Progetto

Ordinanza sull’Id-e «%ASFF_YYYY_ID»

Allegato 3a (art. 5i)

Certificato oftalmologico

(notifica all’autorità cantonale)

Confederazione Svizzera

Legge federale del 19 dicembre 1958 sulla circolazione stradale

Cognome: ................................................................................................................. Nome: ....................................................................................................................... Data di nascita: ......................................................................................................... NPA/Domicilio: ................................ Indirizzo:

...................................................................

A. I requisiti visivi minimi secondo l’allegato 1 OAC sono stati verificati per:

il 1° gruppo medico (A, A1, B, B1, F, G, M, esperti della circolazione incaricati dei controlli dei veicoli)

il 2° gruppo medico (D, D1, C, C1, permesso per il trasporto professionale di persone, esperti della circolazione incaricati degli esami di conducente)

B. Risultati

1 Per tutte le categorie di licenze

1.1 Acuità visiva

Da lontano: non corr.: corr.:

a destra: a sinistra: a destra: a sinistra:

1.2 Campo visivo: soddisfa i requisiti minimi secondo l’allegato 1 OAC per:

il 1° gruppo medico il 2° gruppo medico

è limitato*:

1.3 Motilità oculare: senza limitazioni con limitazioni *

1.4 Diplopia: no sì*

* Alla voce «osservazioni» indicare lo stato oculare cui sono dovute le limitazioni.

Osservazioni: ................................................................................................................