alterazioni e e malformazioni ossee congenite delle estremità, quali amelie, focomelie, dismelie, sindattilie

complesse complete, a condizione che siano necessa- rie più operazioni, ripetute ingessature o un’apparec-

chiatura

177.1 Le anomalie anatomiche irrilevanti dello scheletro quali l’os

naviculare cornutum, l’os tibiale externum, l’os vesalianum ecc. non sono riconosciute come infermità congenite, indi- pendentemente dal fatto che venga o meno effettuata un’operazione a causa della reazione periostale. Non sono riconosciute come infermità congenite neppure le devia- zioni assiali (v. N. 738/938.3) e malattie quali il digitus su- perductus, l’alluce valgo (v. N. 737/938.4), la camptodattilia ecc., visto che si tratta in parte di affezioni delle parti molli di poca importanza, acquisite o primarie. L’intervento per ri- stabilire la stessa lunghezza di due estremità (epifisiodesi) costituisce un provvedimento sanitario d’integrazione ai sensi dell’articolo 12 LAI (v. N. 1013).

177.2 Le cure con apparecchiature ai sensi del n. 177 OIC-DFI

sono applicazioni di protesi ortopediche i cui effetti pos- sono essere paragonati a quelli di un’ingessatura e che, se particolarmente indicate, possono essere prescritte al po- sto di quest’ultima. Per i bambini che non sono ancora in

39

grado di camminare, l’ingessatura è generalmente il prov- vedimento più semplice e adeguato.

177.3 I supporti plantari, di qualsiasi genere, non possono essere

assimilati ad apparecchi ortopedici ai sensi del n. 177 OIC-DFI. Una volta effettuato il trattamento per mezzo di

un’operazione, di un’apparecchiatura o di un’ingessatura, si possono però consegnare supporti plantari, a condizione che essi costituiscano un complemento significativo ai provvedimenti sanitari.

177.4 Una displasia della rotula (tipo Wiberg o altri), una rotula

spostata verso l’alto o un’altra sua posizione anomala non- ché una displasia del condilo esterno del femore non rien- trano nel n. 177 OIC-DFI. Queste affezioni non sono consi- derate infermità congenite ai sensi dell’articolo 13 LAI e non possono essere nemmeno prese a carico nell’ambito dell’articolo 12 LAI.

177.5 Le cisti ossee e le necrosi ossee asettiche (p. es. il morbo

di Köhler) non costituiscono infermità congenite, ma sono malattie ossee che l’AI non è tenuta ad assumere né nell’ambito dell’articolo 12 LAI e nemmeno nell’ambito dell’articolo 13 LAI. È fatto salvo il n. 461 OIC-DFI.

177.6 Le infermità congenite che, di per sé, rientrano in un’altra

infermità congenita di questo capitolo (capitolo II dell’alle- gato dell’OIC-DFI), ma che non presentano il grado di gra- vità necessario, non possono essere assunte neppure nell’ambito del n. 177 OIC-DFI.

177.7 Le sindattilie complesse complete comportano la fusione 1/22 delle parti ossee delle dita fino alla falange (distale).

177.8 Aderenze esclusivamente cutanee in dita senza altre ano- 1/22 malie (sindattilie cutanee) che corrispondono a sindattilie

semplici, e sindattilie parziali in cui la fusione non arriva fino alla falange non possono essere equiparate a sindatti- lie complesse complete e non sono considerate infermità congenite ai sensi dell’AI.

40

177.9 Semplici deviazioni assiali (come ginocchio valgo, ginoc- 1/22 chio varo o metatarso varo) non sono considerate infermità

congenite ai sensi dell’AI (v. anche N. 738/938.3.1).

2.3 Articolazioni, muscoli e tendini

180 Malformazioni congenite dei piedi quali piede a «z», talo verticale, a condizione che siano necessarie

un’operazione, ripetute ingessature o un’apparecchia-

tura. È escluso il piede equino congenito (piede varo equino congenito, N. 182)

180.1 Il criterio della necessità di un’operazione, un’apparecchia- 1/22 tura o ingessature per una durata di almeno 12 mesi funge

da indicatore del grado di gravità. Se una malformazione può essere trattata con una singola ingessatura, non costi- tuisce un’infermità congenita ai sensi dell’articolo 13 capo- verso 2 LAI.

180.2 Il piede piatto congenito (talus verticalis) è una malforma- 1/22 zione rara, generalmente unilaterale, già molto sviluppata

presso i neonati. Va distinto dal piede piatto valgo/piede pronato (talus valgus; pes planuo valgus), che non costitui- sce un’infermità congenita ai sensi dell’AI. Di regola, il piede piatto congenito è già fissato alla nascita e richiede l’applicazione di un’ingessatura correttiva e in seguito un trattamento con stecche per la notte e supporti ortopedici. Spesso è indispensabile praticare interventi chirurgici sulle parti molli.

Per riconoscere un piede piatto congenito (talus verticalis) secondo il n. 180 OIC-DFI sono perciò necessarie:

− una diagnosi presentata di regola durante le prime setti- mane di vita o, al più tardi, entro il primo anno di vita;

− l’evidenziazione tramite un esame radiologico della posi- zione anormale dell’astragalo e della sublussazione dell’articolazione navicolare.

182 Piede varo equino congenito

41

182.1 Il «semplice» metatarso varo (piede addotto) non è una va-

riante del piede torto (piede varo equino) e non può quindi essere assunto in virtù di questo numero.

182.2 Nell’ambito del trattamento all’assicurato possono essere

consegnati supporti plantari quali apparecchi atti a favorire la cura. Per quanto riguarda le scarpe ortopediche, si veda la CMAI.

183 Displasia congenita dell’anca e lussazione congenita

dell’anca, a condizione che sia necessaria un’apparec-

chiatura o un’operazione

183.1 Attualmente, la diagnosi di displasia congenita dell’anca e

di lussazione congenita dell’anca è effettuata sempre più spesso mediante sonografia, metodo che si è dimostrato valido per determinare lo stadio e il tipo di maturazione se- condo Graf. Di regola, una verifica mediante altri metodi di immaginografia avanzata non è necessaria.

183.2 Classificazione secondo Graf

I: anca normale

IIa+: ritardo di maturazione

IIa-: displasia: ritardo di maturazione sopraggiunto a meno di 3 mesi

IIb: ritardo d’ossificazione sopraggiunto a più di 3 mesi

IIc: displasia: rischio di lussazione

D: displasia: inizio di lussazione

III:

lussazione dell’anca

IV:

183.3 L’infermità congenita secondo il n. 183 OIC-DFI è compro- 1/22 vata se sussiste una displasia dell’anca di tipo D o una lus-

sazione dell’anca di tipo III o IV e viene formulata l’indica- zione per un trattamento (un’apparecchiatura o un’opera- zione). Il solo fatto che una terapia sia indicata e svolta,

42

come accade oggi in caso di ritardo di maturazione o di os- sificazione (tipo IIa o IIb) nonché di rischio di lussazione (tipo IIc) non basta a soddisfare i criteri dell’articolo 13 LAI.

183.4 I trattamenti con il tutore Tubinger o il bendaggio di Pavlik 1/22 sono considerati quale apparecchiatura. Il trattamento di

estensione o l’ingessatura di bacino e gambe è equipara- bile a un’apparecchiatura.

183.5 L’AI può prendere a carico i costi degli esami ecografici 1/22 soltanto a partire dal controllo in cui viene diagnosticata

una displasia dell’anca di tipo D o una lussazione dell’anca di tipo III o IV e formulata l’indicazione per un’apparecchia- tura o un’operazione. Se l’obbligo di prestazione dell’AI è comprovato, riguardo all’assunzione dei costi degli esami ecografici occorre considerare i principi esposti di seguito.

− Di regola il primo esame ecografico postnatale è effet- tuato quale screening. Si controllano sempre le artico- lazioni delle due anche. Gli esami di screening non sono a carico dell’AI, tranne se in occasione degli stessi viene diagnosticata una displasia dell’anca di tipo D o una lussazione dell’anca di tipo III o IV e for- mulata l’indicazione per un’apparecchiatura o un’ope- razione.

− A partire dall’inizio dell’obbligo di prestazione dell’AI, gli esami ecografici bilaterali possono essere presi in rimborsati solo se riguardano entrambe le anche.

183.6 Se non si può dimostrare l’esistenza di un’infermità conge-

nita secondo il n. 183 OIC-DFI, gli esami ecografici devono essere classificati come screening e non devono essere rimborsati dall’AI. In tal caso l’assunzione dei costi avviene secondo le disposizioni della LAMal.

43

184 Miopatie congenite e miastenia congenita (sindrome miastenica congenita)

184.1 Anche le miopatie congenite e le distrofie miotoniche pos-

sono essere collocate sotto questo numero.

184.2 L’adinamia episodica ereditaria (in precedenza n. 192 OIC) 1/22 rientra ora nel n. 184 OIC-DFI.

184.3 I materassi profilattici e terapeutici del decubito possono 1/22 essere presi a carico quali apparecchi di cura.

190 Aplasia e forte ipoplasia dei muscoli scheletrici, a con-

dizione che sussistano limitazioni funzionali

190.1 L’ipoplasia circoscritta del muscolo traverso dell’addome 1/22 nella regione della fovea mediale (luogo d’elezione per il

passaggio dell’ernia inguinale diretta [hernia inguinalis me- dialis] che deve essere considerata un’affezione acquisita) non è un’infermità congenita, così come non lo è una la- cuna o una debolezza della linea alba, che può favorire la formazione di un’ernia epigastrica.

191 soppresso

193 Il presente numero è stato soppresso e il piede piatto con-

genito rientra ora nel n. 180 OIC-DFI.

195 Malattie congenite non infiammatorie delle articola-

zioni (quali fibromatosi ialina, displasia pseudoreuma-

toide progressiva)

195.1 La lussazione congenita della rotula non costituisce più 1/25 un’infermità congenita ai sensi dell’AI. Pertanto non può

essere assunta dall’AI in virtù del n. 194 OIC-DFI.

2.4 Faccia

201– Le spiegazioni contenute nel promemoria Informazioni per 218.1 medici dentisti sull’assicurazione federale per l’invalidità

44

(AI) sono parte integrante della presente circolare e de- vono quindi essere prese in considerazione.

201– Inizio dell’obbligo di fornire prestazioni per i n. 208–210 218.2 OIC-DFI

Le prestazioni dell’AI sono concesse solo dal momento in cui l’infermità congenita, rilevata da un esame craniome- trico (n. 208–210 OIC-DFI), è comprovata.

201– Trattamento dopo il 20° anno di età

218.3 Dopo il compimento del 20° anno di età il trattamento è di

competenza dell’assicurazione malattie (art. 19a OPre).

201– Estrazione di denti del giudizio

218.4 L’estrazione di denti del giudizio è presa a carico dall’AI se 1/22 è in relazione con il trattamento ortodontico di infermità

congenite. Il nesso causale deve essere motivato nel sin- golo caso dal medico curante specialista in ortodonzia.

201– Trattamenti con aligner

218.5

1/22 1. Gli aligner (p. es. Invisalign®, CA®, Clear Aligner, or-

thocaps® ecc.) sono serie di mascherine personaliz- zate, in materiale sintetico semirigido, confezionate da ditte specializzate, che allineano progressiva- mente i denti in una posizione "ideale".

2. Gli aligner vengono utilizzati in misura crescente quale strumento per trattamenti ortodontici anche da dentisti senza specializzazione in ortodonzia, in al- cuni casi già per i denti da latte. Manca però la prova scientifica dell’adeguatezza e dell’economicità di que- sto metodo per il trattamento di quadri clinici com- plessi che generalmente interessano l’AI. Per tale ra- gione l’AI non assume i costi dei trattamenti con ali- gner (eccezione: v. N. 205.8).

201– Igiene dentaria in caso di trattamenti ortodontici.

218.6 Se l’igiene dentaria quotidiana in caso di posa di un appa-

recchio fisso non può più essere effettuata in modo suffi- ciente, la pulizia dei denti e la rimozione del tartaro fanno

45

parte della cura e possono essere prese a carico dall’AI al massimo quattro volte all’anno.

201– Cura delle carie

218.7 I costi per la cura delle carie non sono assunti dall’AI.

1/22

205 Displasia dentaria congenita, se ne sono colpiti in modo grave almeno 12 denti della seconda dentizione dopo che sono spuntati; in caso di odontodisplasia (ghost teeth) è sufficiente che siano colpiti due denti in un quadrante. La diagnosi deve essere verificata da un

rappresentante della SSO riconosciuto dall’AI per que-

sto specifico accertamento.

205.1 In caso di displasie congenite, generalmente è colpito al- 1/22 meno un gruppo di denti in modo bilaterale e simmetrico;

nella maggior parte dei casi sono colpiti tutti i denti di una o di entrambe le dentizioni.

205.2 Nel n. 205 OIC-DFI rientrano per esempio l’amelogenesi 1/22 imperfetta, la dentinogenesi imperfetta e la displasia della

dentina.

205.3 Spesso viene scambiata per amelogenesi imperfetta l’ipo- 1/22 mineralizzazione di incisivi e molari, che colpisce singoli

denti o gruppi di denti e che non costituisce un’infermità congenita ai sensi dell’AI a causa della genesi ancora sco- nosciuta.

205.4 Per affezione grave si intende una displasia di portata tale 1/22 da compromettere l’integrità e/o la funzionalità dei denti, ri-

levabile attraverso:

a. la prevedibile perdita di sostanza (abrasione, frat- ture) a seguito di

• riduzione dello spessore dello smalto dentale ampia e/o integrale con piccole fossette, o

• insufficiente mineralizzazione dello smalto den- tale (amelogenesi imperfetta), o

• formazione imperfetta della dentina (dentinoge- nesi imperfetta);

46

b. l’esteso scolorimento dei denti

• verso il biancastro-giallo opaco fino al marrone a seguito di un disturbo generalizzato della mi- neralizzazione dello smalto dentale, o

• con tenace pigmentazione su uno smalto den- tale molto ruvido (amelogenesi imperfetta), e/o

• verso il marrone lattiginoso a seguito della for- mazione imperfetta della dentina (dentinoge- nesi imperfetta);

c. la formazione irregolare generalizzata delle radici in caso di displasia della dentina;

d. gravi disturbi della formazione dello smalto dentale, della dentina e della polpa dentaria (odontodispla- sia, «ghost teeth»).

205.5 L’assenza di abbozzi dentari permanenti della seconda 1/22 dentizione dev’essere considerata come denti colpiti.

205.6 L’assunzione dei costi da parte dell’AI per la cura delle ca- 1/22 rie è esclusa.

205.7 In caso di displasie dentarie con formazione eccessiva di 1/22 tartaro si possono fatturare al massimo quattro volte l’anno

all’AI le posizioni tariffali 4.1100, 4.1105, 4.1110 e 4.1120.

205.8 In presenza di displasie dentarie la cui entità e gravità sod- 1/22 disfano le condizioni secondo il n. 205 OIC-DFI, nel singolo

caso un trattamento con aligner al posto di metodi che pre- vedono l’applicazione adesiva di bracket sui denti può es- sere adeguato per un trattamento ortodontico, se questo permette di proteggere un dente già danneggiato. Per tale ragione in questi casi l’AI può assumere eccezionalmente i costi per un trattamento con un sistema aligner (N. 201– 218.5). A tale scopo devono però essere adempiute le quattro condizioni seguenti:

47

1. è riconosciuto l’obbligo dell’AI di fornire prestazioni in virtù del n. 205 OIC-DFI;

2. il problema ortodontico da trattare è una diretta con- seguenza della displasia dentaria assicurata secondo il n. 205 OIC-DFI (N. 11);

3. per principio, l’assicurato ha già compiuto il 13° anno di età;

4. prima dell’inizio del trattamento all’ufficio AI compe- tente vanno inoltrati:

a) una motivazione della scelta di questo metodo per il caso specifico da parte del terapista in ortodon- zia;

b) un preventivo dei costi per le prestazioni odon- toiatriche e un preventivo separato dei costi di la- boratorio (eventuali sconti del produttore vanno menzionati in quest’ultimo e trasmessi all’ente fi- nanziatore con il conteggio);

c) l’indicazione della somma dei costi insorti fino a quel momento per il trattamento ortodontico nel caso in questione.

205.9 Assieme al modulo «Esame medico dentario», debita- 1/22 mente compilato, vanno inoltrate radiografie e fotografie

della bocca che mostrano tutti i denti esistenti. Le fotografie devono riportare il nome dell’assicurato e la data dello scatto.

205.10 La diagnosi del n. 205 OIC-DFI deve essere verificata da 1/22 un rappresentante della SSO riconosciuto dall’AI per que-

sto specifico accertamento. A tal fine la documentazione (v. N. 205.9) deve essere inoltrata all’ufficio AI competente, il quale la trasmette, assieme alla documentazione medica, all’ufficio stabilito dalla SSO.

207 Iperodontia congenita, quando il o i denti permanenti

soprannumerari provocano una deformazione intrama-

scellare o intramandibolare per cui è necessaria una cura a mezzo di apparecchi. Gli odontomi non sono considerati denti soprannumerari

48

207.1 Quando l’AI riconosce l’esistenza di questa infermità con-

genita, prende a carico anche l’estrazione del o dei denti soprannumerari che precede il trattamento.

207.2 Per la valutazione dell’obbligo di fornire prestazioni in virtù 1/22 del n. 207 OIC-DFI non vengono considerati i denti del giu-

dizio.

207.3 Gli odontomi non sono considerati denti soprannumerari 1/22 bensì tumori e rientrano nel campo di applicazione dell’arti-

colo 17 lettera c numero 1 OPre.

208– Micrognatismo inferiore (n. 208 OIC-DFI), mordex aper-

210 tus o clausus (n. 209 OIC-DFI) e prognatismo inferiore (n. 210 OIC-DFI)

208– Queste infermità possono essere anomalie congenite op- 210.1 pure affezioni acquisite. Esse sono riconosciute come in-

fermità congenite solo se esistono deviazioni verticali o sa- gittali estreme nello sviluppo dello scheletro della mascella. L’obbligo di prestazione dell’AI inizia a partire dal momento in cui i criteri di deviazione sono adempiuti.

208– L’esame di queste anomalie è esclusivamente di compe- 210.2 tenza:

– dei reparti di ortodonzia degli istituti universitari odontoia- trici e

– dei medici specialisti in ortodonzia indicati in uno spe- ciale elenco (v. il sito della SSO: https://www.sso.ch/it).

208– Se il dentista curante sospetta l’esistenza di un’infermità 210.3 congenita, manda l’assicurato direttamente da uno degli

specialisti summenzionati per esame. L’originale del mo- dulo «Esame medico dentario» è inviato all’ufficio AI in- sieme alla relativa fattura. Una copia, se necessario provvi- sta di ulteriori documenti (foto, eventualmente modelli di studio), è inviata al centro d’accertamento di ortodonzia, che trasmette in seguito il suo rapporto all’ufficio AI con il modulo «Esame di ortopedia dento-facciale» e presenta la fattura, che comprende anche eventuali teleradiografie.

Queste ultime possono essere assunte dall’AI una sola

49

volta, anche nei casi in cui ne sono stati effettuati due esemplari. Eccezione: se in presenza di un prognatismo in- feriore contatti primari provocano una deviazione mandibo- lare, al fine di valutare I’angolo ANB bisogna eseguire una teleradiografia supplementare in posizione di contatto in re- troposizione mandibolare (Hinge axis). In questo caso spe- ciale vengono misurate singolarmente entrambe le imma- gini e considerata la media aritmetica dei due angoli ANB misurati (v. n. 208–210 OIC-DFI nel promemoria Informa- zioni per medici dentisti sull’assicurazione federale per l’in- validità [AI]). In tale situazione vengono assunti i costi per entrambe le teleradiografie.

208– Nel caso di combinazioni (ANB e angolo maxillobasale), 210.4 per riconoscere il n. 210 OIC-DFI non è necessario che

esistano due paia di denti antagonisti anteriori della se- conda dentizione in posizione d’occlusione incrociata o, per il n. 209 OIC-DFI, una beanza frontale.

208– Prima e durante la crescita dei denti anteriori della seconda 210.5 dentizione il profilo della mascella e dunque la posizione

dei punti di riferimento A e B sono influenzati dalla disposi- zione degli incisivi rimanenti. Gli accertamenti AI devono quindi essere effettuati unicamente dopo la permuta dei denti anteriori. I denti anteriori devono per principio essere spuntati, i denti 11 e 21 e i loro antagonisti devono esserlo obbligatoriamente.

208– La terapia miofunzionale non costituisce un provvedimento 210.6 riconosciuto a livello scientifico per il trattamento di anoma-

lie della mascella.

214 Macroglossia e microglossia congenite, a condizione

che sia necessaria un’operazione della lingua. Un’ope-

razione è necessaria:

1. quando la macroglossia provoca problemi di respi-

razione e deglutizione nel neonato,

2. in presenza di disturbi del linguaggio, a condizione che questi siano riconducibili alle dimensioni della lingua e che prima dell’esecuzione dell’operazione

50

questo rapporto sia confermato mediante una peri- zia svolta da un medico specialista in otorinolarin-

goiatria con specializzazione in foniatria, o

3. in caso di malocclusione, a condizione che questi siano riconducibili alle dimensioni della lingua e che prima dell’esecuzione dell’operazione questo rapporto sia confermato mediante una perizia

svolta da un medico dentista specialista in orto- donzia riconosciuto dall’AI per gli accertamenti or-

todontici.

214.1 L’operazione è indicata solamente se la lingua ipertrofica 1/22 provoca al neonato dei disturbi della respirazione o della

deglutizione. La diagnosi di questi disturbi deve essere eseguita includendo le discipline specialistiche necessarie (neonatologia, pneumologia pediatrica, neuropediatria, chi- rurgia pediatrica) in una clinica pediatrica.

214.2 Se i disturbi del linguaggio costituiscono l’indicazione per 1/22 l’operazione, è obbligatorio richiedere, prima che quest’ul-

tima sia eseguita, la perizia fonoiatrica (possibilmente un medico specialista ORL con specializzazione in foniatria).

214.3 Se i disturbi di malocclusione costituiscono l’indicazione 1/22 per l’operazione, è obbligatorio richiedere, prima che

quest’ultima sia eseguita, una perizia ortodontica (eseguita da un medico dentista specialista in ortodonzia ricono- sciuto dall’AI).

214.4 Per quanto riguarda l’accertamento ortodontico sono appli- 1/22 cabili i N. 208–210.2 e 208–210.3.

218 Ritenzione congenita o anchilosi dei denti, se sono in-

teressati diversi molari o almeno due premolari o mo-

lari contigui della seconda dentizione (esclusi i denti del giudizio); l’assenza di abbozzi (esclusi i denti del giudizio) è equiparata alla ritenzione e all’anchilosi dei denti. La diagnosi deve essere formulata da un medico dentista specialista in ortodonzia riconosciuto dall’AI per questo specifico accertamento

51

218.1 La diagnosi è formulata da un centro d’accertamento di or- 1/22 todonzia. Se si effettua un versamento a un tale centro, si

possono rimborsare una volta le prestazioni ai sensi del modulo «Esame medico dentario». L’esame craniometrico (e quindi la compilazione di un modulo «Esame di ortope- dia dento-facciale») non è necessario per determinare un’infermità congenita secondo il n. 218 OIC-DFI e non viene dunque rimborsato dall’AI.

218.2 Se l’esistenza di un’infermità congenita secondo il n. 218

OIC-DFI è comprovata, anche il trattamento di denti incisivi e di denti canini eventualmente colpiti va a carico dell’AI (questi non sono però determinanti per riconoscere un’in- fermità congenita secondo il n. 218 OIC-DFI).

2.5 Polmoni

241 Malformazione congenita dei bronchi quali broncoma-

lacia, stenosi bronchiale, aplasia o displasia della carti- lagine bronchiale, bronchiectasie congenite, cisti bron-

cogene

241.1 La loro esistenza deve essere comprovata con un esame

radiologico.

241.2 Le stenosi congenite dei bronchi che si manifestano per lo 1/22 più sotto forma di enfisemi lobari possono rientrare in que-

sto numero.

243 Agenesia parziale congenita o ipoplasia congenita dei polmoni

243 La vaccinazione con Synagis® non è a carico dell’AI ma

dell’AMal (sentenza del TF 8C_590/2011 del 13 giugno 2012).

245 Sequestro polmonare congenito e malformazione con-

genita delle vie aeree polmonari (CPAM), a condizione

che sia necessaria una terapia d’intervento (p. es. chi-

rurgia)

52

245.1 Si ammette l’esistenza di un sequestro polmonare conge-

nito quando i suoi sintomi si manifestano durante il primo anno di vita o quando l’affezione è conseguenza immediata di una malformazione cardiaca congenita (nel secondo caso sarebbe possibile anche una classificazione sotto il

n. 313 OIC-DFI).

245.2 I sequestri polmonari idiopatici che subentrano più tardi 1/22 non sono infermità congenite ai sensi dell’AI.

245.3 Le cisti dei polmoni rientrano in questo numero.

1/22

246 Forme congenite delle malattie polmonari interstiziali nel bambino (Children interstitial lung disease, ChILD):

− disturbi congeniti dello sviluppo dei polmoni (quali di- splasia acinare congenita, displasia alveolare conge- nita o displasia alveolo-capillare congenita); o

− disturbi congeniti della funzione del surfattante con un comprovato difetto genetico, quali forme congenite della proteinosi alveolare polmonare o una mutazione del gene ABCA3.

246.1 Nel n. 246 OIC-DFI rientrano solo le forme congenite delle 1/22 ChILD. Queste e altre malattie polmonari interstiziali, con-

seguenza di una patologia sovraordinata (p. es. patologie sistemiche, malattie autoimmuni, infezioni, malattie del cuore, altre malattie polmonari), non sono considerate in- fermità congenite ai sensi dell’AI, tranne se la patologia all’origine della malattia polmonare interstiziale costituisce di per sé un’infermità congenita ai sensi dell’AI (p. es. le cardiopatie congenite). In questo caso la malattia polmo- nare interstiziale è assicurata direttamente in virtù della re- lativa infermità congenita (p. es. le alterazioni interstiziali ai polmoni in caso di fibrosi cistica in virtù del n. 480 OIC-DFI).

246.2 Il quadro clinico di una carenza primaria del surfattante 1/22 (storicamente definita sindrome delle membrane ialine) non

costituisce un disturbo congenito della funzione surfattante.

53

In questo caso l’AI non è tenuta a fornire prestazioni. Un di- sturbo congenito della funzione del surfattante deve essere comprovato geneticamente: l’obbligo dell’AI di fornire pre- stazioni sorge solo a partire dal momento in cui viene com- provata la mutazione genetica alla base del disturbo.

247 Displasie broncopolmonari (BPD) moderate e gravi, a condizione che sia necessaria una terapia (trattamento

medicamentoso, ossigenoterapia, sostegno ventilato-

rio)

247.1 La sindrome da distress respiratorio nel neonato dovuta a 1/22 una carenza primaria del surfattante (un tempo definita sin-

drome delle membrane ialine e assicurata fino al 31 dicem- bre 2021 in virtù del n. 247 OIC) o a una carenza seconda- ria del surfattante (consumo o distruzione del surfattante

p. es. in caso di aspirazione di meconio o sangue oppure di infezione) nonché tutte le altre forme di sindrome da di- stress respiratorio nel neonato (come polmone umido,

pneumotorace o polmonite neonatale, assicurate fino al 31 dicembre 2021 in virtù del n. 497 OIC) non corrispon- dono a un’infermità congenita ai sensi dell’AI.

247.2 La displasia broncopolmonare (BPD) è un postumo di di- 1/22 versi fattori prenatali, perinatali e postnatali che agiscono

sui polmoni in via di sviluppo e non ancora maturi del feto e dei prematuri.

247.3 Dalla sua introduzione, nel 1967 da parte di Northway et 1/22 al., la definizione della BPD è stata continuamente ade-

guata, innanzitutto perché nel corso degli anni l’età gesta- zionale dei prematuri curati in neonatologia ha continuato a scendere e in secondo luogo poiché le possibilità di tratta- mento prenatale e postnatale delle gestanti e dei prematuri sono notevolmente cambiate. Nella sua definizione di BDP, l’AI si rifà alla proposta del National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), del National Heart,

Lung, and Blood Institute (NHLBI) e dell’Office of Rare Di- seases (ORD), i quali nel 2000 hanno elaborato la defini- zione oggi prevalentemente utilizzata del National Institutes

54

of Health (NIH consensus)1. Quest’ultima introduce per la prima volta una suddivisione in livelli di gravità (BPD lieve, moderata e grave). I criteri diagnostici, oltre alla corrispon- denza con la diagnosi di base di una BDP (definita ossi- geno-dipendenza oltre il compimento del 28° giorno di vita), sono il bisogno di trattamento a 36 settimane di gravi- danza o a 56 giorni di vita in funzione dell’età gestazionale al momento della nascita. Sebbene questa definizione sia ampiamente utilizzata a livello internazionale, negli am- bienti specializzati si è coscienti del fatto che per varie ra- gioni rimane una soluzione poco ottimale. In mancanza di alternative valide, capaci di riscuotere un ampio consenso, per il n. 247 OIC-DFI l’AI impiega questa definizione affer- mata, in una versione leggermente semplificata (v.

N. 247.4).

247.4 La definizione della diagnosi «displasia broncopolmonare» 1/22 impiegata dall’AI e la sua suddivisione nei tre livelli di gra- vità «lieve», «moderata» e «grave» si rifanno a una va- riante semplificata della definizione oggi prevalentemente utilizzata del National Institutes of Health (NIH consensus), pubblicata nel 20142 dai neonatologi e pneumologi pedia- trici della Svizzera occidentale:

Health (NIH consensus), pubblicata nel 20143 dai neonato- logi e pneumologi pediatrici della Svizzera occidentale:

1 A. H. Jobe, E. Bancalari, «Bronchopulmonary dysplasia», in Am J Respir Crit Care Med, 2001, vol. 163, pagg. 1723–1729.

2 A. Mornand, M. Roth-Kleiner, G. Hafen, C. Barazzone, I. Rochat, «Ancien prématuré avec dysplasie bronchopulmonaire: quelle prise en charge en 2014?», in Rev Med Suisse, 2014, vol. 10, pagg. 430–434.

3 A. Mornand, M. Roth-Kleiner, G. Hafen, C. Barazzone, I. Rochat, «Ancien prématuré avec dysplasie bronchopulmonaire: quelle prise en charge en 2014?», in Rev Med Suisse, 2014, vol. 10, pagg. 430–434.

55

Criteri diagnostici displasia broncopolmonare (BPD)

Età gestazionale al momento della na-

scita Nascita < 32 SG ≥ 32 SG

Ossigeno-dipendenza durante almeno 28 giorni

a. Diagnosi BPD

di vita

più

b. Livello di gravità Criteri supplementari

Aria ambiente (SpO2 Aria ambiente (SpO2 BPD lieve 21 %) 21 %)

a 36 SG al 56°giorno di vita SpO2 < 30 % SpO2 < 30 %

BPD moderata

a 36 SG al 56°giorno di vita SpO2 ≥ 30 % SpO2 ≥ 30 % o o

sostegno respiratorio sostegno respiratorio

BPD grave

(CPAP o ad alto (CPAP o ad alto flusso) flusso)

a 36 SG al 56°giorno di vita SG = settimane di gravidanza; nascita = 1° giorno di vita; SpO2 = sa- turazione periferica di ossigeno dell’aria somministrata

247.5 Per far valere il diritto a prestazioni in virtù dell’infermità 1/22 congenita n. 247 OIC-DFI, il medico curante deve compro-

vare e documentare in modo plausibile la presenza di una BPD e il suo livello di gravità. Se i dati forniti non sono chiari o plausibili, il SMR deve richiedere la documenta- zione necessaria (rapporti ospedalieri, eventuali verbali) all’ospedale curante. Occorre comprovare e documentare la necessità permanente di una terapia (trattamento medi- camentoso, ossigenoterapia, sostegno ventilatorio).

247.6 Per definizione, il diritto a prestazioni dell’AI in virtù del 1/22 n. 247 OIC-DFI può essere fatto valere al più presto a par-

56

tire da un’età gestazionale di 36 0/7 settimane di gravi- danza o dal 56° giorno di vita (v. N. 247.4). La condizione è, oltre all’adempimento dei criteri diagnostici (N. 247.4), la necessità permanente di una terapia (trattamento medica- mentoso, ossigenoterapia, sostegno ventilatorio).

247.7 La vaccinazione con Synagis® è a carico dell’AI, non

dell’AMal (sentenza del TF 9C_190/2013 del 23 aprile 2013; v. N. 1023.1).

2.6 Vie respiratorie

251 Malformazioni congenite della laringe e della trachea, quali stenosi congenita della trachea, fistole e fessure laringo-tracheo-esofagee

251.1 La laringomalacia e la tracheomalacia nel neonato e nel 1/22 lattante rientrano nel n. 252 OIC-DFI.

251.2 A seconda della malformazione prevalente, le fistole tra- 1/22 cheo-esofagee rientrano nel n. 251 o nel n. 271 OIC-DFI.

252 Laringomalacia e tracheomalacia, a condizione che sia

necessario ricorrere alla respirazione artificiale a domi- cilio (CPAP, BiPAP e simili) o a un intervento chirur-

gico

252.1 La laringomalacia e la tracheomalacia nel neonato e nel 1/22 lattante sono considerate infermità congenite ai sensi

dell’AI soltanto a condizione che sia necessario ricorrere alla respirazione artificiale a domicilio o a un intervento chi- rurgico.

2.7 Esofago, stomaco e intestini

271 Stenosi e atresia congenite dell’esofago nonché fistole esofago-tracheali

271.1 A seconda della malformazione prevalente, le fistole tra- 1/22 cheo-esofagee rientrano nel n. 251 o nel n. 271 OIC-DFI.

57

276 Anomalie del sito intestinale (compreso il volvolo), cieco mobile escluso

276.1 Il prolasso anale e l’ernia non sono anomalie del sito inte- 1/22 stinale.

277 soppresso

278 Aganglionosi e anomalie delle cellule ganglionari dell’intestino crasso e dell’intestino tenue, compresa la pseudo-ostruzione intestinale primaria cronica (CIPO)

278.1 Se un neonato sofferente di un’aganglionosi o di un’ano- 1/25 malia delle cellule ganglionari necessita di un trattamento

dietetico preoperatorio a base di latte materno, si possono assumere le spese per il noleggio o l’acquisto di una pompa tiralatte conformemente alle prescrizioni dell’EMAp (v. N. 1027). Per la consulenza per l’allattamento si veda il N. 1041.

279 soppresso

280 Il tenore di questo numero è stato modificato.

281 Malformazioni congenite del diaframma

281.1 La vaccinazione con Synagis® non è a carico dell’AI ma

dell’AMal (sentenza del TF 8C_590/2011 del 13 giugno 2012).

282 Enterocolite necrotizzante dei prematuri, a condizione

che sia necessario un intervento chirurgico (drenag-

gio, laparotomia)

282.1 I casi in cui vi è il sospetto di un’enterocolite necrotizzante 1/22 o nei quali vengono eseguiti soltanto provvedimenti conser-

vativi come un digiuno e/o una terapia antibiotica non adempiono i criteri del n. 282 OIC-DFI.

58

282.2 Se un neonato sofferente di un’enterocolite necrotizzante 1/25 necessita di un trattamento dietetico a base di latte ma-

terno, si possono assumere le spese per il noleggio o l’ac- quisto di una pompa tiralatte conformemente alle prescri- zioni dell’EMAp (v. N. 1027). Per la consulenza per l’allat- tamento si veda il N. 1041.

2.8 Fegato, vie biliari e pancreas

292 Altre malformazioni congenite delle vie biliari, a condi-

zione che sia necessario un intervento chirurgico

292 Le componenti biliari ed epatiche della sindrome di Wa- 1/25 tson-Alagille e della sindrome di Alagille rientrano sotto il

n. 292 OIC-DFI (v. N. 10).

2.9 Parete addominale

302 Onfalocele e laparoschisi

302 L’onfalocele e la laparoschisi sono gravi malformazioni 1/22 della parete addominale. Non corrispondono a un’ernia

ombelicale o un’ernia epigastrica, che non sono conside- rate infermità congenite ai sensi dell’AI.

303 soppresso

2.10 Cuore, vasi e sistema linfatico

311 Emangioma congenito, a condizione che sia necessa-

ria una terapia complessa (diverse terapie laser, criote- rapie oppure operazioni con o senza trattamento medi-

camentoso preliminare)

311 Gli emangiomi che richiedono unicamente un trattamento 1/22 medicamentoso (come la somministrazione di betabloc-

canti) non sono considerati infermità congenite ai sensi dell’AI.

59

313 Malformazioni congenite del cuore e dei vasi, a condi-

zione che siano necessari una terapia (p. es. medica-

mentosa, mediante catetere od operativa) o controlli regolari da parte di un medico specialista

313.1 Gli assicurati a cui è stata diagnosticata un’infermità con-

genita secondo il n. 313 OIC-DFI per la quale non è ancora necessaria una terapia hanno diritto alla presa a carico delle spese dei controlli medici specialistici necessari.

313.2 L’ipertensione polmonare primaria non può essere ricono-

sciuta come infermità congenita.

La profilassi dell’endocardite non è coperta dall’AI.

313.4 La vaccinazione con Synagis® è a carico dell’AI, non

dell’AMal (sentenza del TF 9C_530/2010 del 31 maggio 2011, sentenza del TF 9C_411/2015 del 19 febbraio 2016;

v. N. 1023.1).

314 Cardiomiopatie e aritmie congenite, a condizione che sia necessaria una terapia (medicamentosa, mediante catetere od operativa)

314 Le cardiomiopatie ostruttive e quelle dilatative congenite 1/22 nonché i disturbi congeniti di conduzione dell’eccitazione

(p. es. Romano-Ward, Jerwell-Langue-Nielsen o Wolff-Par- kinson-White) rientrano nel n. 314 OIC-DFI.

2.11 Sangue, milza e sistema reticolo-endoteliale

322 Anemie ipoplastiche o aplastiche, leucopenie e trom-

bocitopenie congenite

322.1 L’anemia dei prematuri non è un’anemia ipoplastica o apla- 1/25 stica congenita. Dal punto di vista eziologico è una combi-

nazione di una minore concentrazione di emoglobina e di minori riserve di ferro alla nascita rispetto ai bambini nati a termine, di insufficiente trasfusione placentare, di perdita di sangue iatrogena (compreso il prelievo di sangue), di ri-

60

dotta secrezione di eritropoietina postnatale, di ridotta sen- sibilità all’eritropoietina delle cellule progenitrici degli eritro- citi e di malnutrizione relativa. Vi è inoltre un effetto di dilui- zione dovuto alla rapida crescita con l’aumento del volume sanguigno, mentre l’emoglobina totale rimane costante.

323 Anemie emolitiche congenite (alterazioni degli eritro-

citi, degli enzimi o dell’emoglobina)

323.1 La metemoglobinemia enzimopenica congenita rientra nel

n. 323 OIC-DFI.

324 Coagulopatie e trombocitopatie congenite (emofilie ed altri difetti dei fattori di coagulazione)

324.1 La Croce rossa svizzera organizza campi di vacanze per

bambini affetti da emofilia. In base alla convenzione con- clusa con l’UFAS l’AI assume una parte dei costi, a condi- zione che sia stata emanata una decisione per ogni singolo caso.

324.2 Nel caso degli assicurati affetti da emofilia, le protezioni ar-

ticolari possono essere prese a carico quali mezzi ausiliari (v. n. 15.09 OMAI).

325 soppresso

326 Immunodeficienza congenita, a condizione che sia ne-

cessaria una terapia

326.1 La diagnosi di un’immunodeficienza congenita deve essere 1/22 confermata da uno specialista in allergologia e immunolo-

gia clinica in un ospedale universitario.

326.2 Sono immunodeficienze congenite ai sensi dell’articolo 13 1/22 LAI per esempio le immunodeficienze combinate o le defi-

cienze combinate delle cellule B e T (definite attraverso una linfocitopenia delle cellule T CD3) quali la disgenesia reticolare, la linfoistiocitosi emofagocitica o la granuloma- tosi settica.

61

326.3 Una predisposizione genetica a disturbi del sistema immu- 1/22 nitario (p. es. anemia emolitica autoimmune) non costitui-

sce un’infermità congenita.

326.4 Le malattie autoimmuni o autoinfiammatorie nonché le 1/22 forme poligeniche di immunodeficienze acquisite non sono

considerate difetti congeniti del sistema immunitario e dun- que infermità congenite ai sensi dell’AI.

326.5 Le immunodeficienze secondarie nei casi di enteropatie es-

sudative, affezioni maligne, malattie infettive ecc. non sono di origine congenita.

326.6 Le anomalie congenite qualitative dei granulociti neutrofili

rientrano nel n. 326 OIC-DFI.

326.7 Le infezioni congenite HIV rientrano nel n. 490 OIC-DFI.

326.8 La sindrome emolitico-uremica tipica (SEU) è una malattia 1/22 acquisita e non costituisce un’infermità congenita ai sensi

dell’articolo 13 LAI.

326.9 La sindrome emolitico-uremica atipica (aSEU) è una malat- 1/22 tia primaria o congenita ed è considerata infermità conge-

nita se sono adempiute le condizioni seguenti (cumulativa- mente):

• inizio in età infantile;

• nessuna malattia associata, in particolare nessuno indizio del coinvolgimento della tossina di Shiga (esame di coprocoltura e test della PCR per rileva- mento della tossina di Shiga; sierologia per rileva- mento di anticorpi antilipopolisaccaridi);

• nessun indizio di porpora trombotica trombocitope- nica;

• esame del sistema del complemento (C3, C4, fattore H e fattore I plasmatici, espressione di MCP sui leu- cociti e anticorpi anti fattore H; screening genetico per identificare i fattori di rischio) comprovante le mu- tazioni dei geni in questione.

62

2.12 Sistema uro-genitale

341 Glomerulopatie e tubulopatie congenite

341.1 Sono considerate come tali tra l’altro le nefriti ereditarie

(p. es. sindrome di Alport), la sindrome nefrotica congenita del tipo finlandese, la nefronoftisi, la sindrome nefrotica fa- miliare quando riguarda parenti di primo grado (genitori, fratelli e sorelle), il diabete insipido nefrogeno, l’acidosi re- nale tubulare, i disturbi del trasporto renale del sodio-po- tassio-calcio-magnesio e dei fosfati nonché i disturbi del trasporto degli aminoacidi.

341.2 Le nefrosi lipoidee (sindrome nefrotica con modifica mi-

nima dei glomeruli, eccettuata la forma familiare summen- zionata), le ematurie benigne (p. es. l’ematuria familiare benigna, l’ematuria isolata), le tubulopatie transitorie, le tu- bulopatie tossiche, le ipercalcemie asintomatiche medie senza formazione di calcoli (la sola ematuria non è suffi- ciente) non costituiscono infermità congenite secondo il

n. 341 OIC-DFI.

341.3 Nel caso di microsomia renale il trattamento con l’ormone

della crescita può essere preso a carico solo fino ad un eventuale trapianto dei reni (i bambini che hanno subito un trapianto reagiscono male o non reagiscono del tutto al trattamento con l’ormone della crescita).

341.4 Per il centro di dialisi gestito dal Kinderspital di Zurigo l’AI

versa un contributo in base agli accordi conclusi tra l’UFAS e il Kinderspital, a condizione che sia stata emanata una decisione per ogni singolo caso. Il Kinderspital fattura i co- sti relativi ai casi interessati agli uffici AI secondo la con- venzione conclusa con l’UFAS.

343 Tumori e cisti congeniti dei reni (escluse le cisti solita-

rie semplici), a condizione che sia necessaria un’ope-

razione o una terapia medicamentosa

343.1 Le cisti solitarie semplici sono definite in base a reperto 1/22 ecografico: sferiche, pareti sottili, anecogene, uniloculari e

63

con parenchima renale normale. Poiché non richiedono una terapia, non sono considerate infermità congenite ai sensi dell’AI.

343.2 Diversa è la situazione nel caso delle cisti solitarie com- 1/22 plesse che all’esame ecografico presentano segni di so-

spetta malignità (parti solide, ispessimenti delle pareti,

setti, calcificazioni e rilevazione di un’accresciuta irrora- zione sanguigna all’esame ecografico Doppler). Questo tipo di cisti solitarie richiede ulteriori accertamenti e, a se- conda della diagnosi, una terapia specifica.

346 Reflusso vescico-ureterale (RVU) congenito a partire

dal grado III o a condizione che sia necessario un trat- tamento mediante intervento (endoscopico o chirur-

gico)

346.1 Il reflusso vescico-ureterale fino al grado II non costituisce 1/22 un’infermità congenita ai sensi dell’AI, a condizione che

non sia necessario un trattamento mediante intervento (en- doscopico o chirurgico).

352 Ipospadia, a condizione che sia necessaria un’opera-

zione

352.1 L’ipospadia è la malformazione urologica congenita più co- 1/25 mune nei ragazzi. Per questi pazienti è garantita un’assi-

stenza medica conforme agli standard internazionali grazie al numero di medici specialisti e di centri di trattamento di- sponibili. Di conseguenza, non può essere invocata l’im- possibilità di sottoporsi a cure adeguate in Svizzera

(art. 23biscpv. 1 OAI). Non si può nemmeno affermare che vi siano vantaggi medici significativi di un trattamento all’estero per quanto concerne i motivi ritenuti validi se- condo l’articolo 23biscapoverso 3 OAI. L’esistenza di altri metodi chirurgici, di tecniche d’intervento che preservano il prepuzio o di tassi di complicazioni inferiori non sono motivi validi secondo la giurisprudenza (sentenza del TF

8C_782/2021 del 3 maggio 2022 consid. 5.3).

64

355 Criptorchismo bilaterale nonché agenesia e displasia

testicolare, compresi testicoli intraddominali, a condi- zione che sia necessario un intervento o un tratta-

mento ormonale

355.1 L’AI non assume il trattamento ormonale effettuato prima

dell’operazione.

355.2 Se durante l’operazione si accerta la presenza di un crip-

torchismo elevato, l’AI prende a carico eventuali iniezioni di ormoni follicolo-stimolanti.

358 Malformazioni congenite degli organi genitali femminili interni ed esterni, a condizione che la diagnosi sia stata confermata da un gruppo di diagnosi DSD e che

siano necessarie un’operazione e/o una terapia ormo-

nale

358.1 DSD sta per «disorders/differences of sex development» e 1/22 indica variazioni o disturbi dello sviluppo sessuale biolo-

gico.

358.2 Il termine «gruppo di diagnosi DSD» non è definito in modo 1/22 vincolante a livello internazionale. Con esso l’AI intende

però un gruppo di lavoro specializzato, interdisciplinare e interprofessionale di medici specialisti ed esperti in disci- pline quali endocrinologia pediatrica, urologia, ginecologia dell’infanzia e dell’adolescenza, chirurgia pediatrica, medi- cina dell’adolescenza, genetica nonché psichiatria dell’in- fanzia e dell’adolescenza, che in qualità di unità specializ- zata fornisce accompagnamento e assistenza professionali dei bambini affetti da DSD.

359 Disordine congenito dello sviluppo delle gonadi (ovaie

e testicoli), quali di-sgenesia gonadica, aplasia gona-

dica, ovotestis, a condizione che la diagnosi sia stata confermata da un gruppo di diagnosi DSD

359.1 DSD sta per «disorders/differences of sex development» e 1/22 indica variazioni o disturbi dello sviluppo sessuale biolo-

gico.

65

359.2 Per la definizione del termine «gruppo di lavoro DSD» si 1/22 veda il N. 358.2.

2.13 Sistema nervoso centrale, periferico e autonomo

381 Malformazioni del sistema nervoso:

1. sistema nervoso centrale, quali schizencefalia e

lissencefalia, e suo rivestimento, quali encefalo-

cele, mielomeningocele, idromelia, meningocele, diastematomielia e tethered cord,

2. sistema nervoso periferico e autonomo, quali di-

sautonomia familiare, analgesia congenita

381.1 La spina bifida occulta e il poro sacrale non rientrano nel

n. 381 OIC-DFI (v. n. 152 OIC-DFI). Non si tratta infatti di infermità congenite ai sensi dell’AI.

381.2 Le affezioni elencate fra parentesi non costituiscono un

elenco esaustivo. Il numero marginale comporta sia malfor- mazioni del sistema nervoso centrale (p. es. sindrome di Arnold Chiari) che del suo rivestimento.

381.3 Malformazioni del sistema nervoso (p. es. agenesia del

corpo calloso o lissencefali) rientrano nel n. 381 OIC-DFI.

382 Ipoventilazione alveolare centrale congenita (CCHS, nota anche come sindrome di Ondine)

382.1 La sindrome di apnea e bradicardia nel neonato e la sin- 1/22 drome dell’evento apparentemente rischioso per la vita

(ALTE) nel lattante non rientrano nel n. 382 OIC-DFI e non costituiscono un’infermità congenita ai sensi dell’AI.

383 Affezioni eredodegenerative del sistema nervoso, quali

atassia di Friedreich, leucodistrofia, affezione progres-

siva della materia grigia, atrofia muscolare di origine spinale o neurale, sindrome di Rett

383 Rimborso del medicamento Spinraza® (Nusinersen): L’AI

assume i costi del preparato Spinraza® (Nusinersen) per i

66

pazienti presintomatici e per quelli sintomatici affetti da atrofia muscolare spinale (SMA) di tipo I, II o III al prezzo (al pubblico) di 90 063.70 franchi per flacone (flacone perforabile 12mg/5ml; categoria di dispensazione A). La terapia prevede sei iniezioni nel primo anno e tre iniezioni annue a partire dal secondo anno.

Soprattutto i pazienti affetti da SMA di tipo I, i pazienti presintomatici e quelli con una nuova diagnosi di SMA di tipo II dovrebbero iniziare rapidamente il trattamento, ragion per cui gli uffici AI sono pregati di dare la priorità alle loro richieste.

Le seguenti condizioni (restrizioni) vanno prese in considerazione per il trattamento e devono essere comunicate ai medici specialisti curanti.

Condizioni generali

Spinraza® può essere prescritto e somministrato esclusivamente da un medico specialista in neuro- logia/neuropediatria in centri ospedalieri specializzati in malattie neuromuscolari della rete Myosuisse (v. p. es. http://www.fsrmm.ch/it/progetti/la-rete-myosuisse/). Il personale medico curante deve impe- rativamente avere esperienza nella diagnosi e nella terapia di pazienti affetti da SMA e nell’esecu- zione di somministrazioni intratecali mediante punture lombari.

Il medico curante è tenuto a inserire costantemente i dati richiesti nel Registro svizzero per le malat- tie neuromuscolari Swiss-Reg-NMD (https://www.swiss-reg-nmd.ch/registro-svizzero-per-le-malat- tie-neuromuscolari/).

Garanzia delle spese accordata dall’ufficio AI previa consultazione del Servizio medico regionale (SMR).

Per poter prolungare il trattamento, dopo 12 mesi il medico curante deve compilare un’apposita ri- chiesta e inoltrarla all’ufficio AI.

Trattamento della SMA associata a un difetto del cromosoma 5q in pazienti pediatrici per i quali la diagnosi è stata effettuata prima del compimento del 20° anno di età (per i pazienti che hanno già compiuto 20 anni v. EFIC).

Delezione omozigote, mutazione omozigote o eterozigosi composta documentate (p. es. delezione dell’esone 7 del gene SMN1 [allele 1] e mutazione del gene SMN1 [allele 2] con almeno due copie del gene SMN2).

Pazienti presintomatici:

• copie del gene SMN2 ≥ 2.

Pazienti affetti da SMA di tipo I (forma infantile):

• copie del gene SMN2 ≥ 2;

• inizio dei sintomi e dei segni clinici ≤ 6 mesi (180 giorni).

DFI OFAS | Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione per l’invalidità (CPSI) Valide dal 1 gennaio 2022 | Stato: 1 gennaio 2025 | 318.507.06

67

Pazienti affetti da SMA con inizio più tardivo della malattia (tipi II e III):

• copie del gene SMN2 ≥ 2;

• inizio dei sintomi > 6 mesi.

Tutti i pazienti trattati con Spinraza® sono esaminati regolarmente presso il centro specializzato in questione dal medico specialista curante, che ne valuta i progressi in base ai parametri di valuta- zione e alla risposta al preparato. Il medico esegue valutazioni in base all’età e alle capacità moto- rie (p. es. CHOP-INTEND, HINE, HFMSE, RULM, 6MWT) e valuta la funzione polmonare.

Motivi di esclusione

• L’assunzione dei costi è esclusa in caso di:

SMA dei tipi 0 e IV nonché tutte le atrofie muscolari spinali o neurogene non riconducibili a delezione o mutazione genetica sul cromosoma 5q;

• pazienti per i quali la somministrazione intratecale mediante puntura lombare è resa impos- sibile da difficoltà tecniche o è rischiosa per la salute (p. es. condizioni dovute a una fusione vertebrale).

• Spinraza® non può essere somministrato:

prima, dopo o durante l’esecuzione di una terapia genetica specifica per le SMA; assieme a un altro trattamento medicamentoso della SMA che agisce sull’espressione della proteina SMN.

Motivi di interruzione

• Peggioramento complessivo delle funzioni motorie, confermato in almeno due rilevazioni consecutive, senza altra possibile spiegazione:

o peggioramento di almeno 2 punti registrato nella categoria «scalciare in orizzon- tale» o 1 punto con l’esame HINE, esclusa la categoria «afferrare consapevol- mente»;

o peggioramento di oltre 4 punti registrato con l’esame Children’s Hospital of Phila- delphia Infant Test of Neuromuscular Disorders (CHOP-IINTEND);

o peggioramento di oltre 3 punti registrato in base alla scala Revised Hammersmith Scale (HFMSE).

• Respirazione artificiale permanente (almeno 16 ore o più al giorno per 21 giorni consecu- tivi, in assenza di infezioni reversibili acute) o necessità di una tracheotomia permanente in concomitanza di un peggioramento delle funzioni motorie.

• Mancato rispetto del piano terapeutico.

Per qualsiasi domanda concernente le restrizioni ci si può rivolgere all’UFAS.

386 Idrocefalo congenito e idrocefalo postemorragico in seguito a sanguinamento o ischemia perinatale

386.1 Il termine «perinatale» si riferisce al periodo perinatale, che 1/22 inizia alla conclusione della 22a settimana di gravidanza (154 giorni) e finisce a sette giorni trascorsi dopo la nascita.

DFI OFAS | Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione per l’invalidità (CPSI) Valide dal 1 gennaio 2022 | Stato: 1 gennaio 2025 | 318.507.06

68

386.2 Oltre all’idrocefalo congenito, è considerato infermità con- 1/22 genita ai sensi dell’AI anche l’idrocefalo postemorragico, a

condizione che possa essere comprovata l’emorragia cere- brale o l’ischemia perinatale (secondo l’OMS, entro il com- pimento del settimo giorno di vita; nascita=primo giorno di vita) che l’ha causato.

387 Epilessia (primaria) congenita (escluse le forme per le

quali una terapia anticonvulsiva non è necessaria, op-

pure è necessaria soltanto durante una crisi)

387.1 Le epilessie primarie e le epilessie idiopatiche sono equiva- 1/22 lenti.

A) Definizione dell’epilessia congenita

387.2 Per principio l’epilessia ai sensi dell’OIC-DFI è una nozione

clinica ed elettroencefalografica. Le forme per le quali una terapia non è necessaria o è necessaria solo durante una crisi non possono essere riconosciute come infermità con- genite.

387.3 L’epilessia latente o bioelettrica (l’elettroencefalogramma

presenta spikes e waves [punta-onda] o complessi corri- spondenti) senza fenomeni concomitanti fisici e/o psichici non è una malattia che necessiti di trattamento e, di conse- guenza, non costituisce un’infermità ai sensi dell’OIC-DFI. Se non può essere dimostrata inequivocabilmente la causa postnatale, l’epilessia può essere considerata congenita.

387.4 Vi rientrano:

le epilessie in senso proprio, caratterizzate da crisi ripeti- tive o da crisi più rare in seguito ad una efficace profilassi anticrisi. Nella fase d’accesso l’elettroencefalogramma può risultare normale;

387.5 le epilessie senza crisi, ma con sintomi psicopatologici, che

possono essere collegati a inequivocabili manifestazioni epilettiche riscontrabili sull’elettroencefalogramma (nume- rosi e chiari complessi spikes-waves) durante manifesta- zioni psicopatologiche (fase d’accesso) e negli intervalli

69

(epilessia larvata o mascherata). Lo specialista deve deci- dere se esiste una correlazione provata o probabile tra le alterazioni dell’elettroencefalogramma e le manifestazioni psicopatologiche (N. 7).

387.6 Entrano in considerazione i sintomi psicopatologici se-

guenti (equivalenti): disturbi della parola e del linguaggio, difficoltà dell’apprendimento e della scrittura e disturbi del comportamento.

Siccome queste particolarità psichiche sono ambigue e possono avere anche altre cause, è indispensabile la con- ferma di alterazioni epilettiche manifeste dell’elettroencefa- logramma nelle fasi d’accesso e durante gli intervalli (di- versi complessi manifesti di spikes-waves che si staccano chiaramente dall’attività di base). Si può riconoscere un’epilessia solo se si possono escludere altre cause in base ad indicazioni proprie della psichiatria infantile.

387.7 Di regola un’epilessia sintomatica acquisita è provocata da

gravi avvenimenti esogeni postnatali, che sono perciò facil- mente dimostrabili.

387.8 Le epilessie fotosensibili senza crisi spontanee vanno con-

siderate come infermità congenite ai sensi dell’OIC-DFI se i parossismi dell’elettroencefalogramma provocati da uno stimolo luminoso (lampo luminoso nel laboratorio per l’elet- troencefalogramma, televisione ecc.) persistono nel tempo dopo la stimolazione e/o provocano addirittura una crisi epilettica.

B) Assunzione da parte dell’AI degli elettroencefalo- grammi e degli ulteriori controlli; fine dei provvedi-

menti sanitari dell’AI

387.9 Un elettroencefalogramma (tracciato, se del caso, in stato

di sonno o di privazione di sonno) dev’essere assunto dall’AI se esiste il fondato sospetto della presenza di un’epilessia con crisi o di sintomi psicopatologici che pos- sono essere in relazione con un’epilessia larvata.

70

387.10 Se è stata dimostrata l’esistenza di un’epilessia clinica e

l’AI ha riconosciuto l’infermità congenita secondo il n. 387 OIC-DFI, gli elettroencefalogrammi di controllo prescritti dal medico devono essere assunti. Trattandosi di assicurati non degenti in ospedale, il medico deve giustificare i con- trolli elettroencefalografici eseguiti con una certa fre- quenza. Nelle fasi stabili della malattia si giustifica la ridu- zione della frequenza dei controlli, mentre nelle fasi insta- bili i controlli saranno più frequenti per ragioni diagnostiche e terapeutiche. I neonati e i bambini piccoli richiedono con- trolli più frequenti dei bambini in età scolastica e degli adulti. Inoltre, all’inizio del trattamento antiepilettico, come pure in caso di effetti secondari indesiderabili o di alcune sindromi particolari di epilessia, i controlli sono necessaria- mente più numerosi.

387.11 Se, durante due anni e senza l’assunzione di medicamenti

antiepilettici, non si manifestano crisi o scompaiono le ma- nifestazioni psicopatologiche ai sensi dei N. 387.3 e 387.4 e il tracciato dell’elettroencefalogramma non presenta più segni potenziali di un’epilessia, gli ulteriori provvedimenti sanitari e i controlli elettroencefalografici non sono più as- sunti dall’AI, salvo si sospetti una recidiva.

387.12 Per ciò che riguarda gli elettroencefalogrammi in stato di

sonno o di privazione di sonno, sono applicabili per analo- gia i N. 387.8–387.10.

C) Epilessia in relazione con altre infermità congenite neuropsichiatriche

387.13 Se l’AI non ha riconosciuto il diritto a provvedimenti sanitari

giusta il n. 404 OIC-DFI (mancanza di tutti i sintomi neces- sari o perché la diagnosi è stata stabilita o la cura è iniziata dopo la fine del nono anno di età) e lo stesso caso viene annunciato all’AI per un sospetto di epilessia congenita, si dovrà attribuire particolare rilievo alle condizioni citate nei N. 387.3 e 387.4.

71

387.14 La situazione è analoga se l’AI ha rifiutato provvedimenti

sanitari per il n. 403 OIC-DFI e una nuova richiesta si basa su un sospetto di epilessia.

D) Procedimento nei casi dubbi o contestati

387.15 Se l’esistenza di un’epilessia congenita ai sensi dell’OIC-

DFI non è sicura o è contestata, gli uffici AI possono ordi- nare una perizia, che deve essere effettuata da un medico specialista (nel campo dell’epileptologia). Si deve valutare nel singolo caso se dal punto di vista medico l’incarto forni- sce sufficienti indicazioni oppure se è necessario un ulte- riore accertamento. L’esperto si esprime sull’utilità di effet- tuare nuovi elettroencefalogrammi. Se l’assicurazione lo ri- tiene necessario, l’ufficio AI può ordinare o chiedere me- diante decisione di eseguire questi nuovi esami.

387.16 L’ufficio AI può richiedere l’originale dell’elettroencefalo-

gramma o metterlo a disposizione per una perizia.

E) Accertamenti neuropsicologici in caso di epilessia

387.17 L’esame neuropsicologico non rientra negli accertamenti

standard in caso di epilessia. Deve essere ordinato da un neuropediatra, un pediatra o uno specialista in epileptolo- gia e deve essere presentata una chiara formulazione della domanda. Al fine di determinare la terapia medicamentosa, l’AI di regola non può prendere a carico accertamenti neu- ropsicologici.

390 Paresi cerebrale infantile congenita (spastica, discine-

tica, atassica)

390.1 Le paresi cerebrali infantili congenite (spesso definite an- 1/22 che disturbi motori cerebrali o paralisi cerebrali) non costi-

tuiscono un quadro patologico uniforme, ma rappresentano un complesso di sintomi che accomuna un gruppo di ence- falopatie statiche. Queste sono caratterizzate da:

– un disturbo ben definito sul piano neurologico;

– a seconda della forma, prevalentemente spasticità, disci- nesia o atassia;

72

– insorgenza prima della fine del periodo neonatale;

– assenza di una progressione del processo di base;

– frequenti disturbi associati aggiuntivi, quali disturbi dell’apprendimento, disabilità mentale, disturbi della vi- sta, epilessia a seguito della stessa causa.

Vanno pertanto riconosciuti quali infermità congenite se- condo il n. 390 OIC-DFI soltanto i disturbi congeniti del mo- vimento spastici, atassici e/o discinetici. I disturbi associati aggiuntivi summenzionati non sono una conseguenza della paresi cerebrale bensì di una causa sovraordinata comune (encefalopatia), che a sua volta non corrisponde a un’infer- mità congenita ai sensi dell’AI. Pertanto questi disturbi as- sociati non sono assicurati in virtù del n. 390 OIC-DFI (v. N. 10).

390.1.1 Un disturbo motorio spastico è diagnosticato in presenza di

una iperreflessia, di una iperresistenza ai movimenti pas- sivi (tono muscolare aumentato), di riflessi patologici (ri- flessi muscolari aumentati, segno di Babinski) e di schemi posturali e motori abnormi.

390.1.2 I disturbi atassici del movimento interessano parti della mo-

tricità fine e corporea. Il disturbo atassico della motricità fine si manifesta nei sintomi seguenti: tremore d’azione (tremore che accompagna i movimenti della mano) e di- smetria (errore nell’ampiezza del movimento, per cui il pa- ziente manca la presa). Quali disturbi associati si manife- stano spesso sincinesie (apertura esagerata della mano nel lasciare la presa) e, nello stato neurologico, un’ipotonia, una disdiadococinesi e/o un fenomeno rebound positivo. Il disturbo atassico della motricità corporea si manifesta nell’atassia del tronco.

390.1.3 Le discinesie sono disturbi del movimento caratterizzati da

movimenti involontari e da schemi posturali e motori ab- normi. Fanno parte della categoria dei disturbi discinetici del movimento la corea e l’atetosi.

390.2 Dal punto di vista della medicina assicurativa, un’ipotonia

muscolare isolata, senza ulteriori anomalie neurologiche,

73

non costituisce di per sé un’infermità congenita secondo il

n. 390 OIC-DFI. Tuttavia, le ipotonie sono spesso sintomi precoci di disturbi motori cerebrali e possono pertanto giu- stificare il riconoscimento di un’infermità congenita se- condo il n. 395 OIC-DFI, qualora non vi sia nessun’altra eziologia più probabile. Riguardo all’ipotonia muscolare fino al compimento del secondo anno di vita, si veda il N. 395.

390.3 L’ippoterapia costituisce un provvedimento sanitario ricono-

sciuto per la cura delle paralisi cerebrali congenite menzio- nate al n. 390 OIC-DFI. L’AI può assumerne le spese (per i dettagli v. N. 1021).

390.4 Le spese per gli esami diagnostici sulle cause di disturbi

cerebromotori (p. es. screening genetico) non sono a ca- rico dell’AI.

390.5 Per i disturbi cerebromotori nell’età prescolastica per i quali

non è possibile garantire una cura ambulatoriale efficace, sia per la notevole distanza dal più vicino istituto di cura, sia a causa dell’eccessiva sollecitazione provocata al bam- bino o per particolari condizioni familiari, si può riconoscere un trattamento ospedaliero intensivo in speciali centri di cura. Da tale trattamento deve però risultare un migliora- mento importante e durevole (N. 1221 segg.).

Nei casi di buone probabilità di successo (possibilità di se- guire l’istruzione scolastica a livello di una classe normale o differenziale, assenza di una grande invalidità o grande invalidità di grado esiguo) la durata di tali soggiorni deve essere di 180 giorni al massimo nel corso di due anni; in tutti gli altri casi la durata non deve superare i 90 giorni nel corso di due anni.

390.6 Il trattamento con Botulinumtoxin (Botox®) può essere

preso a carico (v. N. 1208).

390.7 La terapia mediante il robot Lokomat® (ortesi per la riabili-

tazione motoria) può essere presa a carico nell’ambito di un trattamento fisioterapeutico intensivo. Nella decisione

74

vanno ordinate serie di venti sedute con una frequenza di almeno tre sedute alla settimana.

390.8 Il «nuoto fisioterapeutico» può essere preso a carico solo 1/22 se la terapia è eseguita sotto il controllo di un fisioterapista

riconosciuto.

395 Sintomi neuromotori quali chiari schemi motori patolo-

gici (schemi motori asimmetrici, variabilità limitata della motricità spontanea [stereotipie]) o altri sintomi documentati in aumento con il passare del tempo (schema posturale asimmetrico, opistotono, reazioni primitive persistenti e anomalie qualitative marcate del tono muscolare [ipotonia del tronco con tono elevato nella zona delle estremità]), se si manifestano nei primi

due anni di vita, sono considerati quali possibili sin-

tomi precoci di una paralisi cerebrale e necessitano di una terapia. Un ritardo dello sviluppo motorio e una plagiocefalia non sono considerati infermità congenita secondo il n. 395

395.1 I provvedimenti sanitari nel quadro del n. 395 OIC-DFI pos- 1/22 sono essere assunti al massimo fino al compimento del se-

condo anno di vita. Se a quel momento il quadro clinico è ancora tale da richiedere un trattamento, occorre valutare se i costi della terapia possano essere assunti in virtù di un’altra infermità congenita, per esempio il n. 390 OIC-DFI. Devono essere soddisfatti i criteri validi per il relativo nu- mero.

395.2 L’ipotonia muscolare fino al compimento del secondo anno 1/22 di vita può costituire un sintomo precoce di disturbi motori

infantili e va pertanto presa in considerazione in base al

n. 395 OIC-DFI, a condizione che non vi sia nessun’altra eziologia più probabile quale un disturbo del metabolismo o un disturbo cromosomico. Dal punto di vista della medicina assicurativa, un’ipotonia muscolare isolata che insorge dopo il compimento del secondo anno di vita non costitui- sce invece un’infermità congenita secondo il n. 390 OIC-DFI.

75

395.3 Un ritardo dello sviluppo (in particolare un ritardo dello svi- 1/22 luppo puramente motorio) non costituisce un’infermità con-

genita ai sensi dell’AI. Quest’ultima non può pertanto assu- mere un trattamento di fisioterapia volto a promuovere lo sviluppo o a curare un ritardo dello sviluppo.

395.4 Una plagiocefalia può avere cause diverse. Quella più co- 1/22 mune è la cosiddetta plagiocefalia posizionale, di regola

acquisita. Più raramente la plagiocefalia è causata dalla fu- sione prematura delle suture craniche (craniosinostosi), dal torcicollo o altro (p. es. cause di tipo neurologico). Il tratta- mento di una plagiocefalia (quali fisioterapia, ortesi e/o ca- schi) è a carico dell’AI solo se la stessa è dovuta a una conseguenza diretta di un’affezione riconosciuta come in- fermità congenita.

397 Paralisi e paresi congenite

397.1 Per i muscoli dell’occhio, si veda il N. 428.

2.14 Malattie mentali e gravi ritardi dello sviluppo

403 Gravi disturbi del comportamento in persone con una ridotta capacità intellettiva congenita, a condizione che

sia necessaria una terapia. La ridotta capacità intellet-

tiva non è di per sé un’infermità congenita ai sensi dell’AI

403.1 Ogni ridotta capacità intellettiva è ritenuta congenita

1/22 quando l’anamnesi non rileva un’encefalomeningite o un

traumatismo cranico cerebrale grave subìto durante la prima infanzia (periodo determinante per lo sviluppo del cervello).

403.2 In assenza di gravi disturbi del comportamento in caso di 1/22 ridotta capacità intellettiva congenita, durante la durata di

un trattamento dentario, si agirà come se tali disturbi esi- stessero. In questi casi le prestazioni dell’AI si limitano all’assunzione delle spese dovute all’anestesia totale (v. N. 13).

76

403.3 Una ridotta capacità intellettiva congenita sussiste anche 1/22 quando essa rappresenta unicamente un sintomo concomi-

tante di un’infermità congenita per la quale un trattamento non può essere preso in considerazione e che, per questo motivo, non figura nell’elenco delle infermità congenite (quale, ad esempio, la sindrome di Smith-Magenis). Affin- ché tale infermità sia assunta in virtù del n. 403 OIC-DFI, anche in questi casi deve essere soddisfatta la condizione della presenza di gravi disturbi del comportamento.

403.4 Sono a carico dell’AI unicamente le cure mediche ricono- 1/22 sciute come semplici e adeguate per il trattamento speci-

fico ed esclusivo dei disturbi del comportamento. La classi- ficazione sotto il n. 404 OIC-DFI non è ammissibile (v.

N. 403.7).

403.5 Di regola, la psicoterapia non è considerata come una tera- 1/22 pia semplice e adeguata in caso di ridotta capacità intellet-

tiva.

403.6 Spesso questi assicurati presentano anche uno sviluppo 1/22 motorio ritardato. Poiché un’eventuale terapia per questo

disturbo dello sviluppo non è utile per il trattamento dei di- sturbi del comportamento, non può motivare il riconosci- mento dell’obbligo di fornire prestazioni in virtù del n. 403 OIC-DFI.

403.7 Non è ammesso riconoscere al contempo il n. 403 e il 1/22 n. 404 OIC-DFI, tanto più che il n. 404 OIC-DFI presup-

pone un’intelligenza normale. Il riconoscimento simultaneo di un’infermità congenita secondo il n. 403 e il n. 405 OIC-DFI è possibile solo in casi eccezionali e solo se compro- vato in modo plausibile da un medico specialista (pedopsi- chiatra).

404 Disturbi congeniti del comportamento nei bambini

senza ridotta capacità intellettiva, con prova cumula-

tiva di:

77

1. disturbi del comportamento, ossia una menoma-

zione patologica dell’affettività o della capacità di socializzare,

2. disturbi della regolazione emozionale basale,

3. disturbi della comprensione (funzioni percettive),

4. disturbi della capacità di concentrazione,

5. disturbi della capacità di memorizzare.

La diagnosi e l’inizio della cura devono avvenire prima del compimento del nono anno di età.

404.1 Non è ammesso riconoscere al contempo il n. 403 e il

n. 404 OIC-DFI, tanto più che il n. 404 OIC-DFI presup- pone un’intelligenza normale. Il riconoscimento simultaneo di un’infermità congenita secondo il n. 404 e il n. 405 OIC-DFI è possibile solo in casi eccezionali e solo se compro- vato in modo plausibile da un medico specialista (pedopsi- chiatra).

404.2 Il disturbo deve essere diagnosticato, documentato e cu-

rato come tale entro la fine del nono anno di età. Disturbi acquisiti devono essere esclusi (sentenza del TF

9C_418/2016 del 4 novembre 2016; v. Allegato 4).

404.3 I disturbi cerebrali congeniti curati soltanto dopo il compi-

mento del nono anno di età devono essere considerati come gli altri disturbi psichici infantili nel quadro dell’arti- colo 12 LAI (v. N. 645–647.1 segg.). Parimenti, l’infermità congenita non può essere riconosciuta se si fa unicamente valere il fatto che una cura sarebbe stata necessaria già prima del compimento del nono anno di età (VSI 1997 pag. 126 e VSI 2002 pag. 61; sentenza del TF_418/2016 del 4 novembre 2016; v. N. 404.2).

404.4 Il «limite del nono anno» è applicabile unicamente ai prov-

vedimenti sanitari dell’AI di cui all’articolo 13 LAI, n. 404 OIC-DFI, non quindi alle altre possibili misure (p. es. prov- vedimenti professionali). A questo genere di prestazioni si applicano altri criteri.

78

404.5 Se al compimento dei nove anni solo alcuni dei sintomi

menzionati nel titolo sono attestati dal punto di vista me- dico, le condizioni del N. 404 OIC-DFI non sono soddi- sfatte. In questi casi bisogna verificare accuratamente dal punto di vista medico che i criteri richiesti siano effettiva- mente rispettati conformemente alla «Guida medica al

n. 404 OIC-DFI» (v. Allegato 4). L’ufficio AI decide se ricor- rere eventualmente ad altri periti (esterni).

404.6 I primi accertamenti non devono essere ordinati o svolti

dall’AI, poiché il presupposto di una cura adeguata è che sia già stata stabilita una diagnosi corretta. Le spese di cura possono essere prese a carico solo a partire dal mo- mento in cui l’infermità congenita è stata riconosciuta, vale a dire dal momento in cui la diagnosi è stata formulata in modo plausibile conformemente all’Allegato 7. I costi dei provvedimenti sanitari necessari sono a carico dell’AMal fino al momento in cui non è emessa una diagnosi certa. Solo allora cessa l’obbligo dell’AMal di anticipare le presta- zioni per il periodo in cui l’obbligo di fornire le prestazioni è oggetto di controversia. Poiché è solo allora che il caso di- venta di competenza dell’AI, quest’ultima deve rimborsare le prestazioni anticipate solo a partire da quel momento (sentenza del TF 9C_16/2014 del 25 giugno 2014 con- sid. 3.3).

404.8 Se si tratta di bambini che non hanno ancora compiuto il

nono anno di età, nei casi dubbi gli accertamenti medici de- vono essere verificati accuratamente dal punto di vista me- dico ed eventualmente completati con un esame speciale ordinato dall’ufficio AI. Al riguardo si veda anche la «Guida medica al n. 404 OIC-DFI» (Allegato 4).

404.9 Se l’AI rifiuta l’assunzione della cura, deve essere rimbor-

sato soltanto il rapporto medico.

404.10 Un’infermità congenita neurocerebrale (p. es. un’epilessia)

non esclude il riconoscimento simultaneo di un’infermità congenita a sé stante secondo il n. 404 OIC-DFI.

79

In casi più rari, però, disturbi cerebrali congeniti possono far parte della sindrome di un’infermità congenita neuroce- rebrale. Simili casi non devono essere classificati come in- fermità congenita a sé stante, sotto il n. 404 OIC-DFI, ma devono figurare, conformemente ai N. 11 e 1037, sotto il numero dell’infermità congenita all’origine di questi sintomi. Così, per esempio, un disturbo del comportamento nel quadro di un grave e profondo ritardo dello sviluppo non dev’essere esaminato nell’ambito del n. 403 OIC-DFI, ma in quello del n. 387 OIC-DFI. La cura dei postumi può così essere assunta – nei limiti temporali dell’articolo 13 LAI – anche quando l’infermità congenita che li provoca non ne- cessita più di un trattamento.

404.11 Si deve verificare regolarmente se il trattamento ordinato 1/22 ha buone probabilità di successo ed è efficace e adeguato.

È possibile e ragionevole prolungarlo solo se un medico specialista ne comprova in modo plausibile il successo e l’utilità.

404.12 Un esame elettroencefalogramma necessita previamente

del consenso dell’AI e può essere preso a carico solo in casi debitamente motivati.

405 Disturbi dello spettro dell’autismo, a condizione che la diagnosi sia confermata da un medico specialista in psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, un pediatra

specializzato in neuropediatria o un pediatra specializ-

zato in pediatria dello sviluppo

405.1 Il riconoscimento simultaneo di un’infermità congenita se- 1/22 condo il n. 403 e secondo il n. 405 OIC-DFI è possibile solo

in casi eccezionali e solo se comprovato in modo plausibile da un medico specialista (pedopsichiatra).

405.2 L’AI non assume i costi del metodo del «packing», poiché

non si tratta di un metodo di trattamento scientificamente ri- conosciuto.

406 soppresso

80

2.15 Organi dei sensi

Occhio

411– Se il riconoscimento dell’esistenza di un’infermità conge- 428.1 nita dipende da una determinata diminuzione dell’acuità vi-

siva, questa deve essere misurata dopo la correzione otti- male del vizio di rifrazione.

411– Quando non è possibile misurare l’acuità visiva, si ammette 428.2 che essa è pari o inferiore a 0,3 se l’occhio in questione

non riesce a fissare centralmente (n. 416, 418, 419, 423, 425 e 427 OIC-DFI).

411– Se, dopo la correzione del difetto di rifrazione, è accertata 428.3 la diminuzione dell’acuità visiva richiesta per il riconosci-

mento dell’esistenza di un’infermità congenita, l’AI assume le spese degli occhiali a titolo di mezzi di trattamento, a condizione che servano per la cura dell’affezione assicu- rata in virtù del relativo numero. Le spese sono assunte solo fintanto che è comprovato l’obbligo di fornire provvedi- menti sanitari (v. N. 16 seg., 425.2 e 425.3).

411– L’offerta di «sovraocchiali» o di clip solari sul mercato è re- 428.4 lativamente ampia (p. es. Sovraocchiali - LUNETTA Sch-

weiz). La maggior parte dei modelli garantisce una prote- zione al 100 per cento dai raggi UV400 (vale a dire che il100 % dei raggi UV, ossia dei raggi UVA e UVB, è filtrato) e reca il marchio CE. La loro protezione è quindi equiva- lente a quella degli occhiali da sole. Solo i «sovraocchiali» o le clip solari possono essere assunti dall’AI (fatta ecce- zione per il n. 418 OIC-DFI).

Tuttavia, il rimborso dei costi per occhiali da sole correttivi può essere preso in considerazione se la forma degli oc- chiali correttivi normalmente non permette di applicare «so- vraocchiali» o clip solari. In tal caso, però, la richiesta di as- sunzione dei costi deve essere debitamente documentata.

413 Aplasia dei canali lacrimali

81

413.1 Una stenosi dei canali lacrimali che può essere raggiunta

praticando irrigazioni e sondaggi non può essere ricono- sciuta come infermità congenita secondo il n. 413 OIC-DFI.

416 Opacità congenite della cornea con acuità visiva di 0,3 o meno (dopo correzione del vizio di rifrazione) o a condizione che sia necessaria un’operazione

416.1 A condizione che sia indicata un’operazione, non è neces-

sario che siano soddisfatti i criteri concernenti l’acuità vi- siva, perché un’operazione può essere indicata anche con un’acuità visiva di < 0,5, in particolare se l’intervento per- mette di aumentarla a > 0,5.

418 Anomalie congenite dell’uvea con acuità visiva di 0,3 o

meno ad un occhio (dopo correzione del vizio di rifra-

zione) o 0,4 o meno ai due occhi (dopo correzione del vizio di rifrazione) o a condizione che sia necessaria un’operazione

418.1 Se in seguito a una coloboma dell’iride (breccia nell’iride)

dovuta a una penetrazione importante di luce si devono portare occhiali da sole, questi possono essere presi a ca- rico come apparecchi di cura (v. N. 411–428.4).

419 Opacità congenite del cristallino o del corpo vitreo e anomalie di posizione del cristallino con acuità visiva di 0,3 o meno ad un occhio (dopo correzione del vizio

di rifrazione) o 0,4 o meno ai due occhi (dopo corre-

zione del vizio di rifrazione)

419.1 Se dopo un’operazione della cataratta continuano a essere

necessari controlli e occhiali, i relativi costi sono a carico dell’AI (v. N. 661/861.10 e 661/861.11).

420 Retinopatia del prematuro (ROP)

420.1 Sono considerate retinopatia del prematuro (ROP, retino- 1/22 pathy of prematurity) ai sensi del n. 420 OIC-DFI le ROP a

partire dallo stadio 1. Non è invece considerata ROP una retina immatura.

82

420.2 Il morbo di Coats non costituisce un’infermità congenita ai 1/22 sensi dell’AI.

425 Anomalie congenite di rifrazione con acuità visiva di 0,3 o meno ad un occhio (dopo correzione del vizio di rifrazione) o 0,4 o meno ai due occhi (dopo correzione del vizio di rifrazione)

425.1 L’insufficienza dell’acuità visiva causata da un’anomalia di

rifrazione (p. es. forte miopia o astigmatismo) rientra nel

n. 425 OIC-DFI.

425.2 Il trattamento deve essere assunto in linea di principio fino

al compimento dell’11° anno di età. I casi che, fino a que- sto momento, non presentano un miglioramento oppure presentano un miglioramento di poca importanza, devono essere considerati come casi resistenti al trattamento. In questi casi, l’AI può prendere a carico occhiali e controlli of- talmici anche dopo il compimento dell’11° anno d’età, co- munque al massimo fino al compimento dei 20 anni, a con- dizione che i criteri visuali per il riconoscimento di un’infer- mità congenita siano ancora adempiuti. Le prescrizioni summenzionate si applicano anche al n. 427 OIC-DFI.

425.3 Se si chiedono provvedimenti sanitari dopo il compimento

dell’11° anno d’età e i criteri per il riconoscimento di un’in- fermità congenita non sono più adempiuti, tale proroga deve essere debitamente motivata.

425.4 Possono essere concesse lenti a contatto se

• esiste un’anisometropia di almeno 4 diottrie

o

• le lenti a contatto permettono di migliorare l’acuità vi- siva di almeno due decimi in più rispetto agli occhiali.

L’AI può rimborsare al massimo, per anno e per occhio, il numero di lenti a contatto seguente:

1° e 2° anno di vita fino a 12

3° anno di vita fino a 6

4° a 11° anno di vita fino a 4

12° anno di vita e più fino a 2

83

427 Strabismo e microstrabismo unilaterale, se esiste un’ambliopia con acuità visiva di 0,3 o meno (dopo correzione del vizio di rifrazione)

427.1 Lo strabismo concomitante unilaterale rientra in questa ca-

tegoria se l’occhio strabico dopo correzione presenta un’acuità visiva ridotta di 0,3 o meno.

Se viene rilevata un’ambliopia congenita unilaterale, essa è considerata come un microstrabismo a meno che la debo- lezza dell’acuità visiva non sia dovuta a un’anomalia di ri- frazione o a un altro motivo.

Per quanto riguarda la durata dell’obbligo di prestazione, si vedano i N. 425.2 e 425.3.

Eventuali operazioni dello strabismo possono essere as- sunte anche dopo il compimento dell’11° anno di età, ma al massimo fino al 20° anno di età, senza che al momento dell’operazione i criteri per riconoscere un’infermità conge- nita debbano essere ancora adempiuti.

427.2 Lo strabismo alternante e lo strabismo intermittente non

sono infermità congenite ai sensi dell’OIC-DFI.

427.3 Se sussiste un’ambliopia bilaterale di 0,3 o meno si deve

prendere in considerazione un’altra infermità congenita, per esempio secondo il n. 422 o il n. 423 OIC-DFI.

428 Paresi congenite dei muscoli dell’occhio e sindrome di

1/22 Duane, a condizione che siano necessari prismi, ope-

razioni o trattamento ortottico

428.1 Lo strabismo paralitico congenito, da non confondere con

uno strabismo concomitante ai sensi del n. 427 OIC-DFI, rientra in questo numero.

443 Rime congenite nella regione auricolare, fistole conge- 1/22 nite dell’orecchio medio, anomalie congenite del tim-

pano. Le appendici auricolari non sono di per sé infer-

mità congenite ai sensi dell’AI.

84

443.1 Le fistole preauricolari non costituiscono un’infermità con-

genita ai sensi dell’OIC-DFI, tranne se concernono l’orec- chio medio.

444 Malformazioni congenite dell’orecchio medio con sor-

1/22 dità parziale uni o bilaterale con una perdita dell’udito di almeno 30 dB all’audiogramma tonale in due delle seguenti frequenze: 500, 1000, 2000 e 4000 Hz

444.1 La fissazione congenita della staffa o di altri ossicini

dell’orecchio medio rientra nel n. 444 OIC-DFI, se i criteri audiometrici summenzionati sono soddisfatti.

444.2 Nel caso di lattanti e di bambini piccoli, di regola, sono ne-

cessari esami speciali di pedo-audiologia che dovranno es- sere prescritti da un medico specialista. Questi esami ne- cessitano spesso di un breve soggiorno in una clinica spe- cializzata.

444.3 Per quanto riguarda gli apparecchi acustici fissati per

mezzo di un ancoraggio osseo si distingue la componente interna che costituisce un provvedimento sanitario e la componente esterna che conformemente all’articolo 21 LAI costituisce un mezzo ausiliario. Lo stesso vale per il sound- bridge (System Symphonix).

445 soppresso La sordità congenita rientra nel n. 446 OIC-DFI.

2.16 Metabolismo e ghiandole endocrine

451- Le reti e centri di riferimento sono competenti per il tratta- 470 mento e l’assistenza dei pazienti.

1/22 L’ASSM o il Kosek definisce i centri di riferimento quali

centri di competenza per determinanti gruppi di malattie, specializzati non in più malattie ma in una sola.

La rete comprende tutti gli specialisti, le istituzioni e i ser- vizi di sostegno importanti per un gruppo di malattie: centri di riferimento, altri ospedali e fornitori di prestazioni del set- tore ambulatoriale (medici e paramedici) nonché organiz- zazioni dei pazienti.

85

Centri di competenza: https://www.kosekschweiz.ch/it/assi- stenza-sanitaria/centrimalattierare.

451 Disturbi congeniti del metabolismo degli idrati di car-

1/22 bonio, a condizione che la diagnosi sia stata formulata

in un centro di genetica medica o da una rete di riferi- mento per il metabolismo e che il trattamento sia di-

retto da quest’ultima

451.1 In caso di galactosemia, i provvedimenti a carico dell’AI

consistono in controlli medici, analisi di laboratorio e prepa- rati dietetici (v. Allegato 1).

451.2 In base allo stato attuale delle conoscenze, all’origine del 1/22 diabete congenito vi è un difetto genetico, diagnosticabile a

partire dal sesto mese di vita.

452 Disturbi congeniti del metabolismo degli aminoacidi e

1/22 delle proteine, compresi ciclo dell’urea e acidosi orga-

niche, a condizione che la diagnosi sia stata formulata

in un centro di genetica medica o da una rete di riferi- mento per il metabolismo e che il trattamento sia di-

retto da quest’ultima.

452.1 Fenilacetonuria: dieta povera di fenilalanina (v. Elenco dei

prodotti dietetici, Allegato 1).

459 Difetti congeniti della funzione pancreatica (insuffi- 1/22 cienza primaria del pancreas, come nel caso della sin-

drome di Shwachman)

459.1 La fibrosi cistica (mucoviscidosi, in precedenza n. 459 OIC)

rientra ora nel n. 480 OIC-DFI.

459.2 L’AI assume il trattamento medicamentoso delle insuffi-

cienze del pancreas (terapia sostitutiva) nonché i prodotti alimentari dietetici enumerati nell’Elenco dei prodotti diete- tici (Allegato 1). Non assume tuttavia le ulteriori spese sup- plementari che derivano eventualmente da una dieta.

461 Disturbi congeniti del metabolismo delle ossa, quali 1/22 ipofosfatasia, rachitismo resistente alla vitamina D

86

Per le malattie scheletriche si vedano anche i n. 121– 127 OIC-DFI.

Per le malattie dello scheletro, vedere le cifre 121-127 GgV-EDI.

462 Disturbi congeniti della funzione ipotalamo-ipofisaria

1/22 (microsomia ipofisaria, diabete insipido, relativi di-

sturbi funzionali nel caso della sindrome di Prader-

Willi e della sindrome di Kallmann)

462.1 Il diabete insipido nefrogeno rientra nel n. 341 OIC-DFI.

462.2 La carenza dell’ormone della crescita deve essere compro- 1/25 vata lege artis e su un periodo relativamente lungo. Un trat-

tamento con l’ormone della crescita può essere preso a ca- rico solo se ne è stata comprovata una carenza (sentenza del TF 9C_403/2009 del 10 novembre 2009 consid. 5.1).

Per la valutazione dei livelli di picco di GH (Growth Hor- mone) nei test di stimolazione di GH per la diagnosi di ca- renza dell’ormone della crescita nei bambini, si applica quanto segue:

• Nel caso di disturbi congeniti (idiopatici) dell’or- mone della crescita per i quali sono adempiuti i criteri auxologici e i test di provocazione mo- strano valori borderline (tra 8 e 10 μg/L), è ga- rantito un tentativo di trattamento per 18 mesi.

• Dopo questo periodo di tempo, il medico curante deve presentare un rapporto per dimostrare l’effi- cacia del trattamento con l’ormone della crescita; in particolare il recupero della crescita dev’es- sere comprovato dal significativo miglioramento della velocità di crescita (>P50) e della statura (mediante la misurazione dell’altezza [SDS] e la determinazione dell’età ossea). Se l’efficacia della terapia è così dimostrata, il trattamento con l’ormone della crescita può essere richiesto/pro- seguito per tutta la durata della crescita.

87

Per la sindrome di Prader-Willi (PWS) la carenza dell’or- mone della crescita è considerata comprovata se la dia- gnosi è confermata geneticamente. La terapia è avviata e monitorata da un centro specializzato nel trattamento della PWS.

462.3 I neonati il cui peso corporeo e/o la lunghezza alla nascita 1/22 si attestano al di sotto di –2 DS (deviazione standard;

2,33° percentile) sono definiti «piccoli per età gestazio- nale» (small for gestational age, SGA). Circa il 6 per cento dei bambini SGA presentano nei primi due anni di vita una crescita di recupero (di peso e/o lunghezza) insufficiente o nulla e di conseguenza in determinati casi viene sottoposto a trattamenti con ormoni della crescita in centri svizzeri di endocrinologia pediatrica. Tuttavia questi bambini non sof- frono di carenze dell’ormone della crescita. Se non è com- provata una carenza dell’ormone della crescita, la terapia con ormoni della crescita non può essere assunta dall’AI.

465 Disturbi congeniti funzionali e strutturali delle ghian-

1/25 dole surrenali (sindrome adrenogenitale), a condizione che la diagnosi sia stata confermata da un gruppo di diagnosi DSD

465.1 In caso di sindrome adrenogenitale non classica, non è ne- 1/25 cessario coinvolgere un gruppo di diagnosi DSD nella for-

mulazione della diagnosi. In questa situazione è sufficiente la conferma della diagnosi da parte di un medico speciali- sta in medicina dell’infanzia e dell’adolescenza con specia- lizzazione in endocrinologia pediatrica o di un medico spe- cialista in endocrinologia.

466 Disturbi congeniti della funzione delle gonadi (disturbo 1/22 della sintesi di androgeni ed estrogeni, resistenza del recettore degli androgeni e di quello degli estrogeni), a condizione che la diagnosi sia stata confermata da un gruppo di diagnosi DSD

466.1 Il trattamento dei disturbi della funzione delle gonadi e della

crescita nel caso della sindrome di Turner rientrano nel

n. 488 OIC-DFI.

88

466.2 Per la definizione del termine «gruppo di lavoro DSD» si 1/22 veda il N. 358.2.

467 Difetti molecolari congeniti che causano malattie multi-

sistemiche complesse, a condizione che la diagnosi sia stata formulata in un centro di genetica medica o da una rete di riferimento per il metabolismo e che il trattamento sia seguito da quest’ultima

467.1 I difetti congeniti enzimatici del metabolismo intermedio 1/22 rientrano nei n. 451–457 OIC-DFI.

467.2 Il presente numero contempla ora le malattie multisistemi- 1/22 che complesse. Si tratta di malattie (molto) rare, indicate

dalla relativa mutazione genetica, per esempio difetti dei neurotrasmettitori, quali il deficit della transaminasi

dell’acido gamma-aminobutirrico (GABA) o il deficit di glice- raldeide-3-fosfato deidrogenasi.

469 Tumori congeniti della corteccia surrenale

469.1 Rientrano in questo numero anche i tumori ai tessuti ecto- 1/22 pici della corteccia surrenale.

480 Fibrosi cistica (mucoviscidosi), a condizione che la diagnosi sia stata formulata in un centro specializzato per la fibrosi cistica

480.1 L’AI assume il trattamento medicamentoso (terapia sostitu- 1/22 tiva) dell’insufficienza delle funzioni endocrine ed esocrine

del pancreas conseguente a una fibrosi cistica nonché i prodotti alimentari dietetici enumerati nell’Allegato 1. Non assume tuttavia le ulteriori spese supplementari che deri- vano eventualmente da una dieta.

480.2 Il trattamento di polipi nasali è a carico dell’AI, a condizione 1/22 che questi siano in relazione con il n. 480 OIC-DFI.

480.3 La diagnosi deve essere formulata in un centro accreditato 1/22 per la fibrosi cistica. L’elenco dei centri specializzati per la

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fibrosi cistica è disponibile (in tedesco e francese) all’indi- rizzo seguente: http://www.sgpp-sspp.ch/de/cf-betreuungschweiz.html.

480.4 L’assicurazione invalidità prende a carico apparecchi di 1/22 cura prescritti da un medico, a condizione che siano sem-

plici e adeguati. Sono esclusi attrezzi sportivi come il tram- polino. L’impiego di un secondo apparecchio (p. es. per un appartamento di vacanza) di regola non è considerato un provvedimento semplice e adeguato.

480.5 Il «nuoto fisioterapeutico» può essere preso a carico solo 1/22 se la terapia è eseguita sotto il controllo di un fisioterapista

riconosciuto.

480.6 Conformemente agli accordi conclusi tra l’UFAS e la So- 1/22 cietà svizzera per la fibrosi cistica, l’AI contribuisce alle

spese dei campi di vacanze organizzati dalla Società per i bambini affetti da mucoviscidosi, a condizione che sia stata emanata una decisione per gli assicurati in questione.

2.17 Malformazioni che interessano diversi sistemi di organi

485 Distrofie congenite del tessuto connettivo, come nel 1/22 caso della sindrome di Marfan, della sindrome di

Ehlers-Danlos, della sindrome di Loeys-Dietz, della cu-

tis laxa congenita, dello pseudoxantoma elastico

485.1 Nel caso delle malattie summenzionate sono assicurate 1/22 soltanto le manifestazioni connesse alle distrofie del tes-

suto connettivo.

485.2 La sindrome di Marfan è spesso associata a una lussa-

zione o una sublussazione del cristallino. I mezzi ausiliari ottici consegnati a causa di una lussazione del cristallino vanno a carico dell’AI. Per gli assicurati fino al compimento del 20° anno di età l’AI prende a carico anche l’estrazione del cristallino (ev. combinata con l’impianto di un cristallino artificiale).

90

485.3 Un rilassamento connettivale non rappresenta alcuna infer-

mità congenita e non può essere menzionato sotto questo numero.

489 Trisomia 21 (sindrome di Down)

489.1 La trisomia 21 (sindrome di Down) è stata inserita con ef- 7/16 fetto dal 1° marzo 2016 nell’elenco delle infermità conge-

nite allegato dell’OIC. L’AI assume quindi ora i trattamenti medici necessari per la cura di affezioni associate al di- sturbo primario della trisomia 21. Va fatto notare che la tri- somia 21 costituisce un’eccezione (dettata dalla volontà politica) poiché, come indicato dalla giurisprudenza, le affe- zioni che non possono essere influenzate in quanto tali da un trattamento scientificamente riconosciuto non rappre- sentano un’infermità congenita (DTF 114 V 22 consid. 2c).

489.2 Le affezioni associate alla trisomia 21 (p. es. malformazioni

congenite del cuore e dei vasi, n. 313 OIC) non sono più identificate da codici distinti, ma vengono raggruppate tutte nel n. 489 OIC-DFI.

489.3 In caso di trisomia 21 l’ergoterapia è rimborsata dall’AI, a

condizione che la necessità clinica sia comprovata in modo chiaro ai sensi del N. 1014.3.

489.4 In caso di trisomia 21 la fisioterapia è rimborsata dall’AI, a 1/22 condizione che la necessità clinica sia comprovata in modo

chiaro ai sensi del N. 1035.2.

489.5 In caso di trisomia 21 l’ippoterapia è rimborsata dall’AI, a 1/22 condizione che la necessità clinica sia comprovata in modo

chiaro ai sensi del N. 1021. Per contro, l’AI non assume i costi delle diverse forme di equitazione terapeutica (v.

N. 1021.8).

2.18 Altre infermità

490 Postumi di malattie infettive congenite, quali HIV, lue 1/22 congenita, toxoplasmosi, citomegalia, epatite virale congenita, comprese relative embriopatie e fetopatie

91

490.1 Nel n. 490 OIC-DFI rientrano i postumi manifesti diretti di 1/22 malattie infettive congenite comprovate, quali per esempio i

disturbi dell’udito o le malformazioni cardiache nel quadro di un’infezione congenita da rosolia.

490.2 Il trattamento di infezioni congenite comprovate e di infe- 1/22 zioni neonatali (p. es. sepsi neonatale) non è assicurato in

virtù del n. 490 OIC-DFI, poiché si tratta di cure acute limi- tate nel tempo, che non soddisfano dunque i criteri dell’arti- colo 13 LAI.

490.3 Provvedimenti particolari alla nascita nonché una profilassi 1/22 medicamentosa con principi attivi antivirali nelle prime setti-

mane di vita non sono considerati quali trattamento di un’infezione da HIV, fintanto che quest’ultima non è stata inequivocabilmente accertata.

490.4 Si può riconoscere un’infezione da HIV se, eseguiti due 1/22 esami consecutivi del genoma virale per PCR (polymerase

chain reaction) e antigene p24, almeno 3 dei 4 test sono ri- sultati positivi (p. es. PCR una volta positivo, antigene p24 due volte positivo).

490.5 Gli anticorpi materni contro l’HIV possono essere presenti

fino al 15° mese di vita. Un esame per determinare gli anti- corpi è affidabile al più presto a partire da questo mo- mento.

490.6 Se si è chiaramente in presenza di un’infezione da HIV, si

può riconoscere un’infermità congenita anche quando la malattia è ancora asintomatica (v. N. 16).

494 Neonati che al momento della nascita hanno un’età ge-

1/22 stazionale inferiore alle 28 0/7 settimane di gravidanza, fino alla prima dimissione dall’ospedale

494.1 Per la valutazione dell’obbligo di prestazione in base al 1/22 n. 494 OIC-DFI è determinante l’età gestazionale. L’«età

gestazionale» è definita come il periodo che intercorre tra il primo giorno dell’ultimo ciclo mestruale normale e il giorno

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del parto. L’età gestazionale al momento della nascita in- dica dunque, in parole povere, la durata della gravidanza e fornisce informazioni sul grado di sviluppo del bambino alla nascita. In neonatologia, oltre all’età cronologica (età a par- tire dalla nascita), dopo la nascita si prosegue con il con- teggio delle settimane di gravidanza in base all’età gesta- zionale quale indicatore dei progressi nello sviluppo (età post-mestruale). Nel caso dei neonati, alcune definizioni di malattia e decisioni di terapia fanno riferimento all’età post- mestruale, altre a quella cronologica.

Rappresentazione grafica delle definizioni di età (modificato in base a Com- mittee on Fetus and Newborn, «American Academy of Pediatrics Policy Statement», in Pediatrics 2004)

L’indicazione dell’età gestazionale è espressa in settimane e giorni; questi ultimi sono attualmente indicati in neonato- logia per lo più sotto forma di frazione. Esempio Se un bambino nasce a 24 settimane2/ , significa che l’età gesta- 7

zionale è di 24 settimane e 2 giorni. Esso è dunque nato nella 25 settimana di gravidanza.

494.2 Dopo la nascita, i prematuri al di sotto delle 28 settimane di 1/22 gravidanza vengono accuditi in centri di neonatologia alta-

mente specializzati. Se il parto non avviene in un ospedale

93

centrale il trasferimento è effettuato dopo la nascita. A se- conda dei problemi medici del neonato e dell’organizza- zione interna dell’ospedale, il trasferimento può avvenire tra diverse cliniche o reparti dello stesso centro ospeda- liero. Alla fine segue la dimissione dall’ospedale. Tuttavia, per ragioni di spazio o per motivi familiari, alcuni bambini devono essere trasferiti dall’ospedale centrale in un ospe- dale periferico (trasferimento di prossimità) anche dopo la fase di stabilizzazione, tenuto conto delle necessità medi- che ancora presenti, e in questa struttura prosegue l’assi- stenza fino alla dimissione e al rientro a casa. Questo rico- vero rientra ancora parte nella prima ospedalizzazione cui si fa riferimento nel n. 494 OIC-DFI, a condizione che non riguardi il trattamento di una nuova malattia non legata a un’infermità congenita ai sensi dell’AI.

494.3 L’obbligo di prestazione dell’AI secondo il n. 494 OIC-DFI 1/22 termina il giorno della prima dimissione dall’ospedale. Te-

rapie ambulatoriali, controlli successivi o ulteriori tratta- menti sono a carico dell’AI soltanto a condizione che non siano connesse al n. 494 OIC-DFI, ma vengano eseguite nel quadro di un’altra infermità congenita ai sensi dell’AI.

494.4 Le visite di controllo preventive nel contesto delle nascite 1/22 premature non sono a carico dell’AI.

494.5 Se per i bambini che nel periodo neonatale hanno benefi- 1/22 ciato di prestazioni in virtù del n. 494 OIC-DFI vengono ri-

chieste in un secondo momento prestazioni per affezioni la cui causa è riconducibile alla nascita prematura, il tratta- mento non può essere assunto secondo il n. 494 OIC-DFI, dato che l’obbligo di prestazione dell’AI secondo questo numero termina con la prima dimissione dall’ospedale e che la nascita prematura non costituisce di per sé un’infer- mità congenita ai sensi dell’AI. L’AI può assumere il tratta- mento della nuova malattia diagnosticata solo se l’affe- zione in questione corrisponde a un’infermità congenita ai sensi dell’AI diversa da quella secondo il n. 494 OIC-DFI (p. es. la paresi cerebrale infantile congenita del n. 390 OIC-DFI o la displasia broncopolmonare del n. 247 OIC-DFI). Se invece vengono diagnosticate nuove affezioni

94

classificate quali conseguenza della nascita prematura, ma non presenti nell’elenco delle infermità congenite, l’AI non è tenuta a fornire prestazioni per il loro trattamento.

494.6 L’alimentazione dei prematuri deve avvenire per quanto 1/25 possibile tramite il latte materno. Le spese per il noleggio o

l’acquisto di una pompa tiralatte possono quindi essere as- sunte conformemente alle prescrizioni dell’EMAp (v.

N. 1027).. Le spese possono essere assunte in virtù del

n. 494 OIC-DFI al massimo fino alla prima dimissione dall’ospedale. Per la consulenza per l’allattamento si veda il N. 1041.

2ª parte

Provvedimenti sanitari d’integrazione ai sensi dell’arti-

colo 12 LAI

1. Capitolo

Condizioni per la concessione

30 1.1 Principio

1/22

Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d’integrazione destinati non alla cura dell’affezione in quanto tale ma direttamente all’integra- zione nella scuola (regolare, speciale o privata), nella for- mazione professionale iniziale o nella vita professionale (mercato del lavoro primario e secondario) o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete (art. 12 cpv. 1 LAI; art. 2terOAI; v. anche N. 34).

I provvedimenti sanitari d’integrazione devono essere atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di fre- quentare la scuola o seguire una formazione oppure la ca- pacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete, o a evitare una diminuzione notevole di tale ca- pacità. Il diritto sussiste solo se il medico specialista cu- rante emette una prognosi favorevole tenendo conto della gravità dell’infermità dell’assicurato (art. 12 cpv. 3 LAI).

95

Una prognosi è favorevole ai sensi della giurisprudenza (v. sentenza del TF I 302/05 del 31 ottobre 2005 consid. 3.2) se, secondo il parere del medico specialista, con il prose- guimento del trattamento ci si può aspettare con sufficiente affidabilità di impedire totalmente o in misura sostanziale che un possibile postumo influisca negativamente sullo svolgimento di una formazione professionale e sulla capa- cità al guadagno.

La prognosi deve comprendere due constatazioni: innanzi- tutto deve dimostrare che senza il trattamento preventivo insorgerebbe a breve un danno alla salute permanente; al contempo è necessario poter assicurare uno stato di salute stabile, il quale offra condizioni notevolmente migliori per la futura formazione e capacità al guadagno. Ne deriva che un provvedimento terapeutico il cui effetto si limita alla sola soppressione dei sintomi non può essere considerato un provvedimento sanitario ai sensi dell’articolo 12 LAI, anche se è indispensabile per l’integrazione scolastica e profes- sionale. Infatti esso non incide sul perdurare di un decorso patologico labile e di conseguenza non serve a impedire la stabilizzazione di un quadro patologico. Per tale ragione non è nemmeno sufficiente che abbia un influsso positivo sulla dinamica della malattia, se è prevedibile una guari- gione spontanea non riconducibile al provvedimento tera- peutico (v. VSI 2003 pag. 107 consid. 4a) o se si tratta semplicemente di rimandare l’insorgere di un postumo sta- bile con l’aiuto di una terapia a lungo termine.

31 L’articolo 12 LAI è una norma che stabilisce una delimita- zione legale tra le competenze delle assicurazioni sociali malattie e infortuni. Il criterio di distinzione è dunque in primo luogo d’ordine giuridico e non di natura medica.

1.2 Proseguimento dei provvedimenti sanitari d’inte-

grazione fino al compimento dei 25 anni (art. 12 cpv. 2 LAI)

31.1 Gli assicurati che al momento del compimento dei 20 anni 1/22 partecipano a provvedimenti professionali hanno diritto a

96

provvedimenti sanitari d’integrazione destinati direttamente all’integrazione nella vita professionale sino alla fine dei provvedimenti professionali in questione, ma al massimo fino al compimento dei 25 anni (art. 12 cpv. 2 LAI).

31.2 Il rimborso dei provvedimenti sanitari d’integrazione se- 1/22 condo l’articolo 12 capoverso 2 LAI può proseguire oltre il

compimento dei 20 anni. Il presupposto indispensabile è che al momento del compimento dei 20 anni l’assicurato partecipi a provvedimenti professionali secondo gli arti- coli 15–18c LAI, che questi provvedimenti non siano an- cora conclusi e che i provvedimenti sanitari siano necessari per il successo dell’integrazione.

Secondo l’articolo 2bisOAI, i provvedimenti professionali secondo gli articoli 15–18c LAI sono considerati non an- cora conclusi se prima della conclusione del provvedi- mento è già stato assegnato un ulteriore provvedimento professionale secondo gli articoli 15–18c LAI (art. 2bis cpv. 1 lett. a OAI).

31.3 Il proseguimento del rimborso dei provvedimenti sanitari 1/22 d’integrazione è possibile, in determinati casi, anche se

non è stato ancora concesso il provvedimento d’integra- zione professionale successivo, per esempio in caso di in- terruzione di un provvedimento d’integrazione professio- nale. Per poter rimborsare i provvedimenti sanitari d’inte- grazione l’ufficio AI deve prevedere l’assegnazione di un ulteriore provvedimento professionale e il potenziale d’inte- grazione dell’assicurato in questione non deve essere an- cora esaurito (art. 2biscpv. 1 lett. b OAI). Inoltre, il provvedi- mento sanitario deve essere necessario per il successo dell’integrazione e il lasso di tempo che intercorre tra i due provvedimenti professionali non può superare i sei mesi (art. 2biscpv. 2 OAI; v. CGC).

31.4 Se nessun provvedimento professionale è assegnato entro 1/22 sei mesi dalla conclusione o dall’interruzione dell’ultimo

provvedimento professionale, le spese per i provvedimenti sanitari d’integrazione sono assunte per al massimo

sei mesi dopo la conclusione o l’interruzione dell’ultimo

97

provvedimento professionale. Se al momento della conclu- sione o dell’interruzione dell’ultimo provvedimento profes- sionale appare chiaro che non seguirà nessun ulteriore provvedimento professionale, per esempio perché l’assicu- rato non è interessato a proseguire l’integrazione, l’assun- zione delle spese per i provvedimenti sanitari d’integra- zione termina alla fine del mese seguente l’interruzione.

1.3 Condizioni di diritto

32 Un provvedimento sanitario d’integrazione deve essere ri- 1/22 chiesto al competente ufficio AI prima dell’inizio della cura (art. 2 cpv. 3 OAI). È fatto salvo l’articolo 48 LAI.

Un provvedimento sanitario d’integrazione ai sensi dell’arti- colo 12 LAI non è mai destinato alla cura dell’affezione in quanto tale bensì, dopo il raggiungimento di uno stato di salute stabilizzato, direttamente al miglioramento dell’ido- neità all’integrazione e viene attuato solo una volta con- clusa la cura dell’affezione, se lo stato di salute non può migliorare sostanzialmente mediante provvedimenti sanitari (art. 2 cpv. 1 OAI).

L’AI rimborsa i provvedimenti di cui all’articolo 12 LAI sol- tanto se il competente ufficio AI riceve la prognosi d’inte- grazione favorevole del medico specialista curante prima dell’inizio del provvedimento sanitario d’integrazione in questione. In caso di disaccordo circa l’assunzione delle spese, continua a vigere l’obbligo dell’AMal di anticipare le prestazioni secondo l’articolo 70 capoverso 2 lettera a LPGA (art. 2 cpv. 3 OAI).

Nell’applicazione dell’articolo 12 LAI vanno inoltre osservati (cumulativamente) i criteri seguenti:

l’assicurato deve essere invalido o rischiare di diventarlo (v. art. 8 LAI);

non devono esistere lesioni secondarie importanti che pre- giudicano o pregiudicheranno l’attività lucrativa (VSI 2000

98

pag. 303; v. sentenza del TF 9C_695/2009 del 1°dicembre 2009 consid. 2.1).

1.3.1 Efficacia, appropriatezza ed economicità dei provvedimenti

33.1 Per principio, i provvedimenti devono soddisfare i criteri 1/22 EAE (art. 14 cpv. 2 LAI).

33.2 Vi è la possibilità procedere all’assunzione delle spese dei 1/22 provvedimenti sanitari d’integrazione anche se uno di que-

sti tre criteri non è (ancora) soddisfatto e se, nell’ottica dell’integrazione, l’AI li prende a carico in misura più ampia o a condizioni diverse rispetto all’AOMS. Pertanto l’assun- zione delle spese è per esempio possibile anche se l’effica- cia non è ancora pienamente comprovata e sono necessa- rie ulteriori prove empiriche. Cumulativamente deve sussi- stere una probabilità d’integrazione particolarmente elevata e i possibili risparmi derivanti dall’integrazione devono su- perare l’onere supplementare generato dalla cura. In questi casi l’economicità si misura non soltanto nell’ottica dei mi- glioramenti fisici o psichici sotto il profilo medico, ma anche in base ai risparmi attesi con l’integrazione (art. 2 cpv. 2 OAI).

33.3 Se i provvedimenti sanitari d’integrazione previsti non sod- 1/22 disfano i criteri EAE, il terapista deve comunicarlo preventi-

vamente all’ufficio AI, il quale verifica se le condizioni se- condo l’articolo 2 capoverso 2 OAI sono soddisfatte. Nel caso di provvedimenti terapeutici straordinari, prima di as- segnarli l’ufficio AI può consultare l’UFAS.

1.3.2 Capacità di frequentare la scuola, formazione ini-

ziale, capacità al guadagno nell’articolo 12 LAI

34 Con il termine «capacità di frequentare la scuola» si inten- 1/22 dono sia la scuola regolare che quella speciale o privata;

nella «formazione professionale iniziale» rientrano anche formazioni non finanziate dall’AI e il concetto di «capacità

99

al guadagno» include anche il mercato del lavoro seconda- rio, come ad esempio posti di lavoro protetti (art. 2terOAI).

1.3.3 Natura, durata ed entità delle prestazioni

35.1 Le prestazioni concesse non possono essere rimborsate a 1/22 tempo indeterminato. La natura (p. es. tipo di intervento), la

durata (orizzonte temporale) e l’entità (intensità/frequenza, numero e durata delle sedute) nonché il fornitore di una prestazione vengono stabiliti nella decisione di assegna- zione (art. 2 cpv. 4 OAI).

35.2 Bisogna verificare regolarmente se i provvedimenti in que- 1/22 stione contribuiscano al raggiungimento dell’obiettivo tera-

peutico e rafforzino effettivamente l’idoneità all’integra- zione. La frequenza di questa verifica dipende dal tipo di danno alla salute e dalla cura, ma dovrà essere almeno biennale (art. 2 cpv. 4 OAI e N. 1035 CGC). Se possibile, i provvedimenti vanno coordinati con i medici curanti.

35.3 Il rapporto costi/risultato deve essere ragionevole e soste- 1/22 nibile. Il semplice risultato dell’integrazione non rappre-

senta un criterio di delimitazione ai sensi dell’articolo 12 LAI.

1.4 Correzione di disturbi funzionali o di postumi stabi-

lizzati

1.4.1 In generale

38 I provvedimenti sanitari d’integrazione dell’AI non sono di-

retti alla cura dell’affezione in quanto tale, ma mirano all’in- tegrazione professionale grazie alla correzione di disturbi funzionali o di danni. Essi hanno come scopo di soppri- mere o di attenuare la diminuzione della motilità del corpo, in particolare dell’apparato locomotore, delle facoltà senso- riali o della capacità di stabilire contatti e di influenzare così la capacità al guadagno o la capacità di seguire una forma- zione professionale o di svolgere le mansioni consuete in modo duraturo e sostanziale.

100

39 L’assunzione di provvedimenti sanitari secondo l’articolo 12

LAI presuppone dunque che la cura della malattia o dell’in- fortunio sia terminata e che sussistano postumi stabili (RCC 1988 pag. 96; v. VSI 1999 pag. 127).

40.1 La cura causale o sintomatica di ferite, infezioni, malattie

interne o parassitarie come pure i provvedimenti che ser- vono al mantenimento della vita o della salute e quelli che sono in stretta relazione temporale e materiale con la cura dei postumi primari di un infortunio o di una malattia non sono provvedimenti sanitari d’integrazione, ma provvedi- menti che tendono alla cura vera e propria del male.

40.2 Anche le misure profilattiche volte ad impedire l’insorgere

di un postumo stabilizzato fanno parte della cura vera e propria del male. La LAI – salvo nel contesto dell’articolo 3 LPGA, dell’articolo 13 LAI e del N. 54 – non conosce una profilassi sanitaria sistematica dell’invalidità (RCC 1983 pag. 429; v. DTF 102 V 38 consid. 2).

41 La causa dell’affezione è irrilevante. Perciò, i provvedimenti

destinati ad agire su uno stato patologico labile apparten- gono alla cura vera e propria del male, anche se il male in questione risale a uno stato di fatto che ha dato preceden- temente diritto a provvedimenti sanitari secondo gli arti- coli 3 LPGA e 13 o 12 LAI (RCC 1971 pag. 257).

1.4.2 Relazione materiale con la cura della malattia o dell’infortunio

42 Se esiste una stretta relazione materiale con la cura di una

malattia o di un infortunio si può parlare di una cura vera e propria del male.

43 La relazione materiale deve essere valutata secondo criteri

medici; il momento determinante è quello in cui i postumi sono comparsi e non il momento della diagnosi o dello svolgimento dei provvedimenti.

101

44 Nei seguenti casi, per esempio, si tratta di una cura vera e propria del male:

– provvedimenti la cui necessità poteva essere ricono- sciuta già durante la cura della malattia o dell’infortunio. Questo aspetto deve essere considerato per esempio nel quadro della valutazione dell’assunzione delle spese per un trattamento di fisioterapia. Per le paralisi si ve- dano i N. 60 segg.;

– la psicoterapia, di regola;

– la cura di un singolo sintomo stabilizzato di una malattia di base ancora attiva e dunque in uno stato labile;

– la fisioterapia in caso di paralisi, fintantoché devono es- sere effettuate la respirazione artificiale oppure cure in- ternistiche di trombosi o embolie polmonari. Per la fisio- terapia di durata indeterminata si veda il N. 65.1;

– l’amputazione, se volta a eliminare un focolaio infettivo, una cancrena o un tumore. Tuttavia, se si deve praticare un’amputazione dopo la guarigione dell’affezione prima- ria perché un membro ha perso la sua funzione, si è in presenza di un provvedimento d’integrazione nella mi- sura in cui l’intervento venga effettuato principalmente allo scopo di permettere l’esercizio di un’attività profes- sionale o lo svolgimento delle mansioni consuete;

– la sutura secondaria di un nervo dopo la sua recisione accidentale con la relativa fisioterapia.

50 Se più provvedimenti sanitari sono svolti contemporanea- mente, è necessario determinare quale di essi è preponde- rante (v. N. 44 e 76; RCC 1976 pag. 416).

51 L’assunzione di provvedimenti sanitari secondo l’articolo 12 LAI presuppone una situazione in cui la cura dell’affezione sia conclusa e lo stato di salute non possa più migliorare sostanzialmente mediante provvedimenti sanitari, che de- vono quindi servire principalmente a migliorare l’idoneità all’integrazione. L’obiettivo primario dei provvedimenti sani- tari d’integrazione deve essere di migliorare l’idoneità all’in- tegrazione, il che però non esclude totalmente che in mi- sura secondaria possano contribuire al miglioramento dello stato di salute.

102

52 Se durante un periodo di cure stazionarie, destinato preva- lentemente all’esecuzione di provvedimenti d’integrazione, si rendono necessari trattamenti per la cura dell’affezione che non possono essere rimandati a più tardi, l’AI ne as- sume le spese.

53 In caso di diversi provvedimenti consecutivi destinati per esempio alla cura di più affezioni, il necessario nesso giuri- dico non esiste nemmeno se la cura precedente è indi- spensabile per un provvedimento d’integrazione succes- sivo.

1.4.3 Provvedimenti d’integrazione profilattici

54 L’AI può assumere eccezionalmente provvedimenti sanitari d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI anche se la situa- zione non è ancora stabilizzata, segnatamente se dall’ap- plicazione di tali provvedimenti ci si può aspettare con suffi- ciente affidabilità di poter prevenire in futuro la minaccia di postumi stabili, solo difficilmente correggibili, che si riper- cuoterebbero in modo sostanziale sulla capacità al guada- gno o sulla formazione professionale (art. 8 cpv. 2 LPGA e art. 5 cpv. 2 LAI). È però necessario che ci sia un danno alla salute. La semplice profilassi delle malattie e i provve- dimenti che si limitano a ritardare l’insorgere di uno stato stabilizzato sono invece esclusi. Per quanto riguarda la du- rata di questi provvedimenti si veda il N. 63 (RCC 1981 pag. 518).

Esempio

Nei casi di epifisiolisi, la fissazione della testa del femore può essere riconosciuta quale provvedimento sanitario d’integrazione dell’AI già all’inizio del processo.

1.5 Delimitazione nel tempo rispetto alla cura vera e propria del male

1.5.1 Inizio dell’integrazione sanitaria

103

55 Nel caso di infermità per le quali l’inizio dei provvedimenti

sanitari d’integrazione non è determinato in linea generale, l’inizio del diritto va fissato tenendo conto delle particolari circostanze del caso.

1.5.1.2 In seguito alla cura di una malattia o di un infor-

tunio

56 La relazione temporale con la cura di un infortunio o di una

malattia viene interrotta solo quando i postumi sono stabili durante un lungo periodo, in genere un anno, senza effet- tuare trattamenti e l’assicurato ha potuto esercitare un’atti- vità nei limiti delle capacità residue.

Esempi

L’assicurazione prende a carico come provvedimenti sani- tari d’integrazione:

57 – una timpanoplastica effettuata dopo un’otite me-

dia purulenta, a condizione che senza cura me- dica non si sia più verificata alcuna secrezione dell’orecchio durante almeno un anno. Una tim- panoplastica necessaria alla guarigione di un’otite media purulenta cronica o di un colistea- toma fa invece sempre parte della cura vera e propria del male;

58 – un’artrodesi effettuata dopo una frattura malleo-

lare non perfettamente guarita, se dalla fine della cura della frattura al momento in cui l’artrodesi si è rivelata necessaria è trascorso un anno senza che si manifestassero dolori;

59 – non un’artrodesi eseguita dieci mesi dopo una

frattura articolare. Questa operazione fa parte della cura dell’infortunio.

104

1.5.1.3 Inizio del diritto alle prestazioni, in modo parti-

colare in caso di paralisi

60 Per le paralisi irreversibili e altri disturbi funzionali della mo-

tilità dove il passaggio dalla cura vera e propria dell’affe- zione all’integrazione non è netto, i provvedimenti sanitari sono assunti dal momento in cui, in base alle conoscenze ritenute valide dalla scienza medica, la cura dell’affezione primaria è, in via generale, considerata come terminata o ha un’importanza secondaria. Per gli assicurati adulti vi do- vrebbe essere di regola una situazione simile a quella de- scritta nel N. 65.

61 Per la paraplegia e la poliomielite, tale momento è ritenuto

verificatosi, per principio, quattro settimane dopo l’inizio della paralisi.

Le deroghe a questo principio sono ammesse quando, in seguito a condizioni particolarmente favorevoli, la fase d’in- tegrazione inizia chiaramente prima o quando, a causa della gravità del quadro clinico, è notevolmente ritardata. Fintantoché le paralisi regrediscono, si è nell’ambito della cura del male. Per quanto riguarda i casi di paralisi trasver- sali dovute ad infortunio si veda il N. 77. In caso di tratta- menti terapeutici di durata indeterminata si veda il N. 65.

1.5.1.4 Stati non stabilizzati

62 Per questo tipo di infermità è determinante il momento in 1/22 cui hanno inizio i provvedimenti sanitari d’integrazione volti

a evitare in futuro la minaccia di postumi stabili, solo difficil- mente correggibili.

Esempio

Nel caso della scoliosi idiopatica giovanile, il diritto ai prov- vedimenti sanitari d’integrazione sussiste dal momento in cui l’ortopedico prescrive l’utilizzo permanente di un appa- recchio correttivo (p. es. corsetto a tre punti) per almeno un anno, se la scoliosi è di media gravità (N. 737/937.2), e dal momento dell’operazione, se è grave (N. 81 e 737/937.3).

105

1.5.2 Durata dei provvedimenti sanitari d’integrazione

63.1 I provvedimenti sanitari d’integrazione secondo l’articolo 12

LAI sono in generale attuati una sola volta, fino al compi- mento del 25° anno d’età, e limitati nel tempo. Essi, tutta- via, non possono avere un carattere duraturo, vale a dire essere necessari a tempo indeterminato.

63.2 Per gli assicurati che non esercitano un’attività lucrativa, i 1/17 provvedimenti volti a evitare oppure a ritardare una guari-

gione incompleta o qualsiasi altro stato stabilizzato pos- sono essere di una certa durata. Essi, tuttavia, non pos- sono avere un carattere duraturo, vale a dire essere neces- sari a tempo indeterminato (v. N. 54; RCC 1981 pag. 518 [malattie dell’occhio], RCC 1991 pag. 186 [terapia dell’insu- lina], RCC 1984 pag. 523 [stato dopo una meningoencefa- lite]; sentenza del TF 9C_430/2010 del 23 novembre 2010 [psicoterapia]).

1.5.2.1 Durata dei provvedimenti sanitari d’integra- zione in caso di paralisi e di altri disturbi funzio-

nali della motilità

65 Se per prevenire ricadute (diminuzione del rendimento) e

mantenere in una certa misura lo status quo sono costan- temente necessarie misure terapeutiche, esiste ai sensi della giurisprudenza uno stato stazionario, ma non stabile. In tal caso la fisioterapia non può essere qualificata come provvedimento sanitario d’integrazione ai sensi dell’arti- colo 12 LAI (RCC 1973 pag. 85, RCC 1976 pag. 416,

RCC 1988 pag. 96; VSI 1999 pag. 127).

65.1 In caso di paralisi e di altri disturbi funzionali della motilità 1/22 che possono essere presi a carico in virtù dell’articolo 12

LAI, i provvedimenti fisioterapici (tuttavia non quelli contro stati secondari, quali affezioni ai reni e alla vescica, con- tratture) vanno accordati fintantoché, in base alle cono- scenze ritenute valide dalla scienza medica, si pensa di po- ter migliorare le funzioni muscolari. Il miglioramento ricer-

106

cato della capacità al guadagno o delle attitudini a com- piere compiti in un determinato ambito (per esempio lavori nell’economia domestica) deve essere prevedibilmente so- stanziale e duraturo (v. N. 30 e 65).

65.2 In caso di paralisi si deve supporre un influsso sostanziale 1/22 sulla capacità al guadagno, quando le funzioni della mu-

scolatura necessarie all’esercizio di un’attività lucrativa o ad altri compiti possono essere chiaramente migliorate o mantenute mediante la fisioterapia (v. N. 65).

1.6 Insieme di provvedimenti il cui carattere predomi-

nante è l’integrazione

76 Quando si è in presenza di un complesso di provvedimenti

di diversa natura, il cui scopo preponderante d’integrazione sarebbe compromesso se non fosse eseguita contempora- neamente una cura medica accessoria, è possibile classifi- care anche tale cura quale provvedimento d’integrazione. Per esempio una psicoterapia associata ad altri provvedi- menti è eccezionalmente a carico dell’AI soltanto se questo è l’unico modo per ottenere o garantire il risultato voluto. L’AI non assume invece le spese, se l’obiettivo principale della psicoterapia è quello di curare, per esempio, un pro- cesso nevrotico (v. N. 645–647.1 segg).

Provvedimenti sanitari non ammessi nel quadro dell’arti- colo 12 LAI, come la psicoterapia, non possono essere presi a carico quali provvedimenti d’integrazione professio- nale nemmeno se completano questi ultimi in modo signifi- cativo.

1.7 Trattamento di postumi d’infortunio e di malattie

professionali di cui soffrono persone obbligatoria-

mente assicurate secondo la LAINF

77 L’AI non è tenuta ad assegnare prestazioni per provvedi-

menti sanitari d’integrazione finché tale obbligo incombe all’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni. Ciò vale in

107

particolare anche in caso di infortuni che provocano una paralisi. Inoltre va osservato che l’AINF deve rispondere in linea di massima anche delle ricadute e dei postumi tardivi anche quando tra questi ultimi e la cura principale dell’in- fortunio o della malattia non esiste più uno stretto nesso temporale (art. 11 LAINF).

78 Per quanto riguarda l’accertamento si deve osservare la CPAI.

80 L’AI è invece obbligata ad accordare prestazioni alle per- sone non sottoposte all’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni non appena lo stretto nesso temporale con la cura dell’infortunio è interrotto. In caso di paralisi irreversi- bile, l’AI deve accordare prestazioni secondo i N. 60 segg.

1.8 Volume delle prestazioni nell’ambito dell’arti-

colo 12 LAI

81 Per la concessione di provvedimenti d’integrazione ai sensi dell’articolo 12 LAI il presupposto indispensabile è che vi siano buone probabilità di ottenere un miglioramento so- stanziale e duraturo della capacità al guadagno o di impe- dirne una diminuzione imminente. In ogni caso, prima dell’eventuale richiesta di prestazioni AI, si deve poter pre- supporre che gli esami svolti siano completi e non vi sia la necessità di ulteriori accertamenti. Da questo si può de- durre che, se l’assicurazione ha riconosciuto un’operazione da eseguire in ambito stazionario quale provvedimento sa- nitario d’integrazione, l’obbligo di prestazione dell’AI inizia in generale con il ricovero in ospedale. La richiesta di as- sunzione delle spese per un provvedimento sanitario d’in- tegrazione deve però essere presentata all’AI prima dell’ini- zio dello stesso.

Fanno eccezione i provvedimenti necessari in vista dell’in- tervento (già autorizzato con una decisione formale) che per motivi organizzativi o di altro genere non sono effettuati

108

in ospedale, come ad esempio gli esami di medicina in- terna connessi con l’operazione (accertamento dell’opera- bilità).

82 In caso di operazioni ambulatoriali, può essere preso a ca-

rico anche il controllo effettuato immediatamente prima dell’intervento (di regola 1–3 giorni) e direttamente con- nesso con quest’ultimo.

Capitolo 2

Diritto ai provvedimenti sanitari d’integrazione se- condo l’articolo 12 LAI e delimitazione rispetto ai po-

stumi di malattie e infortuni

La sistematica applicata in questo capitolo corrisponde alla sistematica della statistica delle infermità dell’AI, la quale ri- prende per le infermità congenite i numeri delle infermità dell’allegato dell’OIC-DFI.

2.1 Malattie infettive e parassitarie

601– Secondo la giurisprudenza le malattie infettive e parassita- 604/ rie rappresentano per principio stati patologici labili e la loro 801– cura non costituisce un provvedimento sanitario d’integra- 804 zione ai sensi dell’articolo 12 LAI.

Poliomielite

603 Se è prevedibile che i provvedimenti fisioterapeutici siano 1/22 necessari in modo duraturo poiché solo così è possibile

mantenere relativamente stabili le condizioni di salute, que- sti devono essere considerati come cura dell’affezione in quanto tale e non costituiscono dunque provvedimenti sa- nitari d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI (v. N. 65).

109

2.2 Neoplasie (tumori) che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

611– I provvedimenti sanitari in caso di tumori rappresentano 613/ una cura dell’affezione e non costituiscono dunque provve- 811– dimenti sanitari d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI. Gli 813 interventi di chirurgia plastica, necessari dopo l’ablazione di

un tumore, fanno anch’essi parte della cura del tumore considerata nel suo complesso, indipendentemente dal momento dell’attuazione.

2.3 Allergie, malattie del metabolismo e della nutri- zione, disturbi della secrezione interna che non fi-

gurano nell’elenco delle infermità congenite

621– Queste affezioni rappresentano per principio stati patologici 625/ labili e la loro cura non costituisce un provvedimento sani- 821– tario d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI.

825

2.4 Malattie del sangue e degli organi emopoietici (escluse le neoplasie) che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

631/831 I provvedimenti sanitari connessi alle malattie del sangue e

degli organi produttori di sangue fanno sempre parte della cura dell’affezione in quanto tale e non costituiscono dun- que provvedimenti sanitari d’integrazione secondo l’arti- colo 12 LAI.

2.5 Psicosi, psiconevrosi e disturbi della personalità

Psicosi

641– Schizofrenia, accessi maniaco-depressivi (ciclotimia), psi- 644/ cosi organiche e malattie del cervello rappresentano stati 841– patologici labili e la loro cura non costituisce un provvedi- 844 mento sanitario d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI.

110

Psicopatie, nevrosi e dipendenze

645– Le psicopatie e le nevrosi (disturbi del comportamento) non 647/ sono stati stabilizzati e la loro cura non costituisce un prov- 845– vedimento sanitario d’integrazione secondo l’articolo 12 847.1 LAI.

645– La cura di nevrosi costituzionali e di dipendenze (compresi 647/ l’alcolismo e le tossicomanie, N. 647–847 e 648–848) è 845– considerata come cura dell’affezione in quanto tale e non 847.2 costituisce dunque un provvedimento sanitario d’integra-

zione secondo l’articolo 12 LAI.

645– Le malattie e anomalie che, allo stato attuale delle cono- 647/ scenze mediche, non possono essere migliorate senza una 845– cura permanente (p. es. schizofrenie, psicosi maniaco de- 847.4 pressive) non danno diritto a provvedimenti sanitari dell’AI 1/17 (v. N. 641–644/841–844). Questo vale anche per affezioni

che richiedono come minimo una terapia di lunga durata e per le quali non può essere stabilita una prognosi affidabile (p. es. disturbi ipercinetici [VSI 2003 pag. 104]), anoressie [VSI 2000 pag. 65]).

645– Le condizioni per l’assunzione delle spese per un tratta- 647/ mento di psicoterapia sono eccezionalmente soddisfatte (v. 845– sentenza del TF 9C_354/2016 del 18 luglio 2016):

847.5 – se un trattamento specialistico e intensivo della durata di

un anno non ha portato a un miglioramento sufficiente e se, secondo il parere del medico specialista, con il pro- seguimento del trattamento si può sperare di impedire in gran parte che un possibile postumo influisca negativa- mente sullo svolgimento di una formazione professionale e sulla capacità al guadagno. Prima di rilasciare una ga- ranzia di copertura dei costi per il trattamento psicotera- peutico, l’ufficio AI chiede al fornitore di prestazioni cu- rante un rapporto in base al quale poter valutare se la cura sia indicata e adeguata. Il rapporto contiene infor- mazioni sulla diagnosi, sui reperti che influiscono sul la- voro o sulla scuola, sul precedente decorso, sul metodo di trattamento previsto, sullo scopo e sulla durata previ- sta del trattamento (numero di sedute). La plausibilità e

111

la rilevanza medica vanno verificate accuratamente. L’uf- ficio AI decide in seguito se le spese debbano essere as- sunte o meno a partire dal 2° anno di trattamento. La psi- coterapia va prescritta al massimo per due anni.

– I provvedimenti psicoterapeutici non sono a carico dell’AI se la prognosi è incerta e/o il trattamento costituisce un provvedimento medico di durata indeterminata.

2.6 Malattie del sistema nervoso che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

2.6.1 Epilessie non congenite (acquisite)

654/854 Le epilessie acquisite, per esempio in seguito a una me-

ningo–encefalite o a un trauma cranico, rappresentano pro- cessi patologici labili e spesso necessitano di cure che si protraggono per anni, che non costituiscono provvedimenti sanitari d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI.

2.6.2 Paralisi dovute a lesioni cerebrali e malattie del cervello o del midollo spinale che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

655– Le paralisi dovute a lesioni o a malattie del cervello (com- 657/ prese le malattie cerebrovascolari) giustificano provvedi- 855– menti d’integrazione dell’AI a partire dal momento in cui la 857.1 cura dell’affezione principale si è conclusa ed è subentrato

uno stato stabile. Ciò può essere valutato al più presto 6 settimane dopo il riacquisto della piena facoltà mentale. Prima di questo momento si escludono provvedimenti d’in- tegrazione dell’AI. I provvedimenti d’integrazione possono essere concessi al più presto 4 settimane dopo il riacquisto della piena facoltà mentale.

I provvedimenti di riabilitazione possono comprendere an- che una terapia neuropsicologica (v. N. 65).

112

655– Nel caso di malattie cerebrovascolari, è possibile conce- 657/ dere provvedimenti di riabilitazione sono soltanto se il pro- 855– cesso patologico è localizzato, ma non se si deve supporre 857.2 l’esistenza di un’arteriosclerosi generalizzata. Si può presu-

merla se le paralisi sono progressive o si aggravano con attacchi intermittenti. In caso di occlusione vascolare (em- bolie, trombosi) non si può ritenere che l’affezione si sia stabilizzata fintanto che viene applicata una terapia profilat- tica per mezzo di medicamenti (anticoagulanti, inibitori de- gli aggregati dei trombociti.

655– La concessione di provvedimenti sanitari per la cura dell’af- 657/ fezione principale o dei postumi da paralisi è esclusa in 855- caso di:

857.3 – arteriosclerosi generalizzata;

– embolie delle arterie cerebrali finché dev’essere appli- cato un trattamento con anticoagulanti o con inibitori de- gli aggregati dei trombociti;

– encefalite letargica;

– idrocefalia, se non figura nell’elenco delle infermità con- genite;

– infarto cerebrale ischemico;

– postumi di un’operazione palliativa di tumori cerebrali, se non figura nell’elenco delle infermità congenite;

– sclerosi laterale amiotrofica;

– sclerosi multipla, encefalomielite disseminata;

– siringomelia;

– trombosi delle arterie cerebrali, per tutto il tempo in cui vengono somministrati anticoagulanti o inibitori degli ag- gregati dei trombociti.

2.6.3 Paralisi dovute a lesioni del midollo spinale: pa-

raplegia e tetraplegia

2.6.3.1 Condizioni di diritto

856.1 Tutti gli assicurati colpiti da paralisi irreversibili complete o

parziali dopo aver subìto lesioni al midollo spinale causate da un infortunio o da un’operazione sono considerati para- plegici e hanno diritto alle prestazioni dell’AI. I N. 77 segg.

113

sull’obbligo per l’assicurazione obbligatoria contro gli infor- tuni di fornire prestazioni si applicano per analogia.

856.2 Secondo i principi medici oggi generalmente riconosciuti

come validi, la riabilitazione di paraplegici può essere at- tuata in modo ottimale solo in centri dotati di attrezzature speciali il cui personale abbia seguito una formazione ade- guata.

856.3 Finché una persona paraplegica non è curata in uno di

questi centri, la cura vera e propria del male dovrebbe es- sere preminente rispetto alla reintegrazione.

856.4 Se la riabilitazione di una persona paraplegica avviene in

uno di questi centri, l’AI assume le spese dell’integrazione sanitaria di regola dopo la quarta settimana dall’insorgenza della paralisi.

856.5 Se un paraplegico che ha effettuato con successo la reinte-

grazione deve essere nuovamente sottoposto a una cura in un centro, il diritto a provvedimenti ai sensi dell’articolo 12 LAI deve essere riesaminato; va osservato il N. 65.

856.6 Se, all’inizio di un soggiorno in un centro per paraplegici, le

possibilità di un’integrazione professionale appaiono in- certe, si può ordinare a titolo di prova una riabilitazione me- dica di tre mesi, che può essere prolungata se le probabi- lità di successo sono molto probabili.

2.6.3.2Delimitazione dai provvedimenti sanitari desti-

nati alla cura vera e propria del male

856.7 Per i provvedimenti seguenti non vi è alcun diritto a provve-

dimenti sanitari d’integrazione dell’AI secondo l’articolo 12 LAI:

– trattamento degli assicurati vittime di infortuni, se attuato fuori dai centri;

– trattamento di infermità secondarie come infezioni vesci- cali, decubito, alterazione delle articolazioni ecc., che precedono o seguono la riabilitazione assunta dall’AI,

114

oppure trattamento, resosi necessario durante la riabilita- zione, che richiede un ricovero in una clinica specializ- zata, con un soggiorno che supera le 24 ore.

– controlli e vigilanza medici per le malattie secondarie dopo che l’assicurato è stato dimesso dal centro per pa- raplegici;

– fisioterapia per un periodo indeterminato o come unica possibilità di evitare un peggioramento delle condizioni di salute.

2.7 Malattie degli organi dei sensi che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

2.7.1 Affezioni dell’occhio che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

Glaucoma – Distacco della retina

Cheratocono – cheratoglobi – Cicatrici della cornea

661/ Una cheratoplastica non è considerata cura vera e propria 861.1 del male se permette di sostituire una cornea deformata da

cicatrici od opacità apicali del cheratocono, dove si dimostri la riduzione del visus. Ciò deve essere esplicitamente con- fermato dal medico. Se invece l’indicazione per un inter- vento chirurgico è data soltanto in quanto la cornea è tal- mente concava da ostacolare l’uso di lenti a contatto, l’AI non è tenuta a prendere a carico la prestazione secondo l’articolo 12 LAI.

661/ L’herpes è considerato uno stato patologico labile anche se 861.2 l’opacità della cornea è irreversibile (herpes tendente a re-

cidivare; bisogna inoltre prevedere un grado di opacità dell’organo trapiantato molto elevato). In un caso simile non ci si può pronunciare sulla durata del successo dell’in- tegrazione.

661/ Se, in seguito all’intervento, è necessario portare lenti a 861.3 contatto e/o occhiali, l’AI ne assume i costi (compresi quelli

per gli occhiali di riserva) fintanto che si possa raggiungere

115

o garantire l’obiettivo dell’integrazione. Se gli assicurati portavano occhiali prima della cheratoplastica e se, in se- guito all’intervento, sono insorte modifiche nei rapporti di ri- frazione, l’AI prende a carico una volta sola i costi degli oc- chiali.

Cataratta – cataratta senile, cataratta secondaria

661/ Una «sostituzione del cristallino trasparente» non è un’ope- 861.4 razione della cataratta. Non si tratta di un provvedimento 1/22 sanitario d’integrazione dell’AI ai sensi dell’articolo 12 LAI

(v. N. 661/861.19).

661/ L’operazione della cataratta è un provvedimento sanitario 861.5 d’integrazione dell’AI ai sensi dell’articolo 12 LAI. Lo stesso

vale per l’asportazione della membrana (cataratta secon- daria). La causa della cataratta non è determinante. Il di- ritto alle prestazioni dell’AI resta valido se la cataratta è la conseguenza di un infortunio. Invece, se durante il tratta- mento vero e proprio dell’infortunio il cristallino deve essere asportato e, già in quel momento, è provata l’esistenza di una lesione, il trattamento della cataratta fa parte del tratta- mento dell’infortunio e non può essere assunto dall’AI.

661/ La malattia primaria o le lesioni secondarie possono co- 861.6 munque mettere in dubbio in modo decisivo la durata e

l’importanza del successo dell’integrazione (N. 30). Ciò può tra l’altro avvenire nel caso di

– miopia (in particolare nella sua forma maligna),

– retinopatia diabetica (forma speciale proliferativa),

– glaucoma cronico semplice (soprattutto allo stadio termi- nale).

661/ Un’operazione combinata cataratta–glaucoma può essere 861.7 considerata un provvedimento sanitario d’integrazione

dell’AI ai sensi dell’articolo 12 LAI, se la cataratta è progre- dita a tal punto che avrebbe dovuto essere operata anche senza l’esistenza di un glaucoma. A dipendenza tra l’altro dell’attività professionale o della formazione, ciò non è di regola il caso se l’acuità visiva è di 0,5 o più.

116

661/ L’asportazione della cataratta secondaria costituisce un 861.8 provvedimento a sé stante. Bisogna di volta in volta esami-

nare se le condizioni poste per l’applicazione dell’arti- colo 12 LAI sono soddisfatte.

661/ Nei casi d’impianto di cristallini, vengono prese a carico an- 861.9 che le biometrie preliminari.

661/ In seguito ad un’operazione della cataratta gli assicurati 861.10 hanno diritto a un paio di occhiali bifocali o a un paio di oc-

chiali per vedere da vicino e (se necessario) a un paio di occhiali per vedere da lontano nonché a un paio di occhiali di riserva. Se non vi è stato un trapianto del cristallino, si tratta di lenti per afachici.

661/ Nel caso di un’operazione unilaterale della cataratta senza 861.11 impianto del cristallino, invece di un paio di occhiali bifocali

o di un paio di occhiali per afachici per la vista da vicino e di un paio per la vista da lontano, si possono consegnare lenti a contatto e un paio di occhiali per la vista da vicino.

Se una persona che ha subìto un’operazione unilaterale della cataratta ha bisogno di un’eliminazione ottica (occlu- sione) per l’altro occhio, l’AI assume le spese delle lenti di compensazione necessarie.

661/ La regolamentazione ai sensi del N. 661/861.9 è applica- 861.12 bile anche in caso di operazione bilaterale della cataratta

senza impianto del cristallino, a condizione che per le lenti a contatto esista un’indicazione particolare dell’oculista quale la presenza di un forte astigmatismo irregolare o una monoftalmia. Le lenti a contatto devono essere concesse anche in vista di un’attività lucrativa o di una formazione oppure se, dopo la prima operazione della cataratta, l’assi- curato portava già lenti a contatto.

661/ Se una persona che deve subire un’operazione unilaterale 861.13 della cataratta ha bisogno, già prima dell’intervento, di una

correzione ottica per l’occhio non operato, le lenti per quest’occhio e la montatura, se non possono più essere utilizzate dopo l’operazione, sono assunte una sola volta.

117

661/ Gli impianti successivi di cristallini in materia sintetica de- 861.14 vono essere assunti solo se l’intolleranza alle lenti a con-

tatto può essere obiettivamente dimostrata.

661/ Gli occhiali di prova consegnati subito dopo l’operazione 861.15 della cataratta non vengono rimborsati separatamente

dall’AI.

661/ Il genere di lenti (p. es. varilux) o la loro qualità (tinta) de- 861.16 vono essere precisati nella prescrizione medica. Le spese

supplementari relative sono assunte dall’AI se debitamente motivate dall’oftalmologo.

661/ Se gli occhiali o le lenti a contatto consegnati devono es- 861.17 sere sostituiti, l’AI ne assume le spese a condizione che

l’obiettivo concreto dell’integrazione possa essere rag- giunto o garantito.

661/ In caso di modifica della rifrazione superiore a +/– 0,5 diot- 861.18 trie, l’AI assume le spese per la sostituzione degli occhiali o

delle lenti a contatto senza tener conto della durata d’uti- lizzo. Lo stesso vale se un’intolleranza rende necessario l’uso di un altro tipo di lenti a contatto.

661/ Le spese per gli occhiali di riserva sono assunte dall’AI 861.19 nell’ambito di questo numero marginale solo se una modi-

fica della rifrazione lo rende necessario. Non vengono in- vece assunte le spese per un paio di occhiali di riserva con la medesima correzione.

Anomalie di rifrazione che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

661/ Un’operazione resa necessaria da un distacco della retina 861.20 (amotio retinae) rappresenta di regola una cura vera e pro-

pria del male (per le eccezioni v. N. 54).

Anomalie di rifrazione che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

661/ I controlli oftalmici per anomalie di rifrazione che potreb- 861.21 bero portare alla consegna di occhiali o di lenti a contatto

118

non sono provvedimenti sanitari d’integrazione ai sensi dell’articolo 12 LAI.

661/ Provvedimenti di chirurgia rifrattiva (laser a eccimeri, im- 861.22 pianto di lenti in caso di miopia, lenti intraoculari fissate

sull’iride, sostituzione del cristallino trasparente ecc.) non costituiscono provvedimenti sanitari d’integrazione ai sensi dell’articolo 12 LAI.

Lussazione e sublussazione del cristallino che non fi-

gurano nell’elenco delle infermità congenite

661/ All’origine di una lussazione o sublussazione del cristallino 861.23 vi è uno stato patologico labile e la sua cura non costituisce

dunque un provvedimento sanitario d’integrazione ai sensi dell’articolo 12 LAI.

2.7.2 Affezioni delle orecchie che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

671/ Il colesteatoma acquisito non rappresenta uno stato stabi- 871.1 lizzato ai sensi della giurisprudenza. Un’operazione per ri-

muoverlo è sempre destinata alla cura dell’affezione in quanto tale. Una plastica del timpano resa necessaria dall’operazione per asportare il colesteatoma fa parte della cura dell’affezione in quanto tale e non costituisce dunque un provvedimento sanitario d’integrazione dell’AI ai sensi dell’articolo 12 LAI (v. N. 57).

671/ Un impianto cocleare può essere preso a carico dall’AI in 871.2 virtù dell’articolo 12 LAI. Le componenti esterne (parti

esterne come processori di lingua ecc.) rientrano nell’am- bito dei mezzi ausiliari.

671/ Un apparecchio uditivo fissato mediante ancoraggio osseo 871.3 va trattato analogamente all’IC (v. N. 671/ 871.4). L’anco-

raggio osseo e/o le componenti impiantate possono essere presi a carico in virtù dell’articolo 12 LAI. Le componenti esterne rientrano nel campo dei mezzi ausiliari (art. 21 LAI).

119

671/ Anche nel caso di un soundbridge (sistema symphonix) bi- 871.4 sogna distinguere tra componente interna ed esterna

(art. 21 LAI). L’indicazione principale consiste nell’impossi- bilità di portare apparecchi acustici convenzionali. L’articolo 12 LAI è applicabile come nel caso dell’impianto cocleare e degli apparecchi uditivi fissati mediante ancoraggio osseo.

2.8 Malattie dell’apparato circolatorio che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

Malattie del cuore che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

682/ Il trattamento di una malattia del cuore, a condizione che 882.1 questa non costituisca un’infermità congenita secondo l’ar-

ticolo 13 LAI, rappresenta una cura dell’affezione in quanto tale. Non costituisce dunque un provvedimento sanitario d’integrazione ai sensi dell’articolo 12 LAI.

Disturbi circolatori periferici

683– I disturbi circolatori periferici e i linfedemi sono stati patolo- 685 gici labili e il loro trattamento non costituisce dunque un 883– provvedimento sanitario d’integrazione ai sensi dell’arti- 885 colo 12 LAI.

2.9 Malattie dell’apparato respiratorio che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

Infezioni delle vie respiratorie

691/891 La loro cura è una terapia vera e propria del male. Non co-

stituisce dunque un provvedimento sanitario d’integrazione ai sensi dell’articolo 12 LAI.

2.10 Malattie dell’apparato digerente che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

120

701/901 La velofaringoplastica è considerata un provvedimento sa-

nitario d’integrazione ai sensi dell’articolo 12 LAI, se per- mette di rimediare a un grave disturbo del linguaggio che arreca pregiudizio alla capacità al guadagno.

2.9 Malattie degli organi urogenitali che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

Malattie dei reni e delle vie urinarie che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

711/911 Le infezioni delle vie urinarie sono indubbiamente uno stato

patologico labile, anche come postumi secondari di una pa- raplegia. Il loro trattamento è una terapia dell’affezione in quanto tale e non costituisce dunque un provvedimento sa- nitario d’integrazione ai sensi dell’articolo 12 LAI.

Torsione del testicolo

712/912 La torsione del testicolo non costituisce uno stato stabiliz- 1/22 zato secondo l’articolo 12 LAI. La sua cura non può quindi

essere assunta dall’AI, la quale non può nemmeno assu- mere la fissazione controlaterale dopo la torsione unilate- rale, eseguita come intervento profilattico per una possibile lesione.

2.12 Malattie della pelle e del tessuto cellulare sottocu-

taneo che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

Alterazioni della pelle e del tessuto cellulare sottocutaneo (per quanto riguarda i tumori e le allergie, v. N. 611–

613/811–813 e 621–625/821–825).

721/ L’AI può assumere le spese per la correzione chirurgica di 921.1 una cicatrice deturpante dal punto di vista estetico o funzio-

nale solo se ne risulta un miglioramento sostanziale e du- raturo della capacità di guadagno e se le condizioni men- zionate ai N. 38 segg. sono adempiute (v. N. 1029 segg.).

121

721/ La cura di un cheloide in formazione non è a carico dell’AI. 921.2 Le cicatrici ipertrofiche di vecchia data e stabilizzate pos-

sono invece dare diritto a provvedimenti sanitari d’integra- zione alle condizioni indicate sopra.

2.13 Malattie delle ossa e degli organi locomotori che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

731– Per l’apparato motorio sono ritenuti postumi stabilizzatisol- 738/ tanto quelli che riguardano lo scheletro osseo, ma non i 931– tendini, i dischi intervertebrali, i legamenti e le cartilagini. 938.1 L’AI riconosce come provvedimenti sanitari secondo l’arti-

colo 12 LAI solo le correzioni dei postumi stabilizzati dello scheletro osseo, ma non tutte quelle che correggono il de- corso patologico delle motilità di un’articolazione.

731– Per quanto riguarda i provvedimenti di tecnica ortopedica, 738/ si deve esaminare se questi possono essere presi a carico 931– quali mezzi ausiliari (art. 21 LAI).

938.2

731– In linea di principio, a prescindere dalla durata del disturbo, 738/ il trattamento delle conseguenze di un infortunio sono prin- 931– cipalmente di competenza dell’AINF (v. sentenza del TF 938.3 8C_203/2016 del 12 agosto 2016).

731– Le malattie delle ossa quali cisti, malattie di Jaffé-Lichten- 738/ stein ecc. non giustificano provvedimenti sanitari d’integra- 931– zione dell’AI poiché il processo nel suo insieme rappre- 938.4 senta uno stato patologico labile. In questo contesto non

ha alcuna importanza che sintomi isolati siano stabilizzati.

2.13.1 Poliartriti croniche (reumatismi articolari)

731/ Nella forma giovanile della artrite cronica evolutiva l’AI può 931.1 prendere a carico provvedimenti preventivi (v. N. 54) per

impedire future complicazioni stabili, a condizione che non esistano già postumi tali da pregiudicare l’integrazione. La fisioterapia, gli apparecchi tecnici per il trattamento ortope- dico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche fanno parte di questi provvedimenti.

122

731/ L’applicazione di endoprotesi articolari e la consegna di 931.2 medicamenti che agiscono sulla malattia primaria non co-

stituiscono provvedimenti d’integrazione dell’AI. Se l’uso di una carrozzella è diventato indispensabile, nella maggior parte dei casi i criteri dell’articolo 12 LAI non sono più adempiuti.

2.13.2 Coxartrosi

732/ Le artrosi sono affezioni degenerative e come tali rappre- 932.1 sentano stati patologici labili. La cura con provvedimenti

conservativi (balneoterapia, fisioterapia, cura medicamen- tosa) è una terapia vera e propria del male e non può es- sere assunta dall’AI.

732/ Le balneoterapie in caso di coxartrosi possono essere rim- 932.2 borsate dall’AI solo se completano un’operazione ricono-

sciuta dall’AI come provvedimento d’integrazione

(v. N. 1004 segg.).

732/ Per le coxartrosi, solo l’artrodesi può di regola essere 932.3 presa in considerazione come provvedimento sanitario ai

sensi dell’articolo 12 LAI. Ciò avviene però solo in caso di coxartrosi unilaterale e se la funzione della colonna verte- brale è intatta. Si deve inoltre presupporre che, nonostante un’anca anchilosata, l’assicurato possa continuare a svol- gere un’attività lucrativa o una formazione adeguata.

732/ Il medico deve indicare tutte le malattie concomitanti o con- 932.4 seguenti che possono compromettere la capacità al guada-

gno o lo svolgimento di una formazione professionale, in particolare quelle che riguardano i segmenti mobili determi- nanti per la deambulazione nonché le malattie generaliz- zate. Egli deve anche pronunciarsi sulle probabilità di suc- cesso dell’integrazione.

732/ L’esperienza mostra che, a prescindere dall’età dell’assicu- 932.5 rato, l’applicazione dell’endoprotesi ha un successo limitato

123

nel tempo e non può essere considerata come provvedi- mento sanitario d’integrazione. Questo vale anche per i nuovi tipi di endoprotesi fissate senza cemento.

2.13.3 Altre artrosi, in particolare le gonartrosi

733/ Devono essere trattate analogamente alla coxartrosi 933.1 (N. 732/932 segg.).

733/ Per le artrosi dovute a infortunio, si vedano i N. 41 segg. 933.2

2.13.4 Epifisiolisi

734/ I provvedimenti sanitari necessari per la cura di epifisiolisi, 934.1 apparsi o manifestatisi per la prima volta dopo infortuni,

non vengono assunti dall’AI.

734/ Le epifisiolisi della testa femorale non dovute a infortuni 934.2 possono dar diritto a provvedimenti dell’AI. Deve però trat-

tarsi di una prognosi favorevole. L’epifisiolisi della testa fe- morale che sopraggiunge dopo il decimo anno di età viene considerata di eziologia non dovuta a infortuni, tranne se la diagnosi sia in relazione diretta con un traumatismo ade- guato.

734/ La fissazione profilattica della testa femorale mediante 934.3 un’operazione all’inizio del suo scivolamento può essere ri-

conosciuta, alle stesse condizioni, come prestazione dell’AI quale intervento precoce volto a impedire un postumo grave e duraturo (N. 54).

2.13.5 Malattia di Legg-Calvé-Perthes

735/935 La cura della malattia di Legg-Calvé-Perthes è una terapia

dell’affezione in quanto tale. Se un assicurato è sottoposto a osteotomie, le relative spese possono eventualmente es- sere prese a carico in virtù dell’articolo 12 LAI.

124

2.13.6 Spondilosi e osteocondrosi, compresa la malat-

tia di Scheuermann

736/ Le spondilosi, le osteocondrosi e la malattia di Scheuer- 936.1 mann (affezione non congenita chiamata anche epifisite

dolorosa dell’adolescenza o cifosi dolorosa degli adole- scenti) sono stati patologici labili. I provvedimenti necessari per la loro cura conservativa (riposo a letto, ginnastica e massaggi, balneoterapie) non sono a carico dell’AI.

736/ L’AI assume la cura e gli apparecchi ortopedici correttivi se 936.2 gli assicurati corrono il rischio di avere gravi postumi stabili

secondo il N. 54. Si deve attendere un tale postumo

quando si prevede un’evoluzione importante del processo patologico o se esistono deformazioni cuneiformi di vari corpi vertebrali capaci di condurre a un irrigidimento con- vesso della schiena e il medico ordina che sia portato dure- volmente un apparecchio correttivo (p. es. corsetto a tre punti o corsetto di raddrizzamento) durante almeno un anno.

736/ L’AI assume tutto il trattamento a partire dal momento della 936.3 consegna dell’apparecchio correttivo e fintanto che questo

deve essere portato costantemente.

736/ Un’operazione di immobilizzazione) in caso di spondilosi e 936.4 spondilartrosi è un intervento volto principalmente a per-

mettere l’integrazione professionale o lo svolgimento della formazione professionale.

736/ Un’ernia discale costituisce uno stato patologico labile. Il 936.5 trattamento operatorio non è assunto dall’AI, neanche se si

sono dovuti effettuare una emilaminectomia e, eventual- mente, un innesto osseo.

736/ Per le spondilosi e le spondilartrosi dovute a infortunio, si 936.6 vedano i N. 43 segg.

125

2.13.7 Spondilolisi e spondilolistesi

736/ In caso di spondilolisi o di spondilolistesi, l’immobilizza- 936.7 zione chirurgica della spina dorsale (spondilodesi ventrale

o dorsale) nel caso di un giovane assicurato ha il carattere preponderante di provvedimento sanitario d’integrazione professionale se i fenomeni degenerativi secondari sono soltanto allo stadio iniziale e nettamente localizzati nell’am- bito del segmento leso. Le operazioni d’immobilizzazione di singoli segmenti isolati non sono provvedimenti d’integra- zione se esiste una spondilartrosi estesa oltre alla spondi- lolisi o alla spondilolistesi.

2.13.8 Scoliosi idiopatiche

737/ I provvedimenti conservativi (ginnastica, fisioterapia) per la 937.1 scoliosi idiopatica (non congenita) rappresentano una cura 1/22 dell’affezione in quanto tale e non vengono assunti dall’AI

(per le eccezioni v. N. 737/937.2 e737/937.3).

737/ Il trattamento delle scoliosi medio-gravi (angolo di Cobb 937.2 20-40°/50°) è assunto secondo il N. 54 non appena e fin-

ché vi è il rischio di gravi postumi. Se ne deve attendere l’insorgenza dal momento in cui l’ortopedico prescrive che, per almeno un anno, sia portato un apparecchio correttivo (p. es. corsetto a tre punti). L’obbligo dell’AI di erogare la prestazione cessa non appena l’apparecchio non deve più essere portato. Le spese per un trattamento di fisioterapia associato ad altri provvedimenti vengono assunte fintanto che è necessario il trattamento con corsetto (v. N. 76 e 737/937.1).

737/ I trattamenti chirurgici (ad es. spondilodesi [artrodesi], rad- 937.3 drizzamento, barre di accrescimento [growing rods], protesi

costale in titanio espandibile verticalmente [VEPTR], com- prese le successive operazioni di estensione) che rendono possibile la formazione professionale o migliorano in modo importante e durevole la capacità al guadagno devono es- sere considerati nei casi più gravi (angolo di Cobb uguale o superiore a 40°, progressione della scoliosi, periodo della

126

crescita) come provvedimenti sanitari d’integrazione dell’AI (v. N. 54). La fisioterapia successiva a un’operazione è as- sunta quale provvedimento sanitario d’integrazione solo fintantoché serve al trattamento delle conseguenze imme- diate dell’operazione (p. es. mobilizzazione). Un tratta- mento di fisioterapia che dura più di tre mesi (v. N. 1004.1) rappresenta una cura dell’affezione in quanto tale e non costituisce un provvedimento sanitario d’integrazione se- condo l’articolo 12 LAI (v. N. 373/937.1). Le eccezioni de- vono essere motivate.

737/ In caso di EOS (early onset scoliosis), l’uso di un’ingessa- 937.4 tura correttiva per preparare il trattamento con corsetto è

una prestazione a carico dell’AI.

737/ Anche il trattamento per distrazione che precede immedia- 937.5 tamente un’artrodesi è a carico dell’AI.

2.13.9 Altre alterazioni delle ossa e degli organi di lo-

comozione (legamenti, muscoli e tendini)

Esostosi che non figurano nell’elenco delle infermità congenite

738/ L’AI assume l’ablazione delle esostosi, se provocano un 938.1 impedimento funzionale o alterano l’aspetto degli assicurati

e se sono soddisfatti i presupposti dei N. 38 segg.

Pseudoartrosi che non figurano nell’elenco delle infer-

mità congenite

738/ Quando il consolidamento di una frattura dovuta a infortu- 938.2 nio si protrae o non si verifica, i relativi provvedimenti sani-

tari fanno parte della cura dell’infortunio e non costitui- scono dunque provvedimenti sanitari d’integrazione se- condo l’articolo 12 LAI.

Deviazioni assiali quali gambe a O (ginocchia vare in-

clusa crura vara) e gambe a x (ginocchia valghe)

127

738/ Le deviazioni assiali quali le gambe a O (ginocchia vare in- 938.3.1 clusa crura vara) o le gambe a X (ginocchia valghe) non 1/22 rappresentano infermità congenite ai sensi dell’articolo 13

LAI.

738/ Nel caso di un giovane in età di formazione professionale, 938.3.2 operazioni quali l’osteotomia delle gambe a O e delle 1/22 gambe a X sono un provvedimento sanitario d’integrazione

dell’AI ai sensi dell’articolo 12 LAI, se la mancata attua- zione rischia di comportare nel prossimo futuro postumi (artrosi) difficili da correggere e se si può presumere di fre- nare in tal modo il processo artrosico (v. N. 54).

738/ Le operazioni eseguite unicamente per ragioni estetiche 938.3.3 non costituiscono provvedimenti sanitari d’integrazione 1/22 dell’AI secondo l’articolo 12 LAI.

Alluce valgo

738/ Questa anomalia delle dita dei piedi non è causata da un 938.4 difetto stabile dello scheletro, ma da alterazioni dei tendini

o dei legamenti (contratture, insufficienze dei legamenti). Tutte le operazioni eseguite per trattare questa anomalia hanno lo scopo di curare stati patologici secondari labili (in- fiammazioni dolorose ecc.) e di conseguenza non sono provvedimenti sanitari d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI.

Lussazioni abituali

738/ Per le lussazioni abituali dovute a infortuni, si vedano i 938.5.1 N. 43 segg. Per le lussazioni congenite si veda il n. 194

OIC-DFI.

738/ La cura dell’anomalia dello scheletro può essere assunta 938.5.2 dall’AI come provvedimento d’integrazione ai sensi dell’arti-

colo 12 LAI (cuneo osseo di Albee, in caso di ipoplasia del condilo esterno del femore; innesto osseo in caso di ipopla- sia del labbro glenoideo dell’articolazione della spalla), se le lussazioni abituali sono la conseguenza di un postumo stabilizzato dello scheletro.

128

738/ L’AI non assume le spese per le operazioni plastiche che 938.5.3 correggono soprattutto il processo patologico del movi-

mento nell’articolazione perché costituiscono una cura vera e propria del male (per esempio operazioni di Roux, di Gocht, di Krogius per il ginocchio, operazione di Putti-Pratt per la spalla e interventi simili).

738/ La condropatia della rotula provocata dalle lussazioni e 938.5.4 sublussazioni di quest’ultima non costituisce uno stato rela-

tivamente stabilizzato che possa dare diritto a provvedi- menti sanitari d’integrazione.

3a parte

Obbligo di prestazione dell’AI per i diversi tipi di prov-

vedimenti secondo gli articoli 12 e 13 LAI

Introduzione: condizioni assicurative (v. anche CPAI, 2a parte)

999.1 I beneficiari di provvedimenti d’integrazione e di provvedi- 1/22 menti sanitari devono essere assicurati all’AI durante lo

svolgimento dei medesimi (art. 9 cpv. 1bisLAI). Il diritto ai provvedimenti d’integrazione e ai provvedimenti sanitari nasce al più presto con l’assoggettamento all’assicurazione obbligatoria o facoltativa e si estingue al più tardi allo sca- dere dell’assicurazione (v. CPAI, «Controllo delle condi- zioni d’assicurazione»).

In linea di principio, questa condizione deve essere soddi- sfatta dalla persona interessata. Soltanto i figli di età infe- riore ai 20 anni di famiglie residenti all’estero beneficiano di agevolazioni qualora non assicurati personalmente, purché almeno uno dei genitori sia assicurato facoltativamente o sia assicurato obbligatoriamente durante un’attività lucra- tiva esercitata all’estero (art. 9 cpv. 2 LAI).

999.2 I cittadini svizzeri e le persone che rientrano nel campo 1/22 d’applicazione dell’ALC o della Convenzione AELS, equi-

parati ai cittadini svizzeri in virtù del principio della parità di

129

trattamento, sono tenuti a soddisfare esclusivamente que- sta condizione di base.

Un assicurato appartenente a questa cerchia di persone può dunque entrare in Svizzera con un danno alla salute e soddisfare le condizioni assicurative per i provvedimenti d’integrazione a partire dal momento in cui è assoggettato all’assicurazione.

999.3 I cittadini stranieri che non rientrano nel campo d’applica- 1/22 zione dell’ALC o della Convenzione AELS sono tenuti a soddisfare ulteriori condizioni:

• gli stranieri che rientrano nel campo d’applicazione di una convenzione bilaterale di sicurezza sociale, a seconda della convenzione («Informazioni di base & convenzioni»), all’insorgenza dell’invalidità devono aver pagato i contributi per almeno un anno oppure essere soggetti all’obbligo contributivo. I figli di età inferiore ai 20 anni devono avere il domicilio e la di- mora abituale in Svizzera da almeno un anno prima della considerazione di un provvedimento o ininter- rottamente dalla nascita, oppure essere nati invalidi in Svizzera.

• Disposizioni simili si applicano secondo l’articolo 2 DRif ai rifugiati riconosciuti e agli apolidi che rien- trano nel suo campo d’applicazione.

• Secondo l’articolo 6 capoverso 2 LAI, all’insorgenza dell’invalidità, i cittadini di Stati non contraenti de- vono aver pagato i contributi almeno per un anno in- tero o aver risieduto ininterrottamente in Svizzera per dieci anni. I bambini e giovani di età inferiore ai 20 anni provenienti da questi Stati devono adem- piere essi stessi queste condizioni o, secondo l’arti- colo 9 capoverso 3 LAI, essere nati invalidi in Sviz- zera, oppure all’insorgenza dell’invalidità devono avere il domicilio e la dimora abituale in Svizzera da almeno un anno o dalla nascita; il padre o la madre, all’insorgenza dell’invalidità, devono aver pagato i contributi almeno per un anno intero o aver risieduto ininterrottamente in Svizzera per dieci anni.

130

999.4 Non sussiste dunque alcun diritto a un provvedimento con- 1/22 siderato obiettivamente per la prima volta prima dell’entrata

in Svizzera.

In caso di provvedimenti d’integrazione, la persona interes- sata è da considerare invalida dal momento in cui per la prima volta risulta evidente che il danno alla salute giusti- fica la concessione di una prestazione secondo le condi- zioni di diritto previste per legge.

999.5 Con la fine dell’assoggettamento assicurativo, per esempio 1/22 in seguito all’abbandono del domicilio in Svizzera, si estin-

gue anche il diritto ai provvedimenti d’integrazione. Lo stesso vale per le persone che hanno esercitato un’attività lucrativa in Svizzera senza esservi domiciliate, nel mo- mento in cui cessano di esercitare tale attività. Chi ha ces- sato l’attività lucrativa per motivi di salute e ha la cittadi- nanza svizzera o rientra nel campo d’applicazione dell’ALC o della Convenzione AELS continua a essere assicurato, a determinate condizioni, per quanto concerne il diritto ai provvedimenti d’integrazione (v. «Assicurazione succes- siva», v. N. 1011 segg. CIBIL).

999.6 Insorgenza dell’invalidità per prestazioni d’identica natura 1/22 scaglionate nel tempo:

In caso di provvedimenti d’identica natura che si susse- guono e sono strettamente connessi tra loro, per l’insor- gere dell’invalidità è determinante il primo provvedimento. Pertanto, se le condizioni assicurative non sono adempiute al momento in cui si rende necessaria per la prima volta l’attuazione di un provvedimento sanitario o la consegna di un mezzo ausiliario, non possono essere concessi neppure i provvedimenti connessi all’infermità in questione che di- venteranno necessari più tardi. Se, per esempio, un assi- curato si sottopone ad un intervento chirurgico prima di es- sere assicurato, un secondo intervento reso necessario dal primo non può andare a carico dell’AI, neanche se al mo- mento della seconda operazione le condizioni assicurative sono adempiute.

131

999.7 Se, invece, vengono attuati provvedimenti d’integrazione o 1/22 provvedimenti sanitari per una nuova affezione/infermità

congenita non oggettivamente connessa alla prima, si deve presumere un nuovo evento assicurato per la cui insor- genza vanno riesaminate le condizioni d’assicurazione.

Agopuntura

1000 Si veda il N. 1212.

Amputazione

1001.1 Le amputazioni rese necessarie da conseguenze imme-

diate di un infortunio, da disturbi dell’apparato circolatorio, da infezioni o da tumori (se non sono riconosciuti quali in- fermità congenite) rientrano nella cura dell’affezione in quanto tale e non costituiscono dunque provvedimenti sa- nitari d’integrazione ai sensi dell’articolo 12 LAI.

1001.2 Le amputazioni di dita o di falangi fissate in cattiva posi-

zione funzionale (malformazioni congenite, postumi di ma- lattie o di infortuni) sono provvedimenti sanitari d’integra- zione se le dita o falangi disturbano l’assicurato nello svol- gimento della sua attività professionale e l’operazione ha lo scopo preponderante di migliorare la capacità lavorativa e quindi le possibilità di guadagno secondo l’articolo 12 LAI.

Artrodesi – Immobilizzazione operatoria delle articola-

zioni

1003 Se si tratta di postumi d’infortuni, si vedano i N. 43 e 55

segg.

Se si tratta di artrosi, si vedano i N. 732/932.1 segg.

Balneoterapie

1004.1 Le balneoterapie costituiscono un complemento ai provve-

dimenti d’integrazione chirurgici (p. es. l’artrodesi) a carico dell’AI soltanto se sono effettuate nei sei mesi che seguono l’intervento. La fisioterapia ambulatoriale effettuata nei tre mesi che seguono l’operazione dev’essere parificata ad una balneoterapia in un istituto.

132

1004.2 Le balneoterapie non sono riconosciute dall’AI come prov-

vedimenti sanitari d’integrazione se il loro scopo preponde- rante è quello di migliorare lo stato generale.

1004.3 Le balneoterapie devono essere effettuate in un istituto bal-

neoterapico svizzero diretto da un medico. Oltre all’idrote- rapia, esse devono comprendere obbligatoriamente prov- vedimenti fisioterapici e ginnastica medica attiva.

1004.4 In caso di trattamento effettuato in un istituto che ha stipu-

lato una convenzione tariffale con l’UFAS, il rimborso delle spese avviene sulla base di una fattura rimessa diretta- mente all’AI. In tutti gli altri casi la terapia viene rimborsata secondo le convenzioni tariffali stipulate come se si trat- tasse di un provvedimento sanitario ambulatoriale. Per quanto riguarda le spese di vitto e alloggio, si veda il N. 1227.

Operazioni di decompressione dei nervi periferici, neu-

rolisi

1010 Le operazioni di decompressione, in caso di sindrome di

compressione di nervi periferici (p. es. nella sindrome del canale carpale, decompressione del nervo facciale

nell’orecchio medio o del nervo peroneo alla testa del pe- rone) non sono provvedimenti sanitari d’integrazione dell’AI.

Dialisi – Emodialisi

1011 La cura con un rene artificiale non costituisce un provvedi-

mento sanitario d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI.

Donazione di sangue proprio

1012 Se in un ospedale vengono eseguiti interventi chirurgici a

carico dell’AI ai sensi degli articoli 12 e 13 LAI o dell’arti- colo 3 LPGA e prima dell’operazione si preleva ambulato- rialmente il sangue proprio dell’assicurato per ridonarglielo durante l’intervento, si tratta di una procedura conosciuta di «donazione di sangue proprio» nell’ambito di un intervento

133

chirurgico. La prestazione, di regola fatturata separata- mente, deve essere trasmessa all’Ufficio centrale di com- pensazione per il pagamento.

Epifisiodesi

1013 Nei casi di disturbi della crescita, in particolare di un mem-

bro inferiore, l’epifisiodesi del membro più lungo, tendente a ristabilire la stessa lunghezza delle due membra, è un provvedimento sanitario d’integrazione a carico dell’AI se non è possibile raggiungere questo scopo in modo più semplice (p. es. modificando l’altezza dei tacchi delle scarpe). La causa dei disturbi della crescita non ha impor- tanza, ma l’operazione deve essere chiaramente volta a prevenire un postumo difficile da correggere (v. N. 1035) secondo l’articolo 12 LAI.

Ergoterapia secondo gli articoli 12 e 13 LAI

1014.1a Nel caso di infermità congenite ai sensi dell’articolo 13 LAI

l’ergoterapia può essere un complemento necessario alla fisioterapia nonché un provvedimento sanitario a sé stante.

1014.1b L’ergoterapia può essere impiegata quale provvedimento

sanitario d’integrazione a tempo determinato per la cura di un danno alla salute che compromette in modo sostanziale la capacità al guadagno ai sensi dell’articolo 12 LAI. Essa è considerata tale solo quando, indipendentemente dal trat- tamento vero e proprio dell’affezione primaria, tratta stati patologici stabilizzati e mira direttamente all’integrazione professionale (v. N. 60 e 65).

1014.2 L’ergoterapia prescritta nell’ambito di provvedimenti sani-

tari secondo l’articolo 13 LAI va disposta in base alle diret- tive del N. 14. L’ergoterapia prescritta nell’ambito di prov- vedimenti sanitari d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI va disposta in base alle direttive dei N. 35 segg.

1014.3. L’ergoterapia deve essere prescritta da un medico ed es-

sere motivata dalla presenza di disturbi rilevabili sotto il

134

profilo neurologico o neuropsicologico, adeguatamente do- cumentati, che influenzano l’acquisizione di capacità e abi- lità. Nella richiesta di concessione dell’ergoterapia vanno indicati gli obiettivi del trattamento.

1014.4 Il medico che la prescrive deve fornire all’ufficio AI informa-

zioni che documentano e motivano l’obiettivo e il contenuto della terapia, l’entità (frequenza e durata delle sedute) non- ché la durata prevista (orizzonte temporale) del tratta- mento.

1014.5 I provvedimenti sanitari non possono essere ordinati per

una durata indeterminata. La durata per l’ergoterapia in caso di infermità congenite secondo l’articolo 13 LAI è sta- bilita conformemente al N. 14 e quella per i provvedimenti sanitari d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI conforme- mente al N. 35.2. Se possibile, il provvedimento va coordi- nato con i medici curanti.

1014.6 In caso di cure a domicilio bisogna richiedere una motiva-

zione al medico che le ha prescritte. Le spese possono es- sere assunte solo se le cure a domicilio sono rese neces- sarie da un motivo rilevante dal punto di vista medico diret- tamente connesso all’affezione riconosciuta dall’AI. Le spese supplementari per cure a domicilio prestate per mo- tivi estranei alla malattia non sono a carico dell’AI.

1014.7 Le richieste di prolungamento dell’ergoterapia vanno esa-

minate sulla base dei reperti dettagliati rilevati dal medico, delle loro conseguenze nella vita quotidiana e di un rap- porto dettagliato sullo svolgimento della terapia. In partico- lare, occorre verificare che la terapia sia pianificata in modo coerente e che i suoi obiettivi risultino chiari.

1014.8 Nel caso delle malattie psichiche, l’ergoterapia è una parte

essenziale del piano terapeutico globale e fa parte della cura dell’affezione in quanto tale, ragion per cui non costi- tuisce un provvedimento sanitario d’integrazione ai sensi dell’articolo 12 LAI.

135

Consulenza nutrizionale

1015.1 Se prescritta dal medico, la consulenza nutrizionale è as-

sunta dall’AI in caso di infermità congenite. L’AI assume al massimo i costi di sei sedute prescritte dal medico curante. Se ne sono necessarie altre, la prescrizione medica può essere rinnovata. Affinché la consulenza continui a essere rimborsata dall’AI dopo una cura di 12 sedute, il medico cu- rante deve inoltrare al competente SMR dell’ufficio AI una proposta debitamente motivata sulla prosecuzione della te- rapia.

1015.2 La consulenza nutrizionale non costituisce un provvedi-

mento sanitario d’integrazione ai sensi dell’articolo 12 LAI.

Euritmia – Euritmia curativa

1016 L’euritmia e l’euritmia curativa non sono provvedimenti sa-

nitari riconosciuti dall’AI (art. 12 e 13 LAI).

Lesioni traumatiche dovute alla nascita

1017 Dall’entrata in vigore della revisione dell’ordinanza sulle in- 1/25 fermità congenite le lesioni traumatiche dovute alla nascita,

come le rotture della milza, del fegato e dei reni, i cefaloe- matomi e le fratture, non sono più considerate infermità congenite. Il n. 499 OIC è stato soppresso e quindi le le- sioni traumatiche dovute alla nascita non giustificano più la concessione di provvedimenti sanitari secondo l’articolo 13 LAI. Accertamenti genetici e mitocondriali secondo l’arti- colo 13 LAI

1020.1 Se i disturbi del bambino nonché le analisi cliniche e chimi-

che di laboratorio indicano la presenza di un’infermità con- genita, ma una diagnosi univoca può essere garantita solo con i test genetici, in singoli casi e su indicazione medica l’AI può assumersi i costi per gli accertamenti genetici.

L’assicurazione invalidità non può invece farsi carico delle consulenze genetiche, tranne nel caso in cui sia stata essa stessa ad ordinarle.

136

1020.2 In singoli casi l’AI può assumersi i costi per gli accertamenti

genetici su indicazione medica anche nel caso in cui l’infer- mità congenita sia conosciuta, purché la conferma di una diagnosi chiara oppure più precisa costituisca un presup- posto necessario alla cura del bambino. L’AI non assume invece gli accertamenti genetici nel caso in cui l’infermità congenita sia conosciuta, se l’affezione diagnosticata con certezza non è curabile e quindi il suo esame è soltanto di interesse accademico per il medico curante (art. 3novies cpv. 2 lett. b OAI).

Ippoterapia

1021.1 L’ippoterapia è una pratica fisioterapeutica con l’aiuto di

animali che prevede l’impiego di cavalli appositamente ad- destrati. È attuata per tutte le fasce d’età in caso di malattie del sistema nervoso centrale.

1021.2 In caso di paresi cerebrali infantili (N. 390.3) e per la triso- 1/22 mia 21 (N. 489.5) l’ippoterapia è un metodo di cura ricono-

sciuto dall’AI. Per gli assicurati fino al compimento del 20° anno di età essa può essere assunta anche per i di- sturbi neuromotori acquisiti, a condizione che l’articolo 12 LAI sia applicabile.

1021.3 L’ippoterapia deve essere prescritta da un medico ed es- 1/22 sere motivata dalla presenza di disturbi rilevabili sotto il

profilo neurologico o neuropsicologico, adeguatamente do- cumentati, che influenzano l’acquisizione di capacità e abi- lità. Nella richiesta di concessione dell’ippoterapia vanno indicati gli obiettivi del trattamento.

1021.4 Il medico che la prescrive deve fornire all’ufficio AI informa- 1/22 zioni che documentano e motivano l’obiettivo e il contenuto

della terapia, l’entità (frequenza e durata delle sedute) non- ché la durata prevista (orizzonte temporale) del trattamento (v. N. 14).

1021.5 I provvedimenti sanitari non possono essere ordinati per 1/22 una durata indeterminata. Di regola la garanzia di assun-

zione delle spese dovrebbe essere concessa di volta in

137

volta per al massimo due anni. Se possibile, i provvedi- menti vanno coordinati con i medici curanti (v. N. 14).

1021.6 Le richieste di prolungamento dell’ippoterapia vanno esa- 1/22 minate sulla base dei reperti dettagliati rilevati dal medico,

delle loro conseguenze nella vita quotidiana e di un rap- porto dettagliato sullo svolgimento della terapia. In partico- lare, occorre verificare che la terapia sia pianificata in modo coerente e che i suoi obiettivi risultino chiari.

1021.7 In merito alle prestazioni dell’AI e alle qualifiche del perso-

nale occorre considerare quanto segue:

• durante l’ippoterapia – in quanto forma partico- lare di fisioterapia – il paziente, contrariamente a quanto avviene per l’equitazione terapeutica,

non esercita nessuna influenza attiva sul cavallo;

• sono riconosciuti dall’AI i centri per l’ippoterapia-K che figurano nell’elenco del Gruppo svizzero per l’ippoterapia-K. L’elenco è disponibile su In- ternet all’indirizzo https://hippotherapie-

k.org/ital/. Questi centri fatturano le prestazioni fornite applicando la tariffa della fisioterapia.

1021.8 Tutte le altre forme di rieducazione equestre, quali ad

esempio l’equitazione terapeutica e l’equitazione pedago- gico-curativa, non costituiscono, come già nel passato,

provvedimenti sanitari dell’AI ai sensi dell’articolo 13 LAI o provvedimenti sanitari d’integrazione dell’AI ai sensi dell’ar- ticolo 12 LAI. Le spese di queste terapie non vengono co- perte (v. N. 1043).

Cheratoplastica (trapianto della cornea)

1022 Si veda il N. 661/861.2.

Vaccinazioni

1023 Di regola l’AI non prende a carico le vaccinazioni, anche se

sono di carattere "terapeutico".

138

1023.1 Il vaccino Synagis® va preso a carico all’inizio della sta- 1/22 gione RSV nei casi elencati di seguito.

N. 247 OIC-DFI:

– Bambini al di sotto dei 12 mesi affetti da una displasia broncopolmonare (BPD) che ha richiesto un trattamento (ossigeno, diuretici, corticosteroidi). Il gruppo interdisci- plinare composto da membri del Gruppo di infeziologia pediatrica svizzero, della Società svizzera di pneumolo- gia pediatrica, della Società svizzera di cardiologia pe- diatrica e della Società svizzera di neonatologia racco- manda la somministrazione del vaccino solo presso i bambini affetti da BPD grave secondo la definizione di Jobe et al. 20114. Qualora non rispetti questa raccoman- dazione, il medico curante deve giustificare il beneficio della vaccinazione Synagis®.

N. 313 OIC-DFI:

– Bambini fino a due anni affetti da una malformazione cardiaca non corretta, emodinamicamente significativa e connessa a fattori di rischio (malformazione cianogena, ipertensione polmonare grave secondaria a cardiopatia, insufficienza cardiaca manifesta). Prescrizione unica- mente da parte del pediatra o del cardiologo.

1023.2 Attualmente il vaccino Synagis® non è omologato da 1/22 Swissmedic per altre infermità congenite ai sensi dell’AI.

Un suo impiego per esempio in caso di agenesia parziale congenita o ipoplasia congenita dei polmoni (n. 243 OIC-DFI), malformazioni congenite del diaframma (n. 281 OIC-DFI), immunodeficienza congenita (n. 326 OIC-DFI) o altre malformazioni congenite ai sensi dell’AI costituisce un offlabel-use e deve essere dunque valutato (v. N. 1214 segg.).

4 A. H. Jobe, E. Bancalari, «Bronchopulmonary dysplasia», in Am J Respir Crit Care Med, 2001, vol. 163, pagg. 1723–1729.

139

1023.3 I costi sono presi a carico solo se l’AI ne ha preventiva- 1/22 mente approvato il rimborso.

Medicina complementare (quali agopuntura, omeopatia ecc.)

1024 v. N 1212

Laminectomia

1025 La laminectomia effettuata in caso di ernia discale (ernia

del disco intervertebrale) così come l’innesto osseo che la completa rientrano nella cura dell’affezione in quanto tale e non sono quindi a carico dell’AI (v. N. 736/936.4 e

736/936.5; RCC 1963 pag. 416 e RCC 1969 pag. 416; DTF 104 V 77).

Logopedia (ortofonia, terapia della dislessia/discalco- lia, metodo verbotonale Tomatis [audio-psico-fonolo-

gia])

1026 Dal 1° gennaio 2008, data dell’entrata in vigore della

Nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni (NPC), i provvedimenti di natura pedagogico-terapeutica – tra cui la pedagogia curativa in ambito clinico e scolastico, la logopedia, la psicomotricità, l’educazione precoce non- ché i provvedimenti di pedagogia sociale e quelli attuati nelle scuole speciali – sono di competenza dei Cantoni.

Pompa tiralatte, latte materno

1027 Nonostante l’esistenza di numerosi preparati di latte in pol- 1/25 vere di elevata qualità, l’alimentazione dei neonati e dei lat-

tanti deve avvenire per quanto possibile tramite il latte ma- terno. Per determinati gruppi di pazienti e quadri clinici un’alimentazione con il latte materno è da preferire per mo- tivi rilevanti dal punto di vista medico. Per tale ragione, nel caso di determinate infermità congenite (v. N. 278, 282.2 e 494.6), come pure in quello di tutte le altre infermità conge-

140

nite per le quali per chiari motivi medici è preferibile l’ali- mentazione tramite latte materno. L’assunzione delle spese per il noleggio o l’acquisto di una pompa tiralatte è regolata nell’EMAp. Per la consulenza per l’allattamento si veda il N. 1041.

Musicoterapia

1028 La musicoterapia non costituisce un provvedimento sanita-

rio riconosciuto scientificamente (RCC 1988 pag. 487).

Chirurgia plastica e ricostruttiva (art. 12 LAI) e cicatrici (art. 13 LAI)

1029.1 Gli interventi di chirurgia plastica possono essere assunti

dall’AI come provvedimenti sanitari d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI, se eliminano postumi stabilizzati che ca- gionano una diminuzione sostanziale della capacità al gua- dagno (Invalidità, art. 8 LPGA; v. N. 721/921 seg.).

1029.2 L’esistenza di un danno sostanziale dal punto di vista me-

dico deve essere determinata in modo appropriato (p. es. mediante fotografie o invitando l’assicurato a presentarsi;

v. N. 33).

1029.3 Gli interventi di chirurgia plastica del seno non sono prov-

vedimenti d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI

(RCC 1977 pag. 124).

1029.4 Gli interventi di chirurgia plastica per correggere cicatrici 1/22 conseguenti a interventi effettuati in virtù degli articoli 12 e

13 LAI e assunti dall’AI sono a carico dell’AI.

Provvedimenti pedagogico-terapeutici

1030 Dal 1° gennaio 2008, data dell’entrata in vigore della NPC, 1/22 i provvedimenti di natura pedagogico-terapeutica (tra cui

l’educazione precoce e la pedagogia curativa) sono di competenza dei Cantoni (v. anche N. 1026).

141

Trapianti di organi

1031.1 I trapianti di organi servono esclusivamente a mantenere in

vita e non sono quindi presi a carico dall’AI, salvo se hanno lo scopo di curare assicurati fino al compimento dei 20 anni affetti da un’infermità congenita. La scientificità del provve- dimento deve essere provata (v. N. 1218).

1031. Nel caso dei trapianti da donatore vivente, l’AI assume an- 2.1 che i costi dell’intervento per prelevare l’organo da trapian- 1/22 tare, in virtù dell’articolo 3 LPGA e dell’articolo 13 LAI.

1031. L’AI versa inoltre un indennizzo al donatore vivente per la 2.2 perdita di guadagno complessiva subita. Non trattandosi di

un’indennità giornaliera, il donatore non deve presentare una richiesta di prestazioni AI.

1031. L’AI prende a carico anche un adeguato risarcimento delle 2.3 altre spese del donatore vivente, come le spese di viaggio,

i costi degli accertamenti volti a stabilire l’idoneità del dona- tore e i costi del ricorso a personale ausiliario retribuito, in particolare il personale domestico o di assistenza (art. 14 della legge sui trapianti, art. 12 dell’ordinanza sui trapianti).

1031. Nel caso delle donazioni da donatore vivente connesse 2.4 con un’infermità congenita, l’AI assume i costi del controllo

successivo dello stato di salute del donatore fino al compi- mento del 20° anno d’età del ricevente.

Osteosintesi

1032 Le osteosintesi in caso di fratture nonché di ritardi nella

consolidazione o di pseudoartrosi fanno parte della cura dell’infortunio e non sono provvedimenti d’integrazione dell’AI ai sensi dell’articolo 12 LAI.

Osteotomia compresa l’osteotomia correttiva

1033.1 Se sussiste una notevole differenza nella lunghezza delle

gambe quale conseguenza di disturbi della crescita l’osteo- tomia, volta ad eliminare tale ineguaglianza, può essere considerata un provvedimento sanitario d’integrazione

142

dell’AI ai sensi dell’articolo 12 LAI (v. anche N. 1013). Ciò vale però solo se nessun altro provvedimento più semplice (p. es. rialzamento del tacco) è adatto allo scopo.

1033.2 Per quanto riguarda le osteotomie che servono a migliorare

le gambe a O (ginocchia vare inclusa crura vara) e le gambe a X (ginocchia valghe), si veda il N. 738/938.3.

1033.3 Le osteotomie correttive non sono di regola considerate

provvedimenti sanitari d’integrazione dell’AI ai sensi dell’ar- ticolo 12 LAI (v. N. 733/933.1 segg.).

Fisioterapia secondo gli articoli 12 e 13 LAI

1035.1 La fisioterapia può essere impiegata quale provvedimento 1/22 sanitario d’integrazione a tempo determinato per la cura di

un danno alla salute che compromette in modo sostanziale la capacità al guadagno ai sensi dell’articolo 12 LAI. Essa è considerata tale solo quando si distingue nettamente dal trattamento vero e proprio dell’affezione primaria e mira di- rettamente all’integrazione professionale (v. N. 60 e 65).

1035.2 La fisioterapia prescritta nel quadro di provvedimenti sani- 1/22 tari secondo l’articolo 13 LAI va disposta in base alle diret-

tive del N. 14. La fisioterapia prescritta nel quadro dei prov- vedimenti sanitari d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI va disposta in base alle direttive dei N. 35 segg. In questo caso per la fisioterapia e per gli altri provvedimenti sanitari deve essere concessa una garanzia di copertura delle spese.

1035.3 La fisioterapia deve essere prescritta da un medico ed es-

sere motivata dalla presenza di disturbi rilevabili sotto il profilo neurologico e motorio, adeguatamente documentati, che influenzano il miglioramento o la conservazione di ca- pacità e abilità. Nella richiesta di concessione della fisiote- rapia vanno indicati gli obiettivi del trattamento.

1035.4 Il medico che la prescrive deve fornire all’ufficio AI informa-

zioni che documentano e motivano l’obiettivo e il contenuto

143

della terapia, l’entità (frequenza e durata delle sedute) non- ché la durata prevista (orizzonte temporale) del trattamento (v. N. 14).

1035.5 I provvedimenti sanitari non possono essere ordinati per

una durata indeterminata. La durata per la fisioterapia in caso di infermità congenite secondo l’articolo 13 LAI è sta- bilita conformemente al N. 14 e quella per i provvedimenti sanitari d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI conforme- mente al N. 35.2. Se possibile, i provvedimenti vanno coor- dinati con i medici curanti (v. N. 14).

1035.6 In caso di cure a domicilio bisogna richiedere una motiva-

zione al medico che le ha prescritte. Le spese possono es- sere assunte solo se le cure a domicilio sono rese neces- sarie da un motivo rilevante dal punto di vista medico diret- tamente connesso all’affezione riconosciuta dall’AI. Le spese supplementari per cure a domicilio prestate per mo- tivi estranei alla malattia non sono a carico dell’AI.

1035.7 Le richieste di prolungamento della fisioterapia vanno esa-

minate sulla base dei riscontri dettagliati rilevati dal medico, delle loro conseguenze nella vita quotidiana e di un rap- porto dettagliato sullo svolgimento della terapia. In partico- lare, occorre verificare che la terapia sia pianificata in modo coerente e che i suoi obiettivi risultino chiari.

1035.8 La fisioterapia effettuata per il trattamento di postumi d’in-

fortunio fa parte della cura dell’infortunio e non costituisce un provvedimento sanitario d’integrazione.

1035.9 Nel caso di malattie progressive del sistema nervoso cen- 1/22 trale (sclerosi multipla, siringomielia ecc.), la fisioterapia fa

parte della cura vera e propria del male e non è a carico dell’AI.

1035.10 Il «nuoto fisioterapeutico» può essere preso a carico solo 1/22 se la terapia è eseguita sotto il controllo di un fisioterapista

riconosciuto. Si applicano le medesime prescrizioni di cui al N. 1035.4.

144

Terapia psicomotoria

1036 La terapia psicomotoria quale provvedimento pedagogico-

terapeutico non è presa a carico dall’AI (art. 14 cpv. 3 LAI).

Psicoterapia

1037.1 La psicoterapia può essere impiegata quale provvedimento 1/22 sanitario d’integrazione a tempo determinato per la cura di

un danno alla salute che compromette in modo sostanziale la capacità al guadagno ai sensi dell’articolo 12 LAI. Essa è considerata tale solo quando si distingue nettamente dal trattamento vero e proprio dell’affezione primaria e mira di- rettamente all’integrazione professionale.

1037.2 L’AI prende a carico la psicoterapia quale provvedimento

sanitario in virtù dell’articolo 13 LAI quando i disturbi psi- chici sono sintomi o conseguenza diretta di un’infermità congenita (v. N. 11).

1037.3 La psicoterapia prescritta nel quadro di provvedimenti sani-

tari secondo l’articolo 13 LAI va concessa in base alle diret- tive del N. 14. La psicoterapia prescritta nel quadro di prov- vedimenti sanitari d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI va disposta in base alle direttive dei N. 35 segg.

Riguardo ai disturbi psichici acquisiti si vedano i N. 76 e 645–647/845–847.3 segg.

1037.4 La psicoterapia deve essere prescritta da un medico ed es-

sere motivata dalla presenza di disturbi rilevabili e adegua- tamente documentati. Nella richiesta di concessione della psicoterapia vanno indicati gli obiettivi del trattamento.

1037.5 Il medico che la prescrive deve fornire all’ufficio AI informa-

zioni che documentano e motivano l’obiettivo e il contenuto della terapia, l’entità (frequenza e durata delle sedute) non- ché la durata prevista (orizzonte temporale) del trattamento (v. N. 14).

1037.6 I provvedimenti sanitari non possono essere ordinati per

una durata indeterminata. La durata per la psicoterapia in

145

caso di infermità congenite secondo l’articolo 13 LAI è sta- bilita conformemente al N. 14 e quella per i provvedimenti sanitari d’integrazione secondo l’articolo 12 LAI conforme- mente al N. 35.2. Se possibile, i provvedimenti vanno coor- dinati con i medici curanti (v. N. 14).

1037.7 Le richieste di prolungamento della psicoterapia vanno

esaminate sulla base dei riscontri dettagliati rilevati dal me- dico, delle loro conseguenze nella vita quotidiana e di un rapporto dettagliato sullo svolgimento della terapia. In parti- colare, occorre verificare che la terapia sia pianificata in modo coerente e che i suoi obiettivi risultino chiari.

1037.8 Se, nell’ambito della psicoterapia secondo l’articolo 13 LAI,

i genitori o gli educatori hanno bisogno di una consulenza che non ha luogo durante la terapia vera e propria – quindi in assenza dell’assicurato –, essa può essere assunta dall’AI. Tale parte della terapia non deve tuttavia superare il 20 per cento dell’insieme della terapia (ossia una seduta su cinque). Le eccezioni devono essere motivate.

1037.9 Nell’ambito delle terapie familiari, i genitori possono assi-

stere al trattamento di psichiatria infantile secondo l’arti- colo 13 LAI del figlio interessato, ma per loro l’AI non può assumere costi separati. L’AI rimborsa le spese soltanto per i provvedimenti sanitari del figlio nel quadro del tratta- mento di psichiatria infantile.

1037.10 Nell’ambito delle terapie familiari, l’AI prende a carico solo i

costi dei provvedimenti sanitari, ossia delle sedute di psico- terapia, ergoterapia o fisioterapia dispensate da terapeuti in possesso di un diploma di formazione o di perfeziona- mento professionale riconosciuto in Svizzera. Non assume invece i costi delle prestazioni di pedagogia speciale e so- ciale.

Suture secondarie

1038 Le suture secondarie di nervi e tendini divenute necessarie

dopo una rottura causata da infortunio o dall’ablazione di un tumore costituiscono un tutto con la cura primaria e

146

fanno quindi parte del trattamento dell’infortunio o del tu- more; non sono pertanto provvedimenti sanitari d’integra- zione dell’AI (N. 43 segg.).

Spondilodesi

1039.1 Un’operazione d’immobilizzazione della regione sacrolom-

bare (effettuata tra l’osso sacro e la colonna lombare infe- riore) può essere considerata come provvedimento sanita- rio d’integrazione.

1039.2 Se le alterazioni degenerative della colonna vertebrale

sono estese, la spondilodesi fa parte della cura vera e pro- pria del male e non costituisce un provvedimento sanitario d’integrazione dell’AI.

Medicamenti speciali

1040.1 L’assunzione dei costi del sirolimus per il trattamento degli 1/25 angiofibromi facciali nei pazienti con sclerosi tuberosa può

essere presa in considerazione. Rimane tuttavia un im- piego off-label.

Diacomit® (Stiripentol)

1040.2 Diacomit® è indicato quale terapia supplementare per l’uti- 1/22 lizzo combinato con clobazam e valproat in caso di convul-

sioni in pazienti affetti da epilessia mioclonica grave in età infantile (SMEI, sindrome di Dravet, n. 387 OIC-DFI), i cui attacchi non rispondono in modo adeguato al clobazam e al valproat. L’AI assume i costi per Diacomit® (Stiripentol), se utilizzato nel quadro dell’indicazione riconosciuta come segue:

Prezzo di fabbrica Prezzo per il pub-

per la consegna blico

250 mg caps/bus- 186.60 franchi 230.60 franchi tine 60 pz.

500 mg caps/bus- 373.20 franchi 444.85 franchi tine 60 pz.

1040.4 Circadin® (melatonina): sulla base delle conoscenze at- 1/22 tuali, l’AI può assumere fino a nuovo ordine i costi della

147

melatonina (preparazioni magistrali) e/o del Circadin® nel quadro di infermità congenite (art. 13 LAI):

• se il disturbo del sonno è stato ampiamente accertato (almeno un’anamnesi completa, eventualmente diari del sonno) e se lo stesso persiste nonostante l’attua- zione di misure di igiene del sonno e di educazione al sonno;

• in particolare nel quadro di affezioni degenerative del sistema nervoso (p. es. n. 383 OIC-DFI), epilessia congenita (n. 387 OIC-DFI), malformazioni del cer- vello (n. 381 OIC-DFI), bambini con gravi disturbi della vista, che presentano un ritmo biologico incon- trollato (p. es. n. 415 OIC-DFI), sclerosi cerebrale tu- berosa (n. 481 OIC-DFI) nonché i n. 404 e 405 OIC-DFI.

Va osservato che nello specifico si tratta di utilizzi off-lable e che dunque il SMR deve verificare nel singolo caso gli atti dell’assicurato, prima del rilascio di una decisione.

In tutti gli altri casi vale l’obbligo di utilizzare i modelli in base alle direttive vigenti (dopo la valutazione e il giudizio del SMR).

1040. Canapa, cannabidiolo (CBD) e preparati a base di THC: 5.1 sono considerati medicamenti a base di canapa tutti i pro- 1/22 dotti della canapa utilizzati (fiori, polvere di canapa, estratti

in forma di oli ecc.). In questo contesto va fatta la distin- zione tra preparati contenenti cannabidiolo (CBD) e quelli contenenti THC (tetraidrocannabinolo).

1040. In Svizzera sono attualmente disponibili preparati conte- 5.2 nenti cannabinoidi (v. tabella Preparati a base di canapa). 1/25

148

Tabella: Preparati a base di canapa

Preparati a base di canapa

THC > 1 % CBD (con < 1 % di THC)

Prescrizione medica Sì Sì

Prodotti Prodotti

• Sativex® • Olio di CBD 2,5 %

• Dronabinol (Magi- • Tintura di CBD stral) • Epidyolex®

• Olio di canapa

• Olio sativa

• Tintura di canapa

1040. In base alle conoscenze attualmente disponibili5, secondo

5.3 cui l’efficacia dei prodotti a base di canapa per il tratta- 1/22 mento di dolori cronici, spasticità e di forme di epilessia resistenti alle terapie può essere considerata probabile (vi sono prove limitate riguardo alla loro efficacia), l’AI può assumere i costi dei preparati elencati nella precedente tabella come segue:

1040. 5.4 1/22

5P. F. Whiting, R. F. Wolff et al., «Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis», in JAMA, 2015 Jun 23-30, vol. 313, n. 24, pagg. 2456–2473.

DFI OFAS | Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione per l’invalidità (CPSI) Valide dal 1 gennaio 2022 | Stato: 1 gennaio 2025 | 318.507.06

149

Nello specifico si tratta comunque di utilizzi off-label e dun- que il SMR deve verificare nel singolo caso gli atti dell’assi- curato, prima del rilascio di una decisione.

1040. In tutti gli altri casi vale l’obbligo di utilizzare i modelli in 5.5 base alle direttive vigenti (dopo la valutazione e il giudizio 1/22 del SMR).

Consulenza per l’allattamento

1041 La consulenza per l’allattamento (non prescritta da un me-

dico) è parte integrante delle prestazioni concesse

dall’AOMS in caso di maternità. Stando alla Commissione federale delle questioni d’integrazione sanitaria nell’AI, le consulenti per l’allattamento non sono considerate perso- nale sanitario ausiliario ai sensi dell’articolo 26bisLAI

(VSI 2003 pag. 214; v. DTF 136 V 209).

Simpatectomia

1042 La resezione di parti del sistema nervoso vegetativo non

può essere considerata un provvedimento dell’AI poiché mira sempre a curare uno stato patologico labile, che si tratti di disturbi dell’apparato circolatorio periferico o di una causalgia.

Equitazione terapeutica inclusi equitazione pedago-

gico-curativa, ponyterapia ecc.

1043 Il termine generale di «equitazione terapeutica» com- 1/22 prende diverse forme di terapia, tra cui per esempio l’equi-

tazione pedagogico-curativa, nel contesto delle quali un te- rapeuta di rieducazione equestre attua provvedimenti di pedagogia, psicologia, psicoterapia, riabilitazione e integra- zione sociale. I gruppi target sono costituiti da bambini, gio- vani e adulti con disturbi dello sviluppo fisico, mentale e so- ciale oppure disabilità fisiche. L’equitazione terapeutica rientra tra i provvedimenti pedagogico-terapeutici, i quali non sono provvedimenti sanitari ai sensi dell’articolo 14 LAI. I costi di queste forme di terapia non sono assunti

150

dall’AI. L’equitazione terapeutica in tutte le sue forme va di- stinta dall’ippoterapia (v. N. 1021).

Timpanoplastica

1044 In rari casi una timpanoplastica può essere assunta come provvedimento dell’AI se non esiste alcun nesso temporale o materiale con una malattia o un infortunio e il provvedi- mento prescritto può migliorare in modo sostanziale l’udito e quindi la capacità al guadagno dell’assicurato secondo l’articolo 12 LAI.

4a parte

4.1 Portata e attuazione dei provvedimenti

1200 Giusta l’articolo 14 capoverso 1 LAI, i provvedimenti sani- 1/22 tari dell’AI comprendono

– a. le terapie ambulatoriali od ospedaliere, con i rela- tivi esami, e le cure in ospedale dispensate:

1. dal medico,

2. dal chiropratico,

3. da personale sanitario ausiliario secondo il

N. 1202, che effettua prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (art. 14 cpv. 1 lett. a n. 3 LAI);

– b. le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici o terapeutici prescritti dal medico o dal chiropratico;

– c. i provvedimenti di riabilitazione medica eseguiti o prescritti dal medico;

– d. la degenza in ospedale secondo lo standard del re- parto comune;

– e. la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico se- condo la lettera c;

– f. le spese di trasporto necessarie dal profilo medico.

151

4.2 Cura eseguita da medici o dal personale sanitario ausiliario

1201 Sono autorizzati ad attuare i provvedimenti sanitari dell’AI:

– i medici e i dentisti con diploma federale o con un di- ploma estero equivalente, riconosciuto dalla FMH o dalla SSO;

– le persone autorizzate da un Cantone ad esercitare la loro professione in virtù di un attestato scientifico, ma soltanto per i provvedimenti compiuti nei limiti delle com- petenze riconosciute dall’autorizzazione;

– i chiropratici (conformemente all’art. 44 OAMal).

1202 Il personale sanitario ausiliario con diploma riconosciuto in

infermieristica, fisioterapia, ergoterapia, consulenza nutri- zionale o psicoterapia che adempie le prescrizioni canto- nali relative all’esercizio della sua professione è ugual- mente autorizzato – ma unicamente su prescrizione me- dica – ad attuare provvedimenti sanitari.

1203 Se la cura è affidata a personale sanitario ausiliario eserci-

tante a titolo indipendente, occorre una prescrizione scritta del medico che sorveglia l’attuazione dei provvedimenti corrispondenti la quale indichi inizio, durata, tipo e volume dei provvedimenti da attuare. Bisogna inoltre precisare che i provvedimenti prescritti concernono prestazioni dell’AI. Se la cura è eseguita da personale sanitario ausiliario che esercita a titolo dipendente, il medico che prescrive il prov- vedimento sanitario è responsabile della sua corretta attua- zione.

1204 In ogni caso l’ufficio AI deve assicurarsi che la persona

esercitante un’attività paramedica sia in possesso di una regolare autorizzazione ad esercitare rilasciata dalle auto- rità cantonali.

152

4.3 Consegna di medicamenti, mezzi e apparecchi ed esecuzione di analisi

1205.1 Per quanto concerne i mezzi e gli apparecchi, come pure le 1/25 analisi di laboratorio, gli uffici AI fanno riferimento agli elen-

chi validi per l’assicurazione malattie (EMAp ed EA, alle- gati 2 e 3 OPre) al fine di valutare l’efficacia, l’appropria- tezza e l’economicità (criteri EAE) delle prestazioni in man- canza di una convenzione tariffale.

1205.2 Per le richieste di rimborso di mezzi, apparecchi o analisi di 1/25 laboratorio che non figurano negli elenchi in questione o

non rispettano le limitazioni o i prezzi ivi previsti, la presta- zione può essere considerata come indicata dal punto di vi- sta medico se prescritta da un medico specialista (p. es. uno pneumologo). Per i mezzi e gli apparecchi questo vale sia per le prestazioni di servizio (p. es. il servizio di pic- chetto 24 ore su 24) che per gli apparecchi (p. es. per le te- rapie ad alto flusso), gli apparecchi di riserva (soccorso in caso di guasto) e i materiali di consumo. Gli uffici AI de- vono dunque verificare caso per caso che non siano dispo- nibili alternative equivalenti conformi alle disposizioni dell’EMAp o dell’EA e che la prestazione prescritta rispetti i criteri EAE. Se del caso, in virtù dell’articolo 27bisLAI pos- sono rifiutare di rimborsare la prestazione in questione.

Prima di prendere una tale decisione, gli uffici AI devono accordare agli assicurati un periodo transitorio durante il quale la prestazione continua a essere rimborsata.

Questa regola vale in particolare per i mezzi e gli apparec- chi che non rientrano né nei mezzi ausiliari né negli appa- recchi di trattamento dell’AI.

1206 L’assicurazione prende a carico, i medica-menti e le spe-

cialità farmaceutiche riconosciute dal punto di vista me- dico-scientifico e che permettono di ottenere un successo nell’ambito dell’integrazione in modo semplice ed ade- guato.

1207 Per i medicamenti e le specialità farmaceutiche figuranti

negli elenchi determinanti per l’assicurazione malattie (Elenco dei medicamenti con tariffa [EMT], Elenco delle

153

specialità [ES] ed Elenco delle specialità per le infermità congenite [ES-IC]), le condizioni summenzionate sono con- siderate come adempiute.

1209 La consegna di medicamenti e l’esecuzione di analisi ne-

cessitano di una prescrizione scritta di un medico diplo- mato sulla quale devono figurare cognome e numero AVS del paziente e l’indicazione «riguarda l’AI».

1210 L’AI non prende a carico prodotti alimentari, alimenti diete-

tici, vini fortificanti ed elisir, liquori, acque minerali, prepa- rati a base di lievito fresco, cosmetici e simili, anche se pre- scritti da un medico (eccezione: v. Elenco dei prodotti die- tetici).

1211 Per quanto riguarda le limitazioni contenute nell’ES e

nell’ES-IC e applicate alla consegna di medicamenti,

nell’ambito dell’AI vale quanto segue:

1. le limitazioni quantitative (limitazione della grandezza della confezione o del numero di punti per un determi- nato prodotto o per un gruppo di prodotti) non devono essere prese in considerazione;

2. le limitazioni di precise indicazioni sono di regola da os- servare;

3. le garanzie speciali riguardanti le spese, previste dall’ES in casi isolati, non sono richieste nell’ambito dell’AI.

1212 Dal 1° agosto 2017 le terapie di medicina complementare

elencate qui di seguito sono prese a carico anche dall’AI alle stesse condizioni e con gli stessi oneri definiti

nell’AOMS e nell’OPre: agopuntura, medicina antroposo- fica, terapia medicamentosa della medicina tradizionale ci- nese (MTC), omeopatia classica, fitoterapia e terapia del campo di disturbo (terapia neurale secondo Huneke).

1213 La condizione per la presa a carico da parte dell’AI è che la

terapia di medicina complementare richiesta sia ricono- sciuta secondo l’AOMS e l’OPre e praticata da medici tito- lari di un attestato di perfezionamento nel relativo campo di medicina complementare come definito nell’OPre, ricono- sciuto dalla pertinente società medica.

154

4.3.1 Rimborso di medicamenti nel singolo caso (ri-

chieste per medicamenti off-label-use)

4.3.1.1 Principi

1214.1 Un medicamento non omologato in Svizzera e non am- 1/22 messo né nell’ES né nell’ES-IC oppure impiegato al di fuori

delle indicazioni ammesse o delle limitazioni dell’ES o dell’ES-IC può essere eccezionalmente rimborsato, purché le condizioni per il rimborso nel singolo caso siano adem- piute.

1214.2 Per il rimborso di medicamenti nel singolo caso (nel quadro

di un impiego off-label-use) si applicano per analogia le di- sposizioni d’esecuzione relative alla LAMal concernenti il rimborso di medicamenti nel singolo caso (art. 14tercpv. 3 LAI in combinato disposto con l’art. 3deciesOAI). Nell’ambito della LAI si applicano dunque le stesse regole previste nella LAMal (art. 71a–71d OAMal).

1214.3 Per la verifica degli incarti si applicano le condizioni giusta

gli articoli 71a capoverso 1 (off-label-use e off-limitationuse), 71b (medicamenti hors-liste), 71c (unlicensed-use) e 71d OAMal, vale a dire:

– l’impiego del medicamento promette un elevato beneficio terapeutico contro una malattia che può avere esito le- tale per l’assicurato o può provocare danni gravi e cronici alla sua salute e, a causa della mancanza di alternative terapeutiche, un altro trattamento omologato efficace non è disponibile;

– i costi assunti devono essere proporzionati al beneficio terapeutico.

1214.4 Tutte le infermità congenite secondo l’articolo 13 LAI sono 1/22 considerate malattie che possono avere esito letale per

l’assicurato o provocare danni gravi e cronici alla sua sa- lute. Le condizioni menzionate all’articolo 71a capoverso 1 lettera b OAMal sono dunque considerate soddisfatte in

155

generale per tutte le infermità congenite secondo l’arti- colo 13 LAI e il loro adempimento non deve essere verifi- cato ulteriormente.

1214.5 Nel caso dei medicamenti omologati soltanto per gli adulti, 1/22 l’esame del rimborso nel singolo caso deve essere incen-

trato in primo luogo sulla questione della sicurezza del me- dicamento per i minorenni

4.3.1.2 Procedura

1215.1 Per il rimborso di medicamenti nel singolo caso il medico ri- 1/22 chiedente deve compilare imperativamente il modulo di ri-

chiesta «Richiesta di assunzione dei costi per medicamenti off-label-use da parte dell’AI» (v. Allegato 5 e relativo sito Internet).

1215.2 Di regola, per la valutazione dei benefici di medicamenti 1/22 off-label-use occorre utilizzare i modelli di valutazione dei

benefici «OLUtool NonOnko» e «OLUtool Onko» (in tede- sco e francese) della Società svizzera dei medici di fiducia e dei medici assicurativi (https://www.vertrauen-

saerzte.ch/expertcom/71kvv/updmay18/). Questi preve- dono che siano presi in considerazione sia gli studi clinici tratti dalla letteratura scientifica (anche per le malattie rare) che il singolo caso. In base a questi strumenti, mediante la valutazione degli studi (definizione del punteggio e affina- mento con punti bonus e malus) si determinano dapprima i benefici dal punto di vista clinico in base a quattro catego- rie (da A a D). In una seconda tappa si procede alla valuta- zione della situazione individuale del paziente e, se del caso, si adegua la classificazione. La terminologia da utiliz- zare per la valutazione dei benefici è disponibile (in tede- sco e francese) al link seguente: «SGV - Glossar wichtiger Begriffe bei onkologischen Studien» (www.vertrauen- saerzte.ch/expertcom/oluoncology/glossar.html).

1215.3 Tutte le richieste devono essere valutate dal competente 1/22 SMR quali singolo caso. L’elenco interno di tutte le racco-

156

mandazioni formulate tenuto dall’UFAS (v. N. 1215.5) forni- sce uno strumento di lavoro e un aiuto per le decisioni. Le richieste presentate regolarmente sono appositamente contrassegnate.

1215.4 Dopo essere stati verificati e valutati dal SMR (v.

1/22 N. 1215.2), gli incarti di medicamenti off-label-use6, medi-

camenti off-limitation-use7, medicamenti hors-liste8 nonché di importanti preparati unlicensed-use9 devono essere sot- toposti all’UFAS. Quest’ultimo stabilisce l’ammontare del rimborso, proporzionato ai benefici, d’intesa con il titolare dell’omologazione e formula raccomandazioni in merito all’assunzione dei costi o al rifiuto della richiesta di rim- borso del medicamento all’attenzione dell’ufficio AI compe- tente.

1215.5 L’UFAS tiene un elenco di tutte le raccomandazioni formu- 1/22 late finora. In esso vengono rilevati i parametri seguenti:

– numeri Allegato OIC-DFI;

– diagnosi/indicazione;

– raccomandazione all’attenzione dell’ufficio AI compe- tente;

– indicazione del prezzo eventualmente fissato (in fun- zione dell’accordo di confidenzialità con il titolare dell’omologazione; ev. semplice indicazione dell’esi- stenza di un modello di prezzo).

1215.6 Sono escluse dall’obbligo di presentazione all’UFAS 1/22

6 Art. 71a cpv. 1 OAMal: il medicamento è omologato in Svizzera per un impiego che non rientra nell’informazione professionale approvata da Swissmedic (indicazioni, dosaggio ecc. diversi).

7 Art. 71a cpv. 1 OAMal: il medicamento è ammesso nell’ES e soggetto a limitazioni. L’impiego avviene al di fuori di queste limitazioni.

8 Art. 71b cpv. 1 OAMal: il medicamento è omologato in Svizzera ma non è ammesso nell’ES per un impiego che rientra o non rientra nell’informazione professionale di Swissmedic.

9 Art. 71 c cpv. 1 OAMal. il medicamento non è ancora o non è più omologato in Svizzera, ma può essere importato dall’estero come medicamento pronto per l’uso, se omologato da uno Stato per la relativa indicazione.

157

• le valutazioni delle richieste per medicamenti off-la- bel-use per un costo annuo pari al massimo a

5 000 franchi.

Tutte le decisioni che prevedono il rifiuto della richiesta vanno presentate all’UFAS.

1215.7 Al fine di garantire la parità di trattamento, gli uffici AI sono 1/22 però tenuti a documentare in un elenco tutte le decisioni ri-

guardanti medicamenti off-label-use di loro competenza non presentate all’UFAS e a presentarle a quest’ultimo al 31 dicembre di ogni anno. L’UFAS informa gli uffici AI sugli elementi che devono essere riportati nell’elenco.

4.4 Apparecchi di cura

1216 Se sono necessari apparecchi di cura per l’attuazione di

provvedimenti sanitari accordati dall’AI (p. es. inalatori, oc- chiali correttivi di anomalie congenite della vista, nebulizza- tori, apparecchi per distillare e cuscini di gomma piuma in caso di mucoviscidosi, sfere e tappeti nonché, ad es. in caso di gravi disturbi motori come la paralisi cerebrale, Ha- verich a tre ruote), le relative spese vanno a carico dell’AI giusta gli articoli 12–13 LAI.

1217 Gli oggetti collocati all’interno del corpo fanno parte del

trattamento medico e sono a carico dell’AI nei limiti delle convenzioni tariffali esistenti se il trattamento medico stesso è da considerare provvedimento sanitario d’integra- zione ai sensi degli articoli 12 e 13 LAI.

1218 Gli apparecchi per la cura sono utilizzati su prescrizione

medica; eventualmente sarà necessario presentare un pre- ventivo delle spese vistato dal medico. Devono essere con- segnati apparecchi semplici e adeguati. Qualora l’uso ulte- riore di un simile apparecchio sia possibile e ragionevole, la consegna è fatta in prestito. Se possibile, gli apparecchi che saranno presumibilmente usati soltanto per poco tempo devono essere noleggiati. Le disposizioni relative alla consegna di mezzi ausiliari si applicano per analogia

158

(p. es. proprietà, apparecchi più cari del modello usuale, noleggio, uso ulteriore ecc.). I respiratori devono essere af- fittati presso una Lega cantonale dell’Associazione sviz- zera contro la tubercolosi e le malattie polmonari. Se l’ap- parecchio sarà utilizzato presumibilmente per almeno tre anni, l’assicurato può diventarne proprietario.

1218.1 Mollii® Suit: i dati scientifici finora disponibili non permet- 1/25 tono di trarre conclusioni sull’efficacia della tuta Mollii®. La

metodologia e l’impostazione degli studi disponibili sono di qualità media (serie di casi, nessun confronto tra diverse terapie). Nell’unico studio randomizzato disponibile si giunge alla conclusione che la tuta MolIii® non ha avuto ef- fetti né sulla spasticità né sulla gamma di movimento pas- siva. Inoltre, l’effetto della tuta sull’atassia non è stato stu- diato.

Si tratta quindi di una terapia ancora in fase sperimentale per la quale non è dimostrata l’efficacia o non sono soddi- sfatti i criteri.

4.5 Efficacia, appropriatezza ed economicità del me-

todo di cura

1219 I provvedimenti sanitari dell’AI devono essere efficaci, ap- 1/22 propriati ed economici (art. 14 cpv. 1 LAI). L’efficacia deve

essere comprovata secondo metodi scientifici, vale a dire che la preponderanza dei benefici nel rapporto danni-bene- fici deve essere stata comprovata in modo riproducibile in studi clinici. Nel caso di malattie rare, si tiene conto della prevalenza delle medesime. Per i provvedimenti sanitari d’integrazione si vedano però i N. 33.2 segg.

4.6. Cura in un ospedale

1220.1 È considerato cura in un ospedale (degenza) il provvedi-

mento sanitario attuato da un medico, da personale sanita- rio ausiliario o da personale sufficientemente specializzato in un istituto dotato delle installazioni sanitarie necessarie e la cui durata supera di regola le 24 ore (v. N. 1232).

159

1220.2 Per decidere se concedere cure a domicilio o in un ospe-

dale, si deve tenere adeguatamente conto della proposta del medico curante e delle condizioni personali dell’assicu- rato (art. 14 cpv. 4 LAI). Le condizioni personali non sono determinanti.

1220.3 L’assunzione delle spese di soggiorno in un ospedale o in

una clinica di riabilitazione non entra in considerazione se il trattamento vero e proprio potrebbe essere eseguito ambu- latorialmente con il medesimo risultato.

Non avendo carattere terapeutico, le cure di base giorna- liere non costituiscono un provvedimento di cura (DTF 136 V 209 segg.).

1220.4 Se la degenza in un ospedale o in una clinica di riabilita-

zione serve per l’attuazione contemporanea di provvedi- menti sanitari e di altri provvedimenti dell’AI (p. es. le cure prestate agli assicurati grandi invalidi), l’AI prende a suo carico le spese per il ricovero conformi alle tariffe, a condi- zione però che i provvedimenti sanitari – anche se rappre- sentano solo una parte dei provvedimenti – siano attuati in un istituto di cura.

Esempi

Un minorenne affetto da grande invalidità di grado elevato che ha bisogno durevolmente di cure che possono essere dispensate soltanto nell’ambito ospedaliero (p. es. perfu- sioni endovenose) ha diritto alla copertura di tutte le spese ospedaliere.

D’altra parte, un assicurato affetto da paralisi cerebrale che è ricoverato in un ospedale per bambini e, oltre all’istru- zione scolastica completa, segue una fisioterapia di 40 mi- nuti al giorno, ha diritto unicamente al trattamento fisiotera- peutico, che va rimborsato come provvedimento ambulato- riale.

1220.5 Se, nell’ambito della cura medica, i genitori assumono un

compito sanitario ausiliario e per ragioni valide (p. es. ma-

160

lattia, riposo per ordine del medico) non possono provviso- riamente curare l’assicurato, l’AI può prendere a suo carico le spese di una cura ambulatoriale od ospedaliera tempo- raneamente necessaria. L’assunzione di tali spese non è tuttavia da prendere in considerazione se le cure prestate dai genitori si limitano alla normale assistenza e sorve- glianza in funzione dell’età del figlio.

1220.6 Se l’assunzione dei costi di una cura spetta sia alla cassa malati che all’AI, per stabilire l’istituzione competente è de- terminante il trattamento originario alla base delle cure nel loro insieme.

Esempio: dopo la nascita in ospedale, un bambino tra- scorre alcuni giorni nel reparto di maternità, fino a quando viene dimesso assieme alla madre. In fase prenatale era stata ipotizzata una displasia dei reni (n. 342 OIC-DFI). La diagnosi è confermata da un’ecografia all’addome eseguita il terzo giorno di vita. In seguito saranno necessari ulteriori controlli, ma durante la degenza ospedaliera in questione non si rendono necessari altri provvedimenti. Le cure ospe- daliere non sono a carico dell’AI, sebbene sia stata diagno- sticata un’infermità congenita ai sensi dell’AI, poiché la de- genza è da ricondurre alla nascita. È prioritaria la normale assistenza del neonato e della madre, necessaria anche in assenza di infermità congenite.

1220.7 È eventualmente possibile ripartire le spese nel tempo. L’AI può assumere ad esempio le spese per la cura dell’infer- mità congenita a partire dal momento in cui la cura di una malattia non riconosciuta quale infermità congenita è termi- nata o non è più predominante.

1220.8 Se la cura di una malattia o di un infortunio è aggravata o prolungata dalla presenza di un’infermità congenita, le eventuali spese supplementari non vengono assunte dall’AI (v. anche N. 13). La questione della competenza deve essere determinata in funzione dei provvedimenti sa- nitari presi in considerazione. Nel caso della cura di una malattia o di un infortunio e non (direttamente) di un’infer- mità congenita, l’AI non è tenuta a fornire prestazioni.

161

1220.9 Se un assicurato che non soggiorna né in un ospedale né

in una clinica di riabilitazione, ma per esempio in un al- bergo o in un alloggio per genitori dell’ospedale, ha biso- gno di una cura intensiva che va eseguita sotto sorve- glianza medica e non può essere effettuata ambulatorial- mente nel luogo di domicilio, l’assicurazione rimborsa un viatico conformemente all’articolo 90 capoverso 4 OAI. Le spese della persona che lo accompagna non vengono rim- borsate. Per quanto riguarda le spese di cura, si veda il N. 1009.

1220.10 In caso di degenza in un ospedale o in una clinica di riabili-

tazione, l’AI assume di regola soltanto le spese di cura conformi alla tariffa applicata nel reparto comune. Per la persona che accompagna l’assicurato, l’assicurazione non rimborsa le spese. Se la cura è eseguita nel reparto pri- vato, l’assicurato ha diritto soltanto al rimborso delle spese conformemente alla tariffa del reparto comune.

1220.11 Se per motivi di organizzazione interna (p. es. a causa

della mancanza di camere di isolamento) un ospedale o una clinica di riabilitazione non può eseguire il trattamento nel reparto comune, le spese supplementari che ne deri- vano non sono né a carico dell’AI né dell’assicurato.

1220.12 Se esiste una convenzione tariffale con un ospedale o una

clinica di riabilitazione che non contiene disposizioni con- trarie, si può considerare che la struttura in questione di- spone di un reparto comune.

1220.13 Se, nel caso di istituti che non hanno stipulato una conven-

zione, non è chiaro se la prevista degenza dell’assicurato venga considerata come soggiorno nel reparto comune, bi- sogna informarsi prima di prendere la decisione. In caso di dubbio gli atti devono essere sottoposti per parere

all’UFAS.

1220.14 Per quanto riguarda un eventuale contributo per le spese di

vitto e alloggio in caso di provvedimenti d’accertamento o d’integrazione di durata superiore a 90 giorni, si veda la CGI.

162

4.7 Cura ambulatoriale

1221.1 Un trattamento medico eseguito in un ospedale o in una

clinica di riabilitazione è definito ambulatoriale se l’assicu- rato trascorre a casa la notte che precede e quella che se- gue il trattamento (v. N. 1220.1).

4.8 Cura a domicilio

1221.1 Una cura a domicilio (p. es. fisioterapia a casa dell’assicu- 1/22 rato o servizio Spitex) deve essere prescritta da un medico.

La prescrizione deve contenere un motivo rilevante dal punto di vista medico a sostegno della necessità di ese- guire la cura a domicilio. Motivi di ordine pratico quali l’as- senza di mezzi di trasporto per recarsi presso un agente esecutore adeguato o il problema dell’organizzazione fami- liare non sono connessi all’infermità e non sono sufficienti a giustificare un’assunzione delle spese per la cura a domi- cilio.

1221.2 In caso di provvedimenti sanitari attuati ambulatorialmente,

l’AI rimborsa, oltre alle spese per la cura e i medicamenti, le spese per il personale sanitario nella misura in cui sono necessarie per assicurare la cura a domicilio nell’ambito dei provvedimenti sanitari assunti dall’AI. L’AI può assu- mere i costi dell’alimentazione parenterale a domicilio (APD) (v. N. 23.4, tabella 2 «Esami e cure 1»; lettera circo- lare n. 308, prestazioni Spitex per i bambini giusta l’arti- colo 13 LAI in combinato disposto con l’articolo 14 LAI).

1221.3 Se un assicurato ha bisogno delle cure di terzi nel luogo

dove è eseguito il trattamento (p. es. in uno studio medico), questa prestazione fa parte del provvedimento sanitario come tale e non può essere fatturata separatamente.

163

4.9 Provvedimenti sanitari attuati all’estero

4.9.1 Condizioni

1222.1 I provvedimenti sanitari per gli assicurati domiciliati in Sviz- 1/25 zera sono attuati in Svizzera e soltanto in casi eccezionali

all’estero. Questi casi vanno sottoposti per esame all’UFAS (v. anche Allegato 3). Restano riservati i casi dei cittadini svizzeri assicurati all’AI domiciliati all’estero, i cittadini stra- nieri assicurati facoltativamente all’AI domiciliati all’estero nonché le regolamentazioni internazionali speciali.

1222.2 Si possono eccezionalmente erogare prestazioni assicura-

tive all’estero (art. 23bisOAI) se

1222.3 – causa la particolarità e la rarità dei provvedimenti sani-

tari, manca in Svizzera un istituto di cura adeguato o il personale specializzato;

1222.4 – i provvedimenti sanitari si impongono d’urgenza durante

un soggiorno provvisorio dell’assicurato all’estero. Nes- sun motivo di ordine medico si deve tuttavia opporre a un tale soggiorno all’estero. I provvedimenti sanitari d’in- tegrazione secondo l’articolo 12 LAI (N. 30 segg.) non sono mai interventi d’emergenza in quanto si tratta di uno stato terminale stabilizzato;

1222.5 – motivi rilevanti rendono necessaria l’attuazione di prov- 1/23 vedimenti sanitari all’estero. Questi motivi sussistono in

particolare se la continuazione o la conclusione del trat- tamento presso il medesimo medico è possibile soltanto all’estero o nel caso di un soggiorno lavorativo o forma- tivo (p. es. soggiorno linguistico, anno di scambio)

all’estero di una certa durata.

1222. Secondo la giurisprudenza, sono ritenuti validi secondo 5.1 l’articolo 23biscapoverso 3 OAI soltanto i motivi di notevole

importanza, valutati tali dal punto di vista della prognosi (DTF 143 V 190 consid. 7.2, 110 V 99 consid. 2).

164

Ad esempio, nel caso di un’operazione complicata, il fatto che una clinica specializzata all’estero abbia maggiore esperienza nell’ambito in questione non implica di per sé l’applicazione dell’articolo 23biscapoverso 3 OAI.

1222. Per contro, se la malattia è particolarmente rara, tanto che 5.2 lo specialista che lavora in Svizzera non vi è quasi mai

stato confrontato, e la sua cura richiede una diagnosi pre- cisa, l’articolo 23biscapoverso 3 OAI è applicabile secondo la prassi (SVR 2007 IV n. 12 pag. 43, I 120/04). Questo in- clude, tra l’altro, la cooperazione transfrontaliera con istituti specializzati in casi di malattie rare.

I motivi possono essere ritenuti validi anche nel caso in cui le terapie disponibili in Svizzera non abbiano avuto suc- cesso (SVR 2007 IV n. 12 pag. 43, I 120/04 consid. 4.2.1).

1222. La possibilità di sottoporsi a un trattamento all’estero è su- 5.3 bordinata a una precedente raccomandazione motivata da

parte di un medico.

1222.6 I provvedimenti sanitari d’integrazione attuati all’estero de-

vono essere efficaci, appropriati ed economici e il loro ca- rattere scientifico deve essere riconosciuto in Svizzera (art. 23biscpv. 1 OAI).

4.9.2 Estensione delle prestazioni assicurative

4.9.2.1 Spese di cura

1223 Nel caso di provvedimenti che non sono disponibili in Sviz-

zera (N. 1222.2) e di trattamenti d’emergenza ai sensi dell’articolo 23biscapoverso 2 OAI, l’AI accorda per princi- pio la copertura completa delle spese.

1224 Nei casi previsti al N. 1222.5, le prestazioni dell’AI sono li-

mitate alle spese che potrebbero derivare dalla cura nel re- parto comune del più vicino ospedale cantonale e, nel caso di interventi più impegnativi, nella più vicina clinica universi- taria (o in un ospedale pediatrico equivalente). Per quanto

165

riguarda le cure ambulatoriali vanno applicate come limite massimo le tariffe valide in Svizzera.

4.9.2.2 Spese di trasporto compreso il viatico

1225 Sono rimborsate le spese di trasporto necessarie con un

mezzo di trasporto adeguato allo stato di salute dell’assicu- rato. Se il trattamento è urgente, si dovrà tenere conto in modo adeguato anche delle spese necessarie per il rientro in Svizzera.

1226 Nei casi previsti al N. 1222.5 possono essere rimborsate

soltanto le spese necessarie corrispondenti a quelle soste- nute per un trattamento analogo nel più vicino istituto di cura svizzero.

1227 L’importo del rimborso delle spese di trasporto e dell’even-

tuale soggiorno dei familiari è fissato dall’UFAS, su richie- sta dell’ufficio AI, secondo le condizioni del caso singolo. Le spese di soggiorno sono di regola rimborsate conforme- mente all’articolo 90 capoverso 4 OAI.

4.9.2.3 Giustificazione e fissazione delle spese

1228 È compito dell’assicurato procurarsi tutti i documenti richie-

sti per stabilire le prestazioni dell’AI, quali certificati, rap- porti, fatture dettagliate ecc., e trasmettere il tutto all’ufficio AI.

1229 Le varie quote parte delle spese (ospedale, trattamento 1/23 ambulatoriale, trasporto, viatico) devono essere calcolate

separatamente. È escluso un rimborso superiore al totale delle spese per ogni quota parte.

Esempio

Un assicurato con domicilio legale a Thalwil è stato curato presso l’ospedale universitario di Zurigo per una idrocefalia interna (n. 386 OIC-DFI). La valvola di Spitz-Holter deve essere sostituita e il medico che l’aveva inserita lavora at-

166

tualmente negli Stati Uniti. I genitori dell’assicurato chie- dono con insistenza che l’operazione successiva venga eseguita dallo stesso chirurgo. L’AI può rimborsare l’inter- vento negli Stati Uniti nel modo seguente:

1. per ogni giorno di degenza ospedaliera, il prezzo base del sistema DRG dell’ospedale universitario di Zurigo;

2. eventuali spese di consultazioni ambulatoriali prima e dopo la degenza;

3. le spese di viaggio per lo stesso importo rimborsato qua- lora l’operazione fosse stata effettuata in Svizzera.

4.10 Trasporto in elicottero

1230.1 L’AI può rimborsare le spese per i trasporti in elicottero nelle seguenti situazioni:

– se dal punto di vista medico è necessario effettuare un trasferimento da un ospedale periferico a un ospedale centrale in relazione a un trattamento che deve essere assunto dall’AI e il trasporto in ambulanza non è possi- bile per ragioni mediche;

– se vi è pericolo di vita o se vi è il rischio di una lesione cerebrale irreversibile e quindi è necessario effettuare il trasporto nel lasso di tempo più breve possibile e l’elicot- tero è senz’altro il mezzo più rapido (rispetto agli altri mezzi di trasporto);

– per i neonati il trasporto su strada che dura più di mezz’ora solo per l’andata è di regola troppo gra- voso ed è quindi ragionevole in questo caso utiliz- zare un elicottero. Se il trasporto del neonato

dall’ospedale di partenza a quello di arrivo dura pre- vedibilmente al massimo mezz’ora, si deve utilizzare un’ambulanza. Le eccezioni devono essere moti- vate;

– in caso di ritrasferimento da un ospedale centrale a un ospedale periferico, in particolare se si tratta di un cosiddetto «trasferimento di prossimità», l’AI as- sume di regola soltanto le spese del trasporto in am- bulanza, dato che non si tratta di un trasporto d’ur- genza. Le eccezioni devono essere motivate.

167

1230.2 La necessità di un trasporto in elicottero deve essere giu-

stificata all’AI: motivo del trasporto, decorso e provvedi- menti attuati fino alla richiesta del trasporto. Bisogna moti- vare in modo plausibile dal profilo medico perché non entra in linea di conto nessun altro mezzo di trasporto.

1230.3 Le spese per il «co-trasferimento» di fratelli e sorelle ge-

melli, trigemini ecc., che non presentano disturbi «gravi» ai sensi dell’AI e/o le spese per il trasferimento della madre dall’ospedale del parto alla clinica ginecologica o al reparto di ginecologia dell’ospedale che assume il trattamento del bambino non sono a carico dell’AI.

168

Allegato 1

1/25

Elenchi dei prodotti dietetici e dei medicamenti autorizzati in caso di malattie del metabolismo secondo l’OIC

Riferimento al link https://datawrapper.dwcdn.net/REY3f.

I seguenti alimenti poveri di proteine sono rimborsati in caso di turbe congenite del metabolismo degli aminoacidi, in particolare in caso di fenilchetonuria:

– Aproten (farina, semolino, pasta)

– Farina Damin (farina povera di proteine della ditta Mai- zena)

– Pane in scatola, pane per cialde, pasta, farina, biscotti (ditta Hammermühle)

– Finax (miscela di polvere povera di proteine)

– Prodotti Loprofin della ditta SHS

– Zwieback, biscotti (Plasmon dietetici)

169

Allegato 2 Elenco degli specialisti ortodontisti SSO (N. 208–210.3 e 218.1)

L’elenco dei medici dentisti specializzati in ortodonzia riconosciuti dall’AI (N. 208–210.3 e 218.1) è pubblicato e aggiornato regolar- mente sul sito della SSO (http://www.sso.ch).

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Allegato 3

Elenco dei casi da sottoporre all’UFAS

L’elenco seguente è classificato secondo i numeri marginali.

Alla richiesta devono sempre essere allegati i documenti dell’assicu- rato necessari per l’esame della situazione.

Numeri marginali

1215 segg. Medicamenti off-label-use in generale

1222 segg. Provvedimenti eseguiti all’estero se-

condo l’articolo 23bisOAI per assicu- rati domiciliati in Svizzera

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Allegato 4

Guida medica al n. 404 OIC-DFI

1. Parte generale

1.1 Determinazione del debitore delle prestazioni

L’oggetto dell’esame, da parte del SMR, della richiesta di garanzia di assunzione delle spese per provvedimenti sanitari è la determina- zione del debitore delle prestazioni e non la valutazione della neces- sità della terapia. Fino all’emanazione della decisione AI, la coper- tura incombe in ogni caso all’assicurazione malattie (art. 70 LPGA). Non sarebbe né utile né etico rinviare l’attuazione di provvedimenti terapeutici indicati dal punto di vista medico fino alla concessione della garanzia di assunzione delle spese. Il rifiuto di una richiesta in tal senso da parte dell’AI non è una decisione contro il bambino o una negazione della necessità della terapia, bensì è una decisione in materia di diritto assicurativo concernente la determinazione del debitore delle prestazioni.

1.2 Limitazioni a seconda dell’età

Per i bambini in età prescolastica, in particolare per quelli che non vanno ancora all’asilo, è possibile – anche se non sempre facile – diagnosticare un’ADHD o un’ADD. Talvolta è difficile distinguere questa sindrome da un disturbo comportamentale eretistico. Tutta- via, in questa fascia d’età non si potranno di regola comprovare diffi- coltà nel percepire e nel memorizzare con procedure neuropsicolo- giche. Sovente i bambini in età prescolastica presentano infatti una mancanza di maturità e un atteggiamento non adeguato allo svolgi- mento di queste procedure; in essi prevale ancora il principio del piacere. Se questa immaturità è molto marcata, non è sicuro che si possa stabilire una diagnosi clinica di ADD o ADHD in età prescola- stica. Per questi motivi la sussistenza delle condizioni richieste per riconoscere il disturbo secondo il N. 404.5 CPSI non può essere comprovata con certezza. Questo è imputabile anche al fatto che si tratta di bambini che presentano disturbi della concentrazione e della regolazione emozionale basale e che reagiscono impulsiva- mente, il che può potenziare gli effetti dell’immaturità evolutiva.

172

Nei bambini piccoli, quindi, in caso di riscontro di disturbi, i risultati degli esami rischiano di essere ingannevoli. Deficit in apparenza ac- certabili obiettivamente mediante test psicologici dipendono in realtà dall’aspetto motivazionale e possono indurre a diagnosticare erro- neamente determinate disfunzioni. I risultati dei test che si situano nella norma, al contrario, sono più significativi anche nei bambini piccoli. I test sono concepiti in modo tale che non si possano conse- guire per caso risultati in media buoni o migliori rispetto alla media, e quindi normali. Per un risultato normale di un test di prestazioni neu- ropsicologico si può quindi partire dall’idea che l’ambito esaminato non presenta disturbi. Tuttavia, in caso di motivazione elevata, con- siderata l’eccezionalità e unicità del test («situazione d’esame»), an- che prestazioni buone non sono necessariamente rappresentative e possono nascondere un deficit. Di conseguenza, a causa dell’impor- tanza della motivazione, ai risultati peggiori della media o fortemente patologici come anche ai risultati normali o buoni di esami neuropsi- cologici cui sono sottoposti bambini molto piccoli non può essere at- tribuita la normale affidabilità. Ne consegue che una diagnosi sicura può essere stabilita solo a partire da una certa età o maturità e che bisogna quindi attendere prima di inoltrare una richiesta all’AI. Fin- ché non sarà formulata una diagnosi sicura, l’assicurazione malattie rimarrà tenuta a coprire i costi dei provvedimenti sanitari necessari.

1.3 Richieste inoltrate dopo il nono anno di età

Per principio è possibile riconoscere per la prima volta la problema- tica quale n. 404 OIC-DFI dopo il compimento dei nove anni. Biso- gna però comprovare che prima di quest’età sia stata stabilita una diagnosi ed eseguito un trattamento medico10. Per la formulazione della diagnosi non è sufficiente descrivere i sintomi dell’ADD in quanto sindrome psico-organica (SPO), ma bisogna comprovare in

10 Il trattamento di psichiatria infantile, l’ergoterapia e le terapie medicamentose sono riconosciuti come provvedimenti sanitari dell’AI. Dal 1° gennaio 2008, data dell’entrata in vigore della Nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni (NPC), la logopedia, la psicomotricità, la pedagogia specializzata e il sostegno pedagogico nonché le misure di promozione integrativa a livello scolastico e tutti gli altri provvedimenti di sostegno sono di competenza dei Cantoni. Non sono considerati come trattamento né gli accertamenti medici o di psicologia infantile né le consulenze fornite ai genitori (DTF I 569/00 del 6 luglio 2001). Tuttavia, poiché proprio per i bambini più piccoli il trattamento deve essere eseguito prevalentemente tramite i genitori e le persone di riferimento in quanto mediatrici e i bambini possono essere trattati da soli solo parzialmente, questo lavoro terapeutico deve essere considerato come trattamento di psichiatria infantile del bambino e della famiglia.

173

modo chiaro i criteri di riconoscimento ai sensi del N. 404.5 CPSI mediante un esame.

1.4 Obbligo di eseguire il trattamento (N. 404.3 CPSI)

Come altri disturbi psichici dei minorenni, i disturbi cerebrali conge- niti curati effettivamente solo dopo il compimento dei nove anni de- vono essere valutati secondo l’articolo 12 LAI.

L’infermità congenita non può essere riconosciuta nel caso in cui si adduce soltanto che sarebbe stato necessario un trattamento già prima del compimento del nono anno di età.

2. Parte speciale

2.1 Criteri di riconoscimento

Conformemente al N. 404.5 CPSI, le condizioni per il riconosci- mento del n. 404 OIC-DFI sono considerate adempiute se prima del compimento dei nove anni si riscontrano almeno i disturbi seguenti: disturbi del comportamento (ossia un danno patologico dell’af- fettività o della capacità di socializzare), disturbi della regola- zione emozionale basale, della percezione (disturbi percettivi, co- gnitivi o sensoriali), della capacità di concentrazione e della ca- pacità di memorizzare. Questi sintomi devono essere rilevati cu- mulativamente. Tuttavia non è necessario che si riscontrino contem- poraneamente, ma possono anche, a seconda delle circostanze, ap- parire in tempi diversi. Se al compimento dei nove anni sono atte- stati solo alcuni di questi sintomi, le condizioni di cui al n. 404 OIC-DFI non sono adempiute. I SMR devono verificare in modo critico e rigoroso che i criteri richiesti siano rispettati e comprovati in modo chiaro ricorrendo, se necessario, ad esperti esterni.

2.1.1 Disturbi del comportamento

I disturbi del comportamento, ossia chiari disturbi dell’affettività e/o della capacità di socializzare, vanno distinti dalle conseguenze dei disturbi della regolazione emozionale basale. Nei rapporti medici vengono sovente indicati quali disturbi del comportamento sintomi

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dei disturbi della concentrazione o della regolazione emozionale ba- sale; tuttavia, questi ultimi non adempiono le condizioni poste per l’accertamento di «disturbi dell’affettività o della capacità di socializ- zare». L’attività fisica ridotta o potenziata, l’impulsività, la disatten- zione e la distraibilità sono disturbi dell’attività e dell’attenzione, e non disturbi dell’affettività e della capacità di socializzare. Nella lette- ratura specializzata la nozione di affettività è utilizzata talvolta come sinonimo di altri concetti per i quali non vi è una definizione unitaria, quali i sentimenti, le emozioni, gli stati d’animo o l’umore, talvolta come qualcosa di diverso. Secondo L. Ciompi, un affetto è una di- sposizione d’animo psicofisica globale di qualità, durata e consape- volezza variabili provocata da stimoli interni ed esterni. Nel caso dei bambini con un’infermità congenita secondo il n. 404 OIC-DFI, a li- vello patologico l’affettività e la capacità di socializzare dipendono da un lato da fattori organici (sistema nervoso centrale), dall’altro, da reazioni inadeguate (proprie o provenienti dalla famiglia o dall’am- biente) ai deficit del bambino e dalla conseguente inadeguatezza delle strategie di comportamento adottate in relazione al disturbo. Non si tratta di disturbi affettivi secondo l’ICD-10 (decima revisione della classificazione ICD), bensì di danni patologici dell’affettività e della capacità di socializzare che rientrano nelle seguenti definizioni:

Disturbi dello stato d’animo e dell’affettività: stato depressivo-tri- stezza, irritabilità-disforia, mancanza di fiducia in sé stessi, rasse- gnazione-disperazione, sensi di colpa-autoaccusa, carenza di affetti- vità, assenza d’interessi-apatia, labilità, irrequietezza interiore-agita- zione, eccesso di autostima-euforia.

Disturbi della capacità di socializzare: eccesso di conformismo, timi- dezza-insicurezza, ritiro sociale-isolamento, reticenza-mutismo,

ostentazione, incapacità di tenere le distanze-disinibizione, carenza di empatia, mancanza di reciprocità sociale e di comunicazione.

Anche i comportamenti seguenti, in quanto comportamenti oppositivi o antisociali, adempiono i criteri richiesti: dominazione, comporta- mento di opposizione o rifiuto, aggressività verbale, aggressività fi- sica, mentire-ingannare, rubare, scappare, marinare la scuola, di- struggere la proprietà, appiccare il fuoco.

Il disturbo dell’affettività e della capacità di socializzare va valutato ponendo domande mirate e osservando il comportamento. Bisogna

175

valutare i reperti medici e i sintomi riscontrabili durante l’esame e, a prescindere da questo, stimare le dimensioni che questi sintomi pos- sono assumere nei diversi contesti (famiglia, scuola, gruppo di coe- tanei).

2.1.2 Disturbi della regolazione emozionale basale

La neuropsicologia definisce oggi la regolazione emozionale basale come una parte delle funzioni esecutive associate all’azione. Può in parte essere riscontrato anche mediante test psicologici. Anche se definito nel contesto giuridico-assicurativo va inteso come impulso generale all’azione e principio d’attivazione tonico sopramodale del bambino. I disturbi della regolazione emozionale basale possono apparire sotto forma di eccesso o carenza (ad es. il bambino deve essere sollecitato); sono riscontrabili clinicamente o possono risul- tare dall’anamnesi. In caso di iperattività emotiva, la persona, oltre alla tipica psicomotricità, lavora velocemente, fa numerosi errori,

parla velocemente, ha un livello di attività molto elevato, trasgredi- sce sovente i limiti e prova in generale difficoltà a rispettarli. In caso di carenza dell’attivazione emozionale, invece, la persona lavora molto lentamente, prova difficoltà ad iniziare il lavoro o, se svolge un’attività indipendente, tende ad arenarsi. Poiché nella situazione testistica questo è riscontrabile soltanto in modo limitato, per poter stabilire una diagnosi non si può fare a meno delle valutazioni dei genitori e degli insegnanti.

2.1.3 Disturbi della percezione

Questi disturbi consistono principalmente in deficit comprovati della percezione visiva o uditiva (i deficit della percezione uditiva possono causare disturbi dello sviluppo del linguaggio). Un disturbo della per- cezione è dato in caso di determinate disfunzioni della percezione visiva o uditiva. In questi casi si deve richiedere un accertamento chiaramente definito e particolareggiato eseguito con tecniche di ac- certamento standardizzate. Vista l’importanza di questo settore per le misure di promozione pedagogiche, le procedure adeguate sono molte.

176

Non è sempre facile distinguere disturbi specifici della percezione uditiva da disturbi della capacità di memorizzare. Sulla base di un’analisi qualitativa degli errori (ad es. sillabe sbagliate, distinzione non chiara delle parole nella frase, anche nello scrivere un testo det- tato, ordine delle parole sbagliato) si deve inoltre distinguere la diffi- coltà nella differenziazione dei suoni dalla difficoltà nel percepirne correttamente la successione. Per valutare la capacità di memoriz- zazione linguistico-acustica sono quindi presi in considerazione di- versi test, quali ad esempio il test di Mottier, memoria di cifre (nell’ordine udito e in senso inverso), liste di parole e altri ancora: si tratta di descrivere anomalie qualitative quali disturbi della differen- ziazione che lasciano presumere una percezione acustica ridotta. Al riguardo l’osservazione clinica e l’anamnesi possono essere d’aiuto.

Per il test di Mottier, ad esempio, da un risultato soltanto quantitati- vamente inferiore alla media non si deve senz’altro desumere un di- sturbo della differenziazione, in quanto questo risultato può essere spiegato benissimo anche da difficoltà di memorizzazione. In questo caso bisogna eseguire ulteriori accertamenti che comprovino i di- sturbi della percezione uditiva, ad esempio con la differenziazione dei suoni nella procedura di scelta secondo Monroe (test di distin-

zione delle parole) o con l’elenco di binomi secondo Nickisch.

Moltissimi test permettono di rilevare disturbi della percezione visiva: molti test d’intelligenza comprendono appositi subtest (completa- mento di figure, disegno con i cubi, ricostruzione di oggetti, ri-

conoscimento di forme, finestra magica, triangoli). Inoltre, con

molti procedimenti provenienti dal settore della ricostruzione visiva, quali la figura complessa di Rey o il DTVP (developmental test of visual perception) si possono esaminare la distinzione tra forma e sfondo, la costanza della forma, la posizione nello spazio, le rela- zioni nello spazio e la percezione della forma a livello analitico e sin- tetico. È sempre importante distinguere tra disturbi della percezione e difficoltà nella riproduzione.

Sebbene le disfunzioni della percezione propriocettiva e tattile siano più difficili da individuare, non vanno sottovalutate, in quanto sono importanti per le funzioni esecutive ed espressive. La grafe- stesia comprende la sensibilità tattile, la localizzazione del contatto, la capacità di percepire la direzione seguita da uno stimolo tattile e l’integrazione in un modello di rappresentazione. La stereognosia è

177

un processo complesso del sentire la forma degli oggetti che com- prende importanti elementi esecutivi e di espressione neuromotoria ma, da solo, non è adatto a comprovare chiaramente disturbi della percezione. Anche la percezione propriocettiva (ossia la capacità di percepire il proprio corpo e i suoi movimenti) può essere alterata e compromettere lo sviluppo del bambino. Tuttavia, con test standar- dizzati si possono difficilmente diagnosticare disturbi della grafeste- sia, della stereognosia e della percezione propriocettiva e sovente da difficoltà neuromotorie si desumono erroneamente problemi di percezione. In questi casi è importante valutare se sia plausibile un nesso tra questa disfunzione e il danno funzionale del bambino a scuola e nella vita quotidiana. Pertanto, i disturbi della percezione non dovrebbero essere comprovati unicamente con anomalie ri- scontrate in questi ambiti.

Riassumendo si osserva che sovente i disturbi della percezione, os- sia disfunzioni percettive parziali, sono spesso del tutto comprova- bili. Questo significa però anche che in mancanza di questi disturbi non è possibile riconoscere un’infermità congenita secondo il n. 404 OIC-DFI e si può rinunciare ad esaminare gli altri criteri (nel quadro del riconoscimento AI).

2.1.4 Disturbi della concentrazione

In linea generale la concentrazione è definita come la capacità di fo- calizzare l’attenzione in una direzione particolare.

Con questa nozione s’intendono il riconoscimento dello stimolo, la focalizzazione nel senso di attenzione selettiva, il mantenimento dell’attenzione quale concentrazione e lo spostamento dell’atten- zione o il fatto di evitarne lo spostamento inadeguato, ovvero la di- straibilità.

Per valutare questi disturbi sono disponibili diversi test, per esempio test differenziali in entrambe le versioni standardizzate adeguate all’età: nella Svizzera tedesca, DL-KG (differentieller Leistungstest zur Erfassung des Leistungsverhaltens bei konzentrierter Tätigkeit im Grundschlalter) e DL-KE (differentieller Leistungstest zur Erfas- sung des Leistungsverhaltens bei konzentrierter Tätigkeit der Einga- gnsstufe der Grundschule), TAP (Testbetterie zur Aufmerk-

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samkeitsprüfung) e Ki-TAP (Testbetterie zur Aufmerksamkeitsprü- fung für Kinder) (serie di test per valutare l’attenzione), TEACH (test of every day life attention for children) e KT 3 – 4 (Konzentration- stest für Dritt- und Viertklassen), mentre il d 2 (Aufmerksamkeitsbe- lastungstest) non è assolutamente adatto per i bambini in tenera età a causa della complicata discriminazione dei segni e della breve du- rata del test.

Il gruppo dei subtest «non distraibilità» del test d’intelligenza HA- WIK-IV («Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder IV», in uso nella Svizzera tedesca) valuta indirettamente i disturbi dell’atten- zione.

Se l’oggetto dell’esame è la distraibilità, taluni bambini danno buoni risultati nei test ben strutturati e sovente anche molto limitati nel tempo (in particolare nei test al computer, dove nella maggior parte dei casi la reazione a uno stimolo è diretta). In questi casi è molto importante interpellare i genitori e gli insegnanti, in quanto per loro natura i disturbi dell’attenzione compaiono piuttosto quando il bam- bino vive in un contesto di gruppo, gli vengono chieste determinate prestazioni ed è soggetto a numerosi stimoli.

2.1.5 Disturbi della capacità di memorizzare

Nella maggior parte dei casi i disturbi della capacità di memorizzare sono definiti come un danno alla memoria a breve termine. Moltis- simi test valutano la memoria acustica a breve termine (ad es. me-

moria di cifre, liste di parole, istruzioni, sillabe di Mottier). Per la

memoria visiva sono disponibili test di riconoscimento di visi o di apprendimento visivo (p. es. Rey visual learning o DCS [Dia- gnostikum für Cerebralschädigung]), nei quali vanno ricostruite con delle bacchette immagini complicate). Molti test permettono quindi di valutare la memoria a breve termine. Anche per la capacità di apprendimento sono disponibili diversi test (DCS e VLMT [verba- ler Lern- und Merkfähigkeitstest] ossia test di apprendimento visivo e di capacità di memorizzare), alcuni dei quali (la figura complessa di Rey o la wechsler memory scale) consentono di valutare anche la memoria a lungo termine.

179

2.1.6 Intelligenza

Una delle condizioni per riconoscere una problematica quale l’infer- mità congenita secondo il n. 404 OIC-DFI è un’intelligenza normale. Di regola per misurare il livello intellettivo si utilizzano gli strumenti seguenti: K-ABC, HAWIK-IV, IDS (Intelligence and developmental scales). In singoli specifici casi si può valutare il ricorso ad altri stru- menti (p. es. Raven in caso difficoltà linguistiche non dovute a ma- lattia).

Al riguardo vi sono diverse interpretazioni: secondo una decisione del TF, l’«intelligenza normale» va fino al limite del lieve ritardo men- tale, ossia fino a un QI di 70. Un fallimento in determinati ambiti spiegherebbe il valore basso ottenuto. In ogni caso deve essere ap- purato che i disturbi della percezione e della capacità di memoriz- zare siano disfunzioni specifiche. Per un livello di prestazioni siste- maticamente basso vi saranno prestazioni inferiori alla media anche nella percezione e nella capacità di memorizzare o in ambiti diversi da quelli summenzionati. In questi casi, queste non devono essere indicate come deficit specifico, ma corrispondono al livello di presta- zioni generale del bambino in questione. È quindi riscontrabile un di- sturbo generale dell’apprendimento o un ritardo mentale (ICD-10 F7; «ritardo mentale»), e non un disturbo specifico dell’attenzione con- nesso con diverse disfunzioni parziali. In questi casi il criterio dell’in- telligenza normale non è adempiuto e un’infermità congenita se- condo il n. 404 OIC-DFI non può essere riconosciuta.

2.2 Diagnosi differenziale

Per l’infermità congenita secondo il n. 404 OIC-DFI si tratta in so- stanza di una diagnosi di esclusione. Per prima cosa deve essere escluso un danno acquisito durante la prima infanzia che potrebbe essere la causa di una sindrome psico-organica (trauma cranico,

encefalite). Inoltre una molteplicità di disturbi psichiatrici infantili ac- quisiti o reattivi può cagionare sintomi dell’ADHD; ne fanno parte l’abbandono in tenera età, il maltrattamento, disturbi relazionali, pre- tese eccessive a livello emozionale e/o psichico in caso di situazioni sociali opprimenti, pretese eccessive a livello cognitivo in caso di ri- dotta capacità intellettiva generale o la scarsa sollecitazione nel caso dei bambini particolarmente dotati. Vi sono anche determinati o

180

gravi disturbi dello sviluppo che cagionano sintomi simili. Se si so- spetta un disturbo psichiatrico infantile, bisogna ricorrere a un me- dico specialista. Possono esservi comorbidità in relazione all’infer- mità congenita secondo il n. 404 OIC-DFI, che però non possono costituire la causa principale dei sintomi.

Nei rapporti medici è quindi molto importante dimostrare plausibil- mente - mediante un’anamnesi esatta, una chiara descrizione dei reperti, i riscontri di test psicologici (intelligenza) e considerazioni concernenti la diagnosi differenziale - l’assenza di eziologie acqui- site rilevanti, di modo che per il medico del SMR sia chiara l’esi- stenza di un’infermità congenita.

Nel rapporto medico bisogna dimostrare plausibilmente quanto segue:

1. I criteri dell’AD(H)D (secondo il DSM-IV / ICD 10, compresa la

durata dei sintomi) sono rispettati. Le funzioni esecutive concer- nenti i criteri ai sensi del N. 404.5 CPSI (impulso e capacità di concentrazione) sono quindi adempiute.

2. I sintomi (secondo il DSM-IV / ICD 10) sono presenti in diversi

ambiti della vita.

3. Rilevanti disfunzioni parziali delle funzioni percettive (disturbi

della percezione e della capacità di memorizzare; N. 404.5 CPSI) devono essere documentate mediante un esame del bambino (test psicologici).

4. Si riscontra un disturbo del comportamento, ossia dell’affettività

e/o della capacità di socializzare.

5. Con una diagnosi differenziale si può escludere che altri disturbi

psichiatrici infantili costituiscano le cause eziologiche principali della patologia in questione.

2.3 Strumenti diagnostici

Spetta a chi esegue l’esame scegliere procedimenti adatti (diversi a seconda della lingua) per rispondere alle domande che gli sono state poste e operare secondo le regole dell’arte. I molteplici test

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menzionati nel presente manuale vanno quindi considerati come esempi e non costituiscono un elenco esaustivo dei procedimenti ri- conosciuti. Va da sé che i procedimenti dovrebbero essere standar- dizzati e convalidati secondo i criteri in uso per gli strumenti psico- metrici.

Alcuni pediatri ritengono che anche altri strumenti di esame siano adatti per eseguire procedimenti di screening. Tuttavia, per diverse considerazioni metodologiche i medici specialisti e i medici assicura- tivi dei SMR pur accettandoli quali esami clinici orientativi, concor- dano con i responsabili dei SMR nel ritenere che, da soli, questi pro- cedimenti (non standardizzati e non convalidati) non permettono di documentare con sufficiente sicurezza i criteri di riconoscimento se- condo il N. 404.5 CPSI. Se, secondo la valutazione del SMR, i re- perti non adempiono in modo sufficiente i criteri di riconoscimento ai sensi del N. 404.5 CPSI, di regola la richiesta non viene respinta, ma si chiede al richiedente di comprovare in modo plausibile, più ap- profondito e preciso i punti documentati in modo insufficiente e di completarli con altri risultati di test neuropsicologici. Il SMR può esi- gere e/o ordinare l’attuazione di questi ulteriori accertamenti.

182

Allegato 5

Richieste per medicamenti off-label-use

Modulo «Richiesta di assunzione dei costi per medicamenti off-label-use da parte dell’AI»

Cognome Nome Data di nascita N. d’assicurato

Altezza (cm) Peso (kg) Sesso: ♀ ♂

Ufficio AI Diagnosi e n. OIC-DFI

Medicamento richie-

sto Nell’ES, applicazione al di fuori delle informazioni specialistiche

o della limitazione ES

Omologato da Swissmedic, ma non nell’ES

Importato (non omologato in Svizzera)

• Posologia

• Numero di cicli

terapeutici o du-

rata della tera-

pia

• In combinazione Sì

con un altro me-

No

dicamento

• Se sì, quale?

• Motivazione

della scelta del

medicamento

• Terapia attuale e

relativo anda-

mento (allegare

le copie dei per-

tinenti rapporti

medici)

Prognosi della malat- Senza il medica-

tia mento richiesto

Con il medicamento

richiesto (secondo lo

studio allegato, ev.

ulteriori indicazioni)

Quali alternative tera-

peutiche sono disponi-

bili?

Dopo quanto tempo

dall’inizio della terapia

è possibile esprimersi

DFI OFAS | Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione per l’invalidità (CPSI) Valide dal 1 gennaio 2022 | Stato: 1 gennaio 2025 | 318.507.06

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sul successo clinico

della medesima?

Base scientifica della scelta della terapia

(pubblicazione acces-

sibile al pubblico, re-

ferenze). Allegare lo studio

pubblicato più rile-

vante. Costi annui previsti

per la terapia (con in-

dicazione della fonte)

Medico richiedente Cognome/nome Studio medico/ospedale (con indi- rizzo)

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