Erläuternder Bericht

3 Bestimmungen

3.1 Ingress

Das Parlament hat den Risikoausgleich ins ordentliche Recht überführt. Entsprechend ist die neue gesetzliche Grundlage in der VORA aufzuführen.

3.2 Artikel 2 Erhöhtes Krankheitsrisiko

Schon im geltenden Recht werden die Versicherten für die Berechnung des Risikoausgleichs nach ihrem Alter, Geschlecht und ihrem erhöhten Krankheitsrisiko, welches allein durch das Vorhandensein eines Aufenthaltes in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr bestimmt wird, in Risikogruppen eingeteilt. Nach einer neuen Terminologie des Gesetzgebers wird das erhöhte Krankheitsrisiko neu durch das Alter, das Geschlecht und weitere geeignete Indikatoren der Morbidität, die der Bundesrat festlegen kann, abgebildet. Mit dieser Revision legt der Bundesrat wie oben beschrieben für eine Übergangslösung den neuen Indikator "Arzneimittelkosten im Vorjahr" fest und behält den bisherigen Indikator "Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr" bei. Somit wird das erhöhte Krankheitsrisiko durch vier Indikatoren der Morbidität abgebildet; sie werden in den nachfolgenden Bestimmungen definiert. Die Einteilung der Versicherten in Risikogruppen (bisheriger Artikel 2 Absatz 1) ist neu in Artikel 2d geregelt.

3.3 Artikel 2a Indikator Alter

Diese Bestimmung übernimmt inhaltlich den bisherigen Artikel 2 Absatz 2. Er wird lediglich in sprachlicher Hinsicht leicht angepasst und strukturiert.

3.4 Artikel 2b Indikator Arzneimittelkosten im Vorjahr

Absatz 1

In Absatz 1 ist der neue Morbiditätsindikator definiert. Zu berücksichtigen sind die Bruttoleistungen (Nettoleistungen plus Kostenbeteiligungen) im Vorjahr für Arzneimittel, deren Kosten von der OKP übernommen werden, sofern sie über 5000 Franken liegen und die Arzneimittel nicht in einer Pauschale enthalten sind. Versicherte, deren so definierte Bruttoleistungen für Arzneimittel über 5000 Franken im Vorjahr liegen, erfüllen demnach die Voraussetzungen für den Morbiditätsindikator „Arzneimittelkosten im Vorjahr“.

Nicht berücksichtigt werden z.B. die Arzneimittelkosten, die von anderen Versicherungen übernommen werden. Diese Versicherungen übernehmen bei diesen Fällen in der Regel auch die weiteren Heilungskosten, so dass diese Personen für die OKP im Folgejahr nicht ein erhöhtes Risiko mit mutmasslich hohen Kosten darstellen. Als Arzneimittel, für welche Leistungen aus der OKP erbracht werden, gelten alle Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL) bei Anwendung innerhalb der von Swissmedic zugelassenen Indikation und vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) genehmigten Limitierung. Ebenfalls aus der OKP vergütet werden, sofern eine Kostengutsprache des Krankenversicherers vorliegt, Arzneimittel der SL bei Anwendung ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung gemäss Art. 71a der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) sowie nicht in die SL aufgenommene oder in der Schweiz nicht zugelassene Arzneimittel gemäss Artikel 71b KVV.

Versicherer verfügen nur über Angaben zu den ihren Versicherten verabreichten Arzneimitteln, sofern diese nicht über Pauschalen, wie sie im stationären Bereich angewandt werden, sondern über eine separate Rechnung abgerechnet werden. Nur diese Angaben können vom Versicherer auswertbar erfasst werden. Aus diesem Grund werden Arzneimittel, die über Pauschalen verrechnet werden, nicht berücksichtigt.