Progetto

Ordinanza sull’Id-e «%ASFF_YYYY_ID»

Allegato 2a (art. 5i e 27 cpv. 4)

Risultato dell’esame medico

Categorie C o D, sottocategorie C1 o D1, permesso per il trasporto professionale di persone, esperti della circolazione

(copia per il medico)

Confederazione Svizzera

Legge federale del 19 dicembre 1958 sulla circolazione stradale

Cognome: ................................................................................................................. Nome: ....................................................................................................................... Data di nascita: ......................................................................................................... NPA/Domicilio: ................................ Indirizzo:

...................................................................

A. Anamnesi

malattie e conseguenze di un infortunio con ripercussioni sull’idoneità medica alla guida, assunzione di medicamenti, assunzione di stupefacenti, disturbi dello stato di coscienza, vertigini, sincopi, epilessia, malattie psichiche, diabete, altri disturbi metabolici, disturbi cerebrali, malattie caratterizzate da eccessiva sonnolenza diurna

B. Risultato dell’esame

1 Stato generale di salute / impressione generale:

.........................................................................................................................

2 Vista

Da lontano:

A destra: non corr.: corr.:

A sinistra: non corr.: corr.:

Visione monoculare:

Diplopia:

Reazione alla luce:

Motilità:

Campo visivo: