Progetto

Art. 4a Prise en compte du risque de maladie élevé

¹ Le critère déterminant le risque de maladie élevé est le séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou un établissement médico-social l’année précédente.

² La durée du séjour est fixée sur la base du nombre de nuits consécutives passées dans un hôpital ou un établissement médico-social.

³ Est pris en compte un séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social en Suisse selon l’art. 39 de la loi, pour autant que l’assurance obligatoire des soins prenne en charge les coûts liés aux prestations.

⁴ L’accouchement dans un hôpital selon l’art. 29, al. 2, let. b, de la loi n’est pas pris en compte.

⁵ Pour l’attribution du séjour à une année civile, la date effective de celui-ci est déterminante. Pour un séjour qui se poursuit au-delà d’une année civile, sa durée est calculée jusqu’à la fin de cette année. Sa prolongation dans la nouvelle année est comptée dans cette dernière.

Art. 5 Différences moyennes de risque

¹ Les assureurs paient, pour tous les assurés d’un groupe de risques dont la moyenne déterminée d’après l’art. 3 se situe au-dessous de la moyenne générale, une redevance de risque qui correspond à la différence entre la moyenne du groupe et la moyenne générale.

² Les assureurs reçoivent, pour tous les assurés d’un groupe de risques dont la moyenne déterminée d’après l’art. 3 se situe au-dessus de la moyenne générale, une contribution de compensation qui correspond à la différence entre la moyenne du groupe et la moyenne générale.

Art. 6, al. 1, 1^bis, 2, 2^bis et 3

¹ Les redevances de risque et les contributions de compensation sont fixées à titre provisoire durant l’année de compensation. Sont déterminants :

a. les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’avant-dernière année précédant la compensation pour la détermination des groupes de risques ;

b. les effectifs d’assurés dans les groupes de risques particuliers durant l’année civile précédant la compensation ;

c. les différences moyennes de risque durant l’année civile précédant la compensation.

^1bis Les coûts déterminants sont fixés sur la base de la date de la prestation.

² Les redevances de risque et les contributions de compensation sont fixées définitivement au cours de l’année qui suit l’année de compensation. Pour le calcul des redevances et des contributions, sont déterminants :

a. les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’année civile précédant la compensation pour la détermination des groupes de risques ;