Ergebnisbericht

Vernehmlassung zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung Procédure de consultation sur la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie

sorgung sowie den Versorgungs- und Entschädigungsmodellen von managed care einen Zusatznutzen für die Patienten, hat aber fünf Bedenken:

Die bisherigen Angebote sind wenig erfolgreich. Der Beitrag von Schweizer managed care Organisationen zur Kostendämpfung ist unklar oder nicht bewiesen. Primär

gesunde Patientinnen und Patienten scheinen managed care zu nutzen, um ihre

Prämien zu senken. Die Einführung in den Randregionen ist fragwürdig. Dem

Versicherungskollektiv fehlt die kritische Grösse. Die negativen Auswirkungen, z. B.

Rationierung durch capitation (Wer weniger leistet, verdient mehr), müssen besser analysiert und Gegenmassnahmen getroffen werden. Welche Auswirkungen hat

capitation in der Langzeitpflege? Die vorgelegte Regelung bleibt zu unklar. Modelle müssen rasch und sorgfältig abgeklärt werden. Vorschläge sind zu konkretisieren.

Insbesondere muss die ökonomische, organisatorische und rechtliche Rolle der Spitäler geklärt werden. Damit managed care besseren Erfolg hat, muss geprüft werden, wie die Kostenträger an den Folgekosten von Krankheiten, z.B. via Taggeldern, beteiligen werden können.

Der Bundesrat will mit der Vorlage, die besonderen Versicherungsformen fördern, um HMO die KVG-Ziele „Kostendämpfung und Effizienzsteigerung unter Beibehaltung der Gesund-Versorgungsqualität" zu erreichen. Dabei denkt er insbesondere an die Förderung von heitsplan Versicherungsformen, die die Patientinnen und Patienten im gesamten Diagnose- und Behandlungsprozess begleiten und betreuen und die auch die Leistungserbringer in die finanzielle Verantwortung einbeziehen.

Wir begrüssen die generelle Ausrichtung der Vorlage: Der Bundesrat verzichtet auf die Verpflichtung, Managed Care Modelle anzubieten und setzt generell auf das Prinzip der Freiwilligkeit und Vertragsfreiheit. Eine Verstärkung der Anreize soll dazu führen, dass die Diagnose- und Behandlungsprozesse effizienter gestaltet werden. Bei den vom Bundesrat angestrebten Effizienzsteigerungen handelt es sich um Prozessinnovationen. Er setzt dabei auf integrierte Versorgungsnetze und schlägt im Wesentlichen Folgendes vor: Die Budgetverantwortung, die Möglichkeit, über den Leistungskatalog

hinausgehende Leistungen zu erbringen und eine Flexibilisierung der

Prämiengestaltung.

Die zentrale Frage lautet: Sind damit Anreize geschaffen worden, die es für die Krankenversicherer und Leistungserbringer attraktiv machen, generell Prozessinnovationen zu tätigen und insbesondere integrierte Versorgungsnetze im Sinne des Bundesrates zu entwickeln und betreiben? Aufgrund unserer Analyse der Vorlage kommen wir zum Schluss, dass dies nicht der Fall ist, weil zentrale Rahmenbedingungen nicht angepasst werden:

Der Bundesrat verzichtet weiterhin auf eine Verbesserung der Wirksamkeit des Risikoausgleichs oder auf die Einführung eines Hochrisikopools. Er tut dies entgegen den Empfehlungen der KVG-Wirkungsanalyse und den Erkenntnissen aus internationalen wissenschaftlichen Studien (vgl. U. a. Bundesamt für Sozialversicherung,

Wirkungsanalyse KVG: Synthesebericht, S. 127, Bern, 2001). Die Einheitsprämie und der heutige Risikoausgleich zwingen die Versicherer, weiterhin vor allem in Instrumente des Verkaufs und der Gewinnung von neuen, gesunden Versicherten zu investieren.

Ohne kontinuierlichen Zulauf von gesunden Versicherten ist ein Versicherer langfristig im Prämienwettbewerb nicht konkurrenzfähig. Ein Versicherer, der nicht konsequent und systematisch gute Risiken anwirbt, verhält sich also irrational. Wenn der Bundesrat die Risikoselektion verhindern will, muss er sie „verteuern".

Die Kostenvorteile von echten Managed Care Systemen werden bekanntlich zu einem Grossteil im stationären Sektor erzielt. Die duale Spitalfinanzierung führt dazu, dass heute den Versicherten in Systemen mit Budgetverantwortung je nach Kanton und Kostendeckungsgrad der KVG-Spitaltarife bis 60% der Einsparungen im stationären Bereich entgehen. Die Kantone bzw. die Steuerzahlenden profitieren heute, wenn Modelle mit Budgetverantwortung die Aufenthaltsdauer im Spital verkürzen oder

stationäre Behandlungen durch ambulante ersetzen. Auf der anderen Seite werden die Kosten zur Realisierung diese Einsparungen (z. B. Fallmanagementinstrumente)

vollumfänglich von den Versicherten im Managed Care System finanziert. Der

Bundesrat hat den Vorschlag im Expertengutachten zu dieser Problematik nicht

aufgenommen. Im Unterschied hierzu erachtet es der Bundesrat als stossend, dass haftpflichtige Dritte durch die duale Finanzierung im stationären Bereich finanziell