Rapporto esplicativo

caments délivrés entre le changement d’assureur et la fin de l’année civile déterminante et les séjours dans un hôpital ou un EMS survenus durant la même période, dont il a connaissance sans échange de données, et qu’il décompte. Pour ces assurés, les coûts de médicaments et les séjours à l’hôpital ou en EMS qui ont été décomptés par l’assureur précédent ne sont pas non plus communiqués au nouvel assureur. Ces assurés peuvent donc remplir les conditions des indicateurs « coûts de médicaments au cours de l’année précédente » et « séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente », et sont répartis dans l'un des groupes de risques existants. Cette réglementation concerne ainsi seulement les assurés qui arrivent chez un assureur en cours d’année et qui restent assurés chez cet assureur l’année suivante. Elle se justifie car l’assureur qui connaît les données au sens de la compensation des risques (sans échange) peut déjà les prendre en compte.

La réglementation actuelle de l’art. 6a concernant la marche à suivre pour les assurés qui changent d’assureur est abrogée.

3.9 Art. 6b Comptes de régularisation pour la compensation des risques

L’art. 6b en vigueur fait obligation aux assureurs de constituer chaque année les provisions nécessaires au paiement des redevances de risque. Le plan comptable aujourd’hui en vigueur pour les assureurs-maladie prévoit des comptes de régularisation pour la compensation des risques. Par contre, les provisions pour la compensation des risques n’y figurent plus. L’art. 6b est donc adapté à la nouvelle terminologie du plan comptable, et les assureurs sont tenus de prévoir les postes de régularisation nécessaires.

Le plan comptable en vigueur prévoit en outre que les contributions de risque encore attendues soient régularisées et portées au bilan lors du bouclement des comptes. Il comporte un compte distinct pour cela. L’art. 6b est donc complété en conséquence. Les assureurs sont tenus de prévoir des postes de régularisation également pour les contributions de compensation attendues. Cela correspond au principe de l’image fidèle (« true and fair view ») sur lequel se fonde le nouveau plan comptable.

La régularisation s’effectue sur la base des changements d’effectif dans les groupes de risque, de la variation des prestations nettes ainsi que des redevances de risque déjà payées ou des contributions de compensation déjà obtenues.

3.10 Art. 10 Remise des données

Al. 1

La définition des prestations brutes figure désormais à l'art. 2b, al. 1 et non plus à l'art. 10. La deuxième phrase dans l'al. 1 de l'art. 10 a par ailleurs été abrogée, le formulaire cité n'ayant jamais été utilisé dans la pratique.

Al. 2^bis

Cet alinéa fixe les prestations et les mutations qui doivent figurer dans les données que les assureurs remettent à l’institution commune. Pour le nouvel indicateur également – « coûts de médicaments au cours de l’année précédente » –, les prestations brutes pour médicaments décomptées sont prises en compte jusqu’à deux mois avant la remise des données, soit jusqu’à fin février, pour déterminer si l’assuré remplit les conditions de cet indicateur. C'est sur la base de cette évaluation que s'opère la classification dans le groupe de risque correspondant, pour lequel l'assureur doit remettre les données à l'institution commune.

bis

Comme il n’y aura plus de remise de données d’assureur à assureur (cf. art. 6a), l’al. 2 peut être simplifié. Par la même occasion, deux notions sont précisées et des adaptations d’ordre rédactionnel sont apportées.