Progetto

Vertrag zwischen Versicherern und einem Kreis von Leistungserbringern

Die Koordination der gesamten Versorgung des Versicherten ist grundsätzlich durch den Zusammenschluss der Leistungserbringer zu gewährleisten. Um den Anbietern und Nachfragern von Versorgungsmodellen möglichst viel Freiraum zu lassen, sollen die wichtigsten Punkte der Zusammenarbeit zwischen Versicherern und Leistungserbringern vertraglich geregelt werden. Diese Punkte umfassen inbesondere die wirtschaftliche Mitverantwortung der Leistungserbringer (in welchem Umfang übernimmt das Versorgungsnetz Budgetverantwortung) und Bestimmungen zur Vergütung und Qualität der erbrachten Leistungen.

Die am Versorgungsmodell beteiligtenVersicherer und Leistungserbringer können vertraglich regeln, dass die Vergütung an die Leistungserbringerals Gruppe erfolgt (Aussenverhältnis). Die Leistungserbringer können anschliessend die Aufteilung dieser Vergütung untereinander regeln (Innenverhältnis). Für Leistungen die nicht innerhalb des Versorgungsmodells erbracht werden können, dürfen die beteiligten Leistungserbringer Verträge mit anderen Leistungserbringer11 abschliessen und die Vergütung mit ihnen direkt vertraglich regeln. Beim gesetzlichenLeistungsumfang sind keine Abstriche möglich. Hingegen sollen Leistungen, die den Umfang der obligatorischenKrankenpflegeversicherungübersteigen,in ein Versorgungsmodell aufgenommen werden können.

Wird im Tarifvertrag ein prospektivesBudget vereinbart, so sollen sich Kantone an der Vereinbarung einer Capitation beteiligen können. Die Beiträge der Kantone an die stationäre Behandlung können durch eine Vereinbarung mit dem Kanton als prospektiver Beitrag in das Budget eingeschlossen werden.

Bestimmungen für die Versicherten

Im Gegensatz zum geltenden Recht soll es den integrierten Versorgungsmodellen gestattetsein, Beitritt und Austritt frei mit den Versicherten zu vereinbaren.Die Expertengruppelehnt eine vorgeschriebeneMindestdauer der Mitgliedschaft für Versicherte in integrierten Versorgungsmodellen ab, möchte diese Möglichkeit jedoch nicht ausschliessen. So soll eine allfällige Mindestdauer bzw. eine Belohnung für Kundentreue vertraglich zwischen Versicherer und Versicherten geregelt werden.

Finanzielle Anreize

Die vom Experten vorgeschlagenen Reformschritte orientieren sich in vielen Belangen an den Anreizmöglichkeiten. Was die finanziellen Anreize für die Versicherten betrifft, werden unter anderem folgende Regelungen fÜr die integrierten Versorgungsnetze vorgeschlagen:

- Die Versicherer können den Versicherten Prämienreduktionenund Rückvergütungen am Jahresende gewähren.

- Ein geringerer Selbstbehalt soll insbesondere die Attraktivität von integrierten Versorgungsmodellen für Leute mit hohen Behandlungskostensteigern.

- Die Versicherer sollen in der Einteilung der Prämienregionen für integrierle Versorgungsmodelle weitgehend frei sein (z.B. einheitliche Prämie über Regions- und Kantonsgrenzen hinweg).

- Der finanzielle Anreiz für Personen mit Anspruch auf Prämienverbilligung wird erhalten, indem die Prämienverbilligu11gauch fÜr Versicherte in einem integrier-