Rapporto esplicativo

3 Dispositions

3.1 Préambule

Le Parlement a transféré la compensation des risques dans le droit ordinaire. Par conséquent, la nouvelle base légale doit figurer dans l'OCoR.

3.2 Art. 2 Risque élevé de maladie

Dans le droit en vigueur, les assurés sont déjà répartis, pour le calcul de la compensation des risques, en groupes de risque en fonction de leur âge, de leur sexe et du risque élevé de maladie qu’ils présentent, lequel est actuellement déterminé uniquement par le critère du séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente. Dans la nouvelle terminologie adoptée par le législateur, le risque élevé de maladie est défini par l’âge, le sexe et d’autres indicateurs de morbidité appropriés, que le Conseil fédéral détermine. Par la présente révision, le Conseil fédéral détermine pour une solution transitoire, comme indiqué ci-dessus, le nouvel indicateur « coûts de médicaments au cours de l’année précédente », tout en maintenant l’indicateur « séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente ». Ainsi, le risque élevé de maladie est défini par quatre indicateurs de morbidité, qui sont détaillés dans les dispositions qui suivent. La répartition des assurés en groupes de risque (actuellement à l’art. 2, al. 1) est désormais réglée à l’art. 2d.

3.3 Art. 2a Age

Cette disposition reprend le contenu de l’actuel art. 2, al. 2. Une légère adaptation d’ordre rédactionnel et une nouvelle structure sont apportées à cette occasion.

3.4 Art. 2b Coûts de médicaments au cours de l’année précédente

Al. 1

L’al. 1 définit le nouvel indicateur de morbidité. Doivent être prises en compte les prestations brutes (prestations nettes plus participations aux coûts) de l’année précédente au titre des médicaments dont les coûts sont pris en charge par l’AOS, pour autant qu'elles dépassent 5000 francs et que ces derniers ne soient pas compris dans un forfait. Les assurés dont les prestations brutes pour médicaments ainsi définies dépassent 5000 francs pour l’année précédente remplissent les conditions de l’indicateur de morbidité « coûts de médicaments au cours de l’année précédente ».

Les frais de médicaments pris en charge par d’autres assurances, par exemple, ne sont pas considérés. En règle générale, ces assurances assument aussi dans ces cas les autres frais de traitement, de sorte que les assurés concernés ne représentent pas pour l’AOS, l’année suivante, un risque important associé à des coûts probablement élevés. Les médicaments pour lesquels des prestations de l’AOS sont fournies sont ceux admis dans la liste des spécialités (LS) et utilisés conformément à l'indication admise par Swissmedic et à la limitation autorisée par l'OFSP. Des prestations de l'AOS sont également fournies, pour autant qu’il existe une garantie spéciale de l’assureur, pour des médicaments de la LS utilisés pour une autre indication que celle autorisée par l’institut ou prévue par la limitation, selon l’art. 71a de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), et pour des médicaments ne figurant pas dans la LS ou qui ne sont pas autorisés en Suisse, conformément à l’art. 71b OAMal.

Les assureurs ne disposent que des données relatives aux médicaments administrés à leurs assurés, pour autant que ces médicaments ne soient pas décomptés dans un forfait comme c’est le cas dans le domaine hospitalier, mais qu’ils fassent l’objet d’une facture séparée. Seules ces données peuvent être saisies par l’assureur de manière exploitable. Voilà pourquoi les médicaments compris dans un forfait ne sont pas pris en compte.