Rapporto esplicativo

3 Modifications proposées

3.1 Nouvelle méthode de calcul de la compensation des risques

Le nouveau calcul de la compensation des risques suivrait la méthode de l’adaptation de la moyenne générale:

^-Dans un premier temps, les groupes de risques sont formés au moyen des informations relatives à l’existence d’un séjour en hôpital ou en EMS au cours de l’année t-2. Les assureurs relèvent durant l’année t les effectifs en mois d’assurance ainsi que les prestations brutes et les participations aux coûts de l’année t-1 par groupe de risque et communiquent ces informations durant l’année t à l’Institution commune LAMal 1 .

- L’Institution commune LAMal calcule sur cette base, durant l’année t, la moyenne des prestations nettes pour l’année t-1 dans les différents groupes de risque (moyenne de groupe), mais sans qu’il y ait encore de paiements compensatoires.

- Les assureurs doivent annoncer durant l’année t+1 leurs effectifs dans les groupes de risques pour l’année t. Pour cela, ils doivent connaître les séjours en hôpital ou en EMS au cours de l’année t-1.

- A partir des effectifs annoncés par les assureurs, l’Institution commune LAMal calcule, durant l’année t+1, l’effectif des différents groupes de risques et l’effectif total pour l’année t.

- En multipliant les nouveaux effectifs des groupes de risques par la moyenne des prestations nettes par groupe, calculée à partir des données de l’année t-1, on obtient les prestations nettes attendues pour chaque groupe de risques. L’addition des prestations nettes attendues de tous les groupes donne le montant total des prestations nettes attendues pour l’année t.

- Pour calculerles prestations nettes moyennes de tous les assureurs, par assuré, attendues dans le canton pour tous les groupes de risque (moyenne générale), on divise le montant total des prestations nettes attendues par l’effectif total de l’année t.

- Pour déterminer le montant des redevances de risque et des contributions de compensation, on compare la moyenne générale avec la moyenne de groupe.

- Pour chaque assureur, on calcule la somme des redevances dues ou des contributions à percevoir pour ses assurés, ce qui permet de calculer la redevance ou la contribution pour la Suisse. Celle-ci correspond aussi au paiement à effectuer par l’assureur.

La méthode de calcul décrite ci-dessus est transparente et présente par rappo rt à la procédure de correction prévue dans l’OCoR de nets avantages:

- Il n’y a plus besoin d’apporter de correction après coup.

- L’égalité de traitement entre les assureurs est garantie. Les assureurs dont la structure de risques s’écarte de la moyenne ne sont pas défavorisés.

- L’égalité de traitement entre les assurés est garantie. Le paiement compensatoire pour les assurés appartenant au même groupe de risques est identique pour tous les assureurs, quelle que soit leur structure de risques.

- La procédure proposée est plus simple à exécuter. Le calcul de la compensation des risques se faisant en une seule étape, il n’y a plus (à pa rt l’acompte versé) qu’un calcul et un seul paiement, ce qui réduit les frais administratifs de l’Institution commune LAMal. Pour les assureurs, ces frais restent pratiquement les mêmes.

- Lorsque l’assureur veut budgéter la compensation des risques, il doit notamment estimer la variation de ses effectifs, mais non sa pa rt du volume de redistribution.