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Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM)

Circulaire KSME · 10 décembre 2024 · AI · Version 21

Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM) (valable à partir du 1.1.2025)

En vigueur · Remplace : LC 446 (2024), LC 444 (2024), LC 437 (2024), LC 430 (2023), LC 427 (2023), LC 425 (2023), LC 422 (2023), LC 414 (2022), LC 398 (2020), LC 397 (2020), LC 390 (2019), LC 353 (2016), LC 341 (2015), LC 264 (2008)

OFAS · KSME · Français

1

Circulaire sur les mesures médicales de réa-

daptation de l’AI (CMRM)

Valable dès le 1ᵉʳ janvier 2022

État : 1ᵉʳ janvier 2025

2

Avant-propos

Par souci de simplification, seule la forme masculine est utilisée dans le présent document, mais il désigne toujours le genre féminin également.

Modifications, compléments et ajouts au 1ᵉʳ janvier 2025 :

Ch. Modification

104.2 Précision

195.1 Précision

246 Correction

282.2 Précision

291/292 Correction

322.1 Nouveau

352.1 Précision

404.7 Suppression

462.2 Adaptation

465 – 465.1 Précision

494.6 Précision

1017 Précision

1027 Pompe à lait

1040.1 Abrogation

1040.3 Abrogation

3

1040.5.2 Adaptation

1205.1– Précision 1205.2

1218.1 Nouveau (Mollii®-Suit)

1222.1 Précision

Annexe 1 Supprimée resp. renvoi à un lien

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  1. 1.7 Traitement des accidents et des maladies professionnelles des personnes assurées obligatoirement en vertu de la LAA109
  2. 1.8 Étendue des prestations dans le cadre de l’art. 12 LAI.. 110 Chapitre 2111
  3. Droit à des mesures médicales de réadaptation en vertu de l’art. 12 LAI et délimitations par rapport aux séquelles des maladies et des accidents111
  4. 2.1 Maladies infectieuses et parasitaires111
  5. 2.2 Néoplasmes (tumeurs) ne figurant pas sur la liste des IC111
  6. 2.3 Maladies allergiques, endocriniennes, du métabolisme et de la nutrition ne figurant pas sur la liste des IC112
  7. 2.4 Maladies du sang et des organes hématopoïétiques, à l’exclusion des néoplasmes, ne figurant pas sur la liste des IC112
  8. 2.5 Psychoses, psychonévroses et troubles de la personnalité, ne figurant pas sur la liste des IC112
  9. 2.6 Maladies du système nerveux ne figurant pas sur la liste des IC114
  10. 2.6.1 Épilepsies non congénitales (acquises)114
  11. 2.6.2 Paralysies après lésions cérébrales et maladies du cerveau ou de la moelle épinière ne figurant pas sur la liste des IC114
  12. 2.6.3 Paralysies après des lésions de la moelle épinière : paraplégie, tétraplégie115
  13. 2.7 Maladies des organes des sens ne figurant pas sur la liste des IC117
  14. 2.7.1 Affections de l’œil ne figurant pas sur la liste des IC117
  15. 2.7.2 Affections des oreilles, si elles ne figurent pas sur la liste des IC121
  16. 2.8 Maladies de l’appareil circulatoire, si elles ne figurent pas sur la liste des IC122
  17. 2.9 Maladies de l’appareil respiratoire ne figurant pas sur la liste des IC123

9

  1. Formulaire « Demande de prise en charge par l’AI de médicaments Off-label »189

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Abréviations

AELE Association européenne de libre-échange

AI Assurance-invalidité

al. Alinéa/alinéas

ALCP Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse et la

Communauté européenne et ses États membres sur la libre circulation des personnes

AOS Assurance obligatoire des soins

AM Assurance militaire

API Allocations pour impotent

Aréf Arrêté fédéral du 4 octobre 1962 concernant le statut des

réfugiés et des apatrides dans l’assurance-vieillesse et sur- vivants et dans l’assurance-invalidité

art. Article

ASSM Académie suisse des sciences médicales

ATF Arrêt du Tribunal fédéral (publié dans le Recueil officiel) AVS Assurance-vieillesse et survivants

CC Code civil suisse

CGC Circulaire sur la gestion des cas

Ch. chiffre

CSI Circulaire sur l’impotence

CMRP Circulaire sur les mesures de réadaptation d’ordre profes-

sionnel

CNA Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents

11

CVC Cathéter veineux central

dB Décibel

EAE Efficacité, adéquation, économicité EEG électro-encéphalogramme

IDS Syndrome de déficience immunitaire LA Liste des analyses

LAA Loi sur l’assurance-accidents

LAI Loi fédérale sur l’assurance-invalidité LMT Liste des médicaments avec tarif LPGA Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances

sociales

LS Liste des spécialités

MMC Myéloméningocèle

OFAS Office fédéral des assurances sociales OIC-DFI Ordonnance concernant les infirmités congénitales Pa Personne assurée

RAI Règlement sur l’assurance-invalidité SMR Service médical régional

SPO Syndrome psycho-organique

SSI Supplément pour soins intenses SSO Société suisse d’odonto-stomatologie TF Tribunal fédéral

12

1re partie

Droit aux mesures médicales de l’AI en cas d’infirmité congénitale au sens de l’art. 13 LAI

Chapitre 1

Droit aux mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI pour le traitement de maladies au sens de l’art. 3 LPGA

1.1 Notions et principes

1 Les assurés ont droit jusqu’à l’âge de 20 ans révolus, sans 1/22 égard aux futures possibilités de réadaptation à la vie pro-

fessionnelle, aux mesures médicales nécessaires au traite- ment des infirmités congénitales (art. 13, al. 1 et 2 LAI en relation avec l’art. 3 LPGA), conformément à l’art. 14, al. 1. Un droit éventuel à une rente ne s’oppose pas au droit à des mesures médicales au sens de l’art. 13 LAI.

2 L’AI ne peut cependant octroyer des prestations en vertu 1/22 de l’art. 13 LAI que s’il s’agit d’infirmités congénitales figu-

rant dans l’annexe de l’OIC-DFI, ou désignées comme telles par le Département fédéral de l’intérieur en vertu de l’art. 1 OIC-DFI La liste des infirmités congénitales est ex- haustive (ATF 122 V 113, consid. 3a/cc).

3 Tout citoyen peut déposer auprès de l’OFAS une demande 1/22 dûment étayée d’admission d’une infirmité congénitale

dans l’OIC-DFI au moyen du formulaire officiel. En ce qui concerne les syndromes, voir toutefois les ch. 6 et 10.

4 Les infirmités congénitales au sens de l’AI sont des infirmi-

tés qui existent à la naissance accomplie. La naissance est réputée accomplie au sens de l’art. 31, al. 1, du code civil lorsque le corps de l’enfant vivant est complètement sorti de celui de la mère (RCC 1967, p. 309). La condition est également considérée comme remplie si l’infirmité congéni- tale n’est pas encore reconnaissable comme telle à ce mo- ment-là, mais que, plus tard, apparaissent des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence

13

permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments nécessaires à son émergence existaient déjà à la naissance accomplie (RCC 1989, p. 222 ; voir art. 1, al. 1, OIC-DFI ; ATF 122 V 113, consid. 1a, p. 114, et arrêt du TF 9C_639/2013 du 21.3.2014, consid. 1.1).

5 Selon l’annexe de l’OIC-DFI, les affections ne sont consi-

dérées comme des infirmités congénitales que si les symp- tômes essentiels qui les caractérisent sont apparus dans un laps de temps déterminé (ch. 282, 424 OIC-DFI). Peu importe que le diagnostic décisif fondé sur ces symptômes n’ait été posé que plus tard. Exception : ch. 404 OIC-DFI (VSI 1997, p. 126, VSI 2002, p. 61 ; voir arrêt du TF

8C_300/2007 du 14.1.2008, consid. 2, et 8C_149/2007 du 22.1.2008, consid. 2.2).

6 Les affections qui ne sont pas susceptibles d’être soignées

par l’application d’un traitement scientifiquement reconnu ne figurent pas sur la liste des infirmités congénitales (VSI 2003, p. 214). Cependant, elles peuvent parfois ouvrir le droit à d’autres prestations (mesures de réadaptation d’ordre professionnel, moyens auxiliaires ou rente).

6.1 Néanmoins, si certains des symptômes du syndrome rem-

plissent les critères d’une infirmité congénitale, ils peuvent être pris en charge sous le couvert du chiffre de ladite infir- mité congénitale. La sténose aortique sous-valvulaire en cas de syndrome de Smith Magenis est par exemple prise en charge dans le cadre du ch. 313, mais le syndrome en lui-même ne constitue pas une infirmité congénitale au sens de l’AI (voir également ch. 10).

6.2 L’AI prend en charge les mesures médicales nécessaires,

prescrites par un médecin, qui sont efficaces, appropriées et économiques (critères EAE) (arrêt du TF 8C_289/2010 du 6.12.2010, consid. 2.1). Les mesures médicales de l’AI comprennent des médicaments, des interventions chirurgi- cales, des traitements de physiothérapie, de psychothéra- pie et d’ergothérapie ainsi que des appareils de traitement qui répondent à ces critères (art. 14, al. 1 LAI).

14

6.3 L’AI ne prend pas en charge les prestations médicales qui

ne remplissent pas les critères EAE (par ex. la musicothé- rapie, voir ch. 1026).

1.2 Délimitations

7 Si une affection peut être aussi bien acquise que congéni-

tale et que, dans le cas d’espèce, il existe des doutes sur l’authenticité d’une infirmité congénitale dans la situation examinée, l’avis dûment motivé d’un médecin spécialisé, qui tient celle-ci pour hautement probable en se fondant sur l’enseignement médical actuel, est alors déterminant.

8 Pour admettre l’existence d’une infirmité congénitale, il ne

suffit pas que le diagnostic posé corresponde à l’une des infirmités figurant dans l’annexe de l’OIC-DFI, puisque cer- taines de ces affections, telles que les tumeurs ou les épi- lepsies, peuvent être acquises. S’il n’y a pas d’indications suffisantes à ce sujet dans le rapport médical, il faut exami- ner, en se basant sur l’anamnèse, sur l’état de l’assuré et sur d’éventuelles instructions complémentaires, s’il s’agit bien de la forme congénitale de la maladie.

9 En cas d’infirmités dues à plusieurs causes dont certaines

existaient déjà à la naissance accomplie et dont les autres ne sont apparues que plus tard, l’AI prend en charge le traitement pour autant que les causes existant à la nais- sance l’emportent sur les influences externes ultérieures.

10 Les syndromes sont des entités caractérisées par une

combinaison de symptômes qui surviennent généralement simultanément et ensemble (par exemple, le syndrome de Smith-Magenis [délétion 17p11.2]). Les syndromes en tant que tels ne peuvent faire l’objet d’un traitement scientifi- quement reconnu et ne sont donc pas considérés comme des infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI (ch.° 6 et 6.1). Toutefois, dans le cas d’enfants souffrant d’un syn- drome, l’AI peut couvrir les mesures médicales pour le trai- tement des symptômes qui constituent une infirmité congé-

15

nitale au sens de l’AI (par exemple, les malformations car- diaques dans le cas du syndrome de Smith-Magenis au sens du ch. 313 OIC-DFI).

10.1 Les coûts du traitement des symptômes du syndrome 1/22 (resp. de l’anomalie chromosomique) qui ne sont pas eux-

mêmes qualifiés d’infirmités congénitales au sens de l’AI ne peuvent être couverts par l’AI (par exemple, l’hypertélo- risme ou le retard de développement du langage et de la motricité dans le syndrome de Smith-Magenis).

11 Le traitement d’atteintes à la santé qui constituent une con-

séquence de l’infirmité congénitale est à la charge de l’AI si les manifestations pathologiques secondaires sont en étroite connexion avec les symptômes de l’infirmité congé- nitale et qu’aucun événement extérieur n’intervient de ma- nière déterminante dans le processus. Dans ces cas-là, il n’est pas nécessaire que l’affection secondaire remplisse les conditions particulières prescrites pour sa reconnais- sance comme infirmité congénitale (voir ch. 18). Il importe cependant de fixer des exigences sévères à la reconnais- sance d’un lien de causalité qualifié entre une infirmité con- génitale et une atteinte à la santé secondaire (ATF

100 V 41, consid. 1a, et ATF 129 V 207, consid. 3.3).

Exemples :

• L’opération destinée à supprimer un trouble du transit intestinal dû à un neurofibrome est à la charge de l’AI en tant que suite directe de l’infirmité congénitale re- connue selon le ch. 481 OIC-DFI. La correction d’une

16

anomalie de réfraction provoquée par une dysostose (ch. 123 OIC-DFI) peut être prise en charge par l’AI indépendamment de l’existence des conditions parti- culières énumérées au ch. 425 OIC-DFI.

• Les convulsions cérébrales ou troubles neurolo- giques consécutifs à une malformation cérébrale ou à une hydrocéphalie ne doivent pas être prises en charge en vertu du ch. 387 ou du ch. 390 mais en vertu du chiffre correspondant à l’affection primaire, c’est-à-dire sous le ch. 386 OIC-DFI ou le ch. 381 OIC-DFI.

12 Si des affections intercurrentes, qui ne constituent pas une

conséquence directe de l’infirmité congénitale, surviennent au cours d’une hospitalisation motivée par cette dernière, leur traitement n’est à la charge de l’AI que si elles sont d’une importance manifestement secondaire et le demeu- rent aussi longtemps qu’elles existent.

13 Si l’existence d’une infirmité congénitale figurant dans

l’OIC-DFI complique par un effet direct l’application d’un traitement dentaire, les frais de l’anesthésie générale né- cessaire peuvent être pris en charge par l’AI, mais non ceux du traitement dentaire et des anesthésies locales éventuellement requises. En règle générale, un tel traite- ment sous narcose n’est possible qu’en clinique (voir ch. 403.2).

13.1 Aucune prise en charge des coûts n’est possible lorsqu’un 1/22 traitement correspondant ne serait pas applicable sans

anesthésie générale également à un enfant en bonne santé du même groupe d’âge.

1.3 Début et durée du droit

14 Est considéré comme traitement d’une infirmité congénitale 1/22 tout acte médical ou accompli sous la responsabilité d’un

médecin et visant à améliorer ou à maintenir l’état de santé de l’assuré, y compris des contrôles (réguliers). Les assu- rés ont droit aux mesures médicales au sens de l’art. 13

17

LAI dès que le diagnostic est confirmé ou hautement pro- bable, que l’infirmité congénitale nécessite un traitement (dont font partie les contrôles médicaux d’une infirmité con- génitale établie en toute certitude) et que le traitement offre des chances de succès. Sont réputés mesures médicales nécessaires au traitement d’une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale reconnaît qu’ils sont in- diqués (art. 14, al. 2, LAI). Les prestations octroyées doi- vent être économiques. Il faut que la décision de l’office AI permette de connaître le but de la prestation, le genre (par ex. physiothérapie Bobath), le volume (fréquence et durée des séances) ainsi que la durée prévisible (horizon temporel) du traitement et le fournisseur de prestations.

Une mesure médicale ne peut pas être d’une durée indé- terminée – une garantie de prise en charge devrait généra- lement être délivrée pour deux ans au plus – et les me- sures doivent autant que possible être coordonnées avec les médecins qui ont traité le patient jusque-là.

Un contrôle de la réussite thérapeutique, associant les mé- decins traitants, doit être effectué régulièrement.

15 De par la loi, ce droit s’éteint sans exception au plus tard à la fin du mois au cours duquel l’assuré accomplit sa ving- tième année, même si un traitement continue au-delà de ce terme (art. 13, al. 1, LAI). C’est pourquoi le terme des mesures doit être fixé à la fin du mois au cours duquel l’as- suré accomplit sa vingtième année, sauf si, selon l’expé- rience générale, le traitement peut être terminé plus tôt. Le prononcé indiquera donc expressément qu’une prolonga- tion des mesures est exclue et qu’un traitement ultérieur ressortit désormais au domaine de l’assurance-maladie.

16 Si, de l’avis d’un médecin spécialisé, le traitement est con- sidéré comme achevé avant l’âge de 20 ans, l’obligation à prestations de l’AI s’éteint. La prise en charge de mesures supplémentaires (par ex. nouveaux contrôles hors plan de traitement) est possible uniquement si leur nécessité peut être justifiée de manière plausible comme présentant un

18

lien de causalité direct avec l’infirmité congénitale préexis- tante.

1.4 Coordination avec l’assurance-maladie

17 Il convient de distinguer la coordination des prestations de l’obligation de prendre provisoirement en charge. L’assu- rance-maladie est tenue de prendre provisoirement le cas à sa charge, vis-à-vis de l’AI, lorsque l’obligation de pren- dre en charge des prestations n’est pas encore formelle- ment établie (art. 70, al. 2, let. a, LPGA). Dans l’attente de la décision de l’AI, la caisse-maladie doit fournir une garan- tie de paiement ou effectuer les paiements pour les frais de soins (art. 113 OAMal). Le remboursement a lieu en vertu de l’art. 71 LPGA.

1.5 Contrôles médicaux

18 Les contrôles médicaux d’une infirmité congénitale recon- nue comme telle, qui, à part les contrôles, ne nécessite pas encore de mesure médicale particulière ou que l’on ne peut pas encore traiter (en particulier en cas de malformation cardiaque), font partie du traitement de l’infirmité congéni- tale. La fréquence de tels contrôles de surveillance doit être maintenue dans des limites raisonnables.

19 Les contrôles médicaux pendant un traitement ou après celui-ci ne sont pris en charge par l’AI qu’aussi longtemps qu’ils demeurent en corrélation étroite et adéquate avec le traitement de l’infirmité congénitale elle-même. Dans le cas des infirmités congénitales pour lesquelles la durée des obligations de l’AI est exactement délimitée dans la liste de l’annexe de l’OIC-DFI, aucun contrôle subséquent ne peut être pris en charge au-delà du terme fixé (voir exemple au ch. 494 OIC-DFI), à moins qu’on ne constate une autre in- firmité congénitale. Lorsque l’assuré a 20 ans révolus, c’est l’art. 3ter, al. 1, RAI qui s’applique (voir ch. 15).

Exemple :

19

Si l’assuré souffre de l’infirmité congénitale du ch. 494 OIC-DFI, l’assurance ne peut plus prendre en charge les traite- ments, non plus que l’octroi de médicaments, et les con- trôles ambulatoires/hospitaliers à partir du jour suivant la première sortie de l’hôpital (voir ch. 494.3).

1.6 Cas particuliers

20 Pour certaines infirmités, l’AI n’assume les frais que si un

traitement particulier mentionné dans la liste des infirmités congénitales (opération, appareillage, traitement par appa- reil plâtré ou traitement hospitalier) est nécessaire (par ex. ch. 180 OIC-DFI).

21 Si tel est le cas, l’assurance prend à sa charge l’ensemble

du traitement de l’infirmité congénitale à partir du moment où commence le traitement particulier. Ce moment doit être fixé dans la décision (voir les ch. 208 à 210.1).

22 En revanche, l’AI n’est pas tenue de verser des prestations

pour le traitement d’affections qui existaient déjà avant le traitement particulier de l’infirmité congénitale et qui n’ont pas de rapport de causalité étroit avec celle-ci, même si leur guérison constitue une condition à l’application du trai- tement particulier.

Exemple :

L’AI n’est pas tenue de prendre en charge le traitement de caries dentaires précédant des mesures d’orthopédie maxillaire (ch. 207 OIC-DFI à 210 OIC-DFI) ni celui d’une mycose du pied avant la pose d’un plâtre de redressement (ch. 177 OIC-DFI ou 182 OIC-DFI).

1.7 Soins pédiatriques à domicile d’après l’art. 13 LAI en relation avec l’art. 14, al. 1, let. b, LAI

23.1 Une liste exhaustive des prestations fournies dans le do- 1/22 maine des soins pédiatriques à domicile pouvant être

prises en charge par l’AI en tant que mesures médicales au sens des art. 13 et 14, al. 1, let. b, LAI a été établie

20

(ATF 136 V 209). Le temps maximal pouvant être pris en charge a également été déterminé pour chaque prestation.

23.2 Les prestations fournies dans le domaine des soins psy- 1/22 chiatriques à domicile chez les assurés mineurs ne sont

pas prises en charge par l’AI.

23.3 La liste des mesures médicales énumère les prestations 1/22 pouvant être fournies par une organisation d’aide et de

soins à domicile aux frais de l’AI, à moins que les parents ou d’autres proches ne s’en chargent à titre bénévole dans la mesure de leurs capacités.

23.4 La liste des mesures médicales pouvant être fournies par 1/22 une organisation d’aide et de soins à domicile aux frais de

l’AI énumère uniquement les prestations destinées au trai- tement de l’infirmité congénitale et de ses conséquences directes. L’AI ne prend pas en charge les soins de base et les prestations servant au traitement d’affections sans lien avec l’infirmité congénitale, ni les mesures dont les parents ou d’autres proches se chargent à titre bénévole dans la mesure de leurs capacités.

23.5 Les prestations fournies dans le domaine des soins pédia- 1/22 triques à domicile pouvant être prises en charge en tant

que mesures médicales au sens des art. 13 et 14, al. 1, let. b, LAI sont divisées en quatre catégories, présentées dans les tableaux suivants avec les durées correspon- dantes.

21

1. Mesures d’instruction et de conseil Temps maximal pouvant être pris en charge

1.1 Détermination et documentation des soins né- Max. 8 heures par nou- cessaires et de l’environnement du patient (de l’as- veau cas et/ou par révi- suré), et planification des mesures nécessaires (= sion

diagnostics infirmiers et objectifs des soins) en ac-

cord avec le médecin, l’assuré et d’autres services

éventuellement impliqués (y c. détermination ulté-

rieure des besoins et consultations médicales par

téléphone).

1.2 Conseils et instructions à l’assuré et aux per-

sonnes intervenant à titre non professionnel dans

l’exécution des soins, notamment en relation avec

la maladie, la prise de médicaments ou l’utilisation

d’appareils médicaux. Instructions sur les tâches de

soins et réalisation des contrôles nécessaires. Ces

prestations doivent être documentées de manière

détaillée :

- depuis le début des soins à domicile, au total Max. 45 heures au cours des trois premiers mois

- puis Max. 35 heures par an- née

1.3 Mesures de coordination pour les situations de Max. 6 heures par se- soins à la fois très complexes et très instables. maine

« Coordination » signifie que des contacts di-

rects ont lieu entre les soignants et le médecin ou le

personnel paramédical afin de coordonner le traite-

ment médical.

« Très complexes » signifie qu’en règle géné-

rale, plusieurs médecins spécialistes sont impli-

qués.

« Instables » signifie que le temps nécessaire

aux soins varie fréquemment et dans des propor-

tions importantes.

22

2. Mesures d’examen et de traitement 1 Temps maximal pou-

vant être pris en charge

Évaluation de l’état général (y c. prise des cons- 10 minutes par interven- tantes vitales) tion

Prélèvement pour examen de laboratoire 20 minutes par prélève-

ment (40 minutes avec CVC)

Mesures de thérapie respiratoire (par ex. adminis- 60 minutes par interven- tration d’oxygène, inhalation, exercices respira- tion

toires simples, aspiration)

Pose de sondes et/ou de cathéters, et mesures 35 minutes par interven- médicales qui y sont liées tion

Mesures médicales en cas d’alimentation entérale alimentation entérale : ou parentérale, y c. préparation et exécution 75 minutes par interven-

tion

alimentation parentérale : 165 minutes par jour

Mesures médicales en cas de dialyse péritonéale 120 minutes par interven-

tion

Préparation et administration de médicaments

• par voie orale, sous-cutanée, intramuscu- 45 minutes par interven- laire, anale ou transdermale, ou par sonde tion (jusqu’à 10 médica- ments différents), audelà, selon le temps d’in- tervention effectif par jour, avec motivation

• par voie intraveineuse ou courtes perfusions 60 minutes par médica- ment plus 45 minutes pour chaque médicament suppl. administré par in- traveineuse

• transfusions, antiviraux, cytostatiques 2 heures par intervention

23

Problèmes cutanés

• Surveillance et évaluation en cas de pro- 60 minutes par interven- blèmes cutanés complexes et importants, y tion

c. traitement médical de plaies, de cavités,

soins de stomatologie, etc.

• Épidermolyse bulleuse 120 minutes par interven- tion

• Mesures médicales de balnéothérapie en 30 minutes par interven- cas de problèmes cutanés complexes tion

Mesures médicales en cas de troubles de la mic- 60 minutes par interven- tion ou de la défécation tion

Contrôle des symptômes et mesures médicales Demande par le médecin correspondantes dans les soins palliatifs et pour traitant en collaboration les personnes en phase terminale avec le personnel soi-

gnant impliqué

3. Mesures d’examen et de traitement 2 : surveillance Surveillance de médicale de courte durée courte durée

(évaluation cli-

nique)

SYSTÈME OR- Problèmes / Pathologie ; indi- Durée (en heures) GANIQUE risques cation médicale

(sélection)

RESPIRATION Risque d’arrêt Troubles de la 0,25 à 1,0 par jour

respiratoire régulation respi-

ratoire, obstruc-

Déficience respi- tion des voies

ratoire aiguë respiratoires,

troubles de la dif-

fusion, faiblesse

Insuffisance res-

des muscles res-

piratoire

24

Risque de fausse piratoires, pro- route (d’aspira- blèmes de la pa- tion) roi thoracique

CŒUR Arrêt cardiaque Arythmie, hypo- 0,5 à 1,5 par jour

plasie, malforma- Insuffisance car- tions, patient sur diaque liste d’attente pour transplanta- tion ou opération Arythmie

État hypoxique

SYSTÈME NER- État de mal épi- Contractions 0,5 à 1,5 par jour VEUX CENTRAL leptique musculaires, ar- ET PÉRIPHÉ- rêt respiratoire, RIQUE rhabdomyolyse

Épilepsie réfrac- Contractions taire musculaires, blo- cage de facteurs déclenchants

Crises de dysto- Forte fièvre, con- nie tractions muscu- laires, apnées

Spasmes focaux Arrêt respiratoire en cas de paré- par contraction sie cérébrale du pharynx

Troubles de la Hypertension in- conscience tracrânienne, tu- meur, hydrocé- phalie, variations métaboliques

Dysfonction auto- Troubles du sys- nome tème neurovégé- tatif, fièvre cen- trale, hypother- mie, trouble car- dio-vasculaire

25

(tension artérielle

/ pouls)

MÉTABOLISME Crises métabo- Brusque varia- 0,5 à 1,5 par jour

liques (faim, vo- tion, crise aiguë

missements, en lien avec :

stress) glucose (cétose),

électrolytes, am-

moniaque, pro-

téines, lipides,

etc.

Crises endocrino- Crise aiguë en

logiques lien avec :

glandes surré-

nales, thyroïde,

hypophyse

REINS Insuffisance ré- Crise en lien 0,5 par jour

nale aiguë avec : équilibre

hydrique et élec-

trolytique

FOIE Insuffisance hé- Troubles de la 0,5 par jour

patique aiguë coagulation,

coma hépatique

SYSTÈME IM- Infection aiguë Septicémie, 0,5 à 1,5 par jour MUNITAIRE ET pneumonie

HÉMATOLO-

GIQUE Rejet aigu Réaction de rejet

avec dysfonc-

tionnement de

l’organe

Hémorragie ai- Hémorragie po-

guë tentiellement

mortelle ou met-

tant l’organe en

danger

26

DIGESTION Reflux réfractaire Reconnaissance 0,5 par interven-

grave de la satiété ai- tion, 6 fois par jour guë (air, suc gas- au maximum trique)

Intolérance ali- Changements

mentaire aiguë, d’alimentation

trouble de la ré- (passage partiel

sorption, malab- à l’alimentation

sorption parentérale, nu-

trition clinique)

4. Mesures de surveillance médicale de longue durée

(voir tableau figurant dans la lettre circulaire n° 394)

SYSTÈME ORGA- Problèmes / risques Pathologie ; indication médicale NIQUE (diagnostic infir- (sélection)

mier*)

RESPIRATION Risque d’arrêt res- Troubles de la régulation respira-

piratoire toire, obstruction des voies respi- ratoires, troubles de la diffusion, Déficience respira- faiblesse des muscles respira- toire aiguë toires, problèmes de la paroi tho- racique

Insuffisance respi-

ratoire

SYSTÈME NER- État de mal épilep- Contractions musculaires, arrêt VEUX CENTRAL ET tique respiratoire, rhabdomyolyse

PÉRIPHÉRIQUE

Épilepsie réfractaire Contractions musculaires, blo- cage de facteurs déclenchants

Crises de dystonie Forte fièvre, contractions muscu- laires, apnées

Spasmes focaux en Arrêt respiratoire par contraction cas de parésie cé- du pharynx

rébrale

27

Troubles de la Hypertension intracrânienne, tu- conscience meur, hydrocéphalie, variations

métaboliques

Dysfonction auto- Troubles du système neurovégé- nome tatif, fièvre centrale, hypother-

mie, trouble cardio-vasculaire (tension artérielle / pouls)

MÉTABOLISME Crises métabo- Brusque variation, crise aiguë en liques (faim, vomis- lien avec : glucose (cétose),

sements, stress) électrolytes, ammoniaque, pro-

téines, lipides, etc.

Crises endocrinolo- Crise aiguë en lien avec :

giques glandes surrénales, thyroïde, hy-

pophyse

CŒUR Arrêt cardiaque Arythmie, hypoplasie, malforma-

tions, patient sur liste d’attente Insuffisance car- pour transplantation ou opération

diaque

Arythmie

État hypoxique

*À ne pas confondre avec le diagnostic médical, le diagnostic infirmier fait partie intégrante du processus de soins et consiste en un jugement clinique portant sur les réactions aux problèmes de santé présents ou potentiels d’un patient (ou de sa famille). Le diagnostic infirmier diffère du diagnostic médical dans la mesure où ce dernier décrit des maladies ou des troubles organiques.

23.6 L’expression « par intervention » figurant dans les tableaux 1/22 désigne une présence ininterrompue auprès de l’assuré (depuis l’arrivée chez celui-ci jusqu’au départ de son domicile). Si le traitement médical l’exige, plusieurs interventions par jour sont admises.

28

23.7 La liste ci-dessus doit être utilisée pour déterminer le 1/22 temps nécessaire pour chaque prestation devant, médica-

lement parlant, être fournie par le service de soins à domi- cile. Pour chaque prestation, le temps maximal pouvant être pris en charge est indiqué en tant que limite supé- rieure ou sous la forme d’une fourchette. Ces valeurs tien- nent déjà compte de situations très difficiles nécessitant beaucoup de temps et ne peuvent être dépassées que dans des cas exceptionnels dûment motivés. Dans la ma- jorité des cas, le temps nécessaire pour les soins devrait être inférieur au plafond indiqué.

23.8 Le temps passé à documenter les soins est inclus dans les 1/22 valeurs maximales.

23.9 Il n’existe en aucun cas un droit à la facturation forfaitaire 1/22 des durées indiquées.

23.10 Les durées indiquées constituent les plafonds applicables 1/22 lorsqu’une seule prestation est fournie. Mais lorsque plu-

sieurs prestations sont prévues, il faut tenir compte du fait que certaines d’entre elles peuvent être réalisées en paral- lèle. Il n’est donc pas question d’additionner les plafonds des différentes prestations ; il faut déterminer la durée de présence nécessaire du personnel médical en tenant compte des actes pouvant être effectués en parallèle.

23.11 La liste ci-dessus vise à aider les offices AI à évaluer les 1/22 besoins en soins. Le temps relevé pour effectuer les soins

correspond à la durée maximale que les services de soins à domicile peuvent facturer. La part assumée à titre béné- vole par les parents n’est pas prise en compte, mais elle est prise en considération dans la procédure d’instruction de l’AI. Les changements dans la part assumée par les pa- rents entraînent une adaptation de la décision.

23.12 On entend par surveillance médicale de courte durée une 1/22 observation approfondie du patient réalisée sur un certain

laps de temps (par jour ou par semaine) afin de pouvoir mieux déterminer l’état général de l’enfant / de l’adoles-

29

cent. L’objectif principal de cette surveillance est de pou- voir déceler le plus tôt possible les signes d’une détériora- tion de l’état de santé et prendre immédiatement les me- sures qui s’imposent. Un enfant a droit à une surveillance médicale de courte durée lorsqu’il présente un ou plusieurs des problèmes ou risques répertoriés au point 3 « Mesures d’examen et de traitement 2 : surveillance médicale de courte durée » de l’évaluation des besoins par les soins à domicile.

23.13 Par surveillance médicale de longue durée, on entend les 1/22 soins prodigués à un enfant ou à un adolescent pour lequel

une situation mettant en danger sa santé ou même sa vie peut survenir à tout moment, nécessitant alors l’interven- tion de personnel médical qualifié. Un enfant / adolescent a droit à une surveillance médicale de longue durée lorsqu’il présente, avec une intensité forte, au moins un diagnostic infirmier pertinent avec une pondération 3 du bloc 1 du for- mulaire « Évaluation des besoins en surveillance médicale de longue durée ».

23.14 Le formulaire « Évaluation des besoins par les soins à do- 1/22 micile (avec prescription médicale) » utilisé pour évaluer le

droit aux prestations contient toutes les prestations de soins pédiatriques à domicile pouvant être prises en

charge en tant que mesures médicales au sens des art. 13 et 14 LAI.

• Dès lors que le besoin de surveillance médicale de longue durée est avéré, les services de soins à domi- cile déterminent, à l’aide du formulaire « Évaluation

des besoins en surveillance médicale de longue

durée », l’étendue de la surveillance en question et demandent les heures indiquées auprès de l’office AI en joignant l’analyse des besoins et le plan de soins individuel.

• Afin que la prescription médicale de soins à domicile soit uniforme, seul le formulaire « Prescription mé- dicale de soins à domicile » (disponible à la fin du formulaire « Évaluation des besoins par les soins à domicile »), doit être utilisé à cet effet.

30

23.15 Le « Manuel : Classement des prestations de surveillance 1/22 médicale » constitue une aide pour évaluer les besoins de

surveillance médicale de courte et de longue durées. Il ex- plique comment utiliser les formulaires et quelle est la pro- cédure pour les demandes de prestations médicales à do- micile. Ce manuel est publié sur https://sozialversiche- rungen.admin.ch/fr/f/5634 de même que le document « Évaluation des besoins par les soins à domicile » et les FAQ (foires aux questions).

23.16 Les cas de longue durée et les cas complexes devraient 1/22 toujours faire l’objet d’une enquête sur place, à moins que

les pièces au dossier ne soient suffisamment claires pour permettre une décision sans ambiguïté. Sont réputés cas de longue durée les missions de soins à domicile de plus de 3 mois, et cas complexes les missions de plus de 14 heures par semaine ou de plus de 2 heures par jour.

23.17 Lors de chaque enquête sur place concernant l’allocation 1/22 pour impotent (API) ou le supplément pour soins intenses

(SSI), il faut également évaluer le besoin de prestations de soins à domicile si une demande en ce sens a été déposée (voir Circulaire sur l’impotence [CSI]). Attention : la même prestation ne doit pas être prise en compte deux fois. Au- trement dit, les prestations de soins à domicile doivent être déduites de la durée couverte par le SSI.

23.18 Examen d’une demande de prestations de soins à domicile 1/22 par l’office AI : les prestations sont demandées par le ser-

vice de soins à domicile au moyen du formulaire « Évalua- tion des besoins par les soins à domicile » et examinées par l’office AI.

23.19 L’office AI vérifie :

1/22

• si la demande a été soumise avec le formulaire offi- ciel (« Évaluation des besoins par les soins à domi- cile ») ;

• si les mesures demandées sont motivées de manière plausible et, le cas échéant, il consulte le service mé- dical régional (SMR) ; toute demande de surveillance

31

de longue durée, en particulier, requiert une vérifica- tion détaillée de la motivation pour les diagnostics in- firmiers dont l’intensité est jugée « forte » par le ser- vice de soins à domicile et, en règle générale, un avis du SMR ;

• si l’évaluation des besoins et le plan de soins indivi- duel ont bien été joints au formulaire « Évaluation des besoins par les soins à domicile » pour une de- mande de surveillance de longue durée ;

• si les règles de non-cumul ont été respectées ; le cas échéant, il corrige la demande en conséquence ;

• si la demande a une influence sur l’API, sur le SSI ou sur la contribution d’assistance (CA).

23.20 Pour toute demande de surveillance médicale de longue 1/22 durée, il faut également indiquer, dans la colonne « Des-

cription » du formulaire « Évaluation des besoins par les soins à domicile », les « Mesures d’instruction et de con- seil » et les « Mesures d’examen et de traitement » (ta- bleau 2) nécessaires. Si ces mesures peuvent être réali- sées pendant la surveillance médicale de longue durée, il est inutile d’indiquer le temps qu’elles prennent. Par contre, si une durée est donnée pour ces prestations, cela signifie qu’elles ne peuvent pas être fournies en même temps que la surveillance médicale de longue durée. Le service de soins à domicile doit cependant en donner les raisons afin que cette durée puisse être prise en compte en sus.

23.21 Les prestations médicales fournies par le service de soins 1/22 pédiatriques à domicile mais non octroyées par l’office AI

ne sont pas prises en charge par l’assurance-invalidité.

Ces prestations peuvent toutefois être fournies dans le cadre de la surveillance médicale de longue durée, à con- dition que cela ne nuise pas à l’activité de surveillance.

Elles n’ont pas d’influence sur les durées devant être rem- boursées par l’AI et ne peuvent donc pas en être déduites. Si toutefois des soins de base sont fournis pendant une surveillance médicale de longue durée et ont une influence sur le montant de l’API, du SSI ou de la CA, ils doivent être pris en compte dans le calcul de ce montant (voir CSI).

32

23.22 La décision concernant le volume maximal des prestations 1/22 des organisations de soins pédiatriques à domicile pouvant

être prises en charge par l’AI incombe exclusivement à l’of- fice AI compétent. La demande du service de soins à domi- cile ne doit être acceptée que si le besoin est exprimé de manière transparente, compréhensible, documentée et mo- tivée. La situation de soins individuelle doit être prise en compte de manière appropriée lors de l’octroi des presta- tions.

23.23 La décision ou communication envoyée aux assurés doit 1/22 indiquer dans deux rubriques séparées le temps pris en

charge par l’AI au titre des « mesures d’instruction et de conseil » et celui pris en charge au titre des « mesures d’examen et de traitement » (y c. surveillance de courte et de longue durées). Pour les « mesures d’instruction et de conseil » est inscrit le temps qui correspond à la durée de validité de la décision. Pour toutes les autres mesures, les durées doivent être fixées par semaine calendaire (sys- tème appliqué : voir prescription médicale de soins à domi- cile). Lors du contrôle des factures, il faut veiller à ce que les deux catégories restent séparées et que chacune soit facturée selon le tarif correspondant.

23.24 Les prestations d’instruction et de conseil sont facturées 1/22 sous le chiffre 53301 « a) Prestations d’évaluation et de

conseil, assuré AI, par tranche de 5 minutes ».

Les prestations d’ » examen et de traitement 1 », d’ » exa- men et de traitement 2 : surveillance médicale de courte durée » et les « mesures de surveillance médicale de longue durée » sont facturées sous le chiffre 53303 « b) Prestations d’examen et de traitement, assuré AI, par tranche de 5 minutes ».

La facturation du matériel d’usage courant est effectuée en appliquant les montants maximaux de la liste des moyens et appareils (LiMA) de l’annexe 2 de l’ordonnance du DFI sur les prestations de l’assurance des soins.

23.25 Les prestations à prendre en compte pour l’API et le SSI 1/22 sont mentionnées dans la CSI. Elles incluent notamment la

33

surveillance personnelle permanente (chap. 4.4 et 5.3.3 CSI et art. 39, al. 3, RAI), qui ne nécessite pas l’interven- tion de personnel médical et qui n’est donc pas considérée comme surveillance médicale de courte ou de longue du- rée.

1.8 Modifications de l’OIC

24.1 En général, les modifications de l’ordonnance concernant

les infirmités congénitales prennent effet au 1ᵉʳ janvier. Pour les nouvelles infirmités ajoutées à la liste, l’AI peut prendre en charge des prestations à partir de la date de l’entrée en vigueur de la modification de l’ordonnance.

24.2 Pour les infirmités congénitales qui sont supprimées de 1/22 l’OIC-DFI ou qui font l’objet de critères restrictifs, l’OFAS

instruit préalablement les offices AI sur la mise en œuvre pratique.

Chapitre 2

Particularités de certaines infirmités congénitales

2.1 Peau

102 Ptérygion

102.1 Le ch. 102 OIC-DFI comprend les ptérygions du cou, de 1/22 l’aisselle, du coude et du genou.

102.2 Le ptérygion de l’œil (plis triangulaires de la conjonctive 1/22 dans la région de la paupière) constitue en revanche une

atteinte dégénérative acquise.

102.3 Les syndactylies complexes et complètes sont désormais 1/22 reprises au ch. 177 OIC-DFI. Les syndactylies cutanées ne

sont pas assimilables à des infirmités congénitales.

34

103 Kystes dermoïdes congénitaux avec extension orbitaire ou

intracrânienne, lorsqu’une opération est nécessaire.

103.1 La limitation à des localisations déterminées permet d’ex- 1/22 clure les kystes dermoïdes de peu d’importance.

103.2 Les kystes dermoïdes des ovaires et des testicules doivent 1/22 être classés dans les tératomes (ch. 486 OIC-DFI).

104 Dysplasies ectodermiques

104.1 La dysplasie ectodermique est un groupe hétérogène de 1/22 maladies héréditaires qui se caractérisent par une malfor-

mation du développement d’au moins deux structures ecto- dermiques.

104.2 Les patients atteints de dysplasie ectodermique souffrent 1/25 souvent d’oligodontie. De plus, les changements de forme

et de structure des dents sont fréquents. Si la dysplasie ec- todermique est diagnostiquée avec certitude par un méde- cin spécialiste, l’AI prend en charge le traitement néces- saire des dents concernées.

109 Nævus congénitaux, lorsque plusieurs opérations ou un

traitement au laser sont nécessaires à l’ablation.

109.1 Le nævus doit déjà être présent à la naissance. Les nævus

vineux peuvent aussi être classés sous ce chiffre. Ni l’exci- sion chirurgicale en deux ou plusieurs étapes ni un traite- ment indispensable des nævus vineux au laser ne sont considérés comme de simples excisions.

109.2 L’ablation d’un nævus par excision réalisée en une seule 1/22 opération est considérée comme « simple » et ne remplit

pas les critères du ch. 109 OIC-DFI.

113 Ce chiffre n’existe plus dans la nouvelle OIC-DFI.

L’amastie et l’athélie ne sont pas assimilables à des infirmi- tés congénitales au sens de l’AI. Si toutefois elles survien- nent dans le cadre d’un syndrome de Poland dû à une aplasie du muscle pectoral, elles sont désormais classées sous le ch. 190 OIC-DFI.

35

2.2 Squelette

122 Hémihypertrophies/hémiatrophies congénitales de la

face et/ou du crâne, mais sans asymétries faciales pro-

gressives (comme hyperplasie hémimandibulaire,

élongation hémimandibulaire, « hyperplasie condy-

lienne »).

122.1 L’enchondromatose est à présent mentionnée au ch. 124 1/22 OIC-DFI, sous lequel elle est classée.

122.2 Les asymétries faciales progressives (comme hyperplasie 1/22 hémimandibulaire, élongation hémimandibulaire, « hyper-

plasie condylienne ») non assimilables à des infirmités con- génitales sont dues à des maladies ou sont acquises. Elles sont par conséquent considérées comme des maladies au sens de l’art. 17, let. f, ch. 3, OPAS.

123 Dysostoses congénitales

1. Craniosynostoses, lorsqu’une opération est né-

cessaire, et dysostoses craniofaciales

2. Dysostoses touchant principalement le sque-

lette axial

3. Dysostoses touchant principalement les extré-

mités

123.1 Entrent dans cette catégorie les dysostoses cranio-faciales

telles que les dysostoses mandibulo-faciales, les dysos- toses médio-faciales, des syndromes d’Apert, etc.

123.2 Les dysostoses touchant principalement le squelette axial 1/22 présentent une atteinte au niveau des somites ou du corps

vertébral supérieure à 10 (examen radiologique).

123.3 Les craniosynostoses (ancien ch. 142 OIC) figurent désor- 1/22 mais au ch. 123 OIC-DFI, lorsqu’une opération est néces-

saire.

123.4 Plagiocéphalie voir ch. 395.3.

1/22

36

124 Développement désorganisé d’éléments du squelette

(par ex. exostoses cartilagineuses congénitales, dys-

plasie fibreuse, enchondromatoses [à l’exclusion des exostoses solitaires], tumeurs osseuses congénitales, lorsqu’une opération est nécessaire

124.1 L’enchondromatose (ancien ch. 122 OIC-DFI) et la dyspla- 1/22 sie fibreuse (ancien ch. 128 OIC-DFI) sont désormais re-

prises au ch. 124 OIC-DFI.

125 Hémihypertrophies congénitales (à l’exclusion de la face ou du crâne), lorsqu’une opération est nécessaire

125.1 L’hémihypertrophie congénitale et l’hémiatrophie congéni- 1/22 tale de la face ou du crâne doivent désormais être jugées

sous l’angle du ch. 122 OIC-DFI.

141 Lacunes congénitales du crâne, comme troubles de l’ossification, lorsqu’une opération est nécessaire

141.1 Les défauts des seuls tissus mous doivent être jugés sous 1/22 l’angle du ch. 101 OIC-DFI.

152 Malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéiformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques).

152.1 Le spina-bifida occulta (persistance de l’ouverture d’un ou

plusieurs arcs vertébraux sans malformation simultanée du système nerveux central et de ses enveloppes) n’est pas une infirmité congénitale, mais un trouble post-natal de l’ossification de l’arc vertébral (voir ch. 381 OIC-DFI).

163 Thorax en entonnoir congénital et déformations congé-

nitales combinées de la paroi thoracique, lorsqu’une opération est nécessaire.

163.1 La question de savoir si un thorax en entonnoir exige une

opération doit être évaluée du point de vue médico-scienti- fique par un spécialiste compétent (arrêt du Tribunal fédé- ral I 693/02 du 10.2.2003).

37

163.2 Le traitement du thorax en entonnoir par vacuothérapie au

moyen d’une cloche d’aspiration n’est pas pris en charge par l’AI, car il ne constitue pas une opération. De plus, l’ef- ficacité de la méthode n’est pas prouvée, et celle-ci n’est prévue que pour les cas bénins.

164 Ce chiffre n’existe plus dans la nouvelle OIC-DFI.

167 Ce chiffre n’existe plus dans la nouvelle OIC-DFI.

171 Ce chiffre n’existe plus dans la nouvelle OIC-DFI.

172 Pseudarthroses congénitales, y compris pseudar-

throses dues à une coxa vara congénitale, lorsqu’une opération est nécessaire.

172.1 La pseudarthrose de la clavicule est une dysostose qui

peut être prise en charge dans le cadre du ch. 123 OIC-DFI.

176 Abrogé. Les malformations des extrémités correspon-

dantes figurent désormais au ch. 177 OIC-DFI.

177 Défauts et malformations congénitaux osseux des ex-

trémités (comme amélie, phocomélie, dysmélie, syn- dactylie complexe complète) lorsque plusieurs opéra- tions, des traitements par plâtres répétés ou un appa-

reillage sont nécessaires.

177.1 Ne peuvent être reconnues comme infirmités congénitales

les anomalies anatomiques insignifiantes du squelette telles que l’os naviculaire cornutum, l’os tibial externe, l’os vesalianum, etc., indépendamment du fait qu’une opération sera entreprise ou non à cause de la réaction périostale. Ne sont pas non plus assimilables à des infirmités congéni- tales les déviations axiales (voir ch. 738/938.3) et les affec- tions telles que le digitus superductus, l’hallux valgus (voir ch. 737/938.4), la camptodactylie, etc., parce qu’il s’agit soit d’affections de peu d’importance, soit d’affections ac- quises, soit d’affections primaires des parties molles.

L’opération destinée à maintenir l’égalité de la longueur

38

des deux membres (épiphysiodèse) constitue une mesure médicale de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI (voir ch. 1013).

177.2 Les traitements par appareils au sens du ch. 177 OIC-DFI

consistent à appliquer des orthèses orthopédiques dont les effets peuvent être comparés à un traitement par appareil plâtré et qui, selon les circonstances, peuvent être indi- quées en lieu et place d’un traitement par appareil plâtré. Pour les bébés avant l’âge de la marche, le traitement par appareil plâtré constitue en règle générale la mesure simple et adéquate.

177.3 Les supports plantaires de quelque nature qu’ils soient ne

peuvent pas être assimilés à des appareils orthopédiques au sens du ch. 177 OIC-DFI. Après avoir été traité avec succès par opération, appareillage ou plâtre, l’assuré peut cependant avoir droit à des supports plantaires à condition qu’ils représentent un complément important de la mesure médicale.

177.4 Ni la dysplasie de la rotule (type Wiberg ou autre), ni une

rotule haute, ni toute autre anomalie de position de la ro- tule, ni même une dysplasie du condyle fémoral externe n’entrent dans la catégorie des infirmités relevant du ch. 177 OIC-DFI. Elles ne constituent pas des infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI et ne peuvent pas non plus être prises en charge sur la base de l’art. 12 LAI.

177.5 Les kystes osseux et les nécroses osseuses aseptiques

(par ex. maladie de Köhler) ne constituent pas des infirmi- tés congénitales, mais sont des maladies osseuses qui ne doivent être prises en charge par l’AI ni sur la base de l’art. 12 LAI, ni sur celle de l’art. 13 LAI. Le ch. 461 OIC-DFI demeure réservé.

177.6 Les infirmités congénitales qui relèvent en elles-mêmes

d’une autre infirmité congénitale de ce chapitre (chap. II de l’annexe de l’OIC-DFI) mais qui n’atteignent pas le degré de gravité exigé ne peuvent pas non plus être prises en charge dans le cadre du ch. 177 OIC-DFI.

39

177.7 On entend par syndactylie complexe complète la fusion de 1/22 la partie osseuse des doigts jusqu’à la phalange (distale).

177.8 Les adhérences cutanées seules alors que les doigts sont 1/22 par ailleurs normaux (syndactylies simples) et les syndac-

tylies partielles pour lesquelles la fusion ne va pas jusqu’à la phalange distale ne doivent pas être assimilées à des syndactylies complexes et complètes et ne correspondent pas à des infirmités congénitales au sens de l’AI.

177.9 Les déviations axiales (par ex. genua valga ou metatarsus 1/22 varus) ne constituent pas des infirmités congénitales au

sens de l’AI (voir ch. 738/938.3.1).

2.3 Articulations, muscles et tendons

180 Déformations congénitales des pieds (comme pied en Z, talus vertical), lorsqu’une opération, un appareillage

ou des traitements par plâtres répétés sont néces-

saires, à l’exclusion du pied bot congénital (pied varus équin congénital, ch. 182).

180.1 La nécessité d’une opération, d’un appareillage ou d’un 1/22 traitement par plâtres pendant une durée d’au moins

6 mois constitue un indicateur du degré de gravité. Le trai- tement de la déformation par un seul plâtrage ne suffit pas pour qu’une infirmité congénitale au sens de l’art. 13, al. 2, LAI soit reconnue.

180.2 Le pied plat congénital (talus verticalis) est une malforma- 1/22 tion rare, généralement unilatérale, qui est déjà marquée

de façon nette chez le nourrisson. Il convient de la distin- guer du pied plat valgus acquis (talus valgus ; pes plano valgus), qui ne constitue pas une infirmité congénitale au sens de l’AI. D’habitude, le pied plat congénital est déjà fixé à la naissance et requiert l’application d’un appareil plâtré de redressement, puis un traitement avec port de se- melles orthopédiques et d’attelles pendant la nuit. Il est souvent indispensable de pratiquer des interventions chi- rurgicales sur les parties molles.

40

Sont par conséquent nécessaires à la reconnaissance d’un pied plat congénital (talus verticalis) au sens du ch. 180 OIC-DFI :

• 1. un diagnostic posé en général au cours des pre- mières semaines qui suivent la naissance ou au plus tard avant l’âge d’un an ;

• 2. la mise en évidence, au moyen d’un examen radio- logique, de la position anormale de l’astragale et de la subluxation de l’articulation astragalosca-

phoïdienne.

182 Pied varus équin congénital

182.1 Le véritable pied metatarsus varus n’est pas une variante

du pied bot et ne peut donc pas être pris en charge sous ce chiffre.

182.2 Dans le cadre du traitement, des supports plantaires peu-

vent être remis à l’assuré à titre d’appareils de traitement. Pour les chaussures orthopédiques, voir la Circulaire con- cernant la remise de moyens auxiliaires par l’AI (CMAI).

183 Dysplasie congénitale de la hanche et luxation congé-

nitale de la hanche, lorsqu’un appareillage ou une opé-

ration est nécessaire.

183.1 De nos jours, le diagnostic de luxation congénitale de la

hanche et de dysplasie congénitale de la hanche se fait de plus en plus souvent par ultrasonographie, méthode qui a fait ses preuves lorsqu’on veut déterminer le stade et le type de maturation d’après Graf. En règle générale, une vérification à l’aide d’autres méthodes d’imagerie médicale n’est pas nécessaire.

183.2 Classification selon Graf

41

I : Hanches normales

IIa+ Retard de maturation

:

IIa- Dysplasie : déficit de maturation survenu à : moins de 3 mois

IIb : Retard d’ossification survenu à plus de 3 mois IIc : Dysplasie : risque de luxation

D : Dysplasie : début de luxation

III :

Hanche luxée

IV :

183.3 • L’infirmité congénitale selon le ch. 183 OIC-DFI est 1/22 démontrée à partir du moment où une dysplasie de la

hanche type D ou une luxation de la hanche type III ou IV est diagnostiquée et que l’indication d’un traite- ment (appareillage ou une opération) est posée. Le simple fait qu’une thérapie soit indiquée et réalisée, comme c’est déjà le cas aujourd’hui en cas de retard de maturation ou d’ossification (type IIa- ou type IIb) et de risque de décentrement (type IIc), ne remplit pas les critères de l’art. 13 LAI.

183.4 • Les moyens thérapeutiques tels que l’attelle de 1/22 flexion de hanche de Tübingen ou le harnais de Pa-

vlik sont considérés comme des appareillages. Un traitement par extension ou un plâtre pelvi-pédieux est assimilé à un appareillage.

183.5 L’AI peut prendre en charge les coûts d’examens ultraso- 1/22 nographiques uniquement à partir du moment où un con-

trôle a été réalisé, lors duquel une dysplasie de hanche type D ou une luxation de hanche type III ou type IV est diagnostiquée et l’indication de l’appareillage ou de l’opéra- tion posée. Si l’obligation de prise en charge des presta- tions par l’AI est établie, les principes suivants doivent être observés pour la prise en charge des examens ultrasono- graphiques :

− Le premier examen ultrasonographique post-na- tal est généralement réalisé en tant que dépis- tage. Les articulations des hanches sont toujours

42

contrôlées des deux côtés. Les dépistages ne sont pas pris en charge par l’AI, sauf si lors d’un dépistage une dysplasie de hanche de type D ou une luxation de hanche type III ou type IV est diagnostiquée et l’indication d’un appareillage ou d’une opération posée.

− Dès le début de l’obligation de prise en charge par l’AI, les examens ultrasonographiques bilaté- raux ne peuvent être remboursés que lorsque les deux hanches sont concernées.

183.6 Si une infirmité congénitale au sens du ch. 183 OIC-DFI

n’est pas démontrée, les ultrasonographies doivent être classifiées comme dépistage et ne sont pas remboursables par l’AI. Leurs coûts sont pris en charge selon les disposi- tions de la LAMal.

184 Myopathies congénitales et myasthénie congénitale (« syndrome myasthénique congénital »).

184.1 Les myotonies congénitales et les dystrophies myoto-

niques peuvent également être classées dans cette caté- gorie.

184.2 L’adynamie épisodique héréditaire, qui jusqu’à présent 1/22 était assurée en vertu du ch. 192 OIC, est désormais clas-

sée sous le ch. 184 OIC-DFI.

184.3 Les matelas anti-escarres peuvent être pris en charge en 1/22 tant qu’appareils de traitement.

190 Aplasie et sévère hypoplasie de muscles squelet-

tiques, lorsqu’il y a limitation fonctionnelle.

190.1 Une hypoplasie circonscrite du muscle transverse de l’ab- 1/22 domen dans la zone de la fovéa inguinale médiale comme

site de passage de la hernie inguinale médiale, qui doit être considérée comme acquise, n’est pas considérée comme une infirmité congénitale, pas plus qu’une lacune ou une faiblesse de la ligne blanche qui peut conduire à un

43

diastasis du muscle droit abdominal ou à une hernie épi- gastrique.

191 Ce chiffre n’existe plus dans la nouvelle OIC-DFI.

193 • Ce chiffre n’existe plus dans la nouvelle OIC-DFI et le

pied plat congénital figure à présent sous le ch. 180 OIC-DFI.

195 Maladies congénitales non inflammatoires des articula-

tions (comme fibromatose hyaline, dysplasie pseu-

dorhumatoïde progressive [DPP])

195.1 La luxation congénitale de la rotule n’est désormais plus 1/25 reconnue comme une infirmité congénitale au sens de l’AI.

Son traitement ne peut donc pas être pris en charge en vertu du ch. 194 OIC-DFI.

2.4 Face

201– Les remarques de la notice « Informations pour les den- 218.1 tistes concernant l’assurance-invalidité » sont à prendre en

considération ; elles font partie intégrante de la présente circulaire.

201– Début de la prise en charge de mesures sous couvert des 218.2 chiffres 208-210 OIC-DFI

Si la reconnaissance d’une infirmité congénitale dépend de l’évaluation céphalométrique (chiffres 208-210 OIC-DFI), l’obligation de l’AI de prendre en charge les prestations dé- bute à partir du moment où les valeurs angulaires corres- pondantes sont démontrées par la céphalométrie.

201– Traitement dès 20 ans révolus

218.3 Dès l’âge de 20 ans révolus, c’est la caisse-maladie qui est 1/22 compétente pour ce traitement (art. 19a OPAS).

201– Extraction de dents de sagesse

218.4 L’extraction de dents de sagesse est prise en charge par 1/22 l’AI lorsqu’elle se trouve dans un rapport de causalité avec

44

le traitement d’orthopédie maxillaire de l’infirmité congéni- tale. Le dentiste chargé de l’orthopédie maxillaire doit au préalable justifier ce rapport de causalité dans le cas d’es- pèce.

201– Traitements par aligneur

218.5 1. Les aligneurs sont des séries de gouttières en 1/22 plastique semi-rigides fabriquées sur mesure par

des entreprises spécialisées. Ils corrigent pro- gressivement les malpositions dentaires pour parvenir à une courbure de l’arcade dentaire « idéale » (par ex. Invisalign®, CA®, Clear Ali- gner, orthocaps®, etc.).

2. Les aligneurs sont de plus en plus utilisés

comme moyens de traitement orthodontique, y compris par des dentistes sans formation en tant que médecin dentiste spécialiste en orthodontie, parfois même sur la dentition de lait. En re- vanche, il n’a pas été prouvé scientifiquement qu’il s’agissait d’une méthode de traitement ap- propriée et économique pour le traitement de si- tuations complexes qui relèvent typiquement l’AI. C’est pourquoi les traitements par aligneurs ne sont pas pris en charge par l’AI (pour les excep- tions, voir ch. 205.8).

201– Soins dentaires en cas de traitements orthodontiques 218.6 Si les soins dentaires quotidiens en cas d’appareils fixes 1/22 ne sont possibles que de façon insuffisante, le nettoyage

des dents et le détartrage font partie du traitement et peu- vent être facturés au maximum quatre fois par an.

201– Traitement des caries

218.7 Le traitement des caries n’est pas pris en charge par l’AI. 1/22

205 Dysplasies dentaires congénitales, lorsqu’au moins

12 dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes. En cas d’odontodysplasie (dents fantômes), il suffit qu’au moins deux dents dans un quadrant soient atteintes. Le diagnostic doit être

45

contrôlé par un représentant de la Société suisse des médecins-dentistes (SSO) reconnu par l’AI pour cet examen spécifique.

205.1 En cas de dysplasies congénitales, l’atteinte est en règle 1/22 générale symétrique bilatéralement dans au moins un

groupe de dents, généralement dans toutes les dents d’une ou des deux dentitions.

205.2 L’amelogenesis imperfecta, la dentinogenesis imperfecta et 1/22 la dysplasie dentaire entrent par exemple dans la catégorie

visée sous le ch. 205 OIC-DFI.

205.3 L’amelogenesis imperfecta est fréquemment confondue 1/22 avec l’hypominéralisation des molaires et des incisives

(HMI), qui touche certaines dents ou certains groupes de dents et n’est quant à elle pas assimilable à une infirmité congénitale au sens de l’AI en raison de son origine pour l’heure inconnue.

205.4 Les cas fortement atteints comprennent une dysplasie où 1/22 l’intégrité et/ou la fonction des dents est remise en question

par :

a) une perte de substance prévisible (abrasion/frac- ture) due à…

• une diminution généralisée ou sur une large surface de l’épaisseur de l’émail liée à de pe- tites abrasions, ou

• un défaut de minéralisation de l’émail (amelo- genesis imperfecta), ou

• une anomalie de la structure de la dentine (dentinogenesis imperfecta) ;

b) une importante coloration des dents :

• de jaune blanchâtre opaque à brunâtre consécu- tive à des troubles généralisés de la minéralisa- tion de l’émail, ou

• due à une pigmentation persistante sur un émail très rugueux (amelogenesis imperfecta), ou

46

• brunâtre opalescente liée à une anomalie de la structure de la dentine (dentinogenesis imper- fecta) ;

c) un développement irrégulier généralisé des ra- cines en cas de dysplasie dentinaire ;

d) des troubles massifs du développement de l’émail, de la dentine et de la pulpe (odontodys- plasie, ghost teeth).

205.5 L’absence d’ébauches de dents permanentes compte 1/22 comme dents atteintes.

205.6 La prise en charge par l’AI des coûts du traitement des ca- 1/22 ries est exclue.

205.7 Pour les dysplasies dentaires avec production excessive 1/22 de tartre, les prestations visées aux ch. 4.1100, 4.1105,

4.1110 et 4.1120 peuvent être facturées au maximum quatre fois par année.

205.8 En cas de dysplasie dentaire remplissant les critères d’am- 1/22 pleur et de gravité du chiffre 205 OIC-DFI, un traitement

par aligneur peut, dans certains cas individuels, remplacer un traitement orthodontique par des systèmes de brackets collés sur les dents, si cela permet de ménager la dent déjà endommagée. C’est pourquoi l’AI peut exceptionnelle- ment prendre en charge les coûts d’un traitement avec un système Alig-neur dans de tels cas (ch. 201-218.5). Toute- fois, les quatre conditions suivantes doivent être remplies :

1. La prise en charge des coûts par l’AI sous couvert du chiffre 205 OIC-DFI est reconnue ;

2. Les problèmes orthodontiques à traiter doivent être une conséquence directe de la dysplasie dentaire assurée sous couvert du chiffre 205 OIC-DFI ;

3. Une prise en charge de coûts de traitements par aligneur sous couvert du chiffre 205 OIC-DFI n’est en principe possible qu’à partir de l’âge de 13 ans révolus ;

4. Avant le début de traitement, les documents sui- vants doivent être transmis à l’office AI :

47

a. Une justification relative au cas en question du choix de la méthode de traitement par l’or- thodontiste ;

b. Une estimation des coûts pour les prestations dentaires et une estimation séparée des coûts pour les frais de laboratoire (les éven- tuelles remises du fabricant doivent être men- tionnées ici et répercutées dans la facturation au porteur des coûts) ;

c. L’indication du montant des frais déjà enga- gés pour le traitement orthodontique dans le cas présent.

205.9 Sont à remettre conjointement à la formule « Examen mé- 1/22 dico-dentaire » : des radiographies ainsi que des clichés de

la bouche sur lesquels apparaissent toutes les dents exis- tantes. Les clichés doivent porter le nom de l’assuré et la date à laquelle ils ont été pris.

205.10 Le diagnostic des infirmités congénitales visées au ch. 205 1/22 OIC-DFI doit être contrôlé par un représentant de la So-

ciété suisse des médecins-dentistes (SSO) reconnu par l’AI pour cet examen spécifique. À cet effet, les documents (voir ch. 205.9) doivent être remis à l’office AI responsable, lequel les transmet avec les dossiers médicaux au service compétent de la SSO.

207 Hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents per-

manentes surnuméraires provoquent une déviation in-

tramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d’appareils. Les odontomes ne sont pas considérés comme des dents surnuméraires.

207.1 Lorsque l’AI reconnaît l’existence de cette infirmité congé-

nitale, elle prend également en charge l’extraction de la ou des dents surnuméraires qui précède le traitement.

207.2 Les dents de sagesse ne sont pas prises en compte pour 1/22 l’évaluation de la prise en charge du ch. 207 OIC-DFI.

48

207.3 Les odontomes ne sont pas considérés comme des dents 1/22 surnuméraires, mais comme des tumeurs et relèvent de

l’art. 17, let. c, ch. 1, OPAS.

208– Micrognathia inferior (ch. 208 OIC-DFI), mordex aper- 210 tus aut clausus (ch. 209 OIC-DFI) et prognathie infé-

rieure (ch. 210 OIC-DFI)

208– Ces infirmités peuvent se présenter comme des anomalies 210.1 congénitales ou des affections acquises. Elles ne peuvent

être reconnues comme infirmités congénitales que s’il existe des déviations verticales ou sagittales extrêmes dans le développement du squelette de la mâchoire. L’AI est tenue à prestations dès le moment où les critères de déviation sont remplis.

208– L’examen de ces anomalies relève de la compétence ex- 210.2 clusive :

• des cliniques d’orthopédie maxillaire d’un institut den- taire universitaire, et

• des spécialistes en orthopédie dento-faciale figurant dans le registre des spécialistes (voir site de la SSO : Societé suisse des médicins-dentistes.ch).

208– Si le dentiste traitant suspecte l’existence d’une infirmité 210.3 congénitale, il adresse l’assuré directement à l’un des spé-

cialistes susnommés pour examen. L’original du rapport d’ » Examen médico-dentaire » est adressé à l’office AI en même temps que la facture y relative. Un autre exemplaire accompagné, le cas échéant, de documents (clichés, éven- tuels modèles d’études) est destiné au médecin préposé aux examens d’orthopédie dento-faciale. Ce dernier rédige ensuite son rapport à l’intention de l’office AI sur la formule intitulée « Examen d’orthopédie dento-faciale » pour lequel il établit sa facture, qui comprend également les éven- tuelles radiographies à distance. Ces radiographies ne peuvent être remboursées par l’AI qu’une seule fois, même dans les cas où elles ont été effectuées en double exem- plaire. Exception : Si, en cas de prognathisme inférieur,

49

des contacts prématurés provoquent un glissement en oc- clusion croisée, il est nécessaire pour évaluer l’angle ANB de réaliser en plus une téléradiographie en relation centrée (Hinge axis). Dans ce cas particulier, les deux images sont mesurées séparément et la moyenne arithmétique des deux valeurs mesurées est utilisée pour l’angle ANB (voir les chiffres 208-210 de l’OIC-DFI dans la « Notice d’infor- mation pour les médecins-dentistes concernant l’assu- rance-invalidité fédérale (AI) »). Dans cette situation, les deux images sont remboursées.

208– En présence de combinaisons (ANB et angle maxillobasal), 210.4 la reconnaissance d’une infirmité congénitale relevant du

ch. 210 OIC-DFI n’impose pas l’existence, en plus, de deux paires de dents antagonistes antérieures de la seconde dentition en position d’occlusion croisée ou d’une béance frontale au sens du ch. 209 OIC-DFI.

208– Avant et durant l’apparition de la seconde dentition fron- 210.5 tale, le contour de la mâchoire et donc la position des

points de référence A et B sont influencés par le placement des incisives permanentes. C’est pourquoi les examens AI doivent être entrepris seulement après l’apparition de la se- conde dentition frontale. En principe, les dents frontales doivent être apparues. La présence des dents 11 et 21 et des dents antagonistes est indispensable.

208– La thérapie myofonctionnelle n’est pas reconnue comme 210.6 mesure scientifiquement prouvée pour le traitement des

anomalies de la mâchoire.

214 Macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu’une opération de la langue est nécessaire. Une opération est nécessaire :

1. lorsque l’hypertrophie de la langue provoque des troubles de la respiration ou de la déglutition chez le nourrisson,

2. en cas de troubles du langage, lorsqu’ils sont liés à la grosseur de la langue et que ce lien est confirmé avant l’opération au moyen d’une expertise médicale

50

menée par un médecin oto-rhino-laryngologiste spé-

cialiste en phoniatrie, ou

3. en cas de troubles de l’occlusion, lorsqu’ils sont liés à la taille de la langue et que ce lien est confirmé avant l’opération au moyen d’une expertise médicale menée par un médecin-dentiste reconnu par l’AI pour les examens orthodontiques.

214.1 L’opération n’est indiquée chez le nourrisson que si la 1/22 langue hypertrophiée provoque des troubles de la respira-

tion ou de la déglutition. Le diagnostic de ces troubles est posé dans une clinique pédiatrique, en faisant intervenir les disciplines médicales correspondantes (comme la néonato- logie, la pneumologie pédiatrique, la neuropédiatrie, la chi- rurgie pédiatrique).

214.2 Lorsque ce sont des troubles de l’articulation qui consti- 1/22 tuent l’indication à l’opération, il faut, avant que cette der-

nière ne soit exécutée, demander une expertise auprès d’un spécialiste en phoniatrie (idéalement un ORL spécia- lisé en phoniatrie).

214.3 Lorsque ce sont des troubles de l’occlusion qui constituent 1/22 l’indication à l’opération, il faut, avant que cette dernière ne

soit exécutée, demander une expertise auprès d’un spécia- liste en orthopédie dento-faciale (par un médecin-dentiste reconnu par l’AI pour les examens orthodontiques).

214.4 En ce qui concerne l’examen d’orthopédie dento-faciale, 1/22 les ch. 208 à 210.2 et 208 à 210.3 sont applicables.

218 Rétention ou ankylose congénitale des dents, lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires juxtaposées (sans les dents de sagesse) de la seconde dentition sont touchées ; l’absence de dents

(sans les dents de sagesse) est traitée de la même ma-

nière que la rétention et l’ankylose. Le diagnostic doit

être posé par un médecin-dentiste spécialiste en ortho-

dontie reconnu par l’AI pour cet examen spécifique.

51

218.1 Le diagnostic doit être posé par un médecin-dentiste SSO. 1/22 Lorsque la demande d’examen est transmise à ce dernier,

la formule « Examen médico-dentaire » peut être rembour- sée une seule fois. Il n’est pas nécessaire de procéder à un examen céphalométrique et donc de compléter la for- mule « Examen d’orthopédie dento-faciale » pour la recon- naissance d’une infirmité congénitale du ch. 218 OIC-DFI ; ces formalités ne sont pas remboursées par l’AI.

218.2 Lorsqu’une infirmité congénitale au sens du ch. 218 OIC-

DFI est démontrée, l’AI prend aussi en charge le traitement des incisives ou des canines éventuellement touchées (ces dents ne sont cependant pas déterminantes pour la recon- naissance d’une infirmité congénitale du ch. 218 OIC-DFI).

2.5 Poumons

241 Malformations congénitales des bronches (comme

bronchomalacie, sténose bronchique, aplasie ou dys- plasie du cartilage bronchique, bronchectasies congé-

nitales, kystes bronchogéniques).

241.1 Leur existence doit être démontrée par un examen radiolo-

gique.

241.2 Les sténoses congénitales des bronches, qui se manifes- 1/22 tent le plus souvent sous la forme d’emphysèmes lobaires,

peuvent être classées sous ce chiffre.

243 Agénésie congénitale partielle ou hypoplasie congéni-

tale des poumons

243 Le vaccin Synagis® n’est pas pris en charge par l’AI, mais

par l’assurance-maladie (arrêt du TF 8C_590/2011 du 13.6.2012).

245 Séquestration pulmonaire congénitale et maladie adé-

nomatoïde kystique du poumon (MAKP), lorsqu’un trai- tement interventionnel (par ex. chirurgie) est néces-

saire.

52

245.1 Il faut admettre l’existence d’une séquestration pulmonaire

congénitale lorsque ses symptômes se manifestent durant la première année de la vie ou lorsque l’affection est la conséquence immédiate d’une malformation cardiaque congénitale (dans ce dernier cas, un classement sous le ch. 313 OIC-DFI serait également possible).

245.2 Les séquestrations pulmonaires idiopathiques qui appa- 1/22 raissent plus tard ne constituent pas des infirmités congéni-

tales au sens de l’AI.

245.3 Ce chiffre comprend les kystes pulmonaires.

1/22

246 Formes congénitales de pneumopathies interstitielles 1/25 de l’enfant (Children Interstitial Lung Disease, ChILD):

1. troubles congénitaux du développement pulmo-

naire (tels que dysplasie acineuse congénitale,

dysplasie alvéolaire congénitale ou dysplasie al-

véolo-capillaire congénitale), ou

2. troubles congénitaux de la fonction du surfac-

tant avec malformation génétique attestée, tels

que formes congénitales de protéinose alvéo-

laire pulmonaire ou mutation d’ABCA3.

246.1 Sous le ch. 246 OIC-DFI ne sont assurées que les formes 1/22 congénitales des ChILD. Les formes de ChILD et les

autres pneumopathies interstitielles qui sont la consé- quence d’une maladie principale (telle que maladies systé- miques, maladies auto-immunes, les infections, maladies cardiaques, autres maladies des poumons) ne sont pas considérés comme infirmités congénitales au sens de l’AI, sauf si l’affection qui sous-tend la pneumopathie intersti- tielle correspondante est elle-même une infirmité congéni- tale au sens de l’AI (comme les malformations cardiaques congénitales). Dans ce cas, la maladie pulmonaire intersti- tielle correspondante est assurée directement sous le chiffre l’infirmité congénitale correspondante (par exemple, les altérations interstitielles des poumons dans le cadre de la mucoviscidose (CF) sont assurées sous le chiffre 480 OIC-DFI).

53

246.2 Le tableau clinique d’un déficit primaire en surfactant (his- 1/22 toriquement appelé maladie des membranes hyalines) ne

correspond pas à un trouble congénital de la fonction du surfactant. Dans ce cas, il n’y a pas de prise en charge par l’AI. Un trouble congénital de la fonction du surfactant doit être prouvé génétiquement : L’obligation de prise en

charge par l’AI d’un trouble congénital de la fonction du surfactant n’existe que si la mutation génétique respon- sable du trouble a été prouvée.

247 Dysplasies bronchopulmonaires (DBP) modérées et sévères, lorsqu’un traitement (médicamenteux, par

supplémentation en oxygène, par assistance respira-

toire) est nécessaire.

247.1 Le syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né 1/22 comme conséquence d’un déficit primaire du surfactant

(anciennement également désigné par maladie des mem- branes hyalines et jusqu’au 31.12.2021 assuré sous le chiffre 247 OIC-DFI alors en vigueur) ou comme consé- quence d’un déficit secondaire du surfactant (destruction du surfactant, par exemple en cas d’aspiration de méco- nium ou de sang ou d’infection) ainsi que toutes les autres formes de syndrome de détresse respiratoire du nouveauné (comme le wet-lung, la pneumonie néonatale ou le pneumothorax, assurés jusqu’au 31.12.2021 sous le chiffre 497 OIC-DFI alors en vigueur) ne correspondent pas à une infirmité congénitale au sens de l’AI.

247.2 La dysplasie bronchopulmonaire (DBP) est le résultat de 1/22 divers facteurs pré-, péri- et postnataux qui affectent les

poumons encore en développement et immatures du fœtus et du petit prématuré.

247.3 Depuis son introduction en 1967 par Northway et al, la défi- 1/22 nition de la DBP a été adaptée à maintes reprises, car

d’une part l’âge gestationnel des prématurés traités en néonatologie s’est déplacé vers le bas au fil des ans, et d’autre part les options de traitement prénatal et postnatal pour les femmes enceintes et les nouveau-nés ont consi- dérablement changé. Dans sa définition de la DBP, l’AI suit

54

la proposition de National Institute of Child Health and Hu- man Development (NICHD), du National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) et de l’Office of Rare Diseases (ORD), qui ont élaboré la définition de la DBP actuellement la plus utilisée à partir du consensus du National Institutes of Health (NIH) en 20001. Dans celle-ci est introduit une nouvelle subdivision en degrés de sévérité (BPD légère, modérée et sévère). Outre le diagnostic de base de la DBP (défini comme un besoin d’oxygène pendant au moins 28 jours de vie), les critères diagnostiques utilisés sont le be- soin de thérapie à 36 semaines de gestation ou à 56 jours de vie, selon l’âge gestationnel à la naissance. Bien que cette définition soit largement utilisée au niveau internatio- nal, les experts sont conscients qu’elle ne constitue pas encore une solution optimale pour diverses raisons. En l’absence d’alternatives mieux appropriées, qui trouve- raient une large application, l’AI utilise une version légère- ment simplifiée de cette définition établie pour le chiffre 247 OIC-DFI (voir ch. 247.4).

247.4 La définition du diagnostic de dysplasie broncho-pulmo- 1/22 naire utilisée par l’AI et sa classification en trois degrés de sévérité « léger », « modéré » et « sévère » est basée sur une variante simplifiée2 de la définition de la DBP des Na- tional Institutes of Health (consensus NIH), actuellement majoritairement utilisée, publiée par les néonatologues et pneumologues pédiatriques de Suisse occidentale en 2014 :

1 Jobe AH, Bancalari E: Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 163: 1723-1729.

2 Mornand A, Roth-Kleiner M, Hafen G, Barazzone C, Rochat I: Ancien prématuré avec dysplasie bronchopulmonaire: quelle prise en charge en 2014? Rev Med Suisse 2014 ; 10: 430-434.

55

Critères diagnostiques

Dysplasie bronchopulmonaire (BPD)

Âge gestationnel à la naissance

Naissance ≥ 32 se- < 32 se- maines de maines de grossesse grossesse

Administration d’oxygène durant au

1. Diagnostic

moins 28 jours de vie

BPD

plus

2. Degré de

sévérité Critères supplémentaires

BPD

Air ambiant Air ambiant (FiO2 21 %) (FiO2 21 %) léger à 36 se- au 56ème maines de jour de vie grossesse

FiO2 < 30 % FiO2 < 30 % à 36 se- au 56ème modéré

maines de jour de vie grossesse

FiO2 ≥ 30 % FiO2 ≥ 30 % ou ou

Assistance Assistance respiratoire respiratoire sévère (CPAP ou (CPAP oder High Flow) High Flow) à 36 se- au 56ème maines de jour de vie grossesse

Naissance = 1ᵉʳ jour de vie ; FiO2 = concentration d’oxy- gène dans l’air administré

56

247.5 Afin de pouvoir faire valoir les droits aux prestations pour 1/22 l’infirmité congénitale (ch. 247 OIC-DFI), le médecin traitant

doit pouvoir justifier de manière plausible et documenter l’existence d’une DBP et son degré de sévérité. Si les infor- mations restent floues ou ne sont pas compréhensibles, le SMR doit exiger les documents nécessaires (rapports d’hospitalisation, protocoles si nécessaire) à l’hôpital trai- tant. Le besoin continu de traitement (médicamenteux,

substitution d’oxygène, assistance respiratoire) doit être documenté.

247.6 Par définition, l’obligation de l’AI de fournir des prestations 1/22 pour le chiffre 247 OIC-DFI peut commencer au plus tôt à

partir d’un âge gestationnel de 36 0/7 semaines de gros- sesse respectivement à partir du 56èmejour de vie (voir ch. 247.4). En plus de répondre aux critères de diagnostic (ch.°247.4), une condition préalable est la nécessité d’un traitement continu (telle que médication, substitution d’oxy- gène, assistance respiratoire).

247.7 Le vaccin Synagis® est ici à la charge de l’AI, non pas de

l’assurance-maladie (arrêt du TF 9C_190/2013 du

23.4.2013 ; voir ch. 1023.1).

2.6 Voies respiratoires

251 Malformations congénitales du larynx et de la trachée, comme sténose trachéale congénitale, fistules et fentes trachéo-laryngo-œsophagiennes.

251.1 La laryngomalacie et la trachéomalacie chez les nouveau-1/22 nés et nourrissons doivent être jugées sous l’angle du

ch. 252 OIC-DFI.

251.2 En fonction de la malformation causale sous-jacente, les 1/22 fistules trachéo-œsophagiennes peuvent être classées

sous le ch. 251 ou le ch. 271 OIC-DFI.

57

252 Laryngomalacie et trachéomalacie, lorsqu’une ventilation

mécanique à domicile (CPAP, BiPAP ou similaire) ou une intervention chirurgicale est nécessaire.

252.1 La laryngomalacie et la trachéomalacie chez les nouveau-1/22 nés et nourrissons sont reconnues comme infirmités con-

génitales au sens de l’AI uniquement lorsqu’une ventilation mécanique à domicile ou une intervention chirurgicale est nécessaire.

2.7 Œsophage, estomac et intestins

271 Atrésie et sténose congénitales de l’œsophage et fis-

tule œsotrachéale.

271.1 En fonction de la malformation causale sous-jacente, les 1/22 fistules œsotrachéales peuvent être classées sous le

ch. 251 ou le ch. 271 OIC-DFI.

276 Anomalies du situs intestinal (y c. volvulus), à l’exclu-

sion du cæcum mobile.

276.1 Le prolapsus anal et la hernie ne sont pas considérés 1/22 comme des anomalies du tractus intestinal.

277 Ce chiffre n’existe plus dans la nouvelle OIC-DFI.

278 Aganglionose et anomalies des cellules ganglionnaires du gros intestin ou de l’intestin grêle, y compris

pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC) primi-

tive.

278.1 Si un nouveau-né souffrant d’une aganglionose ou d’une

anomalie des cellules ganglionnaires a besoin d’un traite- ment diététique pré-opératoire à base de lait maternel, les frais de location ou d’achat d’une pompe à lait peuvent être pris en charge conformément aux prescriptions de la LiMA (voir ch. 1027). Pour les conseils en allaitement, voir ch. 1041.

279 Ce chiffre n’existe plus dans la nouvelle OIC-DFI.

58

280 Le contenu de ce chiffre a été modifié.

281 Malformations congénitales du diaphragme.

281.1 Le vaccin Synagis® n’est pas pris en charge par l’AI, mais

par l’assurance-maladie (arrêt du TF 8C_590/2011 du 13.6.2012).

282 Entérocolite nécrosante des nouveau-nés, lorsqu’une intervention chirurgicale (drainage, laparotomie) est nécessaire

282.1 Les cas de suspicion d’entérocolite nécrosante ou ceux né- 1/22 cessitant uniquement un traitement conservateur (par ex.

jeûne ou antibiothérapie) ne remplissent pas les critères du ch. 282 OIC-DFI.

282.2 Si un nouveau-né souffrant d’une entérocolite nécrosante a 1/25 besoin d’un traitement diététique à base de lait maternel,

les frais de location ou d’achat d’une pompe à lait peuvent être pris en charge conformément aux prescriptions de la LiMA (voir ch. 1027). Pour les conseils en allaitement, voir ch. 1041.

2.8 Foie, voies biliaires et pancréas

292 Autres malformations congénitales des voies biliaires, lorsqu’une intervention chirurgicale est nécessaire

292.2 Les composantes biliaire et hépatique du syndrome de 1/25 Watson-Alagille, ou syndrome d’Alagille, entrent dans cette

catégorie (voir ch. 10).

2.9 Paroi abdominale

302 Omphalocèle et laparoschisis.

302 L’omphalocèle et le laparoschisis sont de graves malforma- 1/22 tions touchant la paroi abdominale. Elles ne sont pas iden-

tiques à une hernie ombilicale ou à un diastasis abdominal,

59

laquelle/lequel n’est pas considéré(e) comme une infirmité congénitale au sens de l’AI.

303 Ce chiffre n’existe plus dans la nouvelle OIC-DFI.

2.10 Cœur, vaisseaux et système lymphatique

311 Hémangiome congénital, lorsqu’un traitement com-

plexe (plusieurs traitements au laser, cryothérapies ou opérations avec ou sans traitement médicamenteux préalable) est nécessaire.

311 Les hémangiomes dont le traitement est exclusivement 1/22 médicamenteux (par ex. par administration de bêtablo-

quants) ne sont pas considérés comme des infirmités con- génitales au sens de l’AI.

313 Malformations congénitales du cœur et des vaisseaux,

lorsqu’un traitement (par ex. médicamenteux, interven- tionnel par cathéter ou chirurgical) ou que des con- trôles médicaux spécialisés sont régulièrement néces-

saires.

313.1 Les assurés auxquels une infirmité congénitale au sens du

ch. 313 OIC-DFI a été diagnostiquée, qui ne nécessite tou- tefois pas encore de thérapie, ont droit à la prise en charge des contrôles médicaux spécialisés nécessaires.

313.2 L’hypertension pulmonaire primitive ne peut pas être re-

connue comme infirmité congénitale.

313.3 Une prophylaxie de l’endocardite n’est pas à la charge de

l’AI.

313.4 Le vaccin Synagis® est pris en charge par l’AI, et non par

l’assurance-maladie (arrêt du TF 9C_530/2010 du

31.5.2011 ; arrêt du TF 9C_411/2015 du 19.2.2016) (voir ch. 1023.1).

60

314 Cardiomyopathies et arythmies congénitales, lorsqu’un traitement (médicamenteux, interventionnel par cathéter ou chirurgical) est nécessaire.

314 Les cardiomyopathies obstructives congénitales, cardio- 1/22 myopathies dilatatives congénitales et les troubles du

rythme congénitaux, tels que Romano-Ward, Jervell-Lange-Nielsen, Wolff-Parkinson-White, font partie de ce nouveau chiffre OIC-DFI.

2.11 Sang, rate et système réticulo-endothélial

322 Anémies congénitales hypoplasiques ou arégénéra-

tives, leucopénies et thrombopénies congénitales.

322.1 L’anémie du prématuré n’est pas une anémie congénitale 1/25 hypoplasique ou arégénérative. Sur le plan étiologique, elle

est due à une combinaison de différents facteurs : concen- tration d’hémoglobine et réserves de fer à la naissance plus faibles que chez les enfants nés à terme, transfusion placentaire insuffisante, pertes de sang iatrogènes (par ex. prélèvements sanguins), diminution de la sécrétion d’éry- thropoïétine après la naissance, diminution de la sensibilité à l’érythropoïétine des cellules précurseurs érythrocytaires et malnutrition relative. À cela s’ajoute un effet de dilution dû à la croissance rapide, avec un volume sanguin qui augmente alors que l’hémoglobine totale reste constante.

323 Anémies hémolytiques congénitales (affections des érythrocytes, des enzymes ou de l’hémoglobine).

323.1 La méthémoglobinémie enzymopénique congénitale est

classée sous le ch. 323 OIC-DFI.

324 Coagulopathies et thrombocytopathies congénitales

(hémophilie et autres défauts des facteurs de coagula-

tion).

324.1 La Croix-Rouge suisse organise des camps de vacances

pour enfants atteints d’hémophilie. Il a été convenu entre la Croix-Rouge et l’OFAS que l’AI assumerait une partie des

61

frais de ces camps, pour autant qu’il soit rendu une déci- sion dans chaque cas particulier.

324.2 Dans le cas d’assurés atteints d’hémophilie, les protections

articulaires sont prises en charge au titre de moyens auxi- liaires (voir ch. 15.09 OMAI).

325 Ce chiffre n’existe plus dans la nouvelle OIC-DFI.

326 Immunodéficiences congénitales, lorsqu’un traitement est nécessaire

326.1 Le diagnostic d’immunodéficience congénitale doit être 1/22 confirmé par un médecin spécialiste en allergologie et im-

munologie clinique au sein d’un hôpital universitaire.

326.2 Les immunodéficiences congénitales au sens de l’art. 13 1/22 LAI consistent par exemple en des déficits immunitaires

combinés ou des anomalies combinées des lymphocytes B et T (lymphopénie T CD3), comme la dysgénésie réticu- laire, la lymphohistiocytose hémophagocytaire ou la granu- lomatose septique.

326.3 La prédisposition génétique (ou le patrimoine génétique) à 1/22 des troubles des défenses immunitaires (par ex. anémie

hémolytique auto-immune) n’est pas assimilable à une in- firmité congénitale.

62

326.4 Les maladies auto-immunes et auto-inflammatoires ainsi- 3

1/22 que les formes polygéniques acquises de déficiences im2 -

munitaires ne sont pas considérées comme des anomalies6

congénitales du système immunitaire et ne sont donc pas.

reconnues comme infirmités congénitales au sens de l’AI.5

1

326.5 Les déficiences immunitaires secondaires dans les cas/

d’entéropathies exsudatives, d’affections malignes, de ma2 - ladies infectieuses, etc., ne sont pas considérées comme2

des infirmités congénitales.- 3

2

326.6 Les anomalies congénitales qualitatives des granulocytes

6

neutrophiles entrent dans le cadre du ch. 326 OIC-DFI.

.

326.7 Les infections congénitales par le VIH entrent dans le5

cadre des infirmités du ch. 490 OIC-DFI.1

/

326.4 Le syndrome hémolytique et urémique typique (SHU) est2

1/22 une maladie acquise et ne correspond pas à une infirmité2

congénitale au sens de l’art. 13 LAI.

326.8 Le syndrome hémolytique et urémique atypique (SHUa) est 1/22 une maladie primaire ou congénitale, considérée comme 326.9 une infirmité congénitale en présence des aspects (cumu- 1/22 latifs) suivants :

- Apparition durant la petite enfance,

- Absence de maladie associée, en particulier de critères évocateurs d’un SHU avec production de shigatoxines (coproculture et PCR pour les shigatoxines ; sérologie pour les anticorps antilipopolysaccharide),

- Absence de critères évocateurs d’un purpura thrombotique thrombocytopénique,

- Analyse du système du complément (concentra- tion plasmatique en C3, C4, facteur H et facteur I, expression de la MCP sur les leucocytes et an- ticorps anti-facteur H ; dépistage génétique aux fins de l’identification des facteurs de risque)

avec attestation de la mutation génétique corres- pondante.

63

2.12 Appareil urogénital

341 Glomérulopathies et tubulopathies congénitales

341.1 Entrent notamment dans cette catégorie les néphrites hé-

réditaires (par ex. syndrome d’Alport), le syndrome néphro- tique congénital de type finlandais, la néphronophtise, le syndrome néphrotique familial lorsque les parents sont du premier degré (père, mère, frères et sœurs), le diabète in- sipide néphrogène, l’acidose rénale tubulaire, les troubles du transport rénal du sodium-potassium-calcium-magné- sium et des phosphates ainsi que les troubles du transport des acides aminés.

341.2 Ne constituent pas des infirmités congénitales au sens du

ch. 341 OIC-DFI les néphroses lipoïdiques (syndrome né- phrotique avec modifications minimes des glomérules, à l’exception de la forme familiale citée au 1ᵉʳ paragraphe), les hématuries bénignes (par ex. l’hématurie familiale bé- nigne, l’hématurie isolée), les tubulopathies transitoires, les tubulopathies toxiques, les hypercalcémies asymptoma- tiques moyennes sans formation de calculs (la seule héma- turie ne suffit pas), etc.

341.3 L’AI ne peut accorder un traitement par hormones de crois-

sance, lors de problèmes de croissance rénale, que

jusqu’au moment où une éventuelle transplantation des reins est effectuée (les enfants transplantés ne réagissent que peu ou pas à un traitement par hormones de crois- sance).

341.4 Sur la base de l’accord passé avec l’OFAS, l’AI prend en

charge une partie des coûts des camps de vacances orga- nisés par l’Hôpital pédiatrique de Zurich à l’attention des enfants dialysés pour autant qu’une décision soit rendue dans chaque cas particulier. L’Hôpital pédiatrique présente à l’office AI compétent, pour les cas qui le concernent, une facture établie conformément à la convention tarifaire pas- sée avec l’OFAS.

64

343 Tumeurs congénitales et kystes congénitaux des reins (sauf kystes rénaux solitaires simples), lorsqu’une

opération ou un traitement médicamenteux est néces-

saire.

343.1 Les kystes solitaires simples sont diagnostiqués par ultra- 1/22 sonographie : de forme ronde, à paroi mince, sans écho in-

terne, sans septum et avec parenchyme rénal non appa- rent. Comme ils ne nécessitent pas de traitement, ils ne sont pas reconnus comme infirmités congénitales au sens de l’AI.

343.2 Il en va autrement concernant les kystes solitaires com- 1/22 plexes pour lesquels l’examen ultrasonographique révèle

une potentielle malignité (c’est-à-dire masses solides, pa- rois épaissies, septum, calcifications et irrigation sanguine accrue constatée à l’examen Doppler). Ces types de kystes solitaires nécessitent des examens plus poussés et, selon le diagnostic, une thérapie spécifique.

346 Reflux vésico-urétéral (RVU) congénital à partir du

grade III, ou lorsqu’un traitement interventionnel (en-

doscopique ou chirurgical) est nécessaire.

346.1 Jusqu’au grade II, le reflux vésico-urétéral ne constitue pas 1/22 une infirmité congénitale au sens de l’AI dès lors qu’aucun

traitement interventionnel (endoscopique ou chirurgical) n’est nécessaire.

352 Hypospadie, lorsqu’une opération est nécessaire

352.1 L’hypospadie est la malformation urologique congénitale la 1/25 plus répandue chez les garçons. Le nombre de médecins

spécialistes et de centres de traitement disponibles garantit à ces patients une prise en charge médicale conforme aux normes internationales. L’impossibilité d’obtenir un traite- ment adéquat en Suisse (art. 23bis, al. 1, RAI) ne peut par conséquent pas être invoquée. Un traitement à l’étranger ne présente pas non plus d’avantages médicaux suffisam- ment importants pour être qualifiés de raisons méritant d’être prises en considération au sens de l’art. 23bis, al. 3,

65

RAI. Des motifs tels que d’autres méthodes d’opération, des techniques opératoires permettant de conserver le pré- puce ou des risques de complication plus faibles ne corres- pondent pas à des motifs significatifs au sens de la juris- prudence (ATF 8C_782/2021 du 03.05.2022, consid. 5.3).

355 Cryptorchidie bilatérale, agénésie et dysplasie du testi-

cule, y compris testicule intra-abdominal, lorsqu’un traitement hormonal ou plusieurs interventions sont nécessaires.

355.1 L’AI ne prend pas en charge le traitement de la cryptorchi-

die qui est entrepris avant l’opération.

355.2 Lorsqu’une exploration opérative révèle une cryptorchidie

haute, l’AI prend en charge les éventuelles injections de gonadotrophine.

358 Malformations congénitales des organes génitaux fé-

minins internes et externes, lorsque le diagnostic a été confirmé par une équipe interdisciplinaire spécialiste des variations du développement sexuel (DSD) et qu’une opération et/ou un traitement hormonal sont nécessaires.

358.1 Le terme DSD (« disorders/differences of sex develop- 1/22 ment ») désigne des variations ou des troubles du dévelop-

pement sexuel biologique.

358.2 La notion d’« équipe interdisciplinaire spécialiste des varia- 1/22 tions du développement sexuel (DSD) » n’est pas réglée

de manière contraignante à l’échelle internationale. Pour l’AI, il s’agit d’une équipe interdisciplinaire et interprofes- sionnelle composée de médecins spécialistes issus de dis- ciplines comme l’endocrinologie pédiatrique, l’urologie, la gynécologie pour enfants et adolescents, la chirurgie pé- diatrique, la médecine pour adolescents, la génétique ainsi que la psychiatrie pour enfants et adolescents. En tant qu’unité spécialisée au sein d’un hôpital pédiatrique ou d’un centre universitaire, cette équipe assure un accompa- gnement et un suivi professionnels d’enfants souffrant de

66

variations ou de troubles du développement sexuel biolo- gique (DSD).

359 Malformations congénitales des gonades (ovaires et

testicules) (comme dysgénésie gonadique, aplasie go- nadique, ovotestis), lorsque le diagnostic a été con-

firmé par une équipe interdisciplinaire spécialiste des variations du développement sexuel (DSD)

359.1 Le terme DSD (« disorders/differences of sex develop- 1/22 ment ») désigne des variations ou des troubles du dévelop-

pement sexuel biologique.

359.2 Voir ch. 358.2 pour la définition d’équipe interdisciplinaire 1/22 spécialiste des variations du développement sexuel (DSD).

2.13 Système nerveux central, périphérique et auto-

nome

381 Malformations du système nerveux :

1. Système nerveux central (comme schizencé-

phalie, lissencéphalie) et ses enveloppes

(comme encéphalocèle, myéloméningocèle, hy-

dromyélie, méningocèle, diastématomyélie, tethered cord)

2. Système nerveux périphérique et végétatif

(comme dysautonomie familiale, analgésie con-

génitale)

381.1 Le spina-bifida occulte et le porus sacralis n’entrent pas

dans le cadre du ch. 381 OIC-DFI (voir ch. 152 OIC-DFI). Il ne s’agit pas d’infirmités congénitales au sens de l’AI.

381.2 Les affections énumérées entre parenthèses ne constituent

pas une liste exhaustive. Ce chiffre comporte tant les mal- formations du système nerveux (par ex. malformation d’Ar- nold-Chiari) que celles de ses enveloppes.

381.3 Les malformations cérébrales (telles que l’agénésie du

corps calleux ou une lissencéphalie) sont prises en charge dans le cadre du ch. 381 OIC-DFI.

67

382 Syndrome d’hypoventilation alvéolaire centrale congé-

nitale (syndrome d’Ondine).

382.1 Le syndrome d’apnée/bradycardie du nouveau-né ainsi 1/22 que les événements apparemment potentiellement mortels

(ALTE – « Apparent Life Threatening Events ») chez les nourrissons n’entrent pas sous le ch. 382 OIC-DFI et ne constituent pas des infirmités congénitales au sens de l’AI.

383 Maladies hérédo-dégénératives du système nerveux

(comme ataxie de Friedreich, leucodystrophies et af-

fections progressives de la matière grise, atrophies musculaires spinales et neurales, syndrome de Rett).

383 Prise en charge des coûts de Spinraza® (nusinersen) : l’AI

rembourse les coûts de Spinraza® (nusinersen) pour les patients présymptomatiques ou ceux souffrant d’une amyo- trophie spinale (SMA) de type I, II ou III à hauteur de 90 063.70 Fr (prix public) par flacon (de 12mg/5ml, catégo- rie de remise A). Le traitement commence par l’administra- tion de 6 doses la première année et se poursuit par 3 in- jections annuelles.

Comme le traitement, notamment des patients atteints de SMA de type I, des patients présymptomatiques et des pa- tients chez lesquels une SMA de type II a été récemment diagnostiquée, doit commencer rapidement, les offices AI sont priés d’accorder la priorité au traitement de ces de- mandes.

68

Pour prolonger le traitement au-delà de douze mois, une demande spécifique en ce sens doit être établie par le médecin traitant et soumise à nouveau à l’office AI.

Pour le traitement de l’amyotrophie spinale (SMA) 5q chez les patients pédiatriques pour lesquels le diagnostic est établi avant le 20eanniversaire (pour les patients de plus de 20 ans, voir la LMIC).

Documentation d’une délétion homozygote, d’une mutation homozygote ou d’une hétérozygotie complexe (par ex. délétion dans l’exon 7 du gène SMN1 [allèle 1] et mutation du gène SMN1 [al- lèle 2] avec au moins 2 copies du gène SMN2).

Chez les patients présymptomatiques :

• ≥ 2 copies du gène SMN2.

Chez les patients SMA type I (forme infantile) :

• ≥ 2 copies du gène SMN2.

• Apparition des symptômes et des indices cliniques ≤ 6 mois (180 jours).

En cas de SMA apparue plus tardivement (types II et III) :

• ≥ 2 copies du gène SMN2.

• Apparition des symptômes > 6 mois.

Tous les patients traités avec Spinraza® doivent être examinés régulièrement par le médecin trai- tant dans un centre hospitalier spécialisé suivant les paramètres d’évaluation définis respective- ment quant à la réponse au traitement ; dans ce cadre sont effectuées des évaluations selon l’âge et les capacités motrices (entre autres : CHOP-INTEND HINE, HFMSE, RULM, 6MWT) et la fonc- tion pulmonaire est mesurée.

Critères d’exclusion

• Sont exclues les SMA de types 0 et IV, et toutes les atrophies musculaires spinales et neu- rales qui ne sont pas dues à une délétion ou à une mutation génétique sur le chromosome 5q.

• Sont exclus les patients pour lesquels une administration intrathécale par ponction lombaire n’est pas possible pour des raisons de santé ou de difficultés techniques (par ex. status après fusion rachidienne).

• Spinraza® ne doit pas être utilisé avant, après ou en même temps qu’une thérapie génique spécifique pour SMA. Spinraza® ne doit pas être administré en même temps qu’un autre traitement médicamenteux de l’amyotrophie spinale (SMA) agissant sur l’expression de la protéine SMN.

Critères d’interruption

• Détérioration générale de la fonction motrice, confirmée par deux mesures successives, sans raison alternative permettant de justifier les détériorations :

o réduction de plus de 2 points sur l’échelle pour « donner des coups de pieds » ou de 1 sur d’autre scores de l’échelle HINE sans préhension volontaire ;

o diminution de plus de 4 points sur l’échelle CHOP-INTEND (Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders scale) ;

o diminution de plus de 3 points sur l’échelle révisée Hammersmith (HFMSE).

• Ventilation permanente (16 heures ou plus par jour pendant 21 jours consécutifs, s’il n’y a aucune infection aigüe réversible) ou nécessité d’une trachéotomie permanente en cas de détérioration simultanée des fonctions motrices ;

EDI BSV | Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM)

Valable dès le 1ᵉʳ janvier 2022 | État : 1ᵉʳ janvier 2025 | 318.507.06

69

• Non-respect du programme de traitement.

Pour toute question concernant les limitations, s’adresser à l’OFAS.

386 Hydrocéphalie congénitale et hydrocéphalie post-hé-

morragique après saignement périnatal ou accident vasculaire cérébral périnatal

386.1 Le terme « périnatal » se réfère à la période débutant 1/22 après 22 semaines (154 jours) d’aménorrhée et s’achevant

sept jours révolus après la naissance.

386.2 Outre l’hydrocéphalie congénitale, l’hydrocéphalie post-hé- 1/22 morragique est aussi considérée comme une infirmité con-

génitale au sens de l’AI, dès lors qu’il a été démontré qu’une hémorragie cérébrale ou un accident vasculaire cé- rébral périnatal (donc, selon l’OMS, jusqu’au septième jour de vie ; naissance = premier jour de vie) en est la cause.

387 Épilepsies (primaires) congénitales (à l’exclusion des

formes ne nécessitant pas une thérapie anti-convul-

sive ou seulement lors d’une crise)

387.1 Les épilepsies primaires sont assimilées à des épilepsies 1/22 idiopathiques.

A) Description de l’épilepsie congénitale

387.2 L’épilepsie, au sens de l’OIC-DFI, est en principe une no-

tion clinique et électroencéphalographique. Les formes pour lesquelles aucun traitement n’est nécessaire ou seu- lement lors d’une crise ne peuvent pas être reconnues comme infirmité congénitale.

387.3 L’épilepsie latente ou bioélectrique (l’EEG présente des

pointes-ondes ou des complexes correspondants) sans phénomènes corporels ou psychiques ne représente pas une maladie qui nécessite des traitements et, par consé- quent, n’est pas une infirmité au sens de l’OIC-DFI.

Si aucune preuve formelle de la cause postnatale d’une épilepsie ne peut être apportée, l’épilepsie peut être consi- dérée comme congénitale.

70

387.4 Ce sont :

• les épilepsies au sens étroit du terme, caractérisées par des crises répétitives ou par de rares crises grâce au succès de la prophylaxie anti-crise. L’EEG peut dans l’intervalle être normal ;

387.5 • les épilepsies sans crise, mais se manifestant par

des symptômes psychopathologiques. Ces symp- tômes peuvent être mis en rapport avec des manifes- tations épileptiques indiscutables sur l’EEG (pointesondes et complexes nombreux et évidents), non seu- lement lors des incidents psychopathologiques (du- rant la crise), mais encore dans l’intervalle (épilepsie larvée ou masquée). La question de savoir si une corrélation entre les altérations de l’EEG et les mani- festations psychopathologiques est prouvée ou pro- bable doit être soumise à l’appréciation d’un spécia- liste (ch. 7).

387.6 Entrent en ligne de compte comme symptômes psychopa-

thologiques (équivalents) : les troubles de la parole et du langage, la difficulté d’écrire et d’apprendre et les troubles du comportement.

Comme de telles particularités psychiques peuvent avoir des significations très variées et d’autres origines, la confir- mation par des altérations épileptiques manifestes sur l’EEG pendant la phase d’accès et dans l’intervalle est in- dispensable (plusieurs complexes manifestes de pointesondes se détachant clairement de l’activité de base). L’épi- lepsie ne peut être admise que si, sur la base des données probantes émanant de la pédopsychiatrie, d’autres origines peuvent être exclues.

387.7 En règle générale, seuls les événements exogènes postna-

tals graves, et de ce fait facilement démontrables, provo- quent une épilepsie symptomatique acquise.

387.8 Les épilepsies photosensibles sans crises spontanées ont

valeur d’infirmité congénitale au sens de l’OIC-DFI lorsque

71

les paroxysmes de l’EEG déclenchés par un stimulus lumi- neux (éclair lumineux au laboratoire d’EEG, télévision, etc.) persistent dans le temps après le stimulus ou sont accom- pagnés de phénomènes cliniques, ou provoquent même une crise épileptique.

B) Prise en charge par l’AI des EEG et des EEG de con- trôle ; fin des mesures médicales de l’AI.

387.9 Un EEG (au besoin tracé pendant le sommeil ou après pri- vation de sommeil) doit être pris en charge par l’AI lorsqu’il existe une suspicion fondée d’une épilepsie avec crises ou de la présence de symptômes psychopathologiques en corrélation possible avec une épilepsie larvée.

387.10 Lorsqu’une épilepsie clinique a été prouvée et qu’une infir- mité congénitale au sens du ch. 387 OIC-DFI a été recon- nue par l’AI, les contrôles électroencéphalographiques prescrits par le médecin doivent être pris en charge par l’AI. Chez les patients non hospitalisés, le médecin doit jus- tifier la fréquence des contrôles EEG. Lors des phases stables de la maladie, il est judicieux d’espacer les con- trôles EEG alors que, lors des phases instables, les con- trôles doivent être plus rapprochés pour des raisons dia- gnostiques et thérapeutiques. Les nourrissons et les petits enfants ont besoin de contrôles EEG plus fréquents que les enfants d’âge scolaire ou les adultes. Enfin, les con- trôles EEG sont nécessairement plus nombreux au début d’un traitement anti-épileptique en cas d’effets secondaires indésirables ou de certains syndromes particuliers d’épilep- sie.

387.11 Lorsque, sans médication anti-épileptique depuis deux ans, on constate une absence de crise comitiale ou la dispari- tion des troubles psychopathologiques au sens des

ch. 387.3 et 387.4, et que le tracé EEG ne présente plus de signes potentiels d’une épilepsie, l’AI ne prend plus en charge d’autres mesures médicales ni les contrôles EEG, sauf si l’on suppose qu’il y aura récidive.

72

387.12 Pour les tracés EEG pendant le sommeil ou après privation

de sommeil, les ch. 387.8 à 387.10 sont applicables par analogie.

C) Epilepsie en rapport avec les autres infirmités congéni- tales neuropsychiatriques

387.13 Lorsque l’AI a refusé de reconnaître le droit aux mesures

médicales en vertu du ch. 404 OIC-DFI (par défaut du cu- mul des symptômes requis, parce que le diagnostic n’a été établi, ou le traitement commencé, qu’après la fin de la 9èmeannée), et si ce même cas fait l’objet d’une demande à l’AI avec présomption d’une épilepsie congénitale, il faut veiller tout particulièrement à ce que les conditions des ch. 387.3 et 387.4 soient réunies.

387.14 La situation est analogue lorsque l’AI a refusé des mesures

médicales en vertu du ch. 403 OIC-DFI et qu’une nouvelle demande lui est présentée sur présomption d’épilepsie.

D) Marche à suivre dans les cas douteux ou litigieux

387.15 Lorsque se présentent des cas douteux ou litigieux d’épi-

lepsie congénitale au sens de l’OIC-DFI, les offices AI peu- vent ordonner une expertise médicale auprès de spécia- listes en épileptologie. Dans chaque cas, l’évaluation médi- cale permettra de savoir si le dossier est suffisant ou si un examen supplémentaire est nécessaire. L’expert décide de l’utilité de nouveaux examens EEG. L’office AI peut ensuite demander cet examen ou l’imposer, si cela s’avère néces- saire du point de vue de l’assurance.

387.16 L’office AI est autorisé à consulter le tracé original de l’EEG

ou à le soumettre à expertise.

E) Examens neuropsychologiques dans les cas d’épilep- sie

387.17 L’examen neuropsychologique ne fait pas partie des exa-

mens standard prévus pour les cas d’épilepsie. Il doit être

73

prescrit par un neuropédiatre, un pédiatre ou un épilepto- logue et la question qu’il doit éclaircir doit être clairement délimitée. L’AI ne peut en règle générale pas prendre en charge les examens neuropsychologiques destinés à per- mettre l’établissement de la thérapie médicamenteuse.

390 Paralysies cérébrales infantiles congénitales (spas-

tiques, dyskinétiques, ataxiques)

390.1 La paralysie cérébrale infantile congénitale (souvent aussi 1/22 nommée infirmité motrice cérébrale ou paralysie cérébrale)

ne représente pas une pathologie unitaire, mais un com- plexe symptomatologique réunissant un groupe d’encépha- lopathies statiques caractérisées par :

• des troubles neurologiques clairement définissables,

• selon la forme dominante, une spasticité, une dyski- nésie ou une ataxie,

• une apparition précédant la fin de la période néona- tale,

• l’absence d’une évolution,

• souvent, l’apparition de troubles associés consécutifs à la même cause, tels que difficultés d’apprentissage, handicap mental, troubles de la vue ou épilepsie.

Les troubles moteurs congénitaux de type spastique,

ataxique ou dyskinétique doivent être reconnus comme in- firmités congénitales au sens du ch. 390 OIC-DFI. Les troubles associés tels que ceux mentionnés ne constituent pas une conséquence de la paralysie cérébrale, mais une cause secondaire commune (encéphalopathie), laquelle n’est pas assimilable à une infirmité congénitale au sens de l’AI. Ces troubles associés ne sont donc pas assurés en vertu du ch. 390 OIC-DFI (voir ch. 10).

390.1.1 Pour poser le diagnostic de trouble moteur spastique, il

faut qu’il y ait une hyperréflexie, une augmentation de la ré- sistance des muscles atteints lors des mouvements passifs (hypertonie musculaire), des réflexes pathologiques (Ba- binski en extension, clonus) ainsi que des postures et des mouvements anormaux.

74

390.1.2 Les troubles moteurs ataxiques concernent des parties de

la motricité fine ou de la motricité corporelle. Pour la motri- cité fine, les symptômes nécessaires pour poser le dia- gnostic sont le tremblement d’intention ou tremblement d’action (tremblement accompagnant le mouvement de la main) et la dysmétrie (erreur dans l’amplitude du mouve- ment, empêchant de saisir correctement un objet). Les symptômes associés les plus fréquents sont les synciné- sies (ouverture exagérée de la main au moment de lâcher l’objet manipulé) ainsi que, à l’examen neurologique, une hypotonie, une dysdiadochocinésie ou un phénomène de rebond positif. Pour la motricité corporelle, le trouble

ataxique est défini par l’ataxie tronculaire.

390.1.3 Les dyskinésies sont des troubles moteurs caractérisés par

des mouvements involontaires, accompagnés d’attitudes et de mouvements anormaux. En font partie notamment la chorée et l’athétose.

390.2 Du point de vue de la médecine des assurances, une hy-

potonie musculaire isolée non accompagnée d’autres troubles neurologiques ne fait pas partie des infirmités con- génitales au sens du ch. 390 OIC-DFI. Toutefois, il n’est pas rare qu’une hypotonie constitue un symptôme précoce d’un trouble moteur cérébral et elle peut donc à ce titre fon- der une infirmité congénitale au sens du ch. 395 OIC-DFI si celle-ci n’a pas d’autre étiologie plus vraisemblable. Con- cernant l’hypotonie musculaire avant l’âge de deux ans,

voir ch. 395.

390.3 L’hippothérapie est une mesure médicale reconnue pour le

traitement des paralysies cérébrales congénitales énumé- rées au ch. 390 OIC-DFI. Les coûts de cette thérapie ve- nant en complément de la méthode Bobath peuvent être pris en charge (voir ch. 1021 pour plus de détails).

390.4 Les coûts des examens diagnostiques visant à rechercher

la cause d’un trouble moteur cérébral (par exemple exa- mens de dépistage génétique) ne sont pas à la charge de l’AI.

75

390.5 Dans le cadre troubles moteurs cérébraux à l’âge présco-

laire auxquels il est impossible de garantir un traitement ambulatoire efficace, en raison de l’éloignement consé- quent de l’établissement de soins le plus proche, de la sur- charge à supporter pour l’enfant ou de la situation familiale, on peut admettre un traitement intensif en milieu hospitalier dans des centres de traitement particuliers. Il faut que ce traitement intensif permette d’assurer une amélioration im- portante et durable (voir ch. 1221 ss).

Pour les cas présentant de bonnes chances de succès (possibilité de suivre une formation scolaire au niveau d’une classe normale ou de développement, pas d’impo- tence ou seulement de faible degré), la durée de ces sé- jours peut s’élever au maximum à 180 jours sur une pé- riode de deux ans, dans tous les autres cas au maximum à 90 jours sur une période de deux ans.

390.6 Le traitement par toxine botulique (Botox®) peut être pris

en charge par l’AI (voir ch. 1208).

390.7 Le recours au Lokomat®, une orthèse robotisée d’aide à la

marche, peut être pris en charge dans le cadre d’un traite- ment physiothérapeutique intensif, à raison de

vingt séances par traitement et d’au moins trois séances par semaine.

390.8 La natation physiothérapeutique ne peut être prise en 1/22 charge que si elle est prodiguée par un spécialiste reconnu

en physiothérapie.

395 Symptômes neuromoteurs au sens de schémas claire-

ment pathologiques (mouvements asymétriques, varia-

bilité limitée de la motricité spontanée [stéréotypes]) ou autres symptômes documentés progressifs au

cours de la maladie (posture asymétrique, opisthoto-

nos, persistance des réflexes primitifs et anomalies qualitatives marquées du tonus musculaire [hypotonie

du tronc avec tonus des membres augmenté]), appa-

raissant durant les deux premières années de vie,

76

comme symptômes précoces possibles d’une paraly-

sie cérébrale et nécessitant un traitement. Le retard de développement moteur et la plagiocéphalie ne sont pas considérés comme des infirmités congénitales au sens du ch. 395.

395.1 Les mesures médicales dans le cadre du ch. 395 OIC-DFI 1/22 peuvent être prises en charge au maximum jusqu’à l’âge

de 2 ans révolus. Si des symptômes nécessitant un traite- ment persistent à ce moment-là, il convient d’examiner la prise en charge du traitement sous un autre chiffre de l’OIC-DFI, par exemple le chiffre 390 OIC-DFI. Les critères valables pour le chiffre en question doivent être respectés.

395.2 L’hypotonie musculaire apparaissant avant l’âge de

1/22 deux ans peut constituer un symptôme précoce d’un

trouble moteur infantile et doit en conséquence être clas- sée sous le ch. 395 OIC-DFI, pour autant qu’elle n’ait pas d’autre étiologie plus vraisemblable, comme un trouble du métabolisme ou une anomalie chromosomique. Après l’âge de deux ans, une hypotonie musculaire isolée ne fait en re- vanche pas partie des infirmités congénitales visées au ch. 390 OIC-DFI du point de vue de la médecine des assu- rances.

395.3 Le retard de développement (en particulier purement mo- 1/22 teur) n’est pas reconnu comme infirmité congénitale au

sens de l’AI. Une physiothérapie visant à encourager le dé- veloppement ou à traiter le retard de développement ne peut donc pas être prise en charge par l’AI.

395.4 Une plagiocéphalie peut avoir différentes causes, la plus 1/22 fréquente étant la plagiocéphalie positionnelle, qui est en

général acquise. Une soudure prématurée des sutures crâ- niennes (craniosynostose), un torticolis ou d’autres causes (neurologiques par ex.) sont plus rares. Le traitement d’une plagiocéphalie (physiothérapie, orthèse/casque par ex.)

n’est à la charge de l’AI que si sa cause est la consé- quence directe d’une affection reconnue comme infirmité congénitale.

77

397 Paralysies et parésies congénitales

397.1 Pour les muscles oculomoteurs, voir le ch. 428.

2.14 Maladies mentales et graves retards du développe-

ment

403 Troubles importants du comportement chez des per-

sonnes atteintes d’un retard mental congénital, lorsqu’un traitement est nécessaire. Le retard mental en soi ne correspond pas à une infirmité congénitale au sens de l’AI.

403.1 Tout retard mental est réputé congénital quand l’anamnèse 1/22 ne révèle pas une méningoencéphalite, un traumatisme

cranio-cérébral grave subi au cours de la petite enfance (période déterminante pour le développement du cerveau).

403.2 Pour les cas de retard mental congénital sans trouble im- 1/22 portant du comportement, on agira, pour la durée d’un trai-

tement dentaire, comme si un tel comportement existait. Toutefois, les prestations de l’AI se limitent à la prise en charge des coûts de l’anesthésie générale (voir ch. 13).

403.3 Il y a aussi cas de retard mental congénital lorsque celui-ci 1/22 ne représente qu’un symptôme accessoire d’une infirmité

congénitale pour laquelle aucun traitement ne peut être en- visagé et qui ne figure de ce fait pas dans la liste des infir- mités congénitales (par ex. le syndrome de Smith Ma- genis). Pour qu’il y ait prise en charge de ces cas dans le cadre du ch. 403 OIC-DFI, il faut cependant que la condi- tion du trouble important du comportement soit aussi rem- plie.

403.4 Seuls sont pris en charge par l’AI les traitements médicaux, 1/22 reconnus comme étant simples et adéquats, qui visent à

traiter de manière spécifique et exclusive le trouble du comportement. Leur classement sous le ch. 404 OIC-DFI n’est pas admissible (voir ch. 403.7).

78

403.5 Pour les cas de retard mental, la psychothérapie n’est pas 1/22 considérée comme une thérapie efficace et adéquate.

403.6 Ces assurés sont souvent aussi retardés dans leur déve- 1/22 loppement moteur. Une éventuelle thérapie de psychomo-

tricité ne vise pas à traiter le trouble du comportement et n’est pas prise en charge au titre du ch. 403 OIC-DFI.

403.7 Une reconnaissance simultanée des ch. 403 OIC-DFI et 1/22 404 OIC-DFI est exclue, d’autant plus que le chiffre 404

OIC-EDI présuppose une intelligence normale. Les ch. 403 OIC-DFI et 405 OIC-DFI ne peuvent être reconnus simulta- nément qu’à titre exceptionnel, moyennant une justification dûment fondée par un spécialiste (pédopsychiatre).

404 Troubles congénitaux du comportement chez les en-

fants non atteints d’un retard mental, avec preuves cu-

mulatives de :

1. troubles du comportement au sens d’une atteinte

pathologique de l’affectivité ou de la capacité d’éta-

blir des contacts,

2. troubles de l’impulsion,

3. troubles de la perception (fonctions perceptives),

4. troubles de la capacité de concentration,

5. troubles de la mémorisation.

Le diagnostic doit être posé et le traitement débuté avant l’accomplissement de la neuvième année.

404.1 Une reconnaissance simultanée des ch. 403 OIC-DFI et

404 OIC-DFI est exclue. Les ch. 404 OIC-DFI et 405 OIC-DFI ne peuvent être reconnus simultanément qu’à titre ex- ceptionnel, moyennant une justification dûment fondée par un spécialiste (pédopsychiatre).

404.2 Le trouble doit avoir été diagnostiqué, documenté et traité

comme tel avant l’accomplissement de la neuvième année. Les troubles acquis doivent être exclus du diagnostic (arrêt du TF 9C_418/2016 du 4.11.2016 ; voir annexe 7).

79

404.3 Les troubles cérébraux congénitaux qui ne sont traités ef-

fectivement qu’après l’accomplissement de la neuvième année doivent être appréciés à la lumière de l’art. 12 LAI de la même manière que les autres troubles psychiques (voir ch. 645 à 647.1 ss). On ne peut non plus admettre l’existence d’une infirmité congénitale lorsqu’il est exclusi- vement fait valoir qu’un traitement eût été nécessaire déjà avant l’accomplissement de la neuvième année (VSI 1997,

p. 126 ; VSI 2002, p. 61 ; arrêt du TF 9C_418/2016 du 4.11.2016 ; voir ch. 404.2).

404.4 La « limite des 9 ans » n’est applicable qu’aux mesures

médicales de l’AI de l’art. 13 LAI en relation avec le ch. 404 OIC-DFI, mais pas aux autres mesures envisageables (par ex. mesures d’ordre professionnel). D’autres critères s’appliquent à ces types de prestations.

404.5 Si, jusqu’au jour où l’enfant atteint l’âge de 9 ans, seuls

certains des symptômes indiqués en titre sont médicale- ment attestés, les conditions du ch. 404 OIC-DFI ne sont pas remplies. Dans ce cas, il faut vérifier soigneusement si, sur le plan médical, les critères requis selon les directives médicales relatives aux IC 404 (annexe 4) sont effective- ment remplis. L’office AI décide ensuite s’il faut, le cas échéant, consulter d’autres spécialistes (externes).

404.6 Les premiers examens ne doivent pas être ordonnés ni en-

trepris par l’AI, car le traitement adéquat présuppose un diagnostic correctement établi. Les frais de traitement sont pris en charge seulement une fois l’infirmité congénitale re- connue, soit lorsque le diagnostic est établi de manière compréhensible, conformément à l’annexe 7. Tant qu’un diagnostic précis n’a pas été posé, les coûts des mesures médicales nécessaires sont à la charge de l’assurance-ma- ladie. Ce n’est qu’au moment où un diagnostic précis est posé que l’obligation de l’assurance-maladie d’avancer les prestations pour la période controversée prend fin. L’AI n’étant compétente qu’à partir de ce moment, elle ne rem- bourse les frais qu’à compter de cette date (arrêt du TF 9C_16/2014 du 25.6.2014, consid. 3.3).

80

404.7 Supprimé

1/25

404.8 Dans les cas sujets à caution relatifs à des enfants de

moins de 9 ans, la justification médicale des constats des médecins doit être vérifiée soigneusement et, au besoin, complétée par l’examen d’un spécialiste ordonné par l’of- fice AI (voir les directives médicales relatives aux IC 404, annexe 7).

404.9 Si l’AI refuse de prendre en charge le traitement, seul le

rapport médical doit être remboursé.

404.10 Une infirmité congénitale neuro-cérébrale (par ex. une épi-

lepsie) n’exclut pas la reconnaissance simultanée d’une in- firmité congénitale indépendante relevant du ch. 404 OIC-DFI.

Dans des cas plus rares, des troubles cérébraux congéni- taux peuvent constituer des symptômes d’une infirmité congénitale neuro-cérébrale. De tels cas ne doivent pas être classés comme infirmité congénitale indépendante sous le ch. 404 OIC-DFI, mais figurer, conformément aux ch. 11 et 1037, sous le chiffre de l’infirmité congénitale constituant la cause de ces symptômes. Ainsi, un trouble du comportement dans le cadre d’un retard de développe- ment grave et profond doit être traité non pas sous l’angle du ch. 403 OIC-DFI, mais sous l’angle du ch. 387 OIC-DFI. Le traitement de séquelles peut ainsi être pris en charge, dans les limites temporelles de l’art. 13 LAI, même lorsque l’infirmité congénitale à l’origine de ces séquelles ne néces- site plus de traitement.

404.11 Il faut vérifier régulièrement si le traitement octroyé est 1/22 adapté et efficace et s’il a des chances de succès. Il n’est

possible et souhaitable de ne le prolonger que sur présen- tation d’un certificat établi par un médecin spécialiste con- firmant clairement le succès et l’intérêt du traitement.

404.12

81

L’AI doit donner son accord préalable à un examen EEG, qui ne peut être pris en charge que dans des cas dûment motivés.

405 Troubles du spectre de l’autisme, lorsque le diagnostic

a été confirmé par un médecin spécialiste en pédopsy- chiatrie, un médecin spécialiste en pédiatrie avec for-

mation approfondie en neuropédiatrie ou un médecin spécialiste en pédiatrie avec formation approfondie en pédiatrie du développement.

405.1 On ne reconnaîtra simultanément des ch. 403 OIC-DFI 1/22 et/ou 404 OIC-DFI et 405 OIC-DFI qu’à titre exceptionnel,

moyennant une justification dûment fondée par un spécia- liste (pédopsychiatre).

405.2 L’AI ne prend pas en charge les frais du packing, car cette

méthode de traitement n’est pas scientifiquement recon- nue.

406 Ce chiffre n’existe plus dans la nouvelle OIC-DFI.

2.15 Organes des sens

Infirmités congénitales de l’œil

411– Lorsque la reconnaissance de l’infirmité congénitale dé- 428.1 pend d’une diminution déterminée de l’acuité visuelle,

celle-ci doit être mesurée après correction optimale du vice de réfraction.

411– Lorsque l’acuité visuelle n’est pas mesurable, il faut ad- 428.2 mettre qu’elle est de 0,3 ou moins de par le fait que l’œil en

cause ne peut pas fixer centralement (ch. 416, 418, 419, 423, 425 et 427 OIC-DFI).

411– Si, après correction, la diminution de l’acuité visuelle re- 428.3 quise pour la reconnaissance d’une infirmité congénitale

est prouvée, l’AI prend les lunettes à sa charge au titre d’appareils de traitement, pour autant qu’elle serve au trai- tement de l’affection assurée sous le chiffre concerné. La

82

prise en charge des coûts n’intervient qu’aussi longtemps que l’obligation de prendre en charge des mesures médi- cales est avérée (voir ch. 16 s., ch. 425.2 et ch. 425.3).

411– L’offre de « sur-lunettes » ou clips solaires sur le marché 428.4 est relativement large (voir par ex. Surlunettes - LUNETTA

Schweiz). La plupart des modèles présentent une protec- tion UV400 à 100 % (100 % des rayons UVA et UVB sont filtrés) et sont estampillés CE. La protection offerte par les sur-lunettes ou clips est donc équivalente à celle de lu- nettes de soleil. Seuls les sur-lunettes ou clips sont rem- boursés par l’AI (à l’exception du ch. 418 OIC-DFI).

Un remboursement de lunettes solaires correctrices pour- rait toutefois entrer en ligne de compte si la forme des lu- nettes correctrices habituelles ne permet pas d’y fixer des sur-lunettes ou clips solaires. Dans ce cas, la demande de remboursement doit être dûment documentée.

413 Aplasie des voies lacrymales

413.1 Un rétrécissement des voies lacrymales que l’on peut trai-

ter en pratiquant des explorations et des rinçages ne peut pas être reconnu comme une infirmité congénitale relevant du ch. 413 OIC-DFI.

416 Opacités congénitales de la cornée avec acuité vi-

suelle de 0,3 ou moins (après correction) ou lorsqu’une opération est nécessaire.

416.1 Lorsqu’une opération est nécessaire, les critères visuels

n’ont pas besoin d’être remplis parce qu’une opération peut être indiquée en cas d’acuité visuelle < 0,5, en particulier lorsqu’elle peut permettre d’atteindre une acuité visuelle > 0,5.

418 Anomalies congénitales de l’iris et de l’uvée, avec di-

minution de l’acuité visuelle à 0,3 ou moins à un œil au

minimum ou 0,4 ou moins aux deux yeux (après cor-

rection).

418.1

83

Lorsque le port de lunettes de soleil est indiqué en raison d’une pénétration importante de lumière causée par un co- lobome irien (béance dans l’iris), celles-ci peuvent être prises en charge au titre d’appareil de traitement (voir ch. 411 à 428.4).

419 Opacités congénitales du cristallin ou du corps vitré et anomalies de position du cristallin avec acuité visuelle de 0,3 ou moins à un œil au minimum ou 0,4 ou moins aux deux yeux (après correction du vice de réfraction)

419.1 Si des contrôles et le port de lunettes restent nécessaire

après une opération de la cataracte, ces coûts sont à la charge de l’AI (voir ch. 661/861.10 et 661/861.11).

420 Rétinopathie des prématurés (RDP)

420.1 Est réputée comme RDP (= rétinopathie des prématurés 1/22 ou fibroplasie retrocristalline) au sens du ch. 420 OIC-DFI

toute RDP à partir du stade 1. Une rétine immature n’est en revanche pas considérée comme une RDP.

420.2 Une maladie de Coats n’est pas reconnue comme une in- 1/22 firmité congénitale au sens de l’AI.

425 Anomalies congénitales de réfraction avec acuité vi-

suelle de 0,3 ou moins à un œil au minimum ou 0,4 ou

moins aux deux yeux (après correction du vice de ré-

fraction)

425.1 Les insuffisances d’acuité visuelle dont la cause désignée

est une anomalie de réfraction (par ex. forte myopie ou as- tigmatisme grave) doivent être classées sous le ch. 425 OIC-DFI.

425.2 Le traitement est en principe pris en charge jusqu’à l’âge

de 11 ans. Les cas qui jusque-là ne présentent pas d’amé- lioration ou que peu d’amélioration doivent être considérés comme des cas résistant au traitement. Pour de tels cas, l’AI peut accorder des lunettes et des contrôles ophtal- miques au-delà de la onzième année, pour autant que les

84

critères visuels mis à la reconnaissance d’une infirmité congénitale soient encore remplis, mais toutefois pas au- delà de l’âge de 20 ans. Les prescriptions du ch. 425.2 s’appliquent également au ch. 427 OIC-DFI.

425.3 Lorsque des mesures médicales sont requises après l’ac-

complissement de la onzième année et que les critères de reconnaissance d’une infirmité congénitale ne sont plus remplis, cette prolongation doit être motivée.

425.4 Des verres de contacts peuvent être accordés :

• s’il existe une anisométropie d’au moins 4 dioptries, ou

• si les verres de contact permettent d’obtenir une amélioration de l’acuité visuelle d’au moins 2/10 par rapport aux verres de lunettes.

L’AI peut rembourser au maximum le nombre de verres de contact suivant, par année et par œil :

1reet 2eannée de vie jusqu’à 12

3eannée jusqu’à 6

4eà 12eannéejusqu’à 4

12eannée et au-delà jusqu’à 2

427 Strabisme et microstrabisme unilatéral, lorsqu’il existe une amblyopie avec acuité visuelle de 0,3 ou moins (après correction).

427.1 Il faut ranger dans cette catégorie tout strabisme concomi-

tant monolatéral, lorsque l’œil strabique présente une am- blyopie de 0,3 ou moins (après correction).

Lorsqu’on constate une amblyopie congénitale unilatérale, on doit la considérer comme un micro-strabisme, à moins que la faiblesse de l’acuité visuelle doive être imputée à une anomalie de la réfraction ou à une autre cause.

Pour la durée du droit aux prestations, voir ch. 425.2 et 425.3.

D’éventuelles opérations du strabisme peuvent aussi être prises en charge après l’âge de 11 ans, mais au maximum

85

jusqu’à l’âge de 20 ans, sans que les critères de reconnais- sance d’une infirmité congénitale doivent encore être rem- plis au moment de l’opération.

427.2 Le strabisme alternant et le strabisme intermittent ne cons-

tituent pas des infirmités congénitales au sens de l’OIC-DFI.

427.3 S’il existe une amblyopie bilatérale de 0,3 ou moins, il faut

songer à une autre infirmité congénitale, telles celles vi- sées au ch. 422 OIC-DFI ou 423 OIC-DFI.

428 Parésies congénitales des muscles de l’œil et syn-

1/22 drome de Duane, lorsque des prismes, une opération ou un traitement orthoptique sont nécessaires.

428.1 Le strabisme paralytique congénital est classé sous ce

chiffre. Il ne faut pas le confondre avec un strabisme con- comitant, qui relève du ch. 427 OIC-DFI.

443 Fente congénitale dans la région de l’oreille, fistules

1/22 congénitales de l’oreille moyenne et dysfonctionne-

ments congénitaux du tympan. Les appendices préau-

riculaires ne constituent pas une infirmité congénitale au sens de l’AI.

443.1 Une fistule préauriculaire ne constitue pas une infirmité

congénitale au sens de l’OIC-DFI, sauf si elle touche l’oreille moyenne.

444 Malformations congénitales de l’oreille moyenne avec 1/22 surdité partielle unilatérale ou bilatérale avec une perte auditive d’au moins 30 dB à l’audiogramme tonal dans deux domaines des fréquences de 500, 1000, 2000 et 4000 Hz.

444.1 La fixation congénitale de l’étrier ou d’autres osselets de

l’ouïe doit être classée sous le ch. 444 OIC-DFI si les cri- tères audiométriques susmentionnés sont remplis.

86

444.2 Chez le nourrisson et le petit enfant, des examens spé-

ciaux de pédo-audiologie sont en règle générale néces- saires. Ils doivent être prescrits médicalement. Ces exa- mens nécessitent fréquemment une courte hospitalisation dans une clinique spécialisée.

444.3 Dans le cas d’appareils acoustiques fixés par ancrage os-

seux, il faut faire une différence entre une composante in- terne (= mesure médicale) et une composante externe (= moyen auxiliaire selon l’art. 21 LAI). Il en va de même pour les appareils « Soundbridge » (System Symphonix).

445 Ce chiffre n’existe plus dans la nouvelle OIC-DFI. La sur-

dité congénitale figure désormais au ch. 446 OIC-DFI.

Métabolisme et glandes endocrines

451- Les centres de référence et les réseaux de prise en charge 470 sont responsables du suivi et du traitement des patients. 1/22 L’ASSM resp. la KOSEK définit les centres de référence

comme des centres de compétences qui regroupent l’ex- pertise pour des groupes de maladies définis. Ils ne sont pas interdisciplinaires, mais axés sur une maladie/un groupe de maladies spécifique.

Le réseau de prise en charge comprend l’ensemble des institutions, spécialistes et autres offres de soutien néces- saires pour un groupe de maladies donné : centres de réfé- rence, autres hôpitaux, fournisseurs de prestations ambu- latoires (médicaux et non médicaux), ainsi qu’associations de patients.

Centres référenciés : https://www.kosekschweiz.ch/fr/priseen-charge/centresmaladiesrares

87

451 Troubles congénitaux du métabolisme des hydrates de 1/22 carbone, lorsque le diagnostic a été posé dans un

centre de médecine génétique ou par un réseau de ré- férence des maladies du métabolisme, et que le traite- ment est dirigé par le réseau des maladies du métabo-

lisme.

451.1 En cas de galactosémie, les mesures à la charge de l’AI

consistent en des contrôles médicaux, des analyses de la- boratoire et des produits alimentaires diététiques (voir an- nexe 1).

451.2 Selon l’état actuel des connaissances scientifiques, un dé- 1/22 faut génétique est à la base du diabète congénital qui est

diagnostiqué avant le 6emois.

452 Troubles congénitaux du métabolisme des acides ami- 1/22 nés et des protéines, y compris cycle de l’urée et aci-

durie organique, lorsque le diagnostic a été posé dans un centre de médecine génétique ou par un réseau de

référence des maladies du métabolisme, et que le trai- tement est dirigé par le réseau des maladies du méta-

bolisme.

452.1 Pour la phénylcétonurie : régime sans phénylalanine (voir

annexe 1).

459 Troubles congénitaux de la fonction du pancréas (in-

1/22 suffisance primaire du pancréas [telles que dans le cadre du syndrome de Shwachman]).

459.1 La fibrose kystique (mucoviscidose), jusqu’à présent assu-

rée en vertu du ch. 459 OIC-DFI, est désormais classée sous le ch. 480 OIC-DFI.

459.2 L’AI prend en charge le traitement médicamenteux des in-

suffisances du pancréas (thérapie de substitution) ainsi que les produits alimentaires diététiques énumérés dans l’annexe 1. Elle n’assume par contre pas les frais supplé- mentaires qui découlent de toute façon d’un régime.

88

461 Troubles congénitaux du métabolisme des os (comme 1/22 hypophosphatasie, rachitisme résistant au traitement par vitamine D).

Pour les affections squelettiques, voir également les ch. 121 à 127 OIC-DFI.

462 Troubles congénitaux de la fonction hypothalamo-hy- 1/22 pophysaire (petite taille d’origine hypophysaire, dia-

bète insipide, troubles fonctionnels correspondants

dans le cadre de syndrome de Prader-Willi et de syn-

drome de Kallmann).

462.1 Le diabète insipide néphrogénique doit être classé sous le

ch. 341 OIC-DFI.

462.2 La preuve doit être apportée clairement, dans les règles de

l’art et sur une longue durée. Un traitement par l’hormone de croissance ne peut être pris en charge que si un défaut d’hormone de croissance a été démontré (arrêt du TF 9C_403/2009 du 10.11.2009, consid. 5.1).

Pour évaluer les pics de valeurs GH (Growth Hormone) lors de tests de stimulation GH pour le diagnostic de défaut d’hormones de croissance à l’enfance, les dispositions sui- vantes s’appliquent :

• En cas de trouble congénital (idiopathique) de l’hormone de croissance pour lequel les critères auxologiques sont remplis et les tests de provo- cation montrent des résultats limites (entre 8 et 10 μg/L), un essai de traitement est pris en charge durant 18 mois.

• Passé ce délai, le médecin traitant doit faire la preuve dans un rapport de l’efficacité du traite- ment par hormones de croissance ; le rapport doit en particulier attester une croissance de rat- trapage induite par une amélioration notable de la vitesse de la croissance (>P50) et de la taille (mesure de la taille SDS et détermination de l’âge osseux). Si l’efficacité du traitement est éta- blie, la thérapie par hormones de croissance

89

peut être demandée/poursuivie pour le reste de la durée de la croissance.

Pour le syndrome de Prader-Willi, le déficit d’hormones de croissance est réputé prouvé lorsque le diagnostic a été génétiquement établi. Le traitement est mis en place et contrôlé par un centre spécialisé dans cette maladie.

462.3 Les nouveau-nés dont le poids et/ou la longueur à la nais• 4 - 1/22 sance est inférieur à -2 écarts types (DS ; 2,33epercentile)

6

sont dits «2 small for gestational ». (SGA). Environ 6 % des enfants SGA ne présentent aucune croissance de rattra. - page (longueur et/ou poids) ou une croissance insuffisante3

au cours des deux premières années, raison pour laquelle1

ils sont traités par des hormones de croissance dans cer/ - tains cas dans les centres d’endocrinologie pédiatrique en2

Suisse. Cependant, il n’y a2 pas de déficit en hormone de croissance chez ces enfants. Si aucun déficit en hormone• 4

de croissance n’est prouvé, le traitement aux hormones de6

croissance ne peut être pris en charge par l’AI.2

.

465 Troubles fonctionnels et structurels congénitaux des

3

1/25 glandes surrénales (syndrome adréno-génital), lorsque

1

le diagnostic a été confirmé par une équipe interdisci- /

plinaire spécialiste des variations du développement

2

sexuel (DSD)

2

465.1 Dans les cas de syndrome adréno-génital non classique, il 1/25 n’est pas nécessaire de faire appel à une équipe DSD pour

établir le diagnostic. Une confirmation du diagnostic par un pédiatre spécialisé en endocrinologie ou par un endocrino- logue est suffisante.

466 Troubles congénitaux de la fonction des gonades

1/22 (trouble de la synthèse des androgènes et des œstro-

gènes, résistance aux récepteurs des androgènes et des œstrogènes), lorsque le diagnostic a été confirmé

par une équipe interdisciplinaire spécialiste des varia-

tions du développement sexuel (DSD).

466.1

90

Les traitements des troubles de la fonction des gonades et de la croissance dans le cas du syndrome de Turner sont classés sous le ch. 488 OIC-DFI.

466.2 Voir ch. 358.2 pour la définition d’équipe interdisciplinaire 1/22 spécialiste des variations du développement sexuel (DSD).

467 Anomalie moléculaire congénitale entraînant des mala-

dies complexes multisystémiques, lorsque le diagnos-

tic a été posé dans un centre de médecine génétique

ou par un réseau de référence des maladies du méta- bolisme, et que le traitement est accompagné par le ré-

seau des maladies du métabolisme.

467.1 Les défauts enzymatiques du métabolisme intermédiaire 1/22 relèvent désormais des chiffres 451 à 457 OIC-DFI.

467.2 Ce chiffre inclut désormais les maladies congénitales com- 1/22 plexes multisystémiques. Il s’agit de maladies (très) rares

qui sont désignées par la mutation du gène correspondant, par exemple des anomalies des neurotransmetteurs telles que le déficit en GABA-transaminase ou le déficit en 3- phosphoglycérate déshydrogénase.

469 Tumeurs congénitales du cortex surrénal

469.1 Les tumeurs du tissu surrénalien ectopique sont également 1/22 classées sous ce chiffre.

480 Fibrose kystique (mucoviscidose), lorsque le diagnos-

tic a été posé par un centre pour la fibrose kystique.

480.1 L’AI prend en charge le traitement médicamenteux (théra- 1/22 pie de substitution) d’une insuffisance du pancréas exo-

crine et endocrine due à une fibrose kystique (CF) ainsi que les produits alimentaires diététiques énumérés dans le supplément 2, annexe 1. Elle n’assume par contre pas les frais supplémentaires qui découlent de toute façon d’un ré- gime.

480.2 Le traitement de polypes nasaux est à la charge de l’AI s’ils 1/22 sont en rapport avec le ch. 480 OIC-DFI.

91

480.3 Le diagnostic est posé dans un centre CF accrédité. La 1/22 liste de tous les centres CF est disponible via le lien sui-

vant : http://www.sgpp-sspp.ch/fr/cf-betreuung-

schweiz.html.

480.4 L’AI prend en charge les appareils de traitement prescrits 1/22 par un médecin s’ils sont simples et adéquats ; n’en font

pas partie des appareils de sport comme un trampoline. La remise de deux appareils (par ex. pour un appartement de vacances) ne constitue en règle générale pas une mesure simple et adéquate.

480.5 La natation physiothérapeutique ne peut être prise en 1/22 charge que si elle est prodiguée par un spécialiste reconnu

en physiothérapie.

480.6 Conformément aux arrangements pris entre l’OFAS et la 1/22 Société suisse pour la fibrose kystique, l’AI verse une con-

tribution aux frais des camps organisés en faveur des en- fants souffrant de mucoviscidose, à la condition qu’une dé- cision ait été rendue pour l’assuré.

2.16 Malformations avec atteinte de plusieurs systèmes d’organes

485 Dystrophies congénitales du tissu conjonctif (comme 1/22 dans le cadre du syndrome de Marfan, d’Ehlers-Danlos ou de Loeys-Dietz, d’une cutis laxa congénitale, d’un pseudoxanthome élastique).

485.1 Pour les maladies mentionnées, seules les manifestations 1/22 liées aux dystrophies du tissu conjonctif sont assurées.

485.2 Le syndrome de Marfan est souvent associé à une luxation

ou subluxation de la lentille. Les moyens auxiliaires op- tiques octroyés en raison de l’extraction de la lentille sont à la charge de l’AI. L’AI prend aussi en charge l’opération d’extraction de la lentille (éventuellement combinée à l’im- plantation d’une lentille artificielle) pour les assurés jusqu’à l’âge de 20 ans.

92

485.3 Une faiblesse constitutionnelle du tissu conjonctif ne repré-

sente pas une infirmité congénitale et ne peut pas être classée sous ce chiffre.

489 Trisomie 21 (syndrome de Down)

489.1 La trisomie 21 (syndrome de Down) a été inscrite le

1ᵉʳ mars 2016 dans la liste des infirmités congénitales an- nexée à l’ordonnance concernant les infirmités congéni- tales. De ce fait, l’assurance-invalidité prend en charge les traitements médicaux nécessaires pour les atteintes à la santé qui ont un lien causal avec une trisomie 21. Il est à relever que la trisomie 21 constitue une exception – voulue par le politique –, car il ressort de la jurisprudence que les atteintes à la santé qui ne sont pas susceptibles en tant que telles d’être soignées par l’application d’un traitement scientifiquement reconnu ne peuvent être considérées comme des infirmités congénitales (ATF 114 V 22, con- sid. 2c).

489.2 Les différentes composantes de la trisomie 21 ne sont plus

classées sous leur propre code (par ex. malformation du cœur, 313), mais sont toutes regroupées sous le ch. 489.

489.3 L’AI prend en charge l’ergothérapie dans le cas de la triso-

mie 21, pour autant qu’une situation clinique nécessitant un traitement au sens du ch. 1014.3 soit clairement prouvée.

489.4 L’AI prend en charge la physiothérapie dans le cas de la 1/22 trisomie 21, pour autant qu’une situation clinique nécessi-

tant un traitement au sens du ch. 1035.2 soit clairement prouvée.

489.5 L’AI prend en charge l’hippothérapie dans le cas de la tri- 1/22 somie 21, pour autant qu’une situation clinique nécessitant

un traitement au sens du ch. 1021 soit clairement prouvée. Les coûts des autres formes d’équitation thérapeutique ne sont en revanche pas à la charge de l’AI (voir ch. 1021.8).

93

2.17 Autres infirmités

490 Séquelles de maladies infectieuses congénitales

1/22 (comme VIH, syphilis congénitale, toxoplasmose, cyto-

mégalie, hépatite virale congénitale), y compris em-

bryopathies et fœtopathies associées.

490.1 Les conséquences directes manifestes d’une maladie in- 1/22 fectieuse congénitale prouvée (par ex. troubles auditifs ou

malformations cardiaques dans le cadre d’une rubéole con- génitale) sont assurées en vertu du ch. 490 OIC-DFI.

490.2 Ne sont pas assurés sous le chiffre 490 OIC-DFI les traite- 1/22 ments d’infections congénitales avérées et les traitements

d’infections néonatales (infection « early-onset », septicé- mie, etc.), car il s’agit de traitements aigus qui sont limités dans le temps et ne remplissent donc pas les critères de l’art. 13 LAI.

490.3 Des mesures spécifiques à la naissance ainsi qu’une thé- 1/22 rapie prophylactique par médicaments antiviraux durant les

premières semaines de vie ne sont pas considérées

comme traitement d’une infection par le VIH, tant que cette dernière n’a pas été irréfutablement démontrée.

490.4 On peut reconnaître l’existence d’une infection par le VIH 1/22 quand, lorsqu’on recherche la présence du génome viral

par PCR (polymerase chain reaction) et par la détection de l’antigène p24, deux examens exécutés à la suite donnent au moins 3 tests positifs sur 4 (par ex. PCR une fois positif, antigène p 24 deux fois positif).

490.5 Les anticorps maternels contre le VIH peuvent rester pré-

sents jusqu’au 15emois après la naissance. Le résultat d’un examen de recherche d’anticorps ne fait foi au plus tôt qu’à partir de ce moment.

490.6 Si une infection congénitale par le VIH est manifeste, l’AI

peut reconnaître une infirmité congénitale même si celle-ci ne se manifeste encore par aucun symptôme (voir ch. 16).

94

494 Nouveau-nés ayant un âge gestationnel inférieur à 28

1/22 0/7 semaines de grossesse, jusqu’au jour de la pre-

mière sortie d’hôpital à domicile.

494.1 L’âge gestationnel est déterminant pour l’évaluation de 1/22 l’obligation de fournir des prestations en vertu du ch. 494

OIC-DFI. L’âge gestationnel est défini comme la durée écoulée entre le premier jour de la dernière menstruation normale et la date de la naissance. Pour simplifier, l’âge gestationnel à la naissance correspond donc à la durée de la grossesse et indique le degré de maturité de l’enfant. En néonatologie, outre l’âge chronologique (âge à partir de la naissance), on continue après la naissance de compter les semaines de grossesse selon l’âge gestationnel comme in- dicateur de progression de la maturité (âge post-mens- truel). Concernant les nouveau-nés, certaines définitions de maladies et décisions thérapeutiques s’appuient sur l’âge post-menstruel, tandis que d’autres se réfèrent à l’âge chronologique.

Représentation graphique des définitions de l’âge (modi- fiée selon l’American Academy of Pediatrics Policy State- ment. Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics 2004) L’âge gestationnel est indiqué en semaines et en jours. En néonatologie, les jours sont généralement mentionnés sous forme de fraction. Exemple : si un enfant est né à 24

2/ semaines de grossesse, l’âge gestationnel correspond à 7

24 semaines et 2 jours. L’enfant est ainsi né au cours de la 25esemaine de grossesse.

95

494.2 Après la naissance, les prématurés de moins de 28 se- 1/22 maines de grossesse sont pris en charge dans des ser-

vices de néonatologie hautement spécialisés ; s’ils ne sont pas déjà nés dans un centre hospitalier, ils y sont transfé- rés. Selon les problèmes médicaux présentés par les nou- veau-nés et l’organisation interne de l’hôpital, il peut arriver que des transferts soient opérés entre différentes cliniques ou différents services appartenant au même centre hospi- talier avant le retour au domicile. Si une médicalisation est toujours nécessaire à l’issue de la phase de stabilisation, certains enfants peuvent, pour des raisons de place ou des motifs familiaux, être transférés du centre hospitalier vers un hôpital périphérique (« transfert à proximité du domi- cile »), où la prise en charge est assurée jusqu’au retour à domicile. Cette hospitalisation est considérée comme fai- sant encore partie de celle mentionnée sous le ch. 494, pour autant qu’elle ne concerne pas le traitement d’une nouvelle maladie non liée à une infirmité congénitale au sens de l’AI.

494.3 L’obligation de prise en charge de l’AI en vertu du ch. 494 1/22 OIC-DFI prend fin au jour de la première sortie d’hôpital.

Les thérapies ambulatoires, contrôles ultérieurs ou traite- ments subséquents sont uniquement à la charge de l’AI s’ils n’interviennent pas au titre du ch. 494 OIC-DFI, mais dans le cadre d’une autre infirmité congénitale au sens de l’AI.

494.4 Les examens de dépistage liés à la prématurité ne sont 1/22 pas pris en charge par l’AI.

494.5 Si, pour des enfants assurés en vertu du ch. 494 OIC-DFI 1/22 durant la période néonatale, il est ultérieurement fait valoir

une atteinte dont la survenance est attribuable à la préma- turité, son traitement ne peut pas être pris en charge au titre du ch. 494 OIC-DFI, étant donné que l’obligation de prise en charge de l’AI prescrite par le ch. 494 OIC-DFI prend fin au jour de la première sortie d’hôpital et que la prématurité en soi ne constitue pas une infirmité congéni- tale au sens de l’AI. L’AI ne peut prendre en charge les

96

prestations liées au traitement de cette maladie nouvelle- ment diagnostiquée que si cette dernière est reconnue comme infirmité congénitale au sens de l’AI en vertu d’un chiffre autre que le ch. 494 OIC-DFI (par ex. paralysie cé- rébrale infantile au sens du ch. 390 OIC-DFI, dysplasie bronchopulmonaire selon le ch. 247 OIC-DFI). Si des affec- tions nouvellement diagnostiquées sont classées comme conséquence de la prématurité, mais ne figurent pas dans la liste des infirmités congénitales de l’AI, il n’y a en re- vanche pas d’obligation de prise en charge par l’AI pour leur traitement.

494.6 Les prématurés doivent, de préférence et dans toute la me- 1/25 sure du possible, être nourris au lait maternel. Les frais de

location ou d’achat d’une pompe à lait peuvent donc être pris en charge conformément aux prescriptions de la LiMA (voir ch. 1027). Les coûts au sens du ch. 494 OIC-DFI peu- vent être pris en charge jusqu’au jour de la première sortie d’hôpital au plus. Pour les conseils en allaitement, voir ch. 1041.

97

2e partie :

Mesures médicales de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI

Chapitre 1

Conditions d’octroi

1.1 Principe

30 L’assuré a droit, jusqu’à l’âge de 20 ans, aux mesures mé- 1/22 dicales de réadaptation qui n’ont pas pour objet le traite-

ment de l’affection comme telle, mais sont directement né- cessaires à sa réadaptation pour lui permettre de fréquen- ter l’école (école obligatoire, spécialisée ou privée), de suivre une formation professionnelle initiale, d’exercer une activité lucrative (marché du travail primaire ou secondaire) ou d’accomplir ses travaux habituels (art. 12, al. 1, LAI ;

art. 2terRAI ; voir aussi ch. 34).

Les mesures médicales de réadaptation doivent être de nature à améliorer de façon durable et importante la capa- cité de l’assuré à fréquenter l’école, à suivre une formation, à exercer une activité lucrative ou à accomplir ses travaux habituels, ou être de nature à prévenir une diminution no- table de cette capacité. Le droit à ces mesures n’existe que si le médecin spécialiste traitant a posé un pronostic favo- rable tenant compte de la gravité de l’infirmité (art. 12,

al. 3, LAI.).

31 L’art. 12 LAI représente une norme légale de délimitation

par rapport aux domaines de compétences des assurances sociales maladie et accidents. Le critère de différenciation est donc en premier lieu d’ordre juridique et non pas médi- cal.

98

1.2 Prolongation des mesures médicales de réadapta-

tion au maximum jusqu’à l’âge de 25 ans (art. 12, al. 2 LAI)

31.1 L’assuré qui accomplit une mesure d’ordre professionnel 1/22 au moment d’atteindre l’âge de 20 ans a droit à des me-

sures médicales de réadaptation visant directement la réa- daptation à la vie professionnelle jusqu’à la fin de la me- sure d’ordre professionnel, mais au plus tard jusqu’à l’âge de 25 ans (art. 12, al. 2, LAI).

31.2 Le remboursement des mesures médicales de réadapta- 1/22 tion en vertu de l’art. 12, al. 2, LAI peut être poursuivi si la

nouvelle mesure d’ordre professionnel selon les articles 15-18c LAI a été octroyée avant la fin de la précédente, à condition toutefois que la mesure médicale soit nécessaire au succès de la réadaptation (art. 2bis, al. 1, let. a RAI).

Selon l’art. 2bisRAI, les mesures d’ordre professionnel au sens des art. 15 à 18c LAI sont considérées comme n’étant pas encore terminées si, avant la fin de la mesure d’ordre professionnel précédente, la mesure d’ordre professionnel suivante au sens des art. 15 à 18c LAI a déjà été accordée (art. 2bis, al. 1, let. a RAI).

31.3 La poursuite du remboursement des mesures médicales 1/22 de réadaptation peut, dans certains cas, également être

maintenu lorsque la mesure suivante de réadaptation d’ordre professionnel n’a pas encore été octroyée. Cela de- vrait notamment être le cas en cas d’interruption d’une me- sure de réadaptation professionnelle. Pour que la mesure de réadaptation médicale soit remboursée, l’office AI doit considérer qu’une autre mesure de réadaptation est pro- bable, alors que le potentiel de réadaptation de la per- sonne assurée ne doit pas encore être épuisé (art. 2bis, al. 1, let. b, RAI). De plus, la mesure médicale doit être néces- saire au succès de la réadaptation et la durée entre les deux mesures d’ordre professionnelles ne doit pas dépas- ser six mois (art. 2bis,al. 2, RAI).

99

31.4 Si aucune mesure d’ordre professionnel n’est accordée 1/22 dans les six mois suivant l’achèvement ou l’interruption de la dernière mesure à d’ordre professionnel, les coûts des mesures de réadaptation médicale seront couverts pen- dant un maximum de six mois après l’achèvement ou l’in- terruption de la dernière mesure d’ordre professionnel. Si, à la fin ou à l’interruption de la dernière mesure d’ordre professionnel, il apparaît qu’aucune autre mesure d’ordre professionnel ne suivra, par exemple parce que la per- sonne assurée ne montre pas d’intérêt à poursuivre la réa- daptation, la prise en charge des coûts des mesures médi- cales de réadaptation doit prendre fin à la fin du mois sui- vant l’interruption.

1.3 Conditions d’octroi

32 Une mesure médicale de réadaptation doit être demandée auprès de l’office AI compétent avant le début du traite- ment (art. 2, al. 3, RAI).

Une mesure médicale de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI n’a jamais pour objet le traitement de l’affection en tant que telle. Elle vise à renforcer directement l’aptitude à la réadaptation après obtention d’un état de santé stabilisé et n’est initiée qu’au terme du traitement, lorsque les mesures médicales ne permettent plus d’améliorer de façon impor- tante l’état de santé (art. 2, al. 1, RAI).

L’AI ne rembourse les mesures selon l’article 12 LAI que si le pronostic favorable du médecin spécialiste traitant par- vient à l’office AI compétent avant le début de la mesure médicale de réadaptation. En cas de divergence sur la prise en charge des coûts, l’obligation d’avancer les frais incombant aux assureurs-maladie en vertu de l’article 70 alinéa 2 lettre a LPGA continue de s’appliquer (art. 2 al. 3 RAI). Les critères cumulatifs à prendre en considération lorsqu’il s’agit d’appliquer l’art. 12 LAI sont les suivants : L’invalidité doit être avérée ou probable (art. 8 LAI).

Il ne doit pas y avoir d’affections secondaires importantes susceptibles de leur côté de diminuer la capacité de gain

100

(VSI 2000, p. 303 ; voir arrêt du TF 9C_695/2009 du 1.12.2009, consid. 2.1).

1.3.1 Efficacité, adéquation et économicité des me-

sures

33.1 Les mesures doivent en principe remplir les critères d’effi- 1/22 cacité, d’adéquation et d’économicité (art.14 al. 2, LAI).

33.2 Le remboursement d’une mesure médicale de réadaptation 1/22 est également envisageable si l’un de ces trois critères

n’est pas (encore) rempli ou si les mesures sont prises en charge par l’AI à des fins de réinsertion, dans une plus large mesure ou à d’autres conditions que l’AOS. Les coûts peuvent ainsi également être pris en charge lorsque l’effi- cacité des mesures n’est pas (encore) entièrement attes- tée, doit être expérimentée plus avant. La probabilité d’une réadaptation doit paraître hautement vraisemblable, lors- que les économies susceptibles d’être réalisées en cas de réadaptation réussie sont supérieures à la charge supplé- mentaire du traitement. En pareils cas, l’économicité se mesure à l’aune non seulement du bénéfice médical en termes d’amélioration de l’état physique ou psychique,

mais aussi des économies attendues grâce à la réadapta- tion (art. 2, al. 2, RAI).

33.3 Si la mesure de réadaptation médicale prévue ne corres- 1/22 pond pas aux critères EAE, le médecin traitant doit en in-

former l’office AI au préalable. L’office AI examine si les conditions de l’art. 2, al. 2, RAI sont remplies. En cas de mesures thérapeutiques exceptionnelles, l’office AI peut consulter l’OFAS avant d’octroyer une prestation.

1.3.2 Capacité à fréquenter l’école, formation initiale et capacité à exercer une activité lucrative dans l’art. 12 LAI

34

1/22

101

La notion de capacité à fréquenter l’école se réfère aux écoles ordinaires, spéciales ou privées, les formations ini- tiales recouvrent également les formations de ce type qui ne sont pas financées par l’AI, et la notion de capacité à exercer une activité lucrative doit aussi englober les activi- tés sur le marché secondaire du travail (par ex. emplois protégés) (art. 2terRAI).

1.3.3 Nature, durée et étendue des prestations

35.1 Les prestations octroyées ne peuvent pas être rembour- 1/22 sées sans limitation de durée. La nature (par ex. type d’in-

tervention), la durée (horizon temporel) et l’étendue (inten- sité/fréquence, nombre et durée des séances) sont fixées dans la décision d’octroi, de même que le prestataire (art. 2, al. 4, RAI).

35.2 Il convient d’examiner régulièrement si les mesures contri- 1/22 buent à atteindre l’objectif thérapeutique et renforcent ef-

fectivement l’aptitude à la réadaptation. La fréquence de cet examen dépend de la nature de l’atteinte et du type de traitement. Il doit toutefois être opéré tous les deux ans au minimum (art. 2, al. 4, RAI et Circulaire sur la gestion des cas ch. 1035). Les mesures doivent autant que possible être coordonnées avec les médecins qui ont traité le pa- tient jusque-là.

35.3 Il doit exister un rapport raisonnable et acceptable entre les 1/22 dépenses et le succès de la mesure. Le succès de la réa-

daptation ne saurait à lui seul représenter un critère valable de délimitation dans le cadre de l’art. 12 LAI.

1.4 Correction de séquelles stabilisées ou de troubles fonctionnels

1.4.1 Généralités

38 Les mesures médicales de réadaptation de l’AI ne tendent

pas au traitement de l’affection comme telle, mais visent la réadaptation professionnelle par la correction de séquelles

102

ou de troubles fonctionnels stabilisés. Elles ont pour but de supprimer ou d’atténuer des séquelles caractérisées par la diminution de la mobilité du corps ou de l’appareil locomo- teur, des facultés sensorielles ou des possibilités de con- tact, afin de permettre une formation professionnelle, de maintenir la capacité d’accomplir des travaux habituels ou d’améliorer la capacité de gain de façon durable et impor- tante.

39 La prise en charge de mesures médicales selon l’art. 12

LAI suppose donc que le traitement de la maladie ou de l’accident est terminé, mais qu’il subsiste des séquelles (re- lativement) stabilisées (RCC 1988, p. 95 ; voir VSI 1999,

p. 129).

40.1 Le traitement causal ou symptomatique de blessures, d’in-

fections, de maladies internes ou parasitaires, ainsi que les mesures servant au maintien de la vie ou de la santé et celles qui sont dans un rapport étroit de connexité tempo- relle et matérielle avec le traitement des conséquences pri- maires d’un accident ou d’une maladie, ne représentent pas des mesures médicales de réadaptation, mais des me- sures qui visent au traitement de l’affection comme telle.

40.2 Les mesures prophylactiques tendant à empêcher la surve-

nance d’un état pathologique stable font également partie du traitement de l’affection comme telle. L’AI ne connaît pas – sauf s’il s’agit d’appliquer l’art. 13 LAI en relation avec l’art. 13 LPGA et le ch. 54 – de prophylaxie systémati- sée (RCC 1983, p. 429 ; voir ATF 102 V 38, consid. 2).

41 La pathogenèse de l’affection est sans importance. Ainsi,

les mesures destinées à agir sur un état pathologique la- bile relèvent également du traitement de l’affection comme telle lorsque l’infirmité en question découle d’un état de fait qui a précédemment fondé un droit à des mesures médi- cales en vertu de l’art. 12 LAI ou de l’art. 13 LAI en relation avec l’art. 3 LPGA (RCC 1971, p. 257).

103

1.4.2 Connexité matérielle avec le traitement de la ma-

ladie ou de l’accident

42 Une connexité matérielle étroite avec le traitement de la maladie ou de l’accident porte à croire à l’existence d’un traitement de l’affection comme telle.

43 Le rapport de connexité doit être apprécié selon des cri- tères médicaux. Le moment déterminant est celui où les séquelles surgissent et non pas celui du diagnostic ou de l’exécution des mesures.

44 Les cas suivants constituent, par exemple, des traitements de l’affection comme telle :

• les mesures dont on avait déjà reconnu la nécessité future comme probable durant le traitement de la ma- ladie ou de l’accident. Il faut en tenir compte, par exemple, lors de l’évaluation de la prise en charge des frais de physiothérapie. Pour les paralysies, voir ch. 60 ss ;

• la psychothérapie en règle générale ;

• le traitement d’un symptôme stabilisé d’une maladie qui continue à évoluer et qui reste donc labile ;

• la physiothérapie nécessitée par des paralysies, tant qu’une respiration artificielle ou que des traitements internes de thromboses ou d’embolies pulmonaires doivent être effectués. Pour la physiothérapie de du- rée indéterminée, voir ch. 65.1 ;

• lorsqu’une amputation a pour but d’éliminer le foyer infectieux d’une gangrène ou d’une tumeur. Néan- moins, lorsqu’une amputation s’impose après la gué- rison de l’atteinte primaire à la santé parce que les membres ne peuvent plus assurer leur fonction, on doit considérer qu’il s’agit d’une mesure de réadapta- tion si l’amputation devient nécessaire avant tout pour permettre l’exercice d’une activité profession- nelle ou l’accomplissement des travaux habituels ;

104

• la suture secondaire d’un nerf après section acciden- telle de celui-ci : elle appartient, avec la physiothéra- pie qui lui est nécessairement liée, au traitement des suites de l’accident.

50 Si plusieurs mesures médicales sont appliquées simultané-

ment, la mesure prépondérante est déterminante (voir ch. 44 et 76 ; RCC 1976, p. 416).

51 La prise en charge des mesures médicales selon l’art. 12

LAI présuppose une situation dans laquelle le traitement de l’affection est terminé, l’état de santé ne peut plus être sen- siblement amélioré par des mesures médicales et les me- sures médicales servent principalement à améliorer la ca- pacité de réadaptation. La mesure de réadaptation médi- cale est donc axée sur l’amélioration de la capacité de réa- daptation, ce qui n’exclut pas totalement qu’elle puisse contribuer de manière sous-jacente à l’amélioration de l’état de santé.

52 Si, lors d’un séjour dans un établissement hospitalier des-

tiné principalement à l’application de mesures de réadapta- tion, des actes médicaux relevant du traitement de l’affec- tion comme telle s’avèrent nécessaires et ne peuvent être différés, ils seront aussi pris en charge par l’AI.

53 Lorsqu’on se trouve en présence de plusieurs mesures

médicales différentes et successives visant par exemple le traitement d’affections distinctes, il n’y a pas non plus de lien juridique lorsque la première d’entre elles est indispen- sable à une mesure de réadaptation ultérieure.

1.4.3 Mesures prophylactiques de réadaptation

54 L’AI peut exceptionnellement prendre en charge des me-

sures médicales de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI, alors même qu’il n’existe pas encore d’état stabilisé ou re- lativement stabilisé, lorsqu’on peut s’attendre avec une cer- titude suffisante à ce que les mesures préconisées permet-

105

tent d’éviter la menace ultérieure de graves séquelles sta- bilisées, difficilement corrigibles, susceptibles d’influencer d’une manière importante la capacité de gain ou la forma- tion professionnelle (art. 5, al. 2, LAI en relation avec l’art. 8, al. 2, LPGA). Cependant, il doit exister une atteinte à la santé. La prophylaxie des maladies proprement dite ainsi que les mesures qui se bornent à repousser le mo- ment de l’installation d’un état stabilisé sont toutefois ex- clues. Pour la durée de ces mesures, voir le ch. 63 (RCC 1981, p. 518).

Exemple :

En cas d’épiphysiolyse, la fixation de la tête du fémur peut être reconnue comme mesure médicale de réadaptation de l’AI dès le début du processus.

1.5 Délimitation dans le temps par rapport au traite-

ment de l’affection comme telle

1.5.1 Début de la réadaptation médicale

55 En cas d’infirmités pour lesquelles le début des mesures médicales de réadaptation n’est pas déterminé d’une ma- nière générale, le début du droit sera fixé en tenant compte des circonstances du cas particulier.

1.5.1.2 Suites du traitement d’une maladie ou d’un ac-

cident

56 Le rapport de connexité temporelle avec le traitement de l’accident ou de la maladie n’est considéré comme rompu que lorsque la lésion est restée stable sans traitement pen- dant une longue durée, en règle générale une année, et que l’assuré a pu exercer une activité professionnelle pen- dant ce temps-là, dans les limites de ses aptitudes rési- duelles.

Exemples :

Il existe un droit à des mesures médicales de réadaptation pour :

106

57 • une tympanoplastie effectuée après une otite

moyenne purulente, à la condition qu’il n’y ait plus eu d’écoulement pendant au moins une année, sans traitement médical. En revanche, une tympanoplastie nécessaire à la guérison d’une otite moyenne puru- lente chronique ou d’un cholestéatome fait toujours partie du traitement de l’affection comme telle ;

58 • une arthrodèse effectuée après une fracture malléo-

laire mal guérie, s’il y a eu un intervalle sans douleur d’au moins une année entre la fin du traitement de la fracture et la nécessité de l’arthrodèse

59 • – mais il n’y a pas de droit à une réadaptation médi-

cale pour une arthrodèse 10 mois après une fracture articulaire. Cette opération fait partie du traitement de l’accident.

1.5.1.3 Début du droit aux prestations en particulier lors de paralysies

60 Dans les cas de paralysies irréversibles et d’autres

troubles fonctionnels de la motricité pour lesquels le pas- sage du traitement de l’affection comme telle à la réadapta- tion proprement dite n’est pas net, les mesures médicales doivent être prises en charge à partir du moment où, dans l’état actuel des connaissances médicales, le traitement de l’atteinte à la santé causale est généralement considéré comme achevé ou n’a plus qu’une importance secondaire. Chez les assurés adultes, en général, on devrait être con- fronté à une situation semblable au ch. 65.

61 En cas de paralysie transverse de la moelle épinière et de

poliomyélite, ce moment est réputé survenu, en règle gé- nérale, quatre semaines après le début de la paralysie.

Des dérogations à ce principe sont admissibles lorsque la phase de réadaptation débute manifestement plus tôt à la suite de conditions particulièrement favorables ou qu’elle est sensiblement retardée en raison de la gravité du ta- bleau clinique. Aussi longtemps que les paralysies sont en

107

régression, le traitement de l’affection prédomine. En ce qui concerne les paraplégies dues à un accident, voir le ch. 77, et pour les mesures thérapeutiques de durée indé- terminée (voir ch. 65).

1.5.1.4 En cas d’états non stabilisés

62 Pour de telles infirmités, c’est le moment du début des me- 1/22 sures médicales de réadaptation ayant pour but d’éviter

des défauts menaçant de devenir ultérieurement stables et difficilement corrigeables qui est déterminant.

Exemple :

Le droit à la réadaptation médicale existe pour la scoliose juvénile idiopathique modérée à partir du moment où l’or- thopédiste prescrit le port permanent d’un appareil de con- tention (par exemple corset à 3 points) pendant au moins un an (ch. 737/937.2) et pour la scoliose juvénile idiopa- thique sévère à partir du moment de l’opération (ch. 81 ; ch. 737/937.3).

1.5.2 Durée de la réadaptation médicale

63.1 Les mesures médicales de réadaptation au sens de

l’art. 12 LAI sont en principe des actes uniques ou limités dans le temps, jusqu’au 25eanniversaire de l’assuré. Elles ne doivent toutefois pas avoir un caractère permanent,

c’est-à-dire qu’elles ne doivent pas être nécessaires pen- dant une durée illimitée.

63.2 Dans le cas des assurés qui n’exercent pas d’activité lucra-

tive, les mesures qui tendent à empêcher ou à retarder un état pathologique ou tout autre état stabilisé peuvent assu- rément s’étendre sur un certain laps de temps ; elles ne sauraient par contre revêtir un caractère durable, c’est-àdire être requises indéfiniment (voir ch. 54) (RCC 1981,

p. 518 concernant les infirmités de l’œil ; RCC 1991,

p. 186, concernant l’insulinothérapie ; RCC 1984, p. 523 concernant le bilan après une méningo-encéphalite ; arrêt

108

du TF 9C_430/2010 du 23.11.2010 concernant la psycho- thérapie).

1.5.2.1 Durée des mesures médicales de réadaptation

en cas de paralysie et d’autres troubles fonc-

tionnels de la motricité

65 Si, pour prévenir des récidives (diminution de la capacité)

et pour conserver plus ou moins le statu quo, des mesures thérapeutiques sont en permanence nécessaires, on parle, au sens de la jurisprudence, d’un état stationnaire et non pas d’un état stable. En pareil cas, la physiothérapie ne peut pas être qualifiée de mesure médicale au sens de l’art. 12 LAI (RCC 1973, p. 85 ; RCC 1976, p. 416 ; RCC 1988, p. 95 ; VSI 1999, p. 127).

65.1 Dans les cas de paralysie et d’autres troubles fonctionnels 1/22 de la motricité qui peuvent être pris en charge dans le

cadre de l’art. 12 LAI, les mesures physiothérapeutiques (à l’exception de celles qui visent les affections secondaires telles que les affections des reins et de la vessie ou les contractures) doivent être accordées aussi longtemps que, dans l’état actuel des connaissances, l’on peut s’attendre à une amélioration de la fonction musculaire. Cette améliora- tion de la capacité de gain ou de la capacité d’accomplir les travaux habituels (par ex. le ménage) doit être, selon toute probabilité, importante et durable (voir ch. 30 et 65).

65.2 Dans les cas de paralysie, on admet qu’il y a influence im- 1/22 portante sur la capacité de gain lorsque les fonctions de la

musculature nécessaires à l’exercice d’une activité lucra- tive ou à l’accomplissement d’autres tâches peuvent être manifestement améliorées ou maintenues par la physiothé- rapie (voir ch. 65).

109

1.6 Ensemble de mesures à caractère de réadaptation prépondérant

76 Lorsqu’il s’agit d’un complexe de mesures de types diffé- rents dont le but prépondérant de réadaptation serait com- promis à défaut d’un traitement médical accessoire appli- qué simultanément, ce dernier peut aussi être assimilé à une mesure médicale de réadaptation. Ainsi, une psycho- thérapie d’accompagnement est exceptionnellement à la charge de l’AI si elle est indispensable pour atteindre ou assurer l’objectif de la mesure de réadaptation. En re- vanche, l’AI ne prendra pas les frais en charge si la psy- chothérapie a, par exemple, pour objet principal de traiter un processus névrotique. Voir ch. 645 à 647.1 ss.

Les mesures médicales qui ne relèvent pas de l’art. 12 LAI ne peuvent pas être prises en charge au titre de mesures de réadaptation professionnelle, même si ces mesures mé- dicales (par ex. psychothérapie) complètent des mesures professionnelles (de façon importante).

1.7 Traitement des accidents et des maladies profes-

sionnelles des personnes assurées obligatoire-

ment en vertu de la LAA

77 L’AI n’est pas tenue d’allouer des mesures de réadaptation médicale tant qu’elles doivent l’être par l’assurance-acci- dents obligatoire. Cette observation concerne en particulier les cas d’accidents entraînant des paralysies. Il faut noter par ailleurs que l’assurance-accidents est en principe éga- lement responsable des rechutes et séquelles tardives,

même lorsqu’il n’y a plus un rapport étroit de connexité temporelle avec le traitement de l’accident ou de la maladie (art. 11 LAA).

78 En ce qui concerne le déroulement des examens, il doit s’effectuer en fonction de la Circulaire sur la procédure dans l’AI.

110

80 L’AI est néanmoins tenue d’accorder des prestations aux personnes qui ne sont pas soumises à l’assurance-acci- dents obligatoire dès que le rapport étroit de connexité temporelle avec le traitement de l’accident est rompu. En cas de paralysie irréversible, l’AI doit accorder des presta- tions selon les ch. 60 ss.

1.8 Étendue des prestations dans le cadre de l’art. 12 LAI

81 La condition essentielle mise à l’octroi de mesures médi- cales de réadaptation en vertu de l’art. 12 LAI est la possi- bilité raisonnable d’améliorer de façon durable et impor- tante la capacité de gain (voir ch. 34) ou de la préserver d’une diminution notable. Dans tous les cas, il y a lieu d’ad- mettre que des examens complets ont été réalisés et que des examens complémentaires importants ne sont plus né- cessaires avant que se pose enfin la question de l’annonce à l’AI. Il faut en conclure que, au cas où l’AI a reconnu une opération à effectuer en milieu hospitalier au titre de me- sure médicale de réadaptation, l’assurance est en règle gé- nérale tenue à prestations à partir du moment où l’assuré est admis à l’hôpital. Il faut néanmoins présenter auprès de l’AI la demande de prise en charge des coûts de la mesure médicale avant que cette dernière ne débute.

Font toutefois exception les mesures requises par l’inter- vention (déjà décidée) qui, pour des raisons d’organisation ou pour tout autre motif, ne sont pas appliquées en milieu hospitalier. Il s’agit par exemple des examens internes liés à l’opération (examen portant sur le caractère opérable de la lésion).

82 En cas d’opération ambulatoire, le contrôle peut aussi être pris en charge s’il est effectué immédiatement (de un à trois jours généralement) avant l’intervention et s’il est di- rectement lié à l’opération.

111

Chapitre 2

Droit à des mesures médicales de réadaptation en vertu de l’art. 12 LAI et délimitations par rapport aux séquelles des maladies et des accidents

2.1 Maladies infectieuses et parasitaires

601– Les maladies infectieuses et parasitaires sont des états pa- 604/ thologiques labiles au sens de la jurisprudence, et leur trai- 801– tement n’est de ce fait pas considéré comme une mesure 804 médicale de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI.

Poliomyélites

603 Lorsque des mesures physiothérapeutiques de longue du- 1/22 rée apparaissent vraisemblablement nécessaires dans le

seul but de pouvoir maintenir l’état plus ou moins tel qu’il est, ces mesures doivent être considérées comme faisant partie du traitement en tant que tel et ne constituent dès lors pas des mesures médicales de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI. Voir ch. 65.

2.2 Néoplasmes (tumeurs) ne figurant pas sur la liste des IC

611– Le traitement des tumeurs fait toujours partie du traitement 613/ de l’affection comme telle, et n’est de ce fait pas considéré 811– comme une mesure médicale de réadaptation au sens de 813 l’art. 12 LAI. Les interventions plastiques nécessaires suite

à l’ablation d’une tumeur font aussi toujours partie du traite- ment de la tumeur, sans égard au moment où elles sont ef- fectuées.

112

2.3 Maladies allergiques, endocriniennes, du métabo-

lisme et de la nutrition ne figurant pas sur la liste des IC

621– Ces affections sont des états pathologiques labiles et leur 625/ traitement n’est pas considéré comme une mesure médi- 821– cale de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI.

825

2.4 Maladies du sang et des organes hématopoïé-

tiques, à l’exclusion des néoplasmes, ne figurant pas sur la liste des IC

631/831 Les actes médicaux en relation avec des maladies du sang

et des organes hématopoïétiques font toujours partie du traitement de l’affection comme telle, et ne constituent dès lors pas des mesures médicales de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI.

2.5 Psychoses, psychonévroses et troubles de la per-

sonnalité, ne figurant pas sur la liste des IC

Psychoses

641– Les schizophrénies, les psychoses maniaco-dépressives 644/ (cyclothymie), les psychoses organiques et les maladies du 841– cerveau sont des états pathologiques labiles, et leur traite- 844 ment n’est pas considéré comme une mesure médicale de

réadaptation au sens de l’art. 12 LAI.

Psychopathies, névroses et toxicomanies.

645– Les psychopathies et les névroses (troubles du comporte- 647/ ment) ne sont pas des états stabilisés et leur traitement 845– n’est pas considéré comme une mesure médicale de réa- 847.1 daptation au sens de l’art. 12 LAI.

645– Le traitement des névroses constitutionnelles et des dé- 647/ pendances (y compris l’alcoolisme et les toxicomanies,

845– ch. 647 à 847 et 648 à 848) est considéré comme celui de 847.2

113

l’affection comme telle, et ne constitue donc pas une me- sure médicale de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI.

645– Les maladies et les lésions qui, en l’état actuel de connais- 647/ sances de la médecine, ne peuvent pas être soignées au- 845– trement que par des traitements permanents (par ex. schi- 847.4 zophrénie, psychose maniaco-dépressive) ne donnent pas

droit à des mesures médicales de l’AI (voir ch. 641 à 644 et 841 à 844). Cela est aussi valable pour les lésions qui né- cessitent une thérapie pendant au moins un certain temps avant que l’on puisse donner un pronostic valable (par exemple : troubles hyperkinétiques [VSI 2003, p. 104], ano- rexie [VSI 2000, p. 65]).

645– Les conditions mises à la prise en charge des frais d’une 647/ psychothérapie sont exceptionnellement réunies (voir arrêt 845– du TF 9C_354/2016 du 18.7.2016) :

847.5

• en cas d’atteintes psychiques acquises, lorsqu’un traitement spécialisé intensif appliqué durant un an n’a pas apporté d’amélioration suffisante et que, se- lon les constatations du médecin spécialiste, on peut attendre de la poursuite du traitement qu’il préviendra dans une mesure importante la menace de lésions et de leurs influences négatives sur la formation profes- sionnelle et l’exercice d’une activité lucrative. Avant que la garantie de prise en charge des frais soit déli- vrée, le fournisseur de prestations remet un rapport permettant d’évaluer l’indication et l’adéquation du traitement psychothérapeutique. Ce rapport com- prend les données concernant le diagnostic, les ef- fets sur le plan professionnel ou scolaire, l’évolution récente, la méthode thérapeutique envisagée, l’ob- jectif et le but ainsi que la durée du traitement

(nombre de séances). La justification et l’intérêt médi- cal de ces données doivent être vérifiés soigneuse- ment. L’office AI décide ensuite si la prise en charge des coûts doit commencer à partir de la deu-

xième année de traitement ou non. La psychothéra- pie est décidée chaque fois pour deux ans au maxi- mum.

114

• Les mesures psychothérapeutiques ne sont pas à la charge de l’assurance-invalidité quand le pronostic est incertain et que le traitement représente une me- sure médicale sans limite dans le temps.

2.6 Maladies du système nerveux ne figurant pas sur la liste des IC

2.6.1 Épilepsies non congénitales (acquises)

654/854 Les épilepsies acquises, par ex. suite à une méningo-encé-

phalite ou à un traumatisme crânien, représentent des états pathologiques labiles. Elles nécessitent généralement un traitement s’étalant sur de nombreuses années, lequel ne constitue pas une mesure médicale de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI.

2.6.2 Paralysies après lésions cérébrales et maladies du cerveau ou de la moelle épinière ne figurant pas sur la liste des IC

655– Les paralysies intervenues après des lésions ou des mala- 657/ dies du cerveau (y compris les maladies cérébro-vascu- 855– laires) justifient des mesures de réadaptation de l’AI dès 857.1 que le traitement de l’affection causale est terminé et que

l’état de l’assuré est stabilisé. La situation ne peut être ap- préciée au plus tôt que six semaines après que la per- sonne accidentée ou malade a retrouvé sa pleine cons- cience. Auparavant, les mesures de réadaptation de l’AI sont exclues. Les mesures de réadaptation peuvent être accordées au plus tôt quatre semaines après que la per- sonne a retrouvé sa pleine conscience.

Les mesures de réadaptation peuvent aussi comprendre une thérapie neuropsychologique (voir ch. 65).

115

655– En cas de maladie cérébro-vasculaire, les mesures de réa- 657/ daptation ne sont possibles que si le processus patholo- 855– gique est localisé mais pas dans le cas où il faut admettre 857.2 l’existence d’une artériosclérose généralisée. Celle-ci est à

présumer si la paralysie est progressive ou s’aggrave par poussées. En cas d’obstruction vasculaire (embolie, throm- bose), on ne peut pas admettre l’existence de séquelles stables tant qu’une thérapie prophylactique par médica- ments (anticoagulants, inhibiteurs de l’agrégation plaquet- taire) est appliquée (voir ch. 65).

655– L’octroi de mesures médicales pour le traitement de l’affec- 657/ tion causale ou des séquelles paralytiques est exclu dans 855- les cas suivants :

857.3

• artériosclérose généralisée,

• embolie des artères cérébrales tant que dure le trai- tement par anticoagulants ou par inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire,

• encéphalite léthargique,

• hydrocéphalie si elle ne figure pas sur la liste des IC,

• infarctus cérébral ischémique,

• suite d’une opération palliative d’une tumeur céré- brale si elle ne figure pas sur la liste des IC,

• sclérose latérale amyotrophique,

• –sclérose en plaques, encéphalomyélite disséminée,

• –syringomyélie,

• thrombose des artères cérébrales, tant que dure le traitement par anticoagulants ou par inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire.

2.6.3 Paralysies après des lésions de la moelle épi-

nière : paraplégie, tétraplégie

2.6.3.1 Droit

856.1 Les assurés qui souffrent de paralysie irréversible totale ou

partielle suite à des atteintes de la moelle épinière, provo- quées soit par un accident soit par une opération sont con- sidérés comme paraplégiques et ont droit à des prestations

116

de l’AI. Il faut tenir compte des ch. 77 ss, relatifs à l’obliga- tion à prestations de l’assurance-accidents obligatoire.

856.2 Selon les principes médicaux généralement reconnus à

l’heure actuelle, seule la réadaptation des paraplégiques dans des centres spécialement équipés et dotés d’un per- sonnel formé à cet effet offre des chances optimales de ré- ussite.

856.3 Tant que la personne paraplégique n’est pas traitée dans

l’un de ces centres, le traitement de l’affection comme telle est présumé prépondérant.

856.4 Si la réadaptation du paraplégique a lieu dans un des

centres précités, l’AI prend à sa charge les frais de la réa- daptation médicale, en règle générale après la qua-

trième semaine qui suit l’apparition de la paralysie.

856.5 Si, après une réadaptation couronnée de succès, un nou-

veau traitement dans un centre s’impose, il y a lieu de ré- examiner le droit à des mesures fondées sur l’art. 12 LAI, en tenant compte du ch. 65.

856.6 Si, au début d’un séjour dans un centre pour paraplé-

giques, les possibilités d’une réadaptation professionnelle sont douteuses, une réadaptation médicale peut être pres- crite pour trois mois à titre d’essai. Elle peut être prolongée si par la suite les chances de succès s’avèrent très

grandes.

2.6.3.2 Délimitation par rapport au traitement d’une af-

fection comme telle

856.7 Les mesures suivantes n’ouvrent aucun droit à des me-

sures médicales de réadaptation de l’AI en vertu de

l’art. 12 LAI :

• Le traitement des assurés victimes d’accidents,

lorsqu’il est appliqué hors des centres.

117

• Le traitement d’affections secondaires telles que : in- fections de la vessie, escarres de décubitus, modifi- cations articulaires, etc., avant ou après la réadapta- tion médicale prise en charge par l’AI ; il en va de même lorsqu’un traitement exigeant un séjour de plus de 24 heures dans une clinique spécialisée s’avère indispensable pendant la période de réadap- tation.

• Les contrôles médicaux et la surveillance des mala- dies secondaires après la sortie du centre pour para- plégiques.

• La physiothérapie d’une durée indéterminée ou lorsqu’elle constitue le seul moyen de parer à une ag- gravation de l’état de l’assuré.

2.7 Maladies des organes des sens ne figurant pas sur la liste des IC

2.7.1 Affections de l’œil ne figurant pas sur la liste des IC

Glaucome – décollement de la rétine Kératocônes – Kératoglobes – Cicatrices de la cornée.

661/ Une greffe de la cornée peut être considérée autrement 861.1 que comme le traitement de l’affection en tant que telle uni-

quement si cette intervention permet la correction d’une cornée déformée par des cicatrices ou d’une pointe de ké- ratocône opaque, qui réduit incontestablement la vision. La nécessité doit en être confirmée expressément par un mé- decin. Si, en revanche, une opération en raison d’une cor- née trop fortement incurvée n’est indiquée que parce qu’elle empêche le port de lentilles de contact, il n’y a pas d’obligation à prestations de l’AI en vertu de l’art. 12 LAI.

661/ L’herpès est considéré comme un état pathologique labile 861.2 même dans les cas où la cornée est devenue irréversible-

ment opaque (tendance à la récidive et risque important que le greffon devienne opaque). En pareil cas, le critère

118

de durabilité du succès de la mesure de réadaptation ne saurait être considéré comme rempli.

661/ Si, en raison de l’intervention, l’assuré a besoin de lentilles 861.3 de contact et/ou de lunettes, celles-ci sont à la charge de

l’AI (y compris les lunettes de remplacement) aussi long- temps que, par ce biais, le but de la réadaptation peut être atteint ou garanti. Lorsque l’assuré portait déjà des lunettes avant l’opération et que les conditions de réfraction se sont modifiées en raison de l’opération, l’AI les prend en charge une seule fois.

Cataracte – cataracte secondaire

661/ Une « clear lens extraction » n’est pas une opération de la 861.4 cataracte. Il ne s’agit pas d’une mesure médicale de réa- 1/22 daptation de l’AI au sens de l’art. 12 LAI (voir

ch. 661/861.19).

661/ L’opération de la cataracte est une mesure médicale de ré- 861.5 adaptation de l’AI selon l’art. 12 LAI. Il en va de même pour

l’ablation de la membrane (cataracte secondaire). L’origine de la cataracte n’est pas déterminante. Lorsque la cata- racte est la conséquence d’un accident, le droit à des me- sures médicales de réadaptation ne subsiste toutefois que si le cristallin n’a pas dû être enlevé durant le traitement de l’accident ou si l’existence d’une lésion n’était pas déjà at- testée à ce moment-là, car il faudrait admettre alors qu’il s’agit de mesures en rapport avec l’accident.

661/ La maladie de base ou d’autres affections secondaires 861.6 peuvent influencer de manière décisive la persistance et

l’importance du succès de la réadaptation (ch. 30 ss). Cela peut être le cas notamment lors de :

• myopie (en particulier dans sa forme maligne),

• rétinopathie diabétique (spécialement la forme proli- férante),

• glaucome simple (surtout au stade terminal).

119

661/ Une opération conjointe, cataracte-glaucome, peut être 861.7 considérée comme une mesure médicale de réadaptation

au sens de l’art. 12 LAI lorsque la cataracte est déjà si avancée qu’elle aurait dû être opérée même sans glau- come. Ce n’est en règle générale pas le cas pour une acuité visuelle de 0,5 ou plus (cela dépend de l’activité pro- fessionnelle ou de la formation, notamment).

661/ L’ablation d’une cataracte secondaire constitue une me- 861.8 sure autonome. Il faut dans chaque cas examiner si les

conditions d’application de l’art. 12 LAI sont encore rem- plies.

661/ Dans les cas d’implantation de cristallin, les biométries pré- 861.9 liminaires sont également prises en charge.

661/ Suite à une opération de la cataracte, les assurés ont droit 861.10 à une paire de lunettes à double foyer ou à une paire de lu-

nettes pour la vision de près et (si nécessaire) à une paire de lunettes pour la vision de loin ainsi qu’à une paire de lu- nettes de remplacement. Lorsqu’il n’y a pas eu implanta- tion de cristallin, on parle de verres pour aphaque.

661/ En cas d’opération unilatérale de la cataracte sans implan- 861.11 tation de cristallin, les assurés peuvent aussi recevoir, en

lieu et place d’une paire de lunettes à double foyer ou d’une paire de lunettes pour aphaque pour la vision de près et une autre pour la vision de loin, un verre de contact (une lentille) et une paire de lunettes pour la vision de près.

Si une personne opérée d’une cataracte unilatérale a be- soin d’une élimination optique (occlusion) pour l’autre œil, l’AI prend en charge les verres de compensation qui s’avè- rent nécessaires.

661/ La manière de procéder du ch. 661/861.9 est aussi valable 861.12 en cas d’opération bilatérale de la cataracte sans implanta-

tion de cristallin, pour autant qu’il existe une indication oph- talmique particulière telle que la présence d’un important astigmatisme irrégulier ou une vision monoculaire. Les

120

verres de contact doivent aussi être remis en vue de l’exer- cice d’une activité lucrative ou d’une formation, ou lorsque l’assuré portait déjà des verres de contact après la pre- mière opération de la cataracte.

661/ Si l’assuré opéré d’une cataracte unilatérale a besoin, déjà 861.13 avant l’opération, d’une correction optique pour l’autre œil

et que ses lunettes et montures ne pourront plus être utili- sées après l’opération, l’AI prend une seule fois en charge les montures de lunettes et le verre pour cet œil.

661/ Les implantations subséquentes de cristallins en matière 861.14 synthétique ne doivent être prises en charge que lorsque

l’intolérance aux verres de contact invoquée peut être ob- jectivement démontrée.

661/ Les lunettes d’essai, remises aussitôt après l’opération, ne 861.15 sont pas remboursées séparément par l’AI.

661/ Le genre de verres (par ex. Varilux) ou la qualité des 861.16 verres (teintés) doit être précisée dans l’ordonnance médi-

cale. Les frais supplémentaires y afférents sont pris en charge par l’AI lorsqu’ils sont solidement motivés par l’oph- talmologue.

661/ Lorsque les lunettes ou verres de contact remis doivent 861.17 être remplacés, l’AI prend également en charge les frais

qui en découlent, pour autant que le but concret de réadap- tation puisse toujours être atteint ou garanti.

661/ Dans le cas où une modification de la réfraction de plus de 861.18 +/– 0,5 dioptrie intervient, l’AI prend en charge les frais de

remplacement des lunettes ou verres de contact sans égard à la durée d’utilisation. Il en va de même lorsque des incompatibilités rendent un autre type de verres de contact nécessaire.

661/ Les frais de lunettes de remplacement (lunettes de ré- 861.19 serve) ne sont pris en charge par l’AI dans le cadre de ce

chiffre marginal que si une modification de la réfraction le rend nécessaire.

121

Décollements de la rétine ne figurant pas sur la liste des IC

661/ Une opération nécessitée par un décollement de la rétine 861.20 (amotio retinae) est considérée en règle générale comme

le traitement de l’affection comme telle (pour les excep- tions, voir le ch. 54).

Anomalies de la réfraction ne figurant pas sur la liste des IC

661/ En cas de pure anomalie de la réfraction, les contrôles 861.21 ophtalmologiques qui pourraient fonder un droit à la remise

de lunettes ou de verres de contact, ne sont pas considé- rés comme des mesures médicales de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI.

661/ Les mesures de chirurgie réfractive (laser excimer, implan- 861.22 tation de lentilles intraoculaires pour la myopie, cristallins

Iris-Claw, « clear lens extraction », etc.) ne constituent pas des mesures médicales de réadaptation au sens de

l’art. 12 LAI.

Luxation ou subluxation du cristallin ne figurant pas sur la liste des IC

661/ La luxation ou subluxation du cristallin est considérée 861.23 comme une affection pathologique labile, et son traitement

ne constitue donc pas une mesure médicale de réadapta- tion au sens de l’art. 12 LAI.

2.7.2 Affections des oreilles, si elles ne figurent pas sur la liste des IC

671/ Le cholestéatome non congénital ne représente pas un 871.1 état stabilisé au sens de la jurisprudence. Son ablation

constitue toujours un traitement de l’affection comme telle. Une tympanoplastie nécessitée par une opération de cho- lestéatome constitue une partie du traitement de l’affection comme telle et non pas une mesure médicale de réadapta- tion de l’AI au sens de l’art. 12 LAI (voir ch. 57).

122

671/ Un implant cochléaire (IC) peut être pris en charge par l’AI 871.2 dans le cadre de l’art. 12 LAI. La partie externe (par ex. le

processeur de parole) tombe dans le domaine des moyens auxiliaires.

671/ Un appareil acoustique fixé par ancrage osseux est ana- 871.3 logue à un implant cochléaire quant à la prise en charge

(voir ch. 671/871.4). L’implant osseux ou la partie implan- tée peut relever de l’art. 12 LAI. La composante externe tombe dans le domaine des moyens auxiliaires (art. 21 LAI).

671/ En ce qui concerne le « Soundbridge » (System Sympho- 871.4 nix), il faut également distinguer les composantes interne

et externe (art. 21 LAI). L’indication principale est l’incapa- cité à porter des appareils acoustiques conventionnels. L’art. 12 LAI est applicable comme pour l’implant co- chléaire et les appareils acoustiques à ancrage osseux.

2.8 Maladies de l’appareil circulatoire, si elles ne figu-

rent pas sur la liste des IC

Maladies cardiovasculaires ne figurant pas sur la liste des IC

682/ Le traitement d’une maladie cardiovasculaire, pour autant 882.1 qu’elle ne soit pas reconnue comme infirmité congénitale

en vertu de l’art. 13 LAI, constitue le traitement de l’affec- tion comme telle. C’est pourquoi elle ne saurait constituer une mesure médicale de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI.

Troubles circulatoires périphériques

683– Les troubles circulatoires périphériques et lymphœdèmes 685 représentent un phénomène pathologique labile, et leur 883– traitement ne constitue de ce fait pas une mesure médicale 885 de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI.

123

2.9 Maladies de l’appareil respiratoire ne figurant pas sur la liste des IC

Infection des voies respiratoires

691/891 Il s’agit là du traitement de l’affection comme telle. C’est

pourquoi elle ne saurait constituer une mesure médicale de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI.

2.10 Maladies de l’appareil digestif ne figurant pas sur la liste des IC

701/901 La vélopharyngoplastie est considérée comme une mesure

médicale de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI

lorsqu’elle permet de remédier à de sérieux troubles du langage qui portent préjudice à la capacité de gain.

2.11 Maladies des organes génito-urinaires ne figurant pas sur la liste des IC

Maladies des reins et des voies urinaires ne figurant pas sur la liste des IC

711/911 Les infections des voies urinaires constituent indubitable-

ment des phénomènes pathologiques labiles même lorsqu’elles se présentent comme les conséquences se- condaires d’une paraplégie. Leur traitement est celui de l’affection comme telle et ne constitue par conséquent pas une mesure médicale de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI.

Torsion du testicule

712/912 La torsion du testicule ne représente pas un état stabilisé 1/22 au sens de l’art. 12 LAI. C’est pourquoi son traitement ne

peut pas être pris en charge par l’AI. Il en va de même, après torsion d’un seul côté, de la fixation contro-latérale prophylactique, car l’AI ne peut prendre en charge un pré- judice futur simplement possible.

124

2.12 Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cu-

tané ne figurant pas sur la liste des IC

Altérations de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané (en ce qui concerne les tumeurs et les allergies, voir les

ch. 611–613/811–813 et 621–625/821–825).

721/ L’AI ne peut prendre à sa charge les frais d’une correction 921.1 chirurgicale de cicatrices gênantes d’un point de vue esthé-

tique ou fonctionnel que s’il en résulte une amélioration im- portante et durable de la capacité de gain et dans la me- sure où l’assuré remplit les conditions des ch. 38 ss (voir ch. 1029 ss).

721/ Le traitement d’une chéloïde en voie de développement 921.2 n’est pas à la charge de l’AI ; par contre, des cicatrices hy-

pertrophiques, anciennes et stabilisées peuvent donner droit à des mesures médicales de réadaptation dans les conditions mentionnées ci-dessus.

2.13 Maladies des os et organes de locomotion ne figu-

rant pas sur la liste des IC

731– Pour l’appareil locomoteur, ne sont considérées comme lé- 738/ sions stabilisées que celles qui touchent le squelette os- 931– seux et non pas les tendons, les disques, les ligaments et 938.1 le cartilage. L’AI ne reconnaît comme mesures médicales

au sens de l’art. 12 LAI que les corrections des lésions sta- bilisées du squelette osseux, mais non pas celles qui corri- gent le déroulement pathologique des mouvements dans les articulations.

731– En ce qui concerne les mesures de technique orthopé- 738/ dique, il convient néanmoins d’examiner si elles peuvent 931– être prises en charge au titre de moyens auxiliaires (art. 21 938.2 LAI).

125

731– En principe, le traitement des suites d’un accident relève 738/ en premier lieu de la compétence de l’AA, quelle que soit la 931– durée du dommage (arrêt du TF 8C_203/2016 du

938.3 12.8.2016).

731– Des maladies osseuses telles que des kystes, la maladie 738/ de Jaffé-Lichtenstein, etc., ne justifient aucune mesure mé- 931– dicale de réadaptation de l’AI, parce que le processus dans 938.2 son ensemble se présente comme un phénomène patholo-

gique labile. Que des symptômes isolés soient stabilisés ne joue ici aucun rôle.

2.13.1 Polyarthrites chroniques (rhumatismes articu-

laires)

731/ En cas d’arthrite chronique juvénile (ACJ), l’AI peut prendre 931.1 en charge des mesures préventives de séquelles stables

futures (voir ch. 54), lorsque des séquelles préjudiciables à la réadaptation n’existent pas déjà. Font partie de ces me- sures la physiothérapie, les appareils de technique ortho- pédique, les synovectomies ainsi que les opérations ortho- pédiques.

731/ Ne constituent en revanche pas des mesures de réadapta- 931.2 tion de l’AI la mise en place d’endoprothèses articulaires ni

du reste la remise de médicaments tendant à agir sur la maladie. Lorsque les assurés deviennent dépendants d’un fauteuil roulant, les critères de l’art. 12 LAI ne sont en gé- néral plus remplis.

2.13.2 Coxarthroses

732/ Les arthroses sont des affections dégénératives et repré- 932.1 sentent comme telles des processus pathologiques labiles.

Le traitement conservateur (cure de bains, physiothérapie, traitement médicamenteux) constitue un traitement de l’af- fection comme telle et ne peut être pris en charge par l’AI.

126

732/ En cas de coxarthrose, les cures de bains ne peuvent être 932.2 remboursées par l’AI que si elles sont appliquées en com-

plément d’une opération reconnue comme mesure de réa- daptation par l’AI (voir ch. 1004 ss).

732/ En règle générale, pour les coxarthroses, seule l’arthro- 932.3 dèse peut être reconnue comme mesure médicale de réa-

daptation au sens de l’art. 12 LAI, toutefois uniquement pour une coxarthrose unilatérale avec fonction de la co- lonne vertébrale intacte. En outre, il faut aussi pouvoir ad- mettre que l’assuré pourra vraisemblablement poursuivre une formation ou l’exercice d’une activité lucrative appro- priée malgré une hanche ankylosée.

732/ Le médecin doit déclarer toutes les maladies associées ou 932.4 secondaires susceptibles de menacer la capacité de gain

ou la formation professionnelle, notamment celles qui tou- chent les segments mobiles déterminants pour la locomo- tion, mais aussi les maladies généralisées. Il doit aussi se prononcer sur les chances de succès des mesures de réa- daptation.

732/ Sur la base de l’expérience actuelle, le succès de la mise 932.5 en place d’une endoprothèse n’est pas durable, quel que

soit l’âge de l’assuré ; cette mesure ne peut par consé- quent pas être considérée comme une mesure médicale de réadaptation. Cette constatation est aussi valable pour les nouvelles générations d’endoprothèses fixées sans ci- ment.

2.13.3 Autres arthroses, en particulier les gonar-

throses

733/ Elles doivent être traitées selon les mêmes principes que la 933.1 coxarthrose (ch. 732/932 ss).

733/ Pour les arthroses dues à des accidents, voir ch. 41 ss. 933.2

127

2.13.4 Épipysiolyses

734/ Les mesures médicales visant à traiter les épiphysiolyses 934.1 qui sont apparues après des accidents ou qui ont provoqué

des douleurs pour la première fois après un accident n’en- trent pas dans le cadre des prestations de l’AI.

734/ Des épiphysiolyses non accidentelles de la tête du fémur 934.2 peuvent donner droit à des prestations de l’AI. Il faut néan-

moins pouvoir tabler sur un pronostic favorable. Une épi- physiolyse de la tête du fémur qui survient après la 10ean- née est considérée comme étant d’étiologie non acciden- telle, à moins que le diagnostic ne soit posé immédiate- ment après un traumatisme susceptible de provoquer ladite lésion.

734/ C’est aux mêmes conditions que la fixation opératoire pro- 934.3 phylactique de la tête du fémur au début de son glissement

peut être reconnue comme une mesure prise en charge par l’AI dans le sens d’une intervention précoce visant à éviter des séquelles graves et durables (ch. 54).

2.13.5 Maladie de Perthes

735/935 Le traitement de la maladie de Perthes constitue un traite-

ment de l’affection comme telle. Si des ostéotomies sont effectuées, leur prise en charge doit être examinée sous l’angle de l’art. 12 LAI.

2.13.6 Spondyloses et ostéochondroses, y compris maladie de Scheuermann

736/ Les spondyloses, les ostéochondroses et la maladie de 936.1 Scheuermann (affection non congénitale appelée aussi

épiphysite vertébrale douloureuse de l’adolescence ou cy- phose douloureuse des adolescents) sont des états patho- logiques labiles. Les mesures nécessaires à leur traitement conservateur (repos couché, gymnastique et massages, cures de bains) n’entrent pas dans le cadre des prestations de l’AI.

128

736/ Toutefois, l’AI peut prendre à sa charge le traitement de 936.2 ces affections, y compris les appareils correcteurs, lorsque

des assurés sont menacés de graves séquelles stables au sens du ch. 54. On admettra le risque de telles séquelles lorsqu’il faut s’attendre à une progression importante du processus pathologique, qu’existent des déformations cu- néiformes de plusieurs corps vertébraux qui peuvent con- duire à un enraidissement en dos rond et que le médecin prescrit le port d’un appareil correcteur pendant une année au moins (un corset à trois points ou un corset de redres- sement, par ex.).

736/ L’AI prend en charge tout le traitement à partir du moment 936.3 de la remise de l’appareil correcteur et tant qu’il doit être

porté.

736/ En cas de spondylose et de spondylarthrose, la spondylo- 936.4 dèse de la colonne vertébrale représente une intervention

visant avant tout une réadaptation professionnelle ou sou- tenant la formation professionnelle.

736/ Une hernie discale constitue un état pathologique labile. 936.5 Même lorsqu’une hémilaminectomie et une éventuelle

greffe osseuse doivent être effectuées, le traitement opéra- toire n’est pas à la charge de l’AI.

736/ En ce qui concerne les spondyloses et spondylarthroses 936.6 post-traumatiques, voir ch. 43 ss.

2.13.7 Spondylolyses et spondylolisthésis

736/ En cas de spondylolyse ou de spondylolisthésis, le traite- 936.7 ment chirurgical de la colonne vertébrale (spondylodèse

ventrale ou dorsale) vise avant tout le but de réadaptation professionnelle pour les jeunes assurés, lorsque les phé- nomènes dégénératifs secondaires en sont à leur début et restent nettement localisés au niveau du segment lésé. S’il existe, outre la spondylolyse ou le spondylolisthésis, une spondylarthrose étendue, les opérations de segments iso- lés ne constituent pas des mesures de réadaptation.

129

2.13.8 Scolioses idiopathiques

737/ En cas de scoliose idiopathique (affection non congéni- 937.1 tale), le traitement conservateur (gymnastique, physiothé-

rapie) représente un traitement de l’affection comme telle et n’est pas pris en charge par l’AI.

737/ En cas de scoliose moyenne (angle de Cobb de 20° à 937.2 40°/50°), le traitement est pris en charge par l’AI sur la

base du ch. 54 aussitôt et tant qu’il y a menace de sé- quelles graves. Cette situation doit être admise dès le mo- ment où un orthopédiste prescrit le port permanent d’un appareil de redressement (par ex. corset à trois points)

pendant une année au moins. L’obligation à prestations de l’AI s’éteint dès que l’appareil ne doit plus être porté.

737/ Les traitements chirurgicaux (par ex. spondylodèse [arthro- 937.3 dèse], redressement, growing rods, VEPTR y compris les

opérations d’extension consécutives) qui permettent de suivre une formation professionnelle ou améliorent de ma- nière importante et durable la capacité de gain doivent être reconnus, dans les cas graves (angle de Cobb de 40° et plus, progression de la scoliose, période de croissance), comme des mesures médicales de réadaptation de l’AI (ch. 54). La physiothérapie effectuée à l’issue d’une opéra- tion n’est prise en charge comme mesure médicale de réa- daptation qu’aussi longtemps qu’elle vise à traiter les suites directes de l’opération (mobilisation par ex.). Une physio- thérapie de durée supérieure à trois mois (voir ch. 1004) constitue le traitement de l’affection comme telle et n’est pas considérée comme une mesure médicale de réadapta- tion au sens de l’art. 12 LAI (voir ch. 737/937.1). Les ex- ceptions doivent être motivées.

737/ En cas d’EOS (early onset scoliosis), la pose d’un plâtre de 937.4 redressement en préparation du traitement par corset

constitue une prestation obligatoirement prise en charge par l’AI.

737/ Le traitement par extension qui précède immédiatement 937.5 une arthrodèse est aussi à la charge de l’AI.

130

2.13.9 Autres altérations des os et des organes

Exostoses ne figurant pas sur la liste des IC

738/ Si les conditions prévues aux ch. 38 ss sont remplies, l’AI 938.1 prend en charge l’ablation des exostoses lorsqu’elles pro-

voquent un handicap fonctionnel ou lorsqu’elles altèrent gravement l’apparence des assurés.

Pseudarthroses ne figurant pas sur la liste des IC

738/ Lorsque la consolidation d’une fracture consécutive à un 938.2 accident se fait attendre ou n’intervient pas du tout, les me-

sures médicales prises pour remédier à ce problème font partie du traitement de l’accident et ne constituent par con- séquent pas des mesures médicales de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI.

Déviations axiales comme jambes en O (genua vara y compris crura vara) et jambes en X (genua valga)

738/ Les déviations axiales comme les jambes en O (genua 938.3.1 vara y compris crura vara) ou les jambes en X (genua 1/22 valga) ne sont pas assimilables à des infirmités congéni-

tales au sens de l’art. 13 LAI.

738/ Pour les adolescents en âge de suivre une formation pro- 938.3.2 fessionnelle, les opérations telles que l’ostéotomie des 1/22 jambes en O et des jambes en X représentent une mesure

médicale de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI lorsque, sans cet acte médical, il y a risque de séquelles (arthrose) difficiles à corriger dans un proche avenir et que l’on peut présumer que cette intervention permettra de stopper l’évo- lution du processus arthrosique (voir ch. 54).

738/ Les opérations exécutées uniquement pour des raisons 938.3.3 d’esthétique ne représentent pas des mesures médicales 1/22 de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI.Hallux valgus

737/ Cette anomalie des orteils n’est pas provoquée par un dé- 938.4 faut stable du squelette osseux, mais par des altérations

des tendons ou des ligaments (contractures, insuffisances

131

ligamentaires). Toutes les opérations entreprises pour la traiter sont dirigées contre des phénomènes pathologiques secondaires labiles (inflammations douloureuses, etc.) et ne constituent de ce fait pas des mesures médicales de ré- adaptation au sens de l’art. 12 LAI.

Luxations habituelles

738/ En ce qui concerne les luxations accidentelles habituelles, 938.5.1 voir ch. 43 ss. Pour les luxations congénitales, voir ch. 194

OIC-DFI.

738/ Lorsque des luxations habituelles résultent d’un défaut 938.5.2 stable du squelette, le traitement de l’anomalie du sque-

lette peut être pris en charge par l’AI au titre de mesure de réadaptation médicale selon l’art. 12 LAI (greffe d’Albee en cas d’hypoplasie du condyle externe du fémur, greffe du rebord de la cavité glénoïde de l’épaule en cas d’hypopla- sie de la lèvre glénoïdienne).

738/ Les opérations plastiques, qui corrigent surtout le déroule- 938.5.3 ment pathologique des mouvements d’une articulation,

constituent un traitement de l’affection comme telle et ne sont pas prises en charge par l’AI (par ex. opération de Roux, de Gocht, de Krogius pour le genou, opération de Putti-Pratt pour l’épaule et interventions similaires).

738/ La chondropathie de la rotule provoquée par les luxations 938.5.4 et subluxations de cette dernière n’est pas un état relative-

ment stabilisé susceptible de fonder un droit à des me- sures médicales de réadaptation de l’AI.

3e partie

Obligation de l’AI de prendre en charge des presta- tions en fonction des différents genres de mesures se-

lon les art. 12 LAI et 13 LAI

Introduction : conditions d’assurance (voir 2ème partie de la CPAI)

132

999.1 Pendant l’exécution des mesures de réadaptation et de 1/22 mesures médicales, le bénéficiaire doit être assujetti à l’AI

(art. 9, al. 1bis, LAI). Le droit aux mesures de réadaptation prend ainsi naissance au plus tôt au moment de l’assujet- tissement à l’assurance obligatoire ou facultative et s’éteint au plus tard à la fin de cet assujettissement (voir CPAI, vé- rification de la qualité d’assuré).

En principe, cette condition doit être remplie par la per- sonne concernée. Seuls les enfants de moins de 20 ans dont la famille vit à l’étranger bénéficient de facilités, lors- que l’enfant n’est pas lui-même assuré, mais que l’un des deux parents est assuré facultativement ou obligatoirement pour une activité professionnelle exercée à l’étranger (art. 9, al. 2, LAI).

999.2 Les ressortissants suisses et les personnes relevant du 1/22 champ d’application de l’ALCP ou de la Convention AELE

qui, en vertu du principe d’égalité de traitement, sont assi- milées aux ressortissants suisses, ne doivent remplir que cette condition.

Par conséquent, un assuré relevant de cette catégorie peut présenter une atteinte à la santé lors de son arrivée en Suisse et remplir, à partir de l’assujettissement à l’assu- rance, les conditions du droit aux mesures de réadaptation.

999.3 Les ressortissants étrangers qui ne relèvent pas du champ 1/22 d’application de l’ALCP ou de la Convention AELE doivent

remplir des conditions supplémentaires :

• Les ressortissants étrangers relevant du champ d’ap- plication d’une convention bilatérale de sécurité so- ciale doivent, au moment de la survenance de l’invali- dité, soit avoir cotisé pendant une année, soit être soumis à l’obligation de cotiser, et ce en fonction du libellé de la convention (voir Informations de base & conventions (admin.ch)). Les enfants et les jeunes jusqu’à l’âge de 20 ans doivent, immédiatement avant la survenance du cas, soit avoir leur résidence habituelle en Suisse depuis un an ou de manière

133

ininterrompue depuis la naissance, soit être nés inva- lides en Suisse.

• L’article 2 Aréf prévoit des réglementations compa- rables pour les réfugiés et les apatrides qui relèvent du champ d’application de l’Aréf.

• Les personnes ressortissantes d’un État n’ayant pas conclu de convention avec la Suisse doivent, confor- mément à l’article 6, alinéa 2, LAI, au moment de la survenance de l’invalidité, avoir versé des cotisations pendant au moins une année complète, ou avoir sé- journé en Suisse de manière ininterrompue pendant dix ans. Les enfants et les jeunes jusqu’à l’âge de 20 ans ressortissants d’un État n’ayant pas conclu de convention avec la Suisse doivent, soit remplir euxmêmes ces conditions, soit, conformément à l’article 9, alinéa 3, LAI, être nés invalides en Suisse ou, au moment de la survenance de l’invalidité, avoir leur ré- sidence habituelle depuis un an sans interruption en Suisse ; et, au moment de la survenance de l’invali- dité, le père ou la mère doit justifier d’une année de cotisations ou avoir séjourné en Suisse pendant dix ans de manière ininterrompue.

999.4 Il n’existe aucun droit à une mesure qui entrait déjà en 1/22 ligne de compte de manière objective avant l’entrée en

Suisse.

En ce qui concerne les mesures de réadaptation, la per- sonne concernée est réputée invalide dès l’instant où l’at- teinte à la santé justifie manifestement, pour la première fois, l’octroi d’une prestation parce qu’elle satisfait aux exi- gences légales en la matière.

999.5 Lorsque l’assujettissement à l’assurance prend fin, par 1/22 exemple en raison de l’abandon de la résidence en Suisse,

le droit aux mesures de réadaptation s’éteint. Il en va de même pour les personnes qui, sans être domiciliées en Suisse, y exerçaient une activité lucrative et y mettent fin. Les ressortissants suisses ou les personnes relevant du champ d’application de l’ALCP ou de la Convention AELE qui cessent leur activité lucrative pour des raisons de santé

134

continuent d’être considérés comme assurés en ce qui concerne le droit à des mesures de réadaptation (voir CI- BIL « Continuation de l’assurance », ch. 1011 s.).

999.6 Survenance de l’invalidité lorsqu’il s’agit de prestations de 1/22 même nature échelonnées dans le temps :

Lorsqu’il s’agit de mesures de même nature qui se suivent et qui forment un tout, la date de la survenance de l’invali- dité s’établit en fonction de la première d’entre elles. En conséquence, si les conditions d’assurance n’étaient pas remplies lorsque la nécessité de mesures médicales s’est manifestée pour la première fois ou lors de la remise ini- tiale d’un moyen auxiliaire donné, les mesures dictées ulté- rieurement par la même atteinte à la santé, et liées à celleci, ne peuvent pas être accordées non plus. À titre

d’exemple, si une personne a subi une intervention chirur- gicale avant d’être assurée, l’AI ne peut pas prendre en charge une opération ultérieure de correction, découlant de la première intervention, même si, au moment où cette cor- rection est indiquée, la personne remplit les conditions d’assurance.

999.7 Par contre, en ce qui concerne les mesures de réadapta- 1/22 tion resp. les mesures médicales, la survenance d’une

nouvelle atteinte à la santé sans rapport objectif avec la première, ou la remise d’un nouveau type de moyen auxi- liaire à une phase ultérieure de la réadaptation (par ex. la remise d’un moyen auxiliaire au poste de travail en faveur d’un assuré déjà muni d’une prothèse) constituent un nou- veau cas d’assurance qui exige un nouvel examen des conditions d’assurance.

Acupuncture

1000 Voir ch. 1212.

Amputations

1001.1 Les amputations rendues indispensables en tant que con-

séquences directes d’un accident, en raison de troubles

135

circulatoires, d’infections ou de tumeurs (si non classés comme infirmités congénitales) font partie du traitement de l’affection comme telle et ne constituent pas des mesures médicales de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI.

1001.2 Les amputations de doigts ou de phalanges fixés en mau-

vaise position fonctionnelle (malformations congénitales, séquelles de maladies ou d’accidents) représentent des mesures médicales de réadaptation si ces doigts ou ces phalanges gênent l’assuré dans l’exercice de sa profession et si l’opération a pour but prépondérant une amélioration de la capacité de travail, donc de la capacité de gain en vertu de l’art 12 LAI.

Arthrodèses

1003 Pour les séquelles d’accidents, voir ch. 43 et 55 ss.

Pour les cas d’arthrose, voir les ch. 732/932.1 ss.

Cures de bains

1004.1 Les cures de bains peuvent être autorisées au titre de

complément aux mesures chirurgicales de réadaptation de l’AI (par ex. arthrodèses) si elles ont lieu dans les six mois qui suivent l’intervention. Une physiothérapie ambulatoire appliquée pendant trois mois après une opération est assi- milée à une cure de bains en station.

1004.2 Les cures de bains ne sont pas reconnues par l’AI comme

des mesures médicales de réadaptation lorsque leur but prépondérant est d’améliorer l’état général de l’assuré.

1004.3 Les cures de bains doivent être effectuées dans un établis-

sement de bains suisse, placé sous direction médicale.

Elles doivent nécessairement comprendre, outre l’hydro- thérapie usuelle, des mesures de thérapie physique et de la gymnastique médicale active.

1004.4 Lors d’un traitement appliqué dans un établissement qui a

conclu une convention tarifaire avec l’OFAS, le paiement

136

des frais est effectué sur la base d’une facture adressée di- rectement à l’AI. Dans tous les autres cas, le traitement est remboursé en tant que mesure médicale ambulatoire selon les conventions tarifaires concernées. Pour ce qui con- cerne les frais de nourriture et de logement, voir ch. 1227. Opérations de décompression de nerfs périphériques, neu- rolyses.

1010 Les opérations de décompression en cas de syndromes de

compression de nerfs périphériques (par ex. lors de syn- dromes du tunnel carpien, de compression du nerf facial dans l’oreille moyenne ou du nerf péronier au niveau de la tête du péroné) ne constituent pas des mesures médicales de réadaptation de l’AI.

Dialyses – Hémodialyses

1011 Le traitement au moyen d’un rein artificiel ne constitue pas

une mesure médicale de réadaptation selon l’art. 12 LAI. Autotransfusion

1012 Lorsqu’une intervention chirurgicale, prise en charge par 1/03 l’AI conformément aux art. 12 LAI et 13 LAI en relation

avec l’art. 3 LPGA, est exécutée en milieu hospitalier et qu’avant l’opération, l’assuré subit de manière ambulatoire une prise de sang afin d’être retransfusé par son propre sang lors de l’opération, ce procédé connu en chirurgie sous le nom d’autotransfusion fait partie de l’opération. La facture relative à cette intervention est en principe établie séparément et doit être transmise à la Centrale de com- pensation pour paiement.

Épiphysiodèses

1013 Dans le cas de troubles de la croissance, en particulier tou-

chant un membre inférieur, l’épiphysiodèse du membre le plus long, destinée à maintenir l’égalité de la longueur des deux membres, constitue une mesure médicale de réadap- tation à la charge de l’AI si ce but ne peut pas être atteint d’une manière plus simple (par ex. en modifiant la hauteur des talons des chaussures). La cause du trouble de la

137

croissance importe peu, il importe cependant que l’opéra- tion ait nettement le caractère préventif d’une lésion difficile à corriger (voir aussi le ch. 1035) au sens de l’art. 12 LAI.

Ergothérapie (art. 12 LAI et art. 13 LAI)

1014.1a Pour le traitement des infirmités congénitales dans le cadre

de l’art. 13 LAI, l’ergothérapie peut être considérée comme un complément nécessaire à la physiothérapie ou comme une mesure médicale indépendante.

1014.1b L’ergothérapie peut viser à remédier à une diminution im-

portante de la capacité de gain en tant que mesure médi- cale de réadaptation limitée dans le temps au sens de l’art. 12 LAI. Elle ne le devient que si, nettement séparée du traitement de l’affection primaire, elle s’adresse à des états pathologiques relativement stabilisés et vise directe- ment la réadaptation professionnelle (voir ch. 60, 65).

1014.2 L’ergothérapie dans le cadre des mesures médicales vi- 1/18 sées à l’art. 13 LAI doit être accordée conformément aux

prescriptions du ch. 14. L’ergothérapie dans le cadre des mesures médicales de réadaptation visées à l’art. 12 LAI doit être accordée conformément aux prescriptions du ch. 35 ss.

1014.3 L’ergothérapie doit être prescrite par un médecin. L’indica- 1/15 tion doit être justifiée par des troubles neurologiques ou

neuropsychologiques objectifs, documentés par les résul- tats d’examen correspondants et ayant des répercussions sur l’acquisition de capacités ou d’habiletés. La demande doit mettre en évidence les objectifs du traitement.

1014.4 Le médecin qui prescrit l’ergothérapie doit documenter et

justifier ses objectifs et contenus, son volume (fréquence et durée des séances) ainsi que la durée prévisible (horizon temporel) du traitement vis-à-vis de l’office AI.

1014.5 Une mesure médicale ne peut pas être d’une durée indé-

terminée. Une garantie de prise en charge d’ergothérapie

138

en cas d’infirmité congénitale doit être accordée conformé- ment aux prescriptions du ch. 14 et dans le cadre des me- sures médicales de réadaptation visées à l’art. 12 LAI se- lon le ch. 35.2. Elles doivent être, dans la mesure du pos- sible, coordonnées avec les médecins qui ont traité le pa- tient jusque-là (ch. 14).

1014.6 En cas de traitement à domicile, une justification doit être

demandée au médecin qui prescrit l’ergothérapie. Les coûts ne peuvent être pris en charge que si un motif médi- cal en rapport direct avec l’affection reconnue par l’AI exige un traitement à domicile. Les frais supplémentaires pour un traitement à domicile découlant de facteurs étrangers à la maladie ne sont pas à la charge de l’AI.

1014.7 Les demandes de prolongation de l’ergothérapie doivent

être fondées sur des examens médicaux détaillés effectués au cours de l’évolution, sur les répercussions sur la vie quotidienne et sur un rapport de traitement circonstancié. Le plan de traitement doit être compréhensible et faire res- sortir notamment les objectifs du traitement.

1014.8 Dans le cas des troubles psychiques, l’ergothérapie consti-

tue une part importante du plan global de traitement et fait donc partie du traitement de l’affection comme telle ; par conséquent, elle ne représente pas une mesure médicale de réadaptation au sens de l’art. 12 LAI.

Conseils nutritionnels

1015.1 Des séances de conseils nutritionnels sont prises en

charge par l’assurance-invalidité sur prescription médicale dans les cas d’infirmités congénitales. L’AI prend en

charge tout au plus six séances prescrites par le médecin traitant. Si des séances supplémentaires sont nécessaires, le médecin peut renouveler son ordonnance. Si un traite- ment de douze séances de conseils nutritionnels, pris en charge par l’AI, doit être poursuivi, le médecin traitant doit adresser au service médical régional de l’office AI une pro- position motivée concernant la poursuite de la thérapie.

139

1015.2 Les conseils nutritionnels ne sont pas considérés comme

des mesures médicales de réadaptation au sens de

l’art. 12 LAI.

Eurythmie – eurythmie curative

1016 L’eurythmie et l’eurythmie curative ne constituent pas des

mesures médicales reconnues par l’AI (art. 12 LAI et 13 LAI).

Blessures liées à la naissance

1017 Depuis l’entrée en vigueur de l’OIC-DFI révisée, les bles- 1/25 sures liées à la naissance (par ex. rupture de la rate, du

foie ou des reins, céphalhématome, fractures) ne sont plus considérées comme des infirmités congénitales. Le ch. 499 OIC-DFI a donc été abrogé et les blessures liées à la nais- sance ne donnent plus droit à des mesures médicales au sens de l’art. 13 LAI.

Examens génétiques et mitochondriaux selon l’art. 13 LAI

1020.1 Lorsqu’un enfant présente des troubles indiquant une infir-

mité congénitale, que cette hypothèse est étayée par des examens cliniques et de laboratoire, mais que seuls des tests génétiques peuvent confirmer définitivement le dia- gnostic, l’AI peut prendre en charge, au cas par cas et sur indication médicale, les frais des examens génétiques. Par contre, les consultations génétiques ne sont pas prises en charge par l’AI, sauf si elle les a prescrites elle-même.

1020.2 L’AI peut prendre en charge au cas par cas les examens

génétiques sur indication du médecin spécialiste même lorsque l’infirmité congénitale est déjà connue, si la confir- mation définitive du diagnostic est nécessaire pour déter- miner le traitement de l’enfant. Par contre, si l’atteinte à la santé clairement diagnostiquée ne peut pas être traitée et qu’elle ne présente qu’un intérêt académique pour le mé-

140

decin traitant, l’AI ne prend pas en charge les examens gé- nétiques pour une infirmité congénitale déjà connue

(art. 3noviesal. 2 let. b RAI).

Hippothérapie

1021.1 L’hippothérapie est une approche physiothérapeutique as-

sistée par l’animal, qui fait appel à des chevaux spéciale- ment formés. Elle est utilisée auprès de personnes de tous groupes d’âge atteintes de maladies du système nerveux central.

1021.2 Pour la paralysie cérébrale infantile (ch. 390.3) et la triso- 1/22 mie 21 (ch. 489.5), l’hippothérapie est une méthode de trai-

tement reconnue par l’AI. Chez les assurés jusqu’à l’âge de 20 ans, elle peut également être prise en charge en cas de troubles neuromoteurs acquis, à condition que

l’art. 12 LAI soit applicable.

1021.3 L’hippothérapie doit être prescrite par un médecin. L’indica- 1/22 tion doit être justifiée par des troubles neurologiques ou

neuropsychologiques objectifs, documentés par les résul- tats d’examen correspondants et ayant des répercussions sur l’acquisition de capacités ou d’habiletés. La demande doit mettre en évidence les objectifs du traitement.

1021.4 Le médecin qui prescrit l’hippothérapie doit documenter et 1/22 justifier ses objectifs et contenus, son volume (fréquence et

durée des séances) ainsi que la durée prévisible (horizon temporel) du traitement vis-à-vis de l’office AI (ch. 14).

1021.5 Une mesure médicale ne peut pas être d’une durée indé- 1/22 terminée. Une garantie de prise en charge devrait généra-

lement être délivrée pour deux ans au plus – et les me- sures doivent autant que possible être coordonnées avec les médecins qui ont traité le patient jusque-là (ch. 14).

1021.6 Les demandes de prolongation de l’hippothérapie doivent 1/22 être fondées sur des examens médicaux détaillés effectués

au fil de la thérapie, sur les répercussions sur la vie quoti- dienne et sur un rapport de traitement détaillé. Le plan de

141

traitement doit être compréhensible et faire ressortir notam- ment les objectifs du traitement.

1021.7 S’agissant des prestations de l’AI et des qualifications du

personnel, les remarques suivantes doivent être prises en considération :

• Pendant l’hippothérapie, en tant que forme spé- ciale de physiothérapie, le patient n’exerce, au contraire de l’équitation thérapeutique, aucune influence sur le cheval.

• Les centres d’hippothérapie-K inscrits sur la liste du groupe suisse pour l’hippothérapie-K sont re- connus par l’AI. Cette liste est disponible sur In- ternet à l’adresse suivante : http://hippotherapiek.org > Hippotherapie-K > Therapiestellen (en al- lemand). Ces centres facturent les prestations fournies selon le tarif de physiothérapie.

1021.8 Toutes les autres formes de thérapie équestre, telles que

l’équitation thérapeutique ou l’équitation pédagogique cura- tive, ne constituent pas plus que par le passé des mesures médicales de l’AI au sens de l’art. 13 LAI ni des mesures médicales de réadaptation de l’AI selon l’art. 12 LAI. Les coûts de ces thérapies ne sont pas pris en charge (voir ch. 1043).

Kératoplasties (greffes de la cornée)

1022 Voir ch. 661/861.2.

Vaccinations

1023 De manière générale, l’AI ne prend pas en charge les vac-

cinations, même lorsqu’on peut considérer qu’elles présen- tent un caractère « thérapeutique ».

1023.1 Au début de la saison du VRS, les frais du vaccin Syna- 1/22 gis® sont pris en charge dans les cas suivants :

Chiffre 247 OIC-DFI

• Chez les enfants de moins de douze mois souffrant d’une dysplasie bronchopulmonaire ayant nécessité

142

un traitement médical (oxygène, diurétiques, corti- coïdes). Le Groupe interdisciplinaire composé de membres du Groupe d’infectiologie pédiatrique suisse (PIGS), du Groupe de travail suisse de pneu- mologie pédiatrique (SAPP) de la Société suisse de cardiologie pédiatrique (SSCP) et de la Société suisse de néonatologie (SSN) recommande l’admi- nistration du vaccin uniquement chez les enfants souffrant d’une dysplasie bronchopulmonaire sévère selon la définition de Jobe et al. 20113. En cas de non prise en compte de ces recommandations, le médecin traitant doit justifier le bienfondé de la vacci- nation Synagis®.

Chiffre 313 OIC-DFI

• Chez les enfants de moins de deux ans souffrant d’une malformation cardiaque non corrigée ayant une incidence sur l’hémodynamique et liée à des facteurs de risque (malformation cyanogène, forte hypertonie pulmonaire découlant de la cardiopathie, insuffisance cardiaque manifeste). Uniquement sur prescription du pédiatre ou du cardiologue.

1023.2 Le vaccin Synagis® n’est actuellement pas autorisé par 1/22 Swissmedic pour d’autres infirmités congénitales au sens

de l’AI. L’utilisation du vaccin Synagis® par exemple en cas de malformations du diaphragme (chiffre 281 OIC-DFI), d’agénésies partielles ou hypoplasie des poumons (chiffre 243 OIC-DFI), d’immunodéficiences congénitales (chiffre 326 OIC-DFI) ou d’autres infirmités congénitales au sens de l’AI est considérée comme une application « off-la- bel » (OLU) et doit être examinée en conséquence (voir ch. 1214 ss).

1023.3 Les coûts ne sont remboursés que si l’AI a approuvé le 1/22 vaccin préalablement.

3 Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001 ;163: 1723-9.

143

Médecines complémentaires (acupuncture, homéopathie, etc.)

1024 Voir ch. 1212

Laminectomies

1025 La laminectomie effectuée dans un cas de hernie discale

ainsi que la greffe osseuse qui la complète font partie du traitement de l’affection comme telle et ne sont par consé- quent pas à la charge de l’AI (voir ch. 736/936.4 et

736/936.5 ; RCC 1963, p. 416 ; RCC 1969, p. 416 ; voir ATF 104 V 77).

Logopédie (thérapie de la légasthénie et de la dyscalculie, méthode verbo-tonale de Tomatis, utilisée pour l’apprentis- sage du langage)

1026 Depuis l’entrée en vigueur de la réforme de la péréquation

financière et de la répartition des tâches entre la Confédé- ration et les cantons (RPT) le 1ᵉʳ janvier 2008, les mesures pédago-thérapeutiques sont à la charge des cantons. Elles comprennent notamment la pédagogie curative, tant sco- laire que clinique, la logopédie, la psychomotricité, l’éduca- tion précoce spécialisée ainsi que les mesures sociopéda- gogiques et la formation scolaire spéciale.

Pompe à lait, alimentation au lait maternel

1027 Bien que de nombreuses préparations de lait en poudre de 1/25 grande qualité soient disponibles, les nouveau-nés et les

nourrissons doivent, de préférence et dans toute la mesure du possible, être nourris au lait maternel. Pour des groupes de patients et tableaux cliniques déterminés, il convient pour des raisons médicales de privilégier une alimentation au lait maternel. Concernant certaines infirmités congéni- tales (voir ch. 278, 282.2 et 494.6), mais aussi toutes les autres pour lesquelles on doit privilégier une alimentation au lait maternel pour des raisons médicales évidentes, l’AI contribue par conséquent aux frais de cette alimentation à titre forfaitaire. La prise en charge des frais de location ou

144

d’achat d’une pompe à lait est réglée dans la LiMA. Pour les conseils en allaitement, voir ch. 1041.

Musicothérapie

1028 La musicothérapie ne représente pas une mesure médi-

cale reconnue scientifiquement (RCC 1988, p. 487).

Opérations plastiques et reconstructives (art. 12 LAI) et ci- catrices (art. 13 LAI).

1029.1 Conformément à l’art. 12 LAI, les opérations plastiques

peuvent être prises en charge en tant que mesures médi- cales de réadaptation de l’AI lorsqu’elles suppriment des séquelles relativement stabilisées (ch. 721/921 s.), qui au- raient pour conséquence une diminution importante de la capacité de gain de l’assuré (invalidité, art. 8 LAI).

1029.2 Au préalable, l’existence d’un important préjudice médical

doit être mise en évidence d’une manière appropriée (par ex. au moyen de photographies ou par la comparution personnelle de l’assuré devant l’office AI, ch. 33).

1029.3 Les opérations plastiques du sein ne constituent pas des

mesures au sens de l’art. 12 LAI (RCC 1977, p. 124).

1029.4 Les opérations plastiques destinées à corriger des cica- 1/22 trices consécutives à des interventions effectuées sous

couvert des articles 12 LAI et 13 LAI sont à la charge de l’AI.

Mesures pédago-thérapeutiques

1030 Les mesures pédago-thérapeutiques (telles que l’éducation 1/22 précoce, pédagogie curative) sont à la charge des cantons

depuis l’entrée en vigueur de la réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédé- ration et les cantons (RPT) du 1ᵉʳ janvier 2008 (voir aussi ch. 1026).

145

Transplantations d’organes

1031.1 Les transplantations d’organes visent exclusivement le

maintien de la vie et ne sont pas prises en charge par l’AI, sauf si elles contribuent au traitement d’une infirmité con- génitale jusqu’aux 20 ans de l’assuré. La mesure doit ce- pendant être scientifiquement reconnue (ch. 1218).

1031. Sont également pris en charge par l’AI dans le cadre de 2.1 l’art. 13 LAI en relation avec l’art. 3 LPGA les coûts de l’in- 1/22 tervention que le donateur doit subir pour prélever l’organe

servant à la greffe.

1031. L’AI prend en charge une indemnité pour la perte de gains 2.2 totale du donneur vivant. Il ne s’agit pas ici d’une indemnité 7/20 journalière, le donneur n’est pas tenu de déposer une de-

mande à l’AI.

1031. L’AI indemnise également le donneur de manière équitable 2.3 pour les autres coûts qui lui incombent en lien avec le pré-

lèvement, tels que les frais de déplacement, les frais liés à la vérification de son aptitude ainsi que les frais engagés pour les auxiliaires rémunérés auxquels il doit faire appel, notamment les aides ménagères ou les aides nécessaires à la prise en charge de personnes (art. 14 de la loi sur la transplantation, art. 12 de l’ordonnance sur la transplanta- tion).

1031. Pour les transplantations liées à une infirmité congénitale, 2.4 l’AI prend en charge, jusqu’aux 20 ans du receveur, les

coûts du suivi à long terme de l’état de santé du donneur vivant.

Ostéosynthèses

1032 Les ostéosynthèses en cas de fracture, mais aussi de re-

tard de consolidation ou de pseudarthrose, font partie du traitement de l’accident et ne sauraient représenter des mesures médicales de réadaptation de l’AI au sens de l’art. 12 LAI.

146

Ostéotomie, y compris ostéotomies correctrices

1033.1 En présence d’une importante inégalité de longueur des

membres inférieurs consécutive à des troubles de crois- sance (en particulier des extrémités inférieures), l’ostéoto- mie dont le but est d’éliminer une telle inégalité peut être considérée comme une mesure médicale de réadaptation de l’AI au sens de l’art. 12 LAI (voir aussi ch. 1013). Tel ne peut toutefois être le cas que si aucune autre mesure plus simple (par ex. rehaussement du talon) ne permet d’at- teindre le même but.

1033.2 Pour ce qui concerne les ostéotomies qui doivent améliorer

les jambes en O (genua vara y compris crura vara) et les jambes en X (genua valga), voir le ch. 738/938.3.

1033.3 Les ostéotomies correctrices ne constituent en règle géné-

rale pas des mesures médicales de réadaptation de l’AI au sens de l’art. 12 LAI (voir le ch. 733/ 933.1 ss).

Physiothérapie selon les art. 12 LAI et 13 LAI

1035.1 La physiothérapie peut viser à remédier à une diminution 1/22 importante de la capacité de gain en tant que mesure mé-

dicale de réadaptation limitée dans le temps au sens de l’art. 12 LAI. Elle ne le devient que si, nettement séparée du traitement de l’affection primaire, elle s’adresse à des états pathologiques relativement stabilisés et vise directe- ment la réadaptation professionnelle (voir ch. 60, 65).

1035.2 La physiothérapie dans le cadre des mesures médicales vi- 1/22 sées à l’art. 13 LAI doit être accordée conformément aux

prescriptions du ch. 14. La physiothérapie dans le cadre des mesures médicales de réadaptation visées à l’art. 12 LAI doit être accordée conformément aux prescriptions du ch. 35 ss. Dans ce cas, pour la physiothérapie, la demande de prise en charge doit être effectuée de la même manière que pour les autres mesures médicales.

1035.3 La physiothérapie doit être prescrite par un médecin. L’indi-

cation doit être justifiée par des troubles neurologiques et

147

moteurs objectifs, documentés par les résultats d’examen correspondants et ayant des répercussions sur l’améliora- tion ou le maintien de capacités ou d’habiletés. La de- mande doit mettre en évidence les objectifs du traitement.

1035.4 Le médecin qui prescrit la physiothérapie doit documenter

et justifier ses objectifs et contenus, son volume (fréquence et durée des séances) ainsi que la durée prévisible (hori- zon temporel) du traitement vis-à-vis de l’office AI (ch. 14).

1035.5 Une mesure médicale ne peut pas être d’une durée indé-

terminée. Une garantie de prise en charge de physiothéra- pie en cas d’infirmité congénitale selon l’art. 13 LAI doit être accordée conformément aux prescriptions du ch. 14 et dans le cadre des mesures médicales de réadaptation vi- sées à l’art. 12 LAI selon le ch. 35.2. Elles doivent être,

dans la mesure du possible, coordonnées avec les méde- cins qui ont traité le patient jusque-là (ch. 14).

1035.6 En cas de traitement à domicile, une justification doit être

demandée au médecin qui prescrit la physiothérapie. Les coûts ne peuvent être pris en charge que si un motif médi- cal en rapport direct avec l’affection reconnue par l’AI exige un traitement à domicile. Les frais supplémentaires pour un traitement à domicile découlant de facteurs étrangers à la maladie ne sont pas à la charge de l’AI.

1035.7 Les demandes de prolongation de la physiothérapie doi-

vent être fondées sur des examens médicaux détaillés ef- fectués au cours de l’évolution, sur les répercussions sur la vie quotidienne et sur un rapport de traitement détaillé. Le plan de traitement doit être compréhensible et faire ressor- tir notamment les objectifs du traitement.

148

1035.8 La physiothérapie appliquée dans le cadre du traitement

des conséquences d’un accident ne constitue qu’une partie du traitement de l’accident lui-même et non une mesure médicale de réadaptation.

1035.9 En cas de maladies progressives du système nerveux cen- 1/22 tral (sclérose en plaques, syringomyélie, etc.), la physiothé-

rapie représente une partie du traitement de l’affection comme telle et n’est pas à la charge de l’AI.

1035.10 La natation physiothérapeutique ne peut être prise en 1/22 charge que si elle est prodiguée par un spécialiste reconnu

en physiothérapie. Les prescriptions applicables sont les mêmes que celles visées au ch. 1035.4.

Thérapie psychomotrice

1036 La thérapie psychomotrice en tant que mesure pédago-thé-

rapeutique n’est pas prise en charge par l’AI (art. 14, al. 3 LAI).

Psychothérapie

1037.1 La psychothérapie peut servir de mesure médicale de réa- 1/22 daptation limitée dans le temps pour traiter une diminution

importante de la capacité de gain au sens de l’art. 12 LAI. Elle ne le devient que si elle se distingue clairement du plan de traitement de l’affection primaire et qu’elle vise di- rectement la réadaptation professionnelle.

1037.2 L’AI prend en charge la psychothérapie comme mesure

médicale dans le cadre de l’art. 13 LAI lorsque les troubles psychiques font partie des symptômes ou constituent une conséquence directe d’une autre infirmité congénitale (voir ch. 11).

1037.3 La psychothérapie dans le cadre des mesures médicales

visées à l’art. 13 LAI doit être accordée conformément aux prescriptions du ch. 14. La psychothérapie dans le cadre des mesures médicales de réadaptation visées à l’art. 12

149

LAI doit être accordée conformément aux prescriptions du ch. 35.

En cas de troubles psychiques acquis, voir ch. 76 et 645- 647/845-847.3 ss.

1037.4 La psychothérapie doit être prescrite par un médecin. L’in-

dication doit être justifiée par des troubles objectifs, docu- mentés par les résultats d’examen correspondants. La de- mande doit mettre en évidence les objectifs du traitement.

1037.5 Le médecin qui prescrit la psychothérapie doit documenter

et justifier ses objectifs et contenus, son volume (fréquence et durée des séances) ainsi que la durée prévisible (hori- zon temporel) du traitement vis-à-vis de l’office AI (ch. 14).

1037.6 Une mesure médicale ne peut pas être d’une durée indé-

terminée. Une garantie de prise en charge de psychothéra- pie en cas d’infirmité congénitale selon l’art. 13 LAI doit être accordée conformément aux prescriptions du ch. 14 et dans le cadre des mesures médicales de réadaptation vi- sées à l’art. 12 LAI selon le ch. 35.2. Elles doivent être,

dans la mesure du possible, coordonnées avec les méde- cins qui ont traité le patient jusque-là (ch. 14).

1037.7 Les demandes de prolongation de la psychothérapie doi-

vent être fondées sur des examens médicaux détaillés ef- fectués au fil de la thérapie, sur les répercussions sur la vie quotidienne et sur un rapport de traitement détaillé. Le plan de traitement doit être compréhensible et faire ressortir no- tamment les objectifs du traitement.

1037.8 Lorsque, dans le cadre de la psychothérapie selon l’art 13

LAI, les parents ou les éducateurs doivent recevoir des conseils en dehors des séances de thérapie – donc hors de la présence de l’assuré – ces conseils sont également pris en charge par l’AI. Toutefois, ces séances ne doivent pas dépasser 20 % de l’ensemble de la thérapie (c.-à-d. une séance sur cinq). Les exceptions doivent être moti- vées.

150

1037.9 Les parents ont la possibilité d’être présents aux séances

familiales de la prise en charge pédopsychiatrique de l’en- fant selon l’art. 13 LAI. L’AI ne prend toutefois pas en charge séparément les coûts pour les parents. Sont pris en charge uniquement les coûts des mesures médicales de l’enfant dans le cadre du traitement pédopsychiatrique.

1037.10 Dans le cadre des traitements familiaux, l’AI prend unique-

ment en charge les coûts des mesures médicales, à savoir les séances de psychothérapie, d’ergothérapie ou de phy- siothérapie dispensées par des thérapeutes qualifiés, titu- laires d’un diplôme de formation ou de perfectionnement reconnu en Suisse. En revanche, l’AI ne supporte pas les frais des prestations ayant trait à l’école spéciale ou à la pédagogie curative.

Sutures secondaires

1038 Les sutures secondaires de nerfs et de tendons, devenues

nécessaires après une rupture accidentelle ou l’ablation d’une tumeur, forment un tout avec le traitement primaire et font ainsi partie du traitement de l’accident ou de la tumeur et ne constituent pas des mesures de réadaptation de l’AI (ch. 43 ss).

Spondylodèse

1039.1 Une opération d’enraidissement de la région sacrolombaire

(effectuée entre le sacrum et la colonne lombaire infé- rieure) peut être considérée comme une mesure médicale de réadaptation.

1039.2 Lorsque les altérations dégénératives de la colonne verté-

brale sont étendues, la spondylodèse fait partie du traite- ment de l’affection comme telle et ne représente pas une mesure médicale de réadaptation de l’AI.

Médicaments spéciaux

1040.1 Le remboursement du sirolimus pour le traitement d’angio- 1/25 fibromes du visage chez les patients atteints de sclérose

151

tubéreuse est désormais possible dans certains cas. Il s’agit cependant toujours d’une utilisation hors étiquette.

Diacomit® (Stiripentol)

1040.2 Diacomit® est indiqué comme adjuvant en association au 1/22 valproate et au clobazam dans le traitement des convul-

sions tonicocloniques généralisées réfractaires chez des patients atteints d’une épilepsie myoclonique sévère du nourrisson (EMSN, syndrome de Dravet, ch. 387 OIC-DFI) dont les convulsions sont insuffisamment contrôlées par l’association clobazam/valproate. L’AI prend en charge les coûts du Diacomit® (Stiripentol) lorsqu’il est utilisé selon l’indication autorisée, à savoir :

Prix de fa- Prix public brique

250 mg gé- 186.60 francs 230.60 francs lules/sachets

60 pces

500 mg gé- 373.20 francs 444.85 francs lules/sachets

60 pces

1040.4 Circadin® (mélatonine) : en l’état actuel des connais- 1/22 sances, l’AI peut prendre en charge jusqu’à nouvel ordre la

mélatonine (préparation magistrale) ou le Circadin® dans le contexte d’infirmités congénitales (art. 13 LAI) :

• si le trouble du sommeil a été analysé en détail (au moyen d’une anamnèse complète et, éventuellement, d’un agenda du sommeil) et qu’il persiste malgré des mesures d’hygiène et d’éducation du sommeil ;

• notamment dans les cas de maladies neurodégéné- ratives (par ex. ch. 383 OIC-DFI), d’épilepsies congé- nitales (ch. 387 OIC-DFI), de malformations céré- brales (ch. 381 OIC-DFI), de déficiences visuelles graves chez l’enfant entraînant un dérèglement de

152

l’horloge interne (par ex. ch. 415 OIC-DFI), de sclé- rose cérébrale tubéreuse (ch. 487 OIC-DFI) ainsi que pour les ch. 404 et 405 OIC-DFI.

Il faut noter qu’il s’agit là d’utilisations hors indication (offlabel-use) et que les dossiers des assurés doivent être examinés au cas par cas par le SMR avant qu’une décision ne soit rendue.

Dans tous les autres cas, l’obligation de soumettre une de- mande conformément aux directives en vigueur (après examen et évaluation par le SMR) s’applique.

1040. Préparations à base de cannabis, de cannabidiol (CBD) ou 5.1 de THC :

1/22

Tous les produits contenant du cannabis sous quelque forme que ce soit (fleurs, poudre, huile, etc.) sont considé- rés comme des médicaments à base de cannabis. Une dis- tinction doit être opérée entre les préparations selon

qu’elles contiennent du cannabidiol (CBD) ou du Δ-9-tétra- hydrocannabinol (THC).

1040. Les préparations contenant des cannabinoïdes suivantes 5.2 sont actuellement disponibles en Suisse (voir tableau 1/25 « Préparations à base de cannabis ») :

Tableau : Préparations à base de cannabis

Préparations à base de cannabis

THC> 1 % CBD (< 1 % THC) Soumis à ordonnance Oui Oui Produits : Produits : • Sativex® • Huile de CBD 2,5 % • Dronabinol (magis- • Teinture de CBD tral) • Epidyolex® • Huile de Cannabis • Huile de sativa • Teinture de cannabis

153

1040. Sur la base des connaissances actuelles4, selon lesquelles 5.3 l’efficacité des produits à base de cannabis pour le traite- 1/25 ment de douleurs chroniques, de la spasticité et de l’épilep-

sie résistante aux traitements peut être considérée comme probable (l’effet a été démontré avec des preuves modé- rées), les préparations énumérées dans le tableau peuvent être prises en charge par l’AI de la façon suivante :

1040. Il s’agit toujours d’utilisations hors indication (off-label use), 5.4 raison pour laquelle le SMR contrôle les dossiers des assu- 1/22 rés au cas par cas avant de rendre une décision.

1040. Dans les autres cas, l’obligation de soumettre une de- 5.5 mande conformément aux directives en vigueur (après 1/22 examen et évaluation par le SMR) s’applique.

Conseils en allaitement

1041 Les conseils en allaitement (non médicaux) font partie des

prestations qui incombent à l’assurance obligatoire des soins en cas de maternité. Selon la commission spéciali- sée pour les questions de réadaptation médicale de l’AI, les conseillères en allaitement ne sont pas assimilées à

4 Whiting PF, Wolff RF et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Metaanalysis. JAMA. 2015 Jun 23-30 ; 313(24): 2456-73.

154

des auxiliaires médicales au sens de l’art. 26bisLAI (VSI 2003, p. 214 ; voir ATF 136 V 209).

Sympathectomie

1042 La résection de parties du système nerveux végétatif ne

peut pas constituer une mesure de l’AI, car elle vise tou- jours un état pathologique labile, qu’il s’agisse de troubles circulatoires périphériques ou d’une causalgie.

1043 Équitation thérapeutique, y compris équitation pédago- 1/22 gique curative, poneythérapie, etc.

Le terme générique d’équitation thérapeutique recouvre dif- férents types de traitements (comme l’équitation pédago- gique curative), dans le cadre desquels un thérapeute équestre met en œuvre des mesures pédagogiques, psy- chologiques, psychothérapeutiques, de réadaptation et d’intégration sociale. Ces mesures s’adressent aux en- fants, aux adolescents ou aux adultes atteints de troubles du développement physique, psychique et social ou affec- tés de handicaps physiques. L’équitation thérapeutique constitue une mesure pédago-thérapeutique, qui n’est pas reconnue comme une mesure médicale au sens de l’art. 14 LAI. Les coûts de ces types de traitements ne sont pas pris en charge par l’AI. Il convient de distinguer l’équitation thé- rapeutique et ses différentes formes de l’hippothérapie (voir ch. 1021).

Tympanoplastie

1044 Dans de rares cas, une tympanoplastie indépendante peut

être exécutée en tant que mesure de réadaptation de l’AI, lorsqu’il n’existe aucun lien temporel ou objectif avec une maladie ou un accident et que la mesure est indiquée pour améliorer d’une manière importante l’ouïe et de ce fait la capacité de gain de l’assuré conformément à l’art. 12 LAI.

155

4e partie :

4.1 Étendue et application des mesures

1200 En vertu de l’art. 14, al. 1, LAI, les mesures médicales de 1/22 l’AI englobent :

• a. les traitements et examens liés à ces traitements qui sont dispensés sous forme ambulatoire ou sta- tionnaire ainsi que les soins dispensés dans un hôpi- tal par :

1. des médecins,

2. des chiropraticiens,

3. un auxiliaire paramédical au sens du ch. 1202 qui, sur instruction ou mandat d’un médecin ou d’un chi- ropraticien, fournit des prestations médicales (art. 14, al. 1, let a, ch. 3) ;

• b. les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un mé- decin ou par un chiropraticien ;

• c. les mesures de réadaptation effectuées ou pres- crites par un médecin ;

• d. le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division commune ;

• e. les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. c ;

• f. les frais de transport médicalement nécessaires.

4.2 Traitement par des médecins ou des auxiliaires pa-

ramédicaux

1201 Sont habilités à appliquer les mesures médicales de l’AI :

• les médecins et dentistes titulaires d’un diplôme fédé- ral ou d’un diplôme étranger équivalent reconnu par la FMH/SSO,

• les personnes autorisées par un canton à pratiquer l’art médical en vertu d’un certificat de capacité scien-

156

tifique, mais seulement pour les actes médicaux ac- complis dans les limites des compétences reconnues par l’autorisation cantonale,

• les chiropraticiens (selon l’art. 44 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie).

1202 Les membres du personnel paramédical titulaires d’un di-

plôme reconnu en soins infirmiers, physiothérapie, ergothé- rapie, conseils nutritionnels ou psychothérapie, qui exer- cent leur profession conformément aux prescriptions canto- nales sont également autorisés à appliquer des mesures médicales, mais uniquement sur l’ordre d’un médecin.

1203 Si le traitement est confié à un auxiliaire paramédical établi

à son compte, le médecin qui surveille l’application de la mesure en question doit établir une ordonnance écrite, pré- cisant le début, la durée, le genre et l’étendue de la mesure à appliquer et indiquant que la mesure prescrite concerne des prestations de l’AI. Au cas où les soins sont donnés par des auxiliaires médicaux qui ne sont pas établis à leur compte, le médecin qui prescrit la mesure médicale est responsable de son exécution correcte.

1204 Dans chaque cas, l’office AI doit s’assurer que l’auxiliaire

paramédical proposé dispose d’une autorisation de prati- quer délivrée par l’autorité cantonale.

4.3 Remise de médicaments, de moyens et appareils, et réalisation d’analyses

1205.1 Concernant les moyens et appareils ainsi que les analyses 1/25 de laboratoire, les offices AI se réfèrent aux listes valables

pour l’assurance-maladie (LiMA et LA, annexes 2 et 3 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins [OPAS]) pour évaluer le caractère efficace, adéquat et éco- nomique (critères EAE) des prestations en l’absence de convention tarifaire.

1205.2 Pour les demandes de remboursement de moyens, d’ap- 1/25 pareils ou d’analyses de laboratoire non mentionnés dans

157

ces listes, ou ne respectant pas les limitations ou les prix qui y sont prévus, la prestation peut être considérée

comme médicalement indiquée en présence d’une ordon- nance d’un médecin spécialiste (par ex. en pneumologie). Cela concerne aussi bien les prestations de service

(comme le service de piquet 24h/24) que les appareils (par ex. pour la thérapie à haut débit), les deuxièmes appa- reils (secours en cas de panne) ou les consommables.

L’office AI vérifie alors au cas par cas qu’aucune alterna- tive équivalente conforme aux dispositions de la LiMA ou de la LA n’est disponible et que la prestation prescrite rem- plit les critères EAE. Il peut, le cas échéant, refuser de prendre la prestation en charge conformément à l’art. 27bis LAI. Avant de prendre une telle décision, l’office AI accorde à la personne assurée un délai transitoire pendant lequel la prestation continue d’être remboursée, tout en soutenant les familles dans leur choix d’une prestation répondant aux critères EAE.

Cette règle s’applique en particulier aux moyens et appa- reils qui ne sont classés dans l’AI ni comme moyens auxi- liaires ni comme appareils de traitement.

1206 L’assurance rembourse les médicaments et les spécialités

pharmaceutiques qui, du point de vue scientifique, ont fait leurs preuves et qui permettent d’obtenir le succès de la ré- adaptation de manière simple et adéquate.

1207 En ce qui concerne les médicaments et les spécialités

pharmaceutiques figurant sur les listes qui font foi pour la caisse-maladie (la liste des médicaments avec tarif [LMT], la liste des spécialités [LS] ainsi que la liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales [LS IC]), les conditions précitées sont réputées remplies.

1209 La remise des médicaments et les analyses doivent faire

l’objet d’une ordonnance écrite d’un médecin diplômé qui comportera le nom de la personne concernée, son numéro AVS et la mention « concerne l’AI ».

1210 L’AI ne prend pas en charge, même prescrits par un méde-

cin, les produits alimentaires, les vins fortifiants et élixirs,

158

les spiritueux, les eaux minérales, les préparations de le- vure fraîche, les cosmétiques et produits similaires (excep- tion : voir liste des produits diététiques).

1211 Concernant les limitations quantitatives relatives à la re- mise de médicaments figurant dans la LS et à la LS IC, les règles suivantes sont applicables dans l’AI :

1. Les limitations quantitatives (limitation de la taille de l’emballage ou du nombre de points pour un certain produit ou pour un groupe de produits) ne sont pas à prendre en considéra- tion.

2. Il faut faire attention aux limitations de certaines indications en règle générale.

3. Les garanties particulières de prise en charge des coûts prévues dans des cas isolés par la LS ne sont pas requises dans l’AI.

1212 L’assurance-invalidité prend à sa charge, dès le 1ᵉʳ août 2017, les traitements de médecine complémentaire sui- vants aux mêmes conditions que celles définies dans l’or- donnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) pour l’assurance obligatoire des soins (AOS) : acu- puncture, médecine anthroposophique, médecine tradition- nelle chinoise (MTC), homéopathie classique, phytothéra- pie et thérapie neurale selon Huneke.

1213 Pour que l’AI prenne les coûts en charge, il faut que la thé- rapie de médecine complémentaire demandée soit accep- tée par l’AOS resp. par l’OPAS et qu’elle soit effectuée par des médecins ayant suivi une formation postgraduée com- plémentaire dans la spécialité en question, définie dans l’OPAS, et reconnue par la société médicale correspon- dante.

159

4.3.1. Prise en charge de médicaments dans les cas in-

dividuels (demandes Off-label-Use[OLU])

4.3.1.1 Principes

1214.1 Il est possible qu’un médicament qui n’est pas autorisé en 1/22 Suisse et qui ne figure pas dans la LS ou la LS-IC ou qui

est utilisé en dehors de l’indication autorisée ou de la limi- tation de la LS ou de la LS-IC soit remboursé à titre excep- tionnel, pour autant que les conditions de remboursement dans les cas individuels soient remplies.

1214.2 Pour le remboursement des médicaments dans des cas in- 1/22 dividuels - demandes OLU - les dispositions d’exécution de

la LAMal sur le remboursement des médicaments dans des cas individuels s’appliquent en substance (art. 14ter, al. 3 LAI en lien avec l’art. 3deciesRAI). Ainsi, les mêmes règles sont appliquées dans le domaine de la LAI que dans celui de la LAMal (art. 71a à 71d LAMal).

1214.3 L’examen des dossiers est soumis aux conditions des

art. 71a, al. 1, OAMal (pour l’usage hors étiquette ou hors limitation), 71b OAMal (pour les médicaments hors liste), 71c OAMal (pour le unlicensed use) et 71d OAMal, à sa- voir :

• l’usage du médicament permet d’escompter un béné- fice élevé contre une maladie susceptible d’être mor- telle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et, faute d’alternative thé- rapeutique, il n’existe pas d’autre traitement efficace autorisé ;

• le rapport entre la somme à rembourser et le béné- fice thérapeutique du médicament doit être adéquat.

1214.4 • Sont considérées comme maladies mortelles pour 1/22 l’assuré ou susceptibles d’entraîner des atteintes

graves et chroniques à sa santé toutes les infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI. Les critères mentionnés à l’article 71a, al. 1, let. b, OAMal sont donc généralement considérés comme remplis pour

160

toutes les infirmités congénitales au sens de l’article 13 IVG et ne sont pas examinés plus avant.

1214.5 • Dans le cas des médicaments qui ne sont autorisés 1/22 que pour les adultes, l’examen de la prise en charge

dans les cas individuels porte principalement sur la question de la sécurité du médicament chez les en- fants.

4.3.1.2. Procédure

1215.1 • Pour le remboursement des médicaments dans des 1/22 cas individuels, le médecin requérant doit remplir le

formulaire de demande « Demande de prise en charge des coûts des médicaments à usage non con- forme par l’AI » (voir annexe 5 / page Internet).

1215.2 • Pour l’évaluation du bénéfice des médicaments OLU, 1/22 il faut généralement utiliser le modèle d’évaluation

« OLUtool NonOnko » ou « OLUtool Onko » de la Société suisse des médecins-conseils et assureurs (https://www.vertrauensaerzte.ch/expert-

com/71kvv/updmay18/ ). Il faut tenir compte à la fois des études cliniques disponibles dans la littérature (également pour les maladies rares) et du cas indivi- duel lui-même. Au moyen de cet outil, le bénéfice cli- nique ou la catégorie de bénéfice (A à D) est déter- miné dans un premier temps via une notation de l’étude (détermination du score et affinement avec des points de bonus ou de malus). Dans un deu- xième temps, la situation individuelle du patient est évaluée et, si nécessaire, l’évaluation est ajusté. Les termes utilisés pour l’évaluation des avantages peu- vent être trouvés sous le lien suivant : SGV - Glos- saire des termes importants dans les études oncolo- giques (www.vertrauensaerzte.ch/expertcom/oluon- cology/glossar.html ).

1215.3 • Toutes les demandes doivent être évaluées au cas 1/22 par cas par le SMR responsable. La liste interne avec

161

toutes les recommandations précédentes sert d’aide au travail ou à la prise de décision. Sur cette liste in- terne, les demandes qui sont soumises régulièrement sont spécialement marquées.

1215.4 • Les dossiers de médicaments utilisés hors étiquette5 1/22 ou hors limitation6, de médicaments hors liste7 ainsi

que de préparations importantes en unlicensed use8 doivent être remis à l’OFAS après avoir été examinés par le SMR. L’OFAS détermine le montant de la ré- munération correspondant à l’utilité, en accord avec le titulaire de l’autorisation et rédige une recomman- dation concernant l’acceptation ou le refus du rem- boursement du médicament à l’attention de l’office AI.

1215.5 • L’OFAS dresse une liste de toutes les recommanda- 1/22 tions émises. Les paramètres suivants sont enregis-

trés sur cette liste :

− Chiffres OIC-DFI,

− Diagnostic/indication,

− Recommandation à l’attention l’office AI,

− Les prix éventuellement fixés (en fonction de l’ac- cord de confidentialité avec le titulaire de l’autori- sation, il peut aussi être seulement indiqué qu’un modèle de prix existe).

1215.6 Sont exemptés de l’obligation de soumission à l’OFAS : 1/22

5 Art. 71a, al. 1, OAMal : le médicament est admis en Suisse, mais il est utilisé pour une autre indication (ou un autre dosage, etc.) que celle autorisée par Swissmedic.

6 Art. 71a, al. 1, OAMal : le médicament est admis dans la LS et est assorti d’une limitation, mais il est utilisé pour une autre indication que celle prévue par cette limitation.

7 Art. 71b, al. 1, OAMal : le médicament utilisé est admis en Suisse, mais il ne figure pas dans la LS ; il est utilisé pour les indications mentionnées sur la notice de Swissmedic ou en dehors de celles-ci.

8 Unlicensed use : le médicament utilisé n’est pas encore autorisé en Suisse ou ne l’est plus, mais peut être importé comme médicament prêt à l’emploi d’un pays dans lequel il est déjà autorisé pour l’indication correspondante (définition tirée des « Instructions concernant la liste des spécialités (LS) » du 1.9.2011 (version du 1.3.2013).

162

• l’évaluation des demandes d’OLU pour les médica- ments dont le coût annuel est de 5000 CHF maxi- mum.

Toutes les décisions destinées à être rejetées doivent être soumises à l’OFAS.

1215.7 • Afin d’assurer l’égalité de traitement, les offices AI 1/22 sont toutefois tenus de répertorier toutes les déci-

sions concernant les OLU qui relèvent de leur com- pétence et qui n’ont pas été soumises à l’OFAS et de les envoyer à l’OFAS chaque année au 31 dé-

cembre. L’OFAS communique aux offices AI les élé- ments qui doivent figurer sur cette liste.

4.4 Appareils de traitement

1216 Si des appareils de traitement sont requis pour l’application

de mesures médicales accordées par l’AI (par ex. inhala- teurs ; lunettes lors d’infirmités congénitales de la réfrac- tion ; nébuliseurs, appareils à distiller et coussins de caout- chouc mousse en cas de mucoviscidose ; balles médici- nales et tapis pour les enfants IMC ainsi que, pour les cas sévères de troubles moteurs comme les paralysies céré- brales, Haverich à trois roues), les frais qui en résultent sont à la charge de l’AI dans le cadre des art. 12 LAI et 13 LAI.

1217 Les objets qui sont placés à l’intérieur du corps sont consi-

dérés comme faisant partie intégrante du traitement médi- cal et sont pris en charge par l’AI dans les limites des con- ventions tarifaires existantes, pour autant que le traitement médical en question soit lui-même considéré comme une mesure médicale de réadaptation au sens des art. 12 et 13 LAI.

1218 Les appareils de traitement sont remis sur ordonnance mé-

dicale ; il faut, le cas échéant, se procurer un devis visé par le médecin. Ces appareils doivent être d’un modèle simple

163

et adéquat. S’il est possible et admissible de réutiliser ulté- rieurement un tel appareil, il sera remis sous forme de prêt. Les appareils qui ne seront vraisemblablement utilisés que pendant un temps limité doivent être loués dans la mesure du possible. Les dispositions concernant la remise de moyens auxiliaires sont applicables par analogie (par ex. propriété, modèle plus cher que le modèle courant, loca- tion, utilisation ultérieure, etc.). Les appareils de respiration doivent être loués auprès d’une ligue cantonale contre la tuberculose et les maladies respiratoires. Lorsque la durée de l’utilisation sera certainement égale à trois ans ou plus, les appareils peuvent être remis en propriété.

1218.1 Mollii®-Suit : les données scientifiques disponibles à ce 1/25 jour ne permettent pas de démontrer l’efficacité de la com-

binaison Mollii®. La méthodologie et la conception des études existantes laissent à désirer (séries de cas, pas de comparaison avec d’autres traitements). La seule étude randomisée disponible est parvenue à la conclusion que la combinaison Mollii® ne permet pas de réduire la spasticité ni d’accroître l’amplitude passive des mouvements. Les ef- fets de la combinaison sur l’ataxie n’ont pas encore été étudiés.

Il s’agit donc d’une thérapie encore expérimentale dont l’ef- ficacité n’est pas prouvée, ce qui signifie qu’elle ne remplit pas les critères EAE.

4.5 Efficacité, adéquation et économicité de la mé-

thode de traitement

1219 Les mesures médicales de l’AI doivent être efficaces, ap- 1/22 propriées et économiques (art. 14, al. 1, LAI). L’efficacité

doit être démontrée selon des méthodes scientifiques,

c’est-à-dire que l’utilité et le rapport bénéfices/risques ont été prouvés de façon reproductible dans le cadre d’études cliniques. Dans le cas des maladies rares, la fréquence de l’apparition d’une maladie est alors prise en compte. En re- vanche, dans le cas de mesures médicales de réadapta- tion, voir ch. 33.2.ss.

164

4.6 Traitement dans un établissement hospitalier

1220.1 Est considérée comme traitement dans un hôpital (hospita-

lisation) la mesure médicale appliquée par un médecin, par un auxiliaire paramédical ainsi que par le personnel soi- gnant suffisamment formé dans cette spécialité, dans une institution équipée des installations médicales requises et pour une durée en règle générale supérieure à 24 heures (voir ch. 1232).

1220.2 Pour décider si le traitement aura lieu à domicile ou à l’hô-

pital, l’assurance tiendra équitablement compte des propo- sitions du médecin traitant et des conditions personnelles de l’assuré (art. 14, al. 4, LAI). Les conditions personnelles ne sont pas déterminantes.

1220.3 La prise en charge des frais de séjour dans un hôpital ou

une clinique de réadaptation (nouveau) n’entre pas en con- sidération si le traitement en lui-même peut tout aussi bien être appliqué sur le mode ambulatoire.

Les soins de base journaliers ne représentent pas une me- sure de traitement car ils ne revêtent pas un caractère thé- rapeutique (ATF 136 V 209 ss).

1220.4 Si le séjour en hôpital ou en clinique de réadaptation (nou-

veau) vise l’application simultanée de mesures médicales et d’autres mesures de l’assurance-invalidité (par ex. les soins à un assuré impotent), l’AI n’assume les frais d’hospi- talisation conformes au tarif, et de façon exclusive, que si les mesures médicales, quand bien même elles ne repré- sentent qu’une partie des mesures, ne peuvent être appli- quées que dans un tel établissement.

Exemples :

Un enfant gravement impotent, qui a besoin de façon per- manente de mesures ne pouvant être exécutées qu’en mi- lieu hospitalier (par ex. perfusion intraveineuse), a droit à la prise en charge de la totalité des frais d’hospitalisation.

165

Un assuré infirme moteur cérébral, qui séjourne dans un hôpital pour enfants et qui, à côté d’un enseignement sco- laire complet, suit une physiothérapie de 40 minutes par jour, a uniquement droit au traitement de physiothérapie remboursable au titre de mesure ambulatoire.

1220.5 Lorsque, dans le cadre du traitement médical, les parents exercent la fonction d’auxiliaires paramédicaux et se trou- vent momentanément empêchés de donner des soins pour des raisons valables (par ex. maladie, décharge prescrite par le médecin), l’AI peut prendre en charge les frais d’un traitement ambulatoire ou hospitalier temporaire néces- saire. La prise en charge de tels frais est toutefois exclue lorsque les soins donnés par les parents se limitent à l’as- sistance et à la surveillance habituelle adaptée à l’âge de l’enfant.

1220.6 Si, lors du traitement d’une affection en tant que telle, on traite simultanément une autre infirmité (par ex. une infir- mité congénitale), l’obligation à prestations de l’AI est dé- terminée par la partie prépondérante du traitement, qui en règle générale a aussi conduit à l’indication de ce traite- ment.

Exemple : Un enfant naît dans un hôpital et passe ensuite quelques jours dans le service de maternité jusqu’à ce qu’il rentre à la maison avec sa mère. En période prénatale,

une dysplasie rénale (chiffre 342 OIC-DFI) a été suspec- tée. Une échographie abdominale réalisée le troisième jour de vie a confirmé les résultats. Elle doit être contrôlée dans la suite du traitement, mais ne nécessite pas de mesures supplémentaires pendant l’hospitalisation actuelle. L’hospi- talisation n’est pas à la charge de l’AI, même si une infir- mité congénitale au sens de l’AI a été diagnostiquée. Dans ce cas, l’hospitalisation est due à l’accouchement. L’accent est mis sur les soins normaux à apporter à un nouveau-né et à sa mère, comme ce serait le cas même sans l’infirmité congénitale.

1220.7 Une répartition des frais dans le temps est éventuellement possible, l’AI prenant par exemple en charge les frais de

166

traitement de l’infirmité congénitale à partir du moment où le traitement d’une maladie non classée comme infirmité congénitale s’est achevé ou lorsqu’il n’a plus joué qu’un rôle secondaire.

1220.8 Lorsque le traitement d’une maladie ou d’un accident se

trouve aggravé ou prolongé en raison d’une infirmité con- génitale, les éventuels frais supplémentaires ne sont pas à la charge de l’AI (voir cependant aussi le ch. 13). La ques- tion de la compétence doit être tranchée en fonction de la mesure médicale en question. En cas de traitement médi- cal d’une maladie ou d’un accident et non (directement) de l’infirmité congénitale, l’AI n’est pas tenue de fournir des prestations.

1220.9 Si l’assuré a besoin d’un traitement intensif, appliqué sous

surveillance médicale et impossible à entreprendre ambu- latoirement à partir de son lieu de domicile, et qu’il sé- journe ailleurs que dans un hôpital ou une clinique de réa- daptation, par exemple dans un hôtel ou une « maison des parents » rattachée à l’hôpital, l’assurance rembourse les frais de logement et de pension, mais au maximum jusqu’à concurrence du viatique prévu à l’art. 90, al. 4, RAI. Les frais d’un accompagnateur ne sont pas remboursés. En ce qui concerne les frais de traitement, voir ch. 1009.

1220.10 En cas de séjour dans un hôpital ou une clinique de réa-

daptation, l’AI ne prend généralement en charge que les frais de traitement conformes au tarif appliqué en division commune. Les frais de séjour des accompagnateurs ne sont en aucun cas pris en charge. Si le traitement est appli- qué en division privée, l’assuré n’a droit qu’au rembourse- ment des frais au tarif de la division commune.

1220.11 Si, pour des raisons liées à son exploitation (par ex. ab-

sence de chambres d’isolement en division commune),

l’établissement hospitalier ne peut pas effectuer le traite- ment en division commune, les frais supplémentaires qui en résultent ne sont à la charge ni de l’AI, ni de l’assuré.

167

1220.12 S’il existe une convention tarifaire conclue avec un hôpital

ou une clinique de réadaptation et qu’elle ne contient au- cune disposition contraire, il faut admettre que ledit établis- sement dispose d’une division commune.

1220.13 Si l’hospitalisation de l’assuré est prévue dans une institu-

tion qui n’a pas conclu de convention tarifaire et qu’il n’est pas certain que le séjour soit considéré comme un séjour en division commune, il faut se renseigner avant de pren- dre une décision. En cas de doute, le dossier doit être sou- mis à l’OFAS pour préavis.

1220.14 En ce qui concerne le droit de l’assuré à une contribution

aux frais de nourriture et de logis en cas de mesures d’ins- truction ou de réadaptation d’une durée supérieure à 90 jours, voir la CSI.

4.7 Traitement ambulatoire

1221.1 Un traitement médical ambulatoire dans un hôpital ou une

clinique de réadaptation est réputé exister si la personne assurée passe la nuit avant et après la mesure à son domi- cile (voir ch.°1220.1).

4.8 Traitement à domicile

1221.1 Le traitement à domicile (comme la physiothérapie au lieu 1/22 de résidence de l’assuré ou l’utilisation de Spitex) doit être

prescrit par un médecin. L’ordonnance doit contenir une raison médicalement pertinente justifiant la nécessité du traitement au lieu de résidence. Des raisons pratiques telles que l’absence de moyen de transport vers un lieu d’exécution approprié ou des problèmes d’organisation fa- miliale sont sans rapport avec la maladie et ne suffisent pas à justifier la prise en charge des frais de traitement à domicile.

1221.2 Si des mesures médicales sont appliquées sur le mode

ambulatoire, l’AI rembourse, outre les frais de traitement et

168

de médicaments, les frais de personnel soignant, si ce per- sonnel est nécessaire pour assurer les soins à domicile qui font partie des mesures médicales de l’AI. La nourriture pa- rentérale à domicile (NPD) peut être prise en charge (voir ch. 23.4, tableau point 2. Mesures d’examen et de traite- ment 1 ; lettre circulaire AI no308 « Soins pédiatriques à domicile d’après l’art. 13 LAI en relation avec l’art. 14 LAI »).

1221.3 Si l’assuré a besoin de prestations de soins fournies par

des tiers à l’endroit même où s’effectue le traitement (par ex. dans un cabinet médical), cette prestation fait par- tie de la mesure médicale comme telle et ne peut être fac- turée à part.

4.9 Application des mesures médicales à l’étranger

4.9.1 Conditions préalables

1222.1 Les mesures médicales destinées aux assurés domiciliés

en Suisse doivent être appliquées en Suisse et ne peuvent l’être à l’étranger que dans des cas exceptionnels. Ces cas doivent être soumis à l’OFAS pour examen (voir aussi an- nexe 3). Restent réservées les mesures destinées aux ci- toyens suisses assurés à l’AI et domiciliés à l’étranger et les étrangers affiliés volontairement à l’AI ainsi que les con- ventions internationales particulières.

1222.2 L’octroi de prestations de l’assurance à l’étranger est ex-

ceptionnellement pris en considération (art. 23bisRAI) :

1222.3 • s’il n’existe en Suisse aucun établissement de traite-

ment adéquat ou aucun médecin spécialiste, en rai- son de la particularité ou de la rareté des mesures ;

169

1222.4 • si les mesures médicales s’imposent d’urgence à

l’occasion d’un séjour temporaire de l’assuré à

l’étranger. Cependant, aucune raison médicale ne doit s’opposer à un tel séjour à l’étranger. Les me- sures médicales de réadaptation fondées sur l’art. 12 LAI (ch. 30 ss) ne constituent jamais des traitements d’urgence, puisqu’elles s’adressent à un état terminal et stabilisé ;

1222.5 • si des raisons d’importance plaident pour l’application 1/23 des mesures médicales à l’étranger. Il en va ainsi en

particulier lorsque la poursuite ou l’achèvement du traitement entrepris par le même médecin n’est pos- sible qu’à l’étranger, ou lors d’un séjour professionnel ou de formation (par ex. apprentissage de la langue, « année d’échange ») prolongé à l’étranger.

1222. Selon la jurisprudence, les raisons méritant d’être prises en 5.1 considération au sens de l’art. 23bis, al. 3, RAI sont unique-

ment celles d’une importance considérable, ce qui doit être évalué de manière pronostique (ATF 143 V 190, con- sid. 7.2 ; ATF 110 V 99, consid. 2).

Ainsi, en cas d’opération compliquée, le fait qu’une clinique spécialisée à l’étranger dispose de plus d’expérience dans le domaine concerné n’entre pas en soi dans le champ d’application de l’art. 23bis, al. 3, RAI.

1222. En revanche, en présence d’une maladie particulièrement 5.2 rare, à laquelle les spécialistes travaillant en Suisse n’ont

encore guère été confrontés et dont le traitement nécessite un diagnostic précis, l’art. 23bis, al. 3, RAI est applicable conformément à la pratique (SVR 2007 AI no12, p. 43, I 120/04). Cela inclut notamment la collaboration transfronta- lière de centres spécialisés pour les cas de maladies rares.

Des raisons méritant d’être prises en considération peu- vent alors être invoquées si les thérapies disponibles sur le territoire national n’ont pas eu de succès (SVR 2007 AI no12, p. 43, I 120/04, consid. 4.2.1).

170

1222. L’octroi d’un traitement à l’étranger est subordonné à l’exis- 5.3 tence préalable d’une recommandation médicale dûment

motivée.

1222.6 Les mesures médicales de réadaptation effectuées à

l’étranger doivent être efficaces, appropriées et écono- miques, et reconnues par le milieu scientifique en Suisse (art. 23bis, al. 1, RAI).

4.9.2 Étendue des prestations de l’assurance

4.9.2.1 Frais de traitement

1223 Pour les mesures non disponibles en Suisse (ch. 1236 ss)

et les interventions d’urgence au sens de l’art. 23bis, al. 2, l’AI assume en principe la couverture complète des coûts.

1224 Dans les cas relevant du ch. 1222.5, les prestations de l’AI

se limitent aux frais qui découleraient du traitement s’il était appliqué dans la division commune de l’hôpital cantonal le plus proche et, pour les interventions difficiles, de la cli- nique universitaire (resp. un hôpital pédiatrique compa- rable) la plus proche. En ce qui concerne les traitements ambulatoires, il faut appliquer comme limite supérieure les tarifs en vigueur en Suisse.

4.9.2.2 Frais de transport, y compris le viatique

1225 Les frais des transports nécessaires, effectués à l’aide d’un

moyen de transport adapté à l’état de l’assuré, doivent être remboursés. Lors d’interventions d’urgence, une participa- tion équitable aux frais du voyage de retour en Suisse peut être accordée puisque celui-ci aurait de toute façon eu lieu.

1226 Dans les cas relevant du ch. 1222.5, ne peuvent être rem-

boursés que les frais nécessaires correspondant aux frais qu’aurait entraîné l’application du même traitement dans l’établissement hospitalier le plus proche en Suisse.

171

1227 Le montant de l’indemnisation des frais de transport ainsi

que des frais d’un éventuel séjour de membres de la fa- mille est déterminé par l’OFAS sur proposition de l’office AI, suivant les circonstances du cas d’espèce. Les frais de transport et de séjour sont en règle générale indemnisés d’après l’art. 90, al. 4, RAI.

4.9.2.3 Justificatifs et établissement des frais

1228 Il incombe aux assurés de se procurer tous les documents

nécessaires à la détermination des prestations de l’AI, tels que certificats, rapports, factures détaillées, etc., et de les faire parvenir à l’office AI.

1229 Les différents postes de frais (hôpital, traitement ambula- 1/23 toire, transports, viatique) doivent être calculés séparé-

ment. Un remboursement supérieur au total des frais attes- tés pour chaque partie est exclu.

Exemple :

Une assurée, dont le domicile légal est à Thalwil, a été soi- gnée à l’Hôpital universitaire de Zurich pour une hydrocé- phalie interne (ch. 386 OIC-DFI). Le drainage de Spitz-Hol- ter doit être changé et le médecin qui a mis en place ce drainage travaille actuellement aux États-Unis. Les parents de l’assurée désirent instamment que la deuxième opéra- tion soit exécutée par le même opérateur. L’AI peut rem- bourser les frais de la poursuite du traitement de la façon suivante :

1. pour le séjour hospitalier aux États-Unis, le ba- serate DRG de l’Hôpital universitaire de Zurich,

2. les frais de consultations ambulatoires éven- tuelles avant et après l’hospitalisation,

3. les frais de voyage dans la même mesure que si cette intervention avait été pratiquée en Suisse.

172

4.10 Frais de transport par hélicoptère

1230.1 L’AI peut prendre en charge les frais de transport par héli- coptère dans les situations suivantes :

• lorsque, en relation avec un traitement pris en charge par l’AI, il est nécessaire de déplacer l’assuré d’un hôpital périphérique dans un centre hospitalier et que le transport en ambulance s’avère impossible pour des raisons médicales ;

• lorsqu’il y a danger de mort ou qu’il est primordial, en raison d’un risque de lésions cérébrales irréversibles, que le temps de transport soit le plus court possible et qu’il est certain que l’hélicoptère est le moyen de transport le plus rapide ;

• pour les nouveau-nés, un voyage de plus d’une demi-heure par la route est, en règle gé- nérale, trop contraignant ; l’utilisation d’un héli- coptère est donc ici justifiée. En revanche,

l’ambulance doit être utilisée si la durée du transport pour le nouveau-né entre les deux hôpitaux doit probablement durer une demiheure au maximum. Les exceptions doivent être motivées ;

• dans les cas de retransfert d’un centre hospita- lier vers un hôpital périphérique (« transferts à proximité du domicile » notamment), l’AI ne prend généralement en charge que les frais de transport en ambulance en l’absence de carac- tère d’urgence. Les exceptions doivent être motivées.

1230.2 Le transport en hélicoptère doit être motivé auprès de l’AI : raison du transport, déroulement et mesures exécutées jusqu’à la demande de transport. L’impossibilité d’utiliser un autre moyen de transport doit être attestée par une jus- tification médicale claire.

1230.3 L’AI ne prend pas en charge les coûts du « co-transfert » d’un jumeau (jumeau, triplé, etc.) qui ne souffre pas de troubles « graves » au sens de l’AI, ni ceux du transfert de

173

la mère depuis l’hôpital de naissance vers la clinique/le service gynécologique de l’hôpital où le traitement de l’en- fant est poursuivi.

5e partie :

Dispositions finales et transitoires

La présente circulaire entre en vigueur le 1ᵉʳ janvier 2023. Elle s’applique à toutes les demandes de prestations qui, à cette date, n’ont pas encore fait l’objet d’une décision.An- nexe 1

174

Annexe 1

1/25

Liste des produits diététiques et médicaments autorisés en cas de maladies métaboliques congénitales au sens de l’OIC

La liste se trouve désormais sous le lien https://datawrap-

per.dwcdn.net/NmcO4.

Les produits alimentaires spécifiques suivants, pauvres en protéine, sont remboursés lors de maladies congénitales du métabolisme aminoacide, spécialement en cas de phénylcétonurie :

– Aproten (farine, semoule, pâtes),

– Farine Damin (farine pauvre en albumine de la firme Maizena),

– Pain en boîte, pain gaufrette, pâtes, farine, biscuits (firme Hammermühle),

– Finax (mélange de poudre pauvre en protéine),

– Produits Leprofin de la maison SHS,

– Zwieback, biscuits (firme Plasmon Dietetici).

175

Annexe 2

Registre des spécialistes SSO en orthopédie dento-faciale (ch. 208-210.3 et 218.1)

La liste des médecins-dentistes spécialistes en orthopédie dento-fa- ciale reconnus par l’AI (ch. 208 à 210.3 et 218.1) est publiée sur la page d’accueil de la SSO (http://www.sso.ch) et régulièrement mise à jour.

176

Annexe 3 Liste des cas à soumettre à l’OFAS

La liste suivante est classée selon les chiffres marginaux.

Dans chaque cas, les documents nécessaires à l’examen du cas de l’assuré doivent être joints à la demande.

Chiffres

1215ss Médicaments hors étiquette au sens large

1222ss Mesures de réadaptation effectuées à l’étranger

pour assurés domiciliés en Suisse (art. 23bisRAI)

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Annexe 4

Directives médicales relatives aux IC 404

1. Partie générale

1.1 Attribution de la prise en charge des prestations à l’assu-

rance compétente

Lorsqu’il est amené à répondre à une demande de garantie pour la prise en charge de mesures médicales, le rôle du SMR n’est pas d’estimer les besoins thérapeutiques, mais de déterminer quelle est l’assurance compétente. Jusqu’à la décision de l’AI, c’est à l’assu- rance-maladie de répondre, en vertu de l’art. 70 LPGA. Il ne serait ni utile ni moral d’attendre une réponse positive pour commencer les mesures thérapeutiques indiquées. Le refus d’une demande par l’AI n’est pas une décision contre l’enfant ou la négation de ses besoins thérapeutiques, mais une décision relevant de la médecine des as- surances ayant trait à la prise en charge des prestations.

1.2 Limites d’âge

Chez les enfants d’âge préscolaire, en particulier avant l’entrée au jardin d’enfants, diagnostiquer un TDA/H est possible, mais pas tou- jours simple ; la distinction avec un trouble du comportement agité (éréthique) est parfois difficile. En règle générale, on ne pourra ce- pendant pas prouver à cet âge l’existence de troubles de l’intelli- gence ou de l’attention par un test neuropsychologique. Les jeunes enfants présentent souvent une immaturité ou une attitude / capa- cité de travail insuffisante pour passer de tels tests, et ils sont en- core régis par le principe de plaisir. Si cette immaturité est très mar- quée, il n’est pas toujours possible de diagnostiquer cliniquement un TDA/H : pour les raisons indiquées, les conditions permettant de le reconnaître au sens du ch. 404.5 ne sont pas suffisamment nettes, entre autres aussi parce qu’il s’agit d’enfants qui présentent des troubles de l’attention et de l’impulsion et qui réagissent impulsive- ment, ce qui peut accentuer encore l’immaturité propre à l’âge.

Chez les jeunes enfants, le risque est donc d’aboutir à des résultats d’examen faussement positifs : les déficits qui semblent pouvoir être

178

objectivés par des tests psychologiques sont influencés par la moti- vation et peuvent apparaître comme des troubles spécifiques du dé- veloppement. En revanche, des résultats normaux, même chez les jeunes enfants, sont très significatifs. Les tests sont conçus en effet de façon à ce qu’il soit impossible d’obtenir des résultats moyens ou supérieurs à la moyenne, c’est-à-dire normaux, par des réponses aléatoires. Si la réponse aux tests psychométriques est correcte, on peut en déduire avec une quasi-certitude que le domaine mesuré n’est pas perturbé. Toutefois, de bonnes performances obtenues avec une forte motivation dans la situation particulière et unique du passage de test ne sont pas obligatoirement représentatives des performances habituelles dans un domaine particulier ; elles peu- vent dissimuler une faiblesse de certaines performances. Par consé- quent, des résultats aux tests psychologiques inférieurs à la

moyenne ou traduisant une situation nettement pathologique,

comme des résultats normaux, voire bons, ne peuvent pas être con- sidérés comme aussi significatifs que chez l’adulte, en raison de la composante motivationnelle, très importante chez le jeune enfant. Il en résulte qu’on ne peut poser un diagnostic sûr qu’à partir d’un cer- tain âge ou d’une certaine maturité et qu’il faut attendre pour dépo- ser une demande à l’AI. Tant que le diagnostic n’est pas confirmé, les mesures médicales nécessaires restent à la charge de l’assu- rance-maladie.

1.3 Demandes après 9 ans révolus

En principe, une première reconnaissance de la problématique en tant qu’IC 404 OIC-DFI est aussi possible après que l’enfant a at- teint 9 ans. Mais on doit alors montrer qu’un diagnostic avait été posé et un traitement médical9 entrepris avant cet âge. Pour poser

9 Le traitement pédopsychiatrique, l’ergothérapie et le traitement médicamenteux sont reconnus comme traitement médical par l’assurance-invalidité. La logopédie, la psychomotricité, les cours spéciaux ou de soutien, les mesures d’encouragement scolaire intégratif et toute autre mesure de soutien sont à la charge des cantons depuis l’entrée en vigueur, le 1.1.2008, de la réforme de la péréquation financière et de la ré- partition des tâches entre la Confédération et les cantons (RPT). L’examen médical ou psychologique du cas n’est pas considéré comme un traitement, non plus que les conseils aux parents (arrêt du TF I 569/00 du 6.7.2001). Comme le traitement des jeunes enfants se fait de toute manière principalement par l’intermédiaire des parents ou d’autres personnes de référence servant de médiateurs et que les enfants peuvent rarement être traités seuls, ce travail thérapeutique doit être déclaré comme traitement pédopsychiatrique de l’enfant et de sa famille. (SPO) une symptomatique de TDA/H ; il faut aussi prouver par un examen que les critères indiqués au ch. 404.5 CMRM sont satisfaits.

179

un diagnostic, il ne suffit pas de qualifier de syndrome psycho-orga- nique (SPO) une symptomatique de TDA/H ; il faut aussi prouver par un examen que les critères indiqués au ch. 404.5 CMRM sont satisfaits.

1.4 Obligation de traitement (ch. 404.3 CMRM)

Les troubles cérébraux congénitaux qui ne sont réellement traités qu’à partir de l’âge de 9 ans, ainsi que tous les autres troubles psy- chiques des enfants, sont à évaluer à la lumière de l’art. 12 LAI.

Un trouble qui n’aurait pas nécessité de traitement avant l’âge de 9 ans ne peut pas être admis comme infirmité congénitale.

2. Partie spéciale

2.1 Critères de reconnaissance

Au sens du ch. 404.5, les conditions du ch. 404 OIC-DFI peuvent être considérées comme réunies si, avant l’âge de 9 ans, on cons- tate au moins des troubles du comportement au sens d’une at-

teinte pathologique de l’affectivité ou du contact, de l’impulsion et de la perception (troubles perceptifs), de la concentration et de

la mémorisation. Ces symptômes doivent être présents cumulati- vement. Ils ne doivent cependant pas nécessairement apparaître si- multanément ; ils peuvent, selon les circonstances, survenir les uns après les autres. Si, le jour où l’enfant atteint l’âge de 9 ans, seuls certains de ces symptômes sont médicalement attestés, les condi- tions du ch. 404 OIC-DFI ne sont pas remplies. Les SMR des offices AI doivent vérifier de manière critique et méticuleuse si les critères requis sont effectivement remplis et les attester clairement. Si né- cessaire, ils demandent l’avis de spécialistes externes.

2.1.1 Troubles du comportement

Il faut distinguer le trouble du comportement du trouble de l’impul- sion. Il s’agit là de troubles nets de l’affectivité et/ou du contact. On trouve souvent dans les rapports médicaux, sous la dénomination de troubles du comportement, des symptômes relevant des troubles

180

de la concentration ou de l’impulsion, mais ceux-ci ne remplissent pas les conditions exigées de « troubles de l’affectivité ou du con- tact ». La diminution ou l’augmentation de l’activité physique mo- trice, l’impulsivité, l’inattention et la distractibilité ne sont pas des troubles de l’affectivité et du contact, mais des troubles de l’activité et de l’attention. Dans la littérature spécialisée, la notion d’ » affect » est définie tantôt comme synonyme, tantôt comme différente

d’autres concepts tout aussi diversement définis que « sentiment », « émotion », « états d’âme » ou « humeur ». Selon L. Ciompi, un af- fect est un état psychophysique global, déclenché par des stimuli in- ternes et externes, de qualité et de durée variables et plus ou moins proches de la conscience. Dans le cas des enfants présentant une IC 404, l’affectivité et le contact sont influencés de manière patholo- gique, d’une part, par des facteurs organiques (commande) et,

d’autre part, par les réactions inadéquates (propres, de l’environne- ment ou bien de la famille) aux déficits de l’enfant et par les straté- gies inadéquates dans la gestion du trouble qui en découlent. On entend ici non pas les troubles affectifs au sens de la CIM-10, mais les atteintes pathologiques de l’affectivité et du contact, conformé- ment aux descriptions ci-après :

Troubles de l’humeur et des affects : dépression/tristesse, excitabi- lité/dysphorie, manque de confiance en soi, désespoir, sentiment de culpabilité/auto-accusation, pauvreté des affects, manque d’inté- rêt/apathie, labilité des affects, agitation intérieure/impulsivité, aug- mentation de la conscience de sa propre valeur/euphorie.

Troubles du contact : hyperadaptation, timidité/manque d’assurance, retrait social/isolement, mutisme, exagération, perte de la dis- tance/désinhibition, manque d’empathie, manque de réciprocité et de communication sociales.

Au sens d’un comportement oppositionnel, voire antisocial, les troubles suivants satisfont également aux critères exigés : domina- tion, opposition/refus, agressivité verbale, agressivité physique,

mensonge/tromperie, vols, fuites/fugues, école buissonnière, des- truction de biens, pyromanie.

On explore le trouble de l’affectivité et du contact par des questions ciblées et l’observation du comportement. On juge les réponses et les résultats de l’observation, ainsi que l’ensemble des symptômes

181

constatés en situation d’examen durant l’exploration, puis on les évalue indépendamment de l’importance de la symptomatique qui se manifeste dans différents contextes (famille, école et groupe de pairs).

182

2.1.2 Troubles de l’impulsion

En neuropsychologie, on définit actuellement l’impulsion comme une composante des fonctions d’exécution associées à l’action, qui peut être en partie mesurée par des tests psychologiques. Dans le con- texte du droit des assurances, elle désigne le dynamisme global de l’enfant, sa propension générale à l’action, l’activation de fond su- pramodal tonique. Les troubles peuvent aller soit vers un « hyper » (excès), soit vers un « hypo » (déficit, par ex. l’enfant ne bouge pas s’il n’y est pas poussé). Elles s’observent au cabinet médical et se retrouvent dans l’anamnèse. Un excès se manifeste souvent par une psychomotricité typique, mais aussi par une très grande rapidité dans l’exécution de gestes et de paroles associée à un grand

nombre d’erreurs, un débit de parole élevé, une hyperactivité glo- bale, la transgression de limites et une difficulté générale à respec- ter celles-ci. Un déficit peut se manifester par une vitesse de traite- ment extrêmement faible ou de grandes difficultés à initier une acti- vité, ou encore par un « enlisement » en cas de travail autonome. Ces caractéristiques ne sont pas toutes observables en situation de test et on dépend aussi du jugement des parents et des enseignants pour poser le diagnostic.

2.1.3 Troubles de la perception

Au premier plan se trouvent des déficits avérés de la perception vi- suelle et auditive, qui peuvent entraver l’acquisition du langage. Il n’y a trouble de la perception qu’en présence d’une baisse de cer- taines performances visuelles ou auditives partielles ou spécifiques. La démarche recommandée ici est de demander des tests standar- disés afin d’établir un bilan clair et détaillé. Etant donné l’importance de ce domaine pour les mesures de soutien pédagogiques, il existe un vaste choix de procédures.

Il n’est pas toujours facile de distinguer les troubles instrumentaux spécifiques de la perception acoustique des perturbations de l’at- tention. Pour faire la différence entre une atteinte de la capacité à différencier les sons et une atteinte du traitement séquentiel, on pro- cède à une analyse quantitative des erreurs (par ex. erreurs de syl- labes, difficulté à délimiter les mots dans les phrases, notamment à l’écrit sous la dictée, séquences incorrectes). Divers tests d’attention

183

acoustiques et verbaux, comme le test de Mottier, la répétition de chiffres (à l’endroit et à l’envers), les séries de mots, etc., permet- tent de mettre en évidence des anomalies qualitatives allant dans le sens d’un trouble de la différenciation et indiquant ainsi des troubles de la perception auditive. L’observation clinique et l’anamnèse peu- vent aider à faire la distinction.

Le test de Mottier, par ex., ne permet pas d’affirmer la présence d’un trouble de la différenciation si un seul résultat est quantitative- ment insuffisant, car ce résultat peut aussi bien s’expliquer par une atteinte de la mémoire de travail. Il faut donc pratiquer des examens complémentaires pour rechercher d’éventuels troubles spécifiques de l’audition. On utilisera à cet effet, par ex., la procédure de choix

selon Monroe (Iota word test) ou la liste de paires de mots de

Nickisch, qui mesurent la différenciation des sons.

De très nombreux tests permettent de mesurer les troubles de la perception visuelle ; beaucoup sont intégrés à des tests d’intelli- gence. C’est le cas du complément d’images (=« Bildergänzen »), des cubes, de l’assemblage d’objets (=« Figurenlegen »), de la re- connaissance de formes et personnes (=« Gestalt-Erschlies- sen »), de la fenêtre magique (=« Zauberfenster ») et des triangles (=« Dreiecke »). Il en existe aussi plusieurs dans le domaine visuoconstructif (perception visuo-spatiale), notamment la figure com- plexe de Rey et le DTVP (« developmental test of visual percep- tion »). Tous ces tests permettent d’analyser la différenciation formes-fond, la constance des formes, la situation dans l’espace, les relations spatiales, ainsi que la perception analytique et synthétique des formes. L’important est de bien faire la différence entre les troubles de la perception et ceux touchant la capacité de reproduc- tion.

Les troubles instrumentaux spécifiques de la perception proprio- ceptive et tactile sont plus difficiles à mesurer, mais ils ne doivent pas être négligés en raison de leur importance pour les fonctions d’exécution et d’expression. La graphesthésie comprend la sensibi- lité tactile, la localisation des contacts, la capacité de percevoir la di- rection d’un stimulus tactile, ainsi que l’intégration dans un schéma idéel. La stéréognosie constitue le processus complexe permettant de percevoir la forme des objets, qui comporte des éléments d’exé- cution et d’expression moteurs qui, en cas de découverte isolée, ne

184

convient cependant pas pour étayer de manière définitive la pré- sence de troubles de la perception. La perception proprioceptive (donc, perception de son propre corps et de ses mouvements) peut également être perturbée et entraver le développement. Il est diffi- cile de diagnostiquer des troubles de la graphesthésie, de la stéréo- gnosie et de la proprioception au moyen de tests standardisés, et on interprète souvent à tort des difficultés motrices comme des pro- blèmes de perception. L’important ici est d’estimer la plausibilité du lien entre ce trouble partiel et les troubles fonctionnels de l’enfant à l’école et dans la vie quotidienne. Des anomalies dans ces do- maines ne suffisent donc pas à prouver l’existence de troubles de la perception.

En résumé, on peut affirmer que l’existence de troubles de la per- ception, ou plus exactement de troubles des performances instru- mentales spécifiques, sont souvent faciles à prouver. En revanche, cela signifie aussi qu’en leur absence, on ne peut pas reconnaître une IC 404 au sens de l’AI, et qu’il n’est alors pas nécessaire d’ana- lyser d’autres critères.

2.1.4 Troubles de la concentration

De manière générale, la concentration est définie comme une atten- tion dirigée d’une manière supramodale.

Elle comprend la reconnaissance du stimulus, la focalisation (au sens d’une attention partagée), le maintien de l’attention (concentra- tion proprement dite) ainsi que le déplacement de l’attention ou l’évi- tement d’un déplacement inadéquat de l’attention (distractibilité).

Différents tests existent dans ce domaine : le « Differentielle Leis- tungstest » (en allemand seulement ; deux versions suivant l’âge : DL-KG et DL-KE, le TAP et le Ki-TAP (batterie de tests pour mesu- rer l’attention), le TEA-Ch (Test of Every Day Life Attention for Chil- dren) et le KT 3-4. Le test d2 ne convient pas très bien aux jeunes enfants en raison de sa brièveté et de la discrimination compliquée des signes.

Les sous-épreuves du WISC-IV « résistance à la distraction » me- surent indirectement les troubles de l’attention.

185

Même si la distractibilité est au premier plan, certains enfants ob- tiennent malgré tout de bons résultats dans une situation de test bien structurée et clairement limitée dans le temps (surtout aux tests à l’écran, où il s’agit généralement de réagir directement à un stimu- lus). Dans ces cas, le questionnaire d’entretien avec les enseignants et les parents est très important, car les troubles de l’attention sur- viennent évidemment plutôt dans le cadre d’un groupe, quand une performance est demandée ou quand les stimuli sont particulière- ment nombreux.

2.1.5 Troubles de l’attention

Les troubles de l’attention sont souvent définis comme des atteintes de la mémoire à court terme. Les troubles de la mémoire auditive à court terme peuvent être mesurés par de très nombreux tests : ré- pétition de chiffres, suites de mots, consignes, syllabes de Mot- tier. La mémoire visuelle est mesurée par la reconnaissance de vi- sages ou les tests d’apprentissage visuel (par ex. test d’appren- tissage visuel de Rey ou DCS, où il faut reproduire des figures com- plexes avec des bâtonnets). De nombreux tests permettent donc de mesurer la mémoire à court terme. Certains tests permettent de me- surer la capacité d’apprentissage (DCS et VLMT, test d’apprentis- sage et d’attention visuels) et d’autres également la mémoire à long terme (par ex. la figure complexe de Rey ou l’échelle clinique de mémoire de Wechsler).

2.1.6 Intelligence

Une condition à la reconnaissance d’un problème en tant qu’infirmité congénitale chiffre 404 OIC-DFI est une intelligence normale. Afin d’évaluer l’intelligence les instruments suivants sont généralement utilisés : K-ABC, HAWIK IV, ids (Intelligencer and Developmental Scales). Dans certains cas spécifiques, l’utilisation d’autres tests d’intelligence peut être envisagée (par exemple Raven en cas de difficultés de langage qui ne sont pas liés à une maladie).

Sur ce point, les interprétations varient : selon un arrêt du Tribunal fédéral, l’ » intelligence normale » va jusqu’à la limite du retard men- tal (c’est-à-dire jusqu’à un QI de 70). La faiblesse du total s’explique

186

donc par un échec dans certains domaines. Dans chaque cas, il faut s’assurer que les troubles de la perception et de l’attention sont bien des troubles instrumentaux spécifiques. Si le niveau est bas tout en présentant une certaine harmonie, on trouve également des perfor- mances insuffisantes dans la perception et l’attention, ou dans les autres performances partielles mentionnées plus haut. Cependant, il convient de ne pas interpréter celles-ci comme un déficit spécifique, mais de les considérer comme le niveau général de performance de l’enfant : il ne s’agit pas d’un trouble spécifique de l’attention lié à différents troubles des performances partielles, mais de difficultés d’apprentissage générales ou d’un retard mental (CIM-10 F7)

(« handicap mental »). Dans ces cas, le critère de l’intelligence nor- male n’est pas satisfait et la reconnaissance comme IC 404 n’est pas possible.

2.2 Diagnostic différentiel

Au fond, l’IC 404 est un diagnostic qui procède par élimination. Il faut exclure d’abord une pathologie acquise (dans la petite enfance), qui pourrait être la cause d’un syndrome psycho-organique (trauma- tisme cérébral, encéphalite), puis divers troubles psychiatriques ac- quis ou réactionnels pouvant aboutir à un syndrome ressemblant au TDA/H : négligence précoce, maltraitance, troubles de l’attache- ment, facteurs de stress émotionnel et/ou psychique dans un con- texte social lourd, difficultés cognitives associées à un retard mental général ou sous-stimulation chez un surdoué. Il existe en outre des troubles du développement limités ou envahissants qui provoquent les mêmes symptômes. Si l’on suspecte un trouble relevant de la pédopsychiatrie, il faut faire appel à un spécialiste. Des comorbidités liées à l’IC 404 peuvent apparaître, mais elles ne sont généralement pas la cause majeure de la symptomatique.

Dans les rapports médicaux, il est donc très important d’expliquer, par une anamnèse précise, des descriptions illustrant les résultats, des tests psychométriques (intelligence) et des éléments de dia- gnostic différentiel, qu’il n’y a pas d’étiologie acquise, de façon à bien montrer au médecin du SMR que l’infirmité est congénitale.

Le rapport doit donc exposer clairement :

187

1. que les critères d’un TDA/H (selon le DSM-IV / la CIM-10, y

compris la durée de la symptomatique) sont remplis, de même que les critères énoncés au ch. 404.5 CMRM, impulsion et con- centration ;

2. que la symptomatique (selon le DSM-IV / la CIM-10) se mani-

feste dans plusieurs domaines de la vie ;

3. qu’il y a des troubles instrumentaux spécifiques des fonctions

perceptives (troubles de la perception et de l’attention)

(ch. 404.5 CMRM), qui doivent être documentés par un examen de l’enfant (tests psychologiques) ;

4. qu’il y a un trouble du comportement, c’est-à-dire de l’affectivité

et/ou du contact ;

5. qu’à l’issue du diagnostic différentiel, on peut exclure d’autres

troubles psychiatriques comme étiologie principale de la patho- logie.

2.3 Outils diagnostiques

C’est à la personne chargée de l’examen qu’il incombe de choisir les tests (différents selon la langue) qui lui permettront de répondre à la question, et de les utiliser conformément à l’état de l’art. Les multiples tests mentionnés dans le présent manuel ne le sont donc qu’à titre d’exemples et ne constituent pas une liste exhaustive des tests admis. Il est évident que les tests utilisés doivent être standar- disés conformément aux principes reconnus par la psychologie ap- pliquée.

Selon certains pédiatres, d’autres instruments d’examen peuvent être utiles comme tests de dépistage. Les spécialistes et les méde- cins des SMR les acceptent en tant qu’examens cliniques d’orienta- tion. Par contre, pour diverses raisons méthodologiques, les méde- cins-chefs des SMR sont d’accord sur le fait que ces tests (non standardisés et non validés) ne peuvent pas, à eux seuls, satisfaire avec certitude aux critères de reconnaissance énoncés au

ch. 404.5. Si les résultats, selon l’avis des SMR, répondent insuffi- samment aux critères de reconnaissance du ch. 404.5, la demande n’est généralement pas refusée d’emblée ; le requérant est invité à

188

préciser les points insuffisamment documentés et à les compléter le cas échéant par de nouveaux résultats de tests neuropsycholo- giques afin de les rendre plus clairs. Le SMR peut demander et/ou faire en sorte d’obtenir ces examens complémentaires.

189

Annexe 5

Formulaire « Demande de prise en charge par l’AI de médicaments Off-label »

Nom Prénom Date de nais- Nr. d’assuré sance

Grandeur (cm) Poids (kg) Sexe : ♀ ♂

Office AI Diagnostic et chiffre OIC Médicament demandé

Sur la LS, demande en dehors de l’information professionnelle ou de la limitation de la LS

Autorisé par Swissmedic mais pas sur la LS

Importé (pas autorisé en CH)

• Dosage

• Nbre de cycles

thérapeutiques

resp. durée du

traitement

• Utilisation combi- Oui

née avec

Non

d’autre(s) médi-

cament(s)

• Si oui,

le(s)quel(s)

• Justification du

choix du médica-

ment

• Traitement anté-

rieur et déroule-

ment du traite-

ment (joindre des

copies des rap-

ports médicaux

correspondants).

Pronostic de la mala- Sans le médicament

die demandé

Avec le médicament

demandé selon les

études jointes)

Quelles sont les alter-

natives thérapeutiques

existantes

Après quelle durée de

traitement est-il pos-

sible de se prononcer

EDI BSV | Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM) Valable dès le 1ᵉʳ janvier 2022 | État : 1ᵉʳ janvier 2025 | 318.507.06

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sur le succès du traite-

ment clinique ?

Base scientifique pour le choix de la thérapie (publication

publiquement dispo-

nible, références). L’étude publiée la plus pertinente doit être incluse. Coûts de traitement annuels prévus (avec indication de la source).

Médecin demandeur Nom/Prénom Cabinet / Hôpital (avec l’adresse)

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