Progetto

Ordinanza sull’Id-e «%ASFF_YYYY_ID»

– Se sì: segue o ha seguito un trattamento (ospe-

daliero o ambulatoriale)? ........................

– epilessia o crisi analoghe?

........................

– svenimenti/stati di debolezza/malattie con ec-

cessiva sonnolenza? ........................ 5.3 Soffre di altre malattie o disabilità che potrebbero

ostacolarla nella guida sicura di un veicolo a mo- ........................ tore?

5.4 Osservazioni o integrazioni alle informazioni fornite:

......................................................................................................................... In caso di risposta affermativa a una delle domande da 5.1 a 5.3, si deve allegare alla presente un rapporto del medico curante (altrimenti la domanda va trasmessa imperativamente a un medico riconosciuto di al minimo livello 3).

5.5 Esame della vista (valido 24 mesi): solo per i richiedenti di una licenza per

allievo conducente delle categorie A o B, delle sottocategorie A1 o B1 o della categoria speciale F e i richiedenti di una licenza di condurre delle categorie speciali G o M che ancora non possiedono una licenza per allievo conducente o una licenza di condurre valida:

5.51 Acuità visiva:

Da lontano: non corr.: corr.:

A destra: A sinistra: A destra: A sinistra:

5.52 Campo visivo 1° gruppo medico  120 < 120

orizzontale

Difetti no sì destra sinistra campimetrici

verso verso il l’alto basso

5.53 Motilità oculare verificata verso l’alto a destra, a destra,

in basso a destra, verso l’alto a sinistra, a sinistra, in basso a sinistra

Diplopia no sì, direzione:

5.54 Osservazioni.....................................................................................................

5.55 Valutazione Requisiti del:

1° gruppo medico

soddisfatti senza ausilio vi-

sivo