Rapporto esplicativo

- les effectifs d’assurés dans chaque groupe de risques ;

- les différences moyennes de risque.

L’al. 1^bis précise que les coûts déterminants sont fixés sur la base de la date de la prestation.

L’al. 2 décrit la compensation définitive des risques. Celle-ci ainsi que les contributions de compensation sont fixées définitivement au cours de l’année qui suit l’année de compensation. Les montants de redevance et de contribution qui ont été calculés pour la compensation provisoire des risques sont pris en compte.; seuls les effectifs des groupes de risques sont relevés à nouveau. Pour ce faire, les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’année civile précédant la compensation sont déterminants. Ainsi, en vue de calculer la compensation définitive des risques, sont nécessaires :

• les données qui doivent être relevées durant l’année civile précédant la compensation :

- les séjours de plus de trois jours dans un hôpital ou un établissement médico-social.

Cette donnée est nécessaire pour la formation des groupes de risques.

• les données qui doivent être relevées durant l’année de compensation :

- les effectifs d’assurés des groupes de risques.

Enfin, l’al. 2^bis précise que les séjours ayant eu lieu l’année précédente sont aussi pris en compte si l’intéressé a changé d’assureur. Cette modification implique que le nouvel assureur doit demander à l’assureur précédent si le nouvel assuré a effectué un séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social l’année précédente. Selon l’art. 84a de la loi, les assureurs ont le droit d’échanger des données si celles-ci leur sont nécessaires pour accomplir les tâches que leur assigne ladite loi. Cela s’applique également à la remise correcte des données des assureurs dans le cadre de la compensation des risques. Ce procédé satisfait ainsi aux dispositions légales en matière de protection des données. Le relevé des séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social par l’assureur précédent ne peut toutefois s’effectuer que lors de la remise de la confirmation d’entrée, et non dans le formulaire de demande déjà, et ce, pour deux raisons. D’une part, les assureurs ne doivent pas collecter de données médicales dans le formulaire de demande déjà, car elles pourraient servir à la sélection des risques. D’autre part, les assurés ne sont pas en mesure de répondre correctement à la question de savoir s’ils ont effectué, l’année précédente, un séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au sens de la loi.

Comme les effectifs d’assurés des groupes de risques ont évolué depuis le calcul de la compensation provisoire des risques, l’équilibre entre redevances et contributions (jeu à somme nulle) n’est obtenu dans la compensation définitive des risques que par le biais d’un mécanisme correcteur. L’al. 3 en constitue la base légale. Aussi bien les assureurs qui doivent des redevances de risque que ceux qui reçoivent des contributions de compensation doivent participer à parts égales à la différence entre les redevances et les contributions calculées dans la compensation des risques. Un facteur de correction permet de calculer les redevances ou les contributions de chaque assureur.

2.6 Soldes, statistiques et rapport sur la compensation des risques (art. 7)

L’actuelle OCoR qualifie l’Institution commune LAMal d’« institution commune », d’« organe chargé de gérer la compensation des risques » ou encore d’« organe d’exécution ». La loi précise déjà que l’Institution commune LAMal réalise la compensation des risques. Aussi n’est-il pas nécessaire de le répéter explicitement au niveau de l’ordonnance. Partant, le titre de l’art. 7 est modifié, et l’al. 1 supprimé.

L’al. 2 se rapportant à l’al. 1, la suppression de ce dernier exige de remplacer « Elle » par « L’institution commune ».

La modification de l’art. 7 permet d’harmoniser la terminologie utilisée dans l’OCoR.