Rapporto esplicativo

1 Introduction

Le 21 décembre 2007, l'Assemblée fédérale a décidé qu’une nouvelle compensation des risques entrerait en vigueur le 1^er janvier 2012 et a prolongé simultanément, jusqu'à cette même date, la compensation actuelle selon l'art. 105 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal ; ch. II/1 de la modification du 21 décembre 2007 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie). Le Conseil fédéral a adopté, le 26 août 2009, les modifications de l'ordonnance du 12 avril 1995 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie (OCoR ; RO 2009 4755). Elles entreront en principe en vigueur le 1^er janvier 2012. Pour que l'OCoR (compensation des risques actuelle) reste applicable en 2011, sa durée de validité doit être prolongée. A cette occasion, d'autres adaptations de l'OCoR en vigueur sont proposées, que rendaient nécessaires les enseignements tirés de sa mise en œuvre et de son application, et grâce auxquelles l'Institution commune LAMal pourra assumer correctement les tâches qui lui sont assignées. De plus, ces adaptations sont judicieuses puisqu'elles permettent d'éviter des dépenses disproportionnées lors de l'application de la compensation des risques. Il s'agit principalement d'une disposition plus transparente et plus précise concernant les frais d'administration. De plus, l'ordonnance crée des bases qui permettent d'appliquer la compensation des risques de manière plus flexible et sans frais disproportionnés. Les adaptations s'alignent sur la compensation des risques actuelle et l'OCoR en vigueur. Elles ne s'inscrivent donc pas dans le contexte de celle qui vient d'être décidée ni des discussions actuelles au Parlement sur un affinement plus poussé de la compensation des risques.

2 Dispositions

2.1 Frais d'administration (art. 9)

Al. 2 : La pratique a montré des frais administratifs non seulement pour l'Institution commune LAMal lors de l'exécution de la compensation des risques mais aussi pour les organes de révision qui assument des mandats octroyés par celle-ci dans le cadre des tâches qui lui sont dévolues. Ainsi une pratique de plusieurs années veut que l'Institution commune LAMal fasse exécuter par son organe de révision le contrôle des décomptes et du trafic des paiements dans la compensation des risques ainsi que les enquêtes effectuées sur des échantillons d'assureurs selon l'art. 11, al. 2. Une disposition transparente est mise en place : désormais, l'al. 2 mentionne notamment les frais d'administration incombant à l'Institution commune LAMal pour l'exécution de la compensation des risques (let. a) ainsi que les coûts pour l'externalisation (travaux mandatés) auprès des organes de révision pour la révision des décomptes et du trafic des paiements (let. b), et les enquêtes effectuées auprès d'un échantillon d'assureurs selon l'art. 11, al. 2 (let. c). Cela ne change rien à la pratique actuelle concernant la prise en charge des frais d'administration. Par contre, la transparence s'en trouve améliorée, la sécurité juridique renforcée et les cas litigieux entre l'Institution commune LAMal et les assureurs-maladie concernant la prise en charge des frais d'administration sont évités.

2.2 Contrôle des données (art. 11)

Al. 2 : L'OCoR en vigueur se base implicitement sur le fait que l'Institution commune LAMal charge un unique organe de révision de l'exécution des contrôles effectués auprès d'un échantillon d'assureurs. L'Institution commune LAMal avait donc jusqu'ici collaboré avec un seul organe pour les différentes activités de révision. Pour garantir l'indépendance du contrôle effectué auprès d'un échantillon d'assureurs, il est impérativement nécessaire que l'organe de révision mandaté pour cette activité ne reçoive pas simultanément un mandat de l'assureur qu'il doit contrôler. L'organe de révision actuel de l'Institution commune LAMal devait donc renoncer à accepter des mandats provenant d'assureursmaladie. De ce fait, il était de plus en plus difficile pour l'Institution commune LAMal de trouver un organe de révision. Celle-ci effectue donc, d'entente avec l'Office fédéral de la santé publique (OFSP),