Rapport explicatif

22 Tarification (art. 59c)

221 Introduction

La facturation par les fournisseurs de prestations, soit le calcul de la rétribution des prestations allouées, d’une part, et de la prise en charge des coûts par l’assuré ou l’assureur, d’autre part, se fonde sur les tarifs et prix applicables dans l’assurance obligatoire des soins. Ceux-ci sont convenus dans des conventions entre assureurs et fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas définis par le législateur, fixés par l’autorité compétente. Les dispositions de la loi sont donc également applicables si le gouvernement cantonal fixe le tarif en vertu de l’art. 47 LAMal ou si c’est le Conseil fédéral qui fixe une structure tarifaire parce que les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre (art. 43, al. 5).

Les conventions tarifaires ont besoin de l’approbation de l’autorité compétente selon l’art. 46 LAMal. Cette autorité vérifie qu’elles sont conformes à la loi et à l’équité et qu’elles satisfont au principe d’économie.

En vertu de l’art. 43, al. 7, LAMal, le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d’après les règles d’une saine gestion économique et structurés de manière appropriée ; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Tout en s’abstenant jusqu’ici d’inscrire des principes dans le droit positif, le Conseil fédéral a établi certains principes au titre de sa jurisprudence sur les recours contre des décisions cantonales au sens des art. 46 et 47 LAMal. Comme, avec l’entrée en vigueur au 1^er janvier 2007 de la loi sur le Tribunal administratif fédéral (LTAF, FF 2005 3875), le pouvoir juridictionnel passera au Tribunal administratif fédéral, il importe d’inscrire à présent quelques principes dans l’ordonnance et de concrétiser ainsi l’art. 43, al. 7, LAMal.

La tarification a pour objectif de contribuer à garantir des soins appropriés et de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible. Dans les trois domaines – définition des prestations, tarification et allocation des prestations – la garantie d'une haute qualité et du caractère économique des prestations est en définitive dans l'intérêt de la collectivité des assurés (message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l’assurance-maladie, FF 1992 156). L’art. 59c OAMal définit des principes visant à garantir une tarification systématique et économique.

222 Commentaire de l’art. 59c

Les principes tarifaires de cette disposition s’adressent aussi bien aux partenaires tarifaires, lorsqu’ils définissent leurs tarifs, qu’à l’autorité compétente lorsqu’elle les approuve ou les fixe (al. 1).

Alinéa 1, let. a) : La transparence des coûts et des prestations est un critère-clé pour une tarification économique.

Alinéa 1, let. b) : Seuls peuvent être remboursés les coûts qui correspondent à des prestations fournies de manière efficace. Sur ce principe reposent les comparaisons des frais d’exploitation dans le secteur hospitalier et dans les établissements médico-sociaux, qui représentent des coûts comparables pour des prestations elles aussi comparables. Dans le secteur ambulatoire, tous les fournisseurs de prestations sont souvent soumis aux mêmes tarifs, calculés sur la base d’un échantillon des coûts des cabinets ou des laboratoires. En pareil cas, il importe que les coûts se réfèrent aux fournisseurs les plus efficaces à qualité égale plutôt qu’aux coûts moyens.

Le tarif influence la manière de fournir des prestations de manière efficace par le biais d’une infrastructure et d’une structure de personnel avantageuses. Il sert également à une meilleure répartition géographique des prestations fournies afin d’en atténuer la concentration dans les