Erläuternder Bericht

22 Tarifgestaltung (Art. 59c)

221 Einleitung

Grundlage für die Rechnungsstellung durch die Leistungserbringer, d.h. für die Berechnung der Vergütung erbrachter Leistungen einerseits und für die Kostenübernahme durch den Versicherten bzw. den Versicherer andererseits sind die in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verbindlichen Tarife und Preise. Diese werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Die Bestimmungen des Gesetzes sind daher auch dann anwendbar, wenn die Kantonsregierung den Tarif nach Artikel 47 KVG bzw. der Bundesrat nach Artikel 43 Absatz 5 eine Tarifstruktur festlegt, weil sich die Tarifparteien nicht einigen konnten.

Tarifverträge bedürfen einer Genehmigung durch die nach Artikel 46 KVG zuständige Behörde. Diese prüft, ob der Tarifvertrag den gesetzlichen Anforderung und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit entspricht.

Artikel 43 Absatz 7 KVG ermächtigt den Bundesrat, Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufzustellen. Bis anhin hat der Bundesrat auf eine positivrechtliche Verankerung von Grundsätze verzichtet, aber im Rahmen seiner Rechtsprechung zu den Beschwerden gegen kantonale Entscheide nach den Artikeln 46 und 47 KVG Grundsätze entwickelt. Mit dem durch Inkrafttreten des Bundesverwaltungsgerichtsgesetzes (VGG, BBl 2005 4093) auf den 1. Januar 2007 erfolgenden Übergang der Rechtsprechungskompetenz an das Bundesverwaltungsgericht sollen nun einige Grundsätze in der Verordnung verankert und die Bestimmung von Artikel 43 Absatz 7 KVG umgesetzt werden.

Als Zielsetzung hat die Tarifierung dazu beizutragen, eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. Auf allen drei Ebenen – Leistungsdefinition, Tarifierung und Leistungserbringung – liegt die Sicherstellung hoher Qualität und Wirtschaftlichkeit letztlich im Interesse der Versichertengemeinschaft (Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 174).

Mit Artikel 59c KVV werden Grundsätze definiert, die eine systematische und wirtschaftliche Tarifierung gewährleisten sollen.

222 Kommentar zu Art. 59c

Adressaten für die Berücksichtigung der festzulegenden Tarifgrundsätze sind sowohl die Tarifparteien bei der Ausgestaltung ihrer Tarife als auch die zuständige Behörde bei der entsprechenden Genehmigung bzw. Festsetzung (Absatz 1).

Absatz 1 Buchstabe a): Die Transparenz der Kosten und Leistungen ist ein zentrales Kriterium für eine wirtschaftliche Tarifgestaltung.

Absatz 1 Buchstabe b): Es dürfen ausschliesslich diejenigen Kosten vergütet werden, die einer effizienten Leistungserbringung entsprechen. Auf diesen Grundsatz stützen sich die Betriebsvergleiche im Spital- oder im Pflegeheimbereich, d.h. die Darstellung vergleichbarer Kosten bei vergleichbarer Leistungserbringung. Für den ambulanten Bereich gelten für alle Leistungserbringer häufig dieselben Tarife, die aufgrund einer Stichprobe der Kosten von Praxen oder Laboratorien berechnet werden. In diesen Fällen ist es wichtig, dass sich die Kosten auf die bei gleicher Qualität effizientesten Leistungserbringer stützen und nicht auf Durchschnittskosten.