Progetto

Pflegeheim durchgeführt werden“. Mit dieser allgemeinen Leistungsdefinition

knüpft die Krankenversicherung– zumindesttheoretisch– an die krankheitsbedingte Pflegebedürftigkeit,unter Ausschluss der rein altersbedingtenPflegebe-

dürftigkeit, an. Diese allgemeine Leistungsdefinition wird gesetzlich bzw. verordnungsrechtlich wie folgt näher präzisiert:

- Leistungen im Spital oder Pflegeheim:

Mit dem Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 wurden bei spitalstationären Behandlungen anstelle der nach altem Recht auf zwei Jahre beschränkten eine zeitlich unlimitierte Leistungspflicht eingeführt, die neben der medizinischen

Behandlungauch die Kosten für Unterkunftund Verpflegung6umfasst. Bei

einem Aufenthalt im Pflegeheim, das erst mit dem KVG als Leistungserbringerkategorie anerkannt worden ist, übernimmt der Versicherer die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause (Art. 50 KVG). Da die Spitexpflege nur bestimmte, abschliessend aufgezHllte Pflegeleistungen vergütet, wird bei der Pflege im Heim – innerhalb der verordnungsrechtlich definierten Rahmentarife – ausschliesslich die Pflegetaxe, nicht

aber die Taxe für Unterkunftund Verpflegung vergütet. Auch die Kosten für

die Betreuung werden nicht erstattet.

• Ambulante Leistungen ausserhalb stationärer Strukturen (Spitex):

Das KVG hat auch eine Leistungsausweitung im Bereich der spitalexternen Krankenpflege gebracht, deren Leistungsumfang in der KLV7 abschliessend definien wird: Zum Pflichtleistungsbereich gehört zum einen die Behandlungspflege. welche die medizinischen Hilfeleistungen mit diagnostischer oder therapeutischer Zielsetzung umfasst, wozu auch Massnahmen der Abkl hung des Pflegebedarfs und der Beratung bei der Durchführung der Pflege gehören (Art. 7 Abs. 2 lit. a und b KLV). Unter der G rundpftege sind Leistungen nichtmedizinischer Art zu verstehen, welche nicht mehr Teil der ärztlichen Behand-

lung sind, sonderndie Folgen der Hilflosigkeit der Pflegebedürftigenausglei-

chen. Die KLV umschreibt diese als Tätigkeiten, welche die Patienten nicht

selber ausführenkönnen, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfeanziehen, Betten,Lagernusw. (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV). Schliesslichsind auchdie

Leistungen der psychiatrischen und psychogeriatrischen(Jrundpflege im Katalog der KLV aufgeführt, womit vor allem der höhere zeitliche Aufwand in der Grundpflege, begründet durch den psychischen Zustand der Patienten, berücksichtigt wird. Patienten mit psychischen Erkrankungen oder zUtersdemenzen

benötigenzu ihrem eigenenoder zum Schutz Dritter oft dauerndeÜberwachung und Betreuung.Besonders bei Langzeitpatientennüt psychischerErkrankung stellt sich deshalb die Frage der Abgrenzung zwischen Spital- und

Pflegebedürftigkeit. Entscheidend ist dabei, ob die Behandlung der Krankheit oder die Betreuung des Patienten überwiegt.