Rapporto esplicativo

1 Introduction

Le 21 décembre 2007, le Parlement a décidé, lors du vote final, que la compensation des risques s’effectuera sur la base d’une nouvelle formule dès 2012. Les assureurs dont les effectifs de femmes, de personnes âgées et de personnes à risque de maladie élevé sont inférieurs à la moyenne de l’ensemble des assureurs doivent verser une contribution à l’Institution commune LAMal en faveur des assureurs dont la structure de risques est élevée ; cette contribution doit compenser entièrement les différences moyennes des frais entre les groupes de risque déterminants. En vue de renforcer la prise en compte du risque de maladie dans la compensation des risques, un nouveau critère déterminant a été inclus, à savoir le séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou un établissement médico-social l’année précédente.

L’approbation de la révision de la loi imposait une adaptation de l’ordonnance sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR).

2 Dispositions

2.1 Groupes de risques (art. 2)

L’al. 1 précise que le calcul de la compensation des risques se fonde sur des groupes de risques. La modification explicite la différenciation entre groupes d’âge et groupes de risques. L’article présente tout d’abord la formation des groupes d’âge puis leurs subdivisions, qui permettent de constituer les groupes de risques. Conformément à la révision légale approuvée et ce, en vue de renforcer la prise en compte du risque de maladie, le critère suivant a été introduit : le séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou un établissement médico-social l’année précédente. Cette modification implique que les groupes d’âge, qui n’étaient jusque-là subdivisés qu’en fonction du sexe, le sont désormais aussi selon ce nouveau critère pour former les groupes de risques. Ceux-ci sont donc constitués en fonction des critères suivants :

• l’âge ;

• le sexe ;

• les personnes qui ont effectué un séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou un établissement médico-social l’année précédente.

2.2 Coûts moyens (art. 3)

L’al. 1, let. b ne connaît pas de modification sur le fond. Par contre, l’art. 2 précise désormais que les groupes de risques sont formés en fonction de l’âge, du sexe et du critère du risque de maladie élevé. Partant, l’art. 3, dévolu aux coûts moyens par groupe de risques, peut renoncer à spécifier que les moyennes par groupe sont calculées en fonction du sexe.

Jusqu’ici, c’étaient les petits effectifs d’assurés dans certains groupes de risques qui posaient problème, en particulier les assurés des groupes d’âge les plus élevés dans les petits cantons. L’introduction d’un critère supplémentaire, à savoir le séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou un établissement médico-social l’année précédente, devrait déplacer le problème aux groupes d’âge plus jeunes également. En effet, le groupe de risques des hommes de 18 à 25 ans remplissant ce nouveau critère comprendra un nombre restreint d’assurés dans les petits cantons. Ce fait s’explique par le taux d’hospitalisations bien plus faible chez les jeunes assurés que chez ceux d’un certain âge. Dans les petits groupes de risques, les cas de maladie onéreux ont notamment de plus fortes répercussions, aussi des écarts importants de l’évolution des coûts moyens sont-ils plus vraisemblables. C’est pourquoi l’al. 3 crée la base permettant au Département fédéral de l'intérieur (DFI) de procéder à un lissage qui se fonde sur des principes statistiques reconnus pour calculer les moyennes de groupe déterminantes, en cas de recrudescence d’écarts importants, lors d’une comparaison diachronique ou