Diagnostica preimpianto

Riassunto del parere

La Commissione nazionale d'etica per la medicina (NEK-CNE) presenta nel suo parere 10/2005 una serie di argomenti etici e di raccomandazioni per la regolamentazione della diagnosi preimpianto. La maggioranza della Commissione raccomanda di abrogare il vigente divieto totale della PID a favore di una autorizzazione limitata.

La diagnosi preimpianto (PID) dovrebbe essere accessibile alle coppie che corrano il rischio di trasmettere una grave malattia genetica al nascituro . Inoltre la PID dovrebbe essere permessa per le coppie che si sottopongono a una fertilizzazione in vitro per il trattamento della sterilità. Vanno invece escluse tutte le pratiche con finalità eugenetiche. La Commissione raccomanda anche il divieto della PID per la selezione di caratteristiche immunologiche, laddove la selezione sia effettuata per curare un bambino già nato con le cellule di un nuovo bambino. Una minoranza della NEK-CNE raccomanda il mantenimento del divieto totale della PID.

Attualmente in Svizzera la PID è proibita dalla legge sulla medicina della procreazione (LPAM) in vigore dal 2001. La NEK-CNE discute i motivi che hanno condotto a tale divieto. La maggioranza della Commissione è giunta alla conclusione che, sebbene vi siano ragioni per temere il rischio di derive eugenetiche, tali derive possono essere meglio evitate con una chiara definizione degli ambiti di applicazione della PID. L'argomento etico centrale, che rende discutibile una soluzione basata su un divieto, è la contraddizione che ne deriva per le coppie con un rischio genetico noto: a queste coppie è consentito attualmente iniziare una «gravidanza di prova», da interrompere eventualmente dopo una diagnosi prenatale; viceversa è proibito esaminare l'embrione già prima del suo trasferimento in utero. La maggioranza della Commissione non vede perché non debba essere lecito esaminare un embrione generato in vitro prima del trasferimento nell'utero, per accertare eventuali malattie ereditarie gravi, quando è invece permesso sottoporre a diagnosi prenatale il feto molto più sviluppato, con eventuale conseguente aborto.

In base alla proposta della NEK-CNE la PID deve essere accessibile per le coppie che si sottopongono a una fertilizzazione in vitro, al fine di escludere anomalie cromosomiche che nuocciono o rendono del tutto impossibile lo sviluppo del feto. Sulla base dell'argomento dell'eugenetica, la maggioranza della Commissione a raccomandare il divieto della PID in tutti gli altri casi, in particolare per evitare la selezione di embrioni che non sia motivata dal rischio di una malattia, o che sia finalizzata all'espressione di particolari caratteristiche considerate desiderabili, o addirittura alla determinazione del sesso del nascituro.

Una minoranza della NEK-CNE auspica il mantenimento del divieto della PID attualmente vigente. Essa constata che la PID comporta sempre una selezione di embrioni. Tale selezione è incompatibile con il valore fondamentale della dignità umana. Inoltre, a parere della minoranza della Commissione, non vi è alcuna garanzia che la PID, insieme con la PND, non comporti comunque una discriminazione dei bambini handicappati.

Capitolo I: Basi scientifiche

1.1Terminologia

Al centro del presente parere della NEK-CNE vi sono i metodi dia-

gnostici applicabili ai gameti e agli embrioni umani prima che inizi

una vera e propria gravidanza. Questi metodi comportano sempre

una fecondazione artificiale (fecondazione in vitro IVF, v. cifra

1.2.1), e implicano che l'inizio della gravidanza coincida con l'an-

nidamento dell'embrione prodotto in vitro nell'utero della madre.

Il termine tecnico generico per tutte queste forme di diagnosi è

«diagnosi preimpianto» (PID, in inglese: preimplantation genetic

diagnosis, PGD). Nella discussione politica con l'espressione «dia-

gnosi preimpianto» è generalmente utilizzata per riferirsi soltanto

all'embriobiopsia (v. cifra 1.4.2), nonostante vada considerata

una PID anche la tecnica diagnostica applicata ai gameti femmi-

nili (spesso detta «diagnosi preconcezionale»).

Di regola oggetto della PID sono ovuli oppure embrioni fe-

condati in vitro. Infatti, la diagnosi genetica sugli spermatozoi,

sebbene in linea di principio sia tecnicamente possibile, è di fatto

inapplicabile, poiché comporta la distruzione degli stessi. Obiet-

tivo della PID è identificare i difetti presenti nel patrimonio gene-

tico prima che un ovulo sia utilizzato per l'IVF, ovvero prima del

trasferimento dell'embrione in utero. Per comprendere meglio la

PID è necessario conoscere alcuni aspetti fondamentali dello svi-

luppo embrionale. I termini più importanti sono spiegati nelle

note a margine del presente rapporto.

1.2Ambito scientifico

1.2.1Fecondazione in vitro

Oggigiorno la fecondazione artificiale (IVF) è un procedimento

standard per il trattamento della sterilità, oltre che un presuppo-

sto per l'applicazione della PID. Dal 1978 nel mondo sono nati

circa un milione di bambini generati con questo metodo (Schultz

& Williams, 2002). Il procedimento dell'IVF può essere descritto

sinteticamente nel modo seguente: dapprima si induce nella pa-

ziente una soppressione della produzione endogena di gonado-

tropina. Se questo riesce, cosa che di regola si verifica dopo due

settimane, si inizia a stimolare le ovaie mediante somministra-

zione di dosi ben precise di gonadotropina. Lo sviluppo degli ovuli Gonadotropine^:ormonisinteviene monitorato mediante test ormonali (controllo del livello di ^{tizzati dall'ipofisi o (durante una}

gravidanza) dalla placenta e estrogeni nel plasma) ed esami ecografici delle ovaie. Nella mi- che agiscono sulle ghiandole gliore delle ipotesi maturano simultaneamente da otto a dodici genitali. ovuli, sebbene il numero esatto non sia prevedibile e dipenda fra

l'altro dall'età della donna, come pure dal tipo di stimolazione.

Dopo circa 10–14 giorni si induce l'ovulazione mediante un'inie-

zione di HCG, e dopo altre 32–36 ore si procede al prelievo degli — S. 8 —Iniezione di HCG^{: somministra-} ovuli. Il metodo più usato a questo scopo è una punzione sotto ^{zione dell'ormone HCG (corion-} guida ecografica attraverso la vagina. Gli ovuli ottenuti sono trasgonadotropina umana), che fra

i suoi effetti ha quello di provoferiti in uno speciale terreno di coltura, dove è possibile monitocare l'ovulazione. rarne costantemente lo stadio di maturazione.

Nel frattempo si prelevano gli spermatozoi. Alcune ore dopo il prelievo degli ovuli si aggiungono (nella normale IVF) gli spermatozoi agli ovuli coltivati. In caso di pessima qualità e/o scarsa Iniezione intracitoplasmatica di quantità degli spermatozoi, si può ricorrere all'iniezione intracitospermatozoi^{: iniezione diretta di} plasmatica di spermatozoi (ICSI). Se si ricorre a una PID, gene^{unospermatozooinunovulo} ralmente si utilizza questo metodo, al fine di evitare errori diamediante una micropipetta.

gnostici causati dalla contaminazione della cellula che viene sottoposta a biopsia con gli spermatozoi in eccedenza. Circa 18 ore dopo l'aggiunta degli spermatozoi si verifica al microscopio se l'ovulo è stato fecondato. In genere che viene fecondato con successo circa il 60–80% degli ovuli. L'IVF prevede che gli embrioni siano trasferiti in utero il secondo o il terzo giorno dopo la fecondazione. Se si effettua una PID, il trasferimento avviene sempre a partire dal terzo giorno.

Con un'IVF si procede comunque a una selezione, anche senza PID. A tal fine si fecondano più ovuli di quanti ne possano Stadio di prenucleo: periodo fra essere trasferiti. Di questi ovuli fecondati, allo stadio di prenucleo, ^{la penetrazione di uno sperma-} in Svizzera ne vengono scelti a caso tre per farli sviluppare ultozoo nell'ovulo e la fusione del

teriormente, gli altri sono congelati per ulteriori prove, qualora patrimonio genetico paterno e

materno. non si riuscisse a provocare una gravidanza. Lo sviluppo di questi ^{Nello stadio di prenucleo il pa-} embrioni resta sotto costante osservazione, al fine di identificare trimonio genetico dei due geni-

gli embrioni più idonei per il successivo trasferimento. Per la vatori si trova in due nuclei sepa-

rati. lutazione sono importanti l'aspetto delle cellule, il loro numero e

la coesione, come pure la velocità di sviluppo si impiegano perciò criteri esclusivamente morfologici. Inoltre studi recentissimi hanno rivelato che la durata dello stadio di prenucleo dopo l'avvenuta fecondazione può fornire elementi per la valutazione della qualità e delle probabilità di sopravvivenza degli embrioni (Fancsovits et al., 2005).

Rispetto alle gravidanze con concepimento naturale, dopo un'IVF vi è un maggiore rischio di aborti spontanei, parti prematuri, con tutte le conseguenze che ne derivano, ritardo dello sviluppo intrauterino, nonché malformazioni e infermità congenite (Kallen et al., 2005 / Ludwig & Katalinic, 2005 / McDonald et al., 2005). I motivi sono molteplici: per esempio molto spesso le donne che si sottopongono a un trattamento IVF hanno più di 35 anni, il che fa aumentare il rischio di anomalie della distribuzione dei cromosomi (p.es. trisomie). Inoltre bisogna ritenere che la ridotta fecondità delle coppie che ricorrono all'IVF è molto sovente la conseguenza di disturbi genetici, come p.es. anomalie cromosomiche bilanciate o difetti genetici specifici, che causano aborti spontanei o infermità congenite. Infine i procedimenti medici e tecnici necessari per un'IVF e le gravidanze plurime significano un maggiore rischio per la madre e il bambino. Peraltro ci sono dati, dai quali risulta che IVF e ICSI (v. cifra 1.4.4) fanno aumentare — S. 9 —il rischio di complicanze non solo a causa della maggiore frequenza di gravidanze plurime, ma anche nel caso delle gravidanze uniche. In Germania le cifre relative alle gravidanze con concepimento naturale indicano che circa il 7% dei bambini viene partorito prima della fine della 37^a settimana di gravidanza. Nel caso delle gravidanze uniche con IVF il tasso sale a più del 10%. Lo studio tedesco di follow-up delle ICSI, a livello mondiale il maggiore rilevamento prospettico e controllato in questo campo (Ludwig & Katalinic, 2005), ha rivelato che l'impiego dell'IVF comporta un aumento del fattore 1,24 del tasso di malformazioni, senza che peraltro vi sia un ulteriore aumento se per l'IVF si ricorre all'ICSI. Se ne può quindi dedurre che di per sé l'ICSI non rappresenta un fattore di rischio rilevante. Peraltro, resta ancora da chiarire in che misura sia la minore fecondità della coppia piuttosto che la tecnica di riproduzione medicalmente assistita, a influire negativamente sulla gravidanza, il decorso del parto e la salute del bambino. (cf. anche Kallen et al., 2005 / McDonald et al., 2005)

I dati relativi al tasso di successo dell'IVF non sono uniformi, dato che sia la qualità dell'esecuzione sia i valori statistici di riferimento variano molto da una clinica all'altra e da un Paese all'altro. In media si può supporre un tasso di gravidanza del 28–29% per ciclo terapeutico e un tasso di nati vivi di circa il 23% (Gunby & Daya 2005). Le cifre relative all'anno 2001 fornite da 23 Stati europei indicano una crescita generalizzata dei cicli di trattamento IVF (Andersen et al., 2005). Infatti in 579 cliniche sono stati eseguiti complessivamente 289'690 cicli, il che corrisponde a un aumento di oltre l'8% rispetto al 1999¹. Gli autori tengono comunque a sottolineare il persistere di una situazione insoddisfacente per quanto concerne i dati (differenti metodi di rilevamento, definizioni, ecc.), che rende difficile fare confronti.

1.2.2Diagnosi prenatale

La diagnosi prenatale (PND) comprende tutte le misure diagnostiche che durante la gravidanza hanno lo scopo di fornire informazioni sullo stato di salute del bambino in formazione. A differenza della PID, la PND è accettata ormai da anni a livello internazionale e, se sussiste la relativa indicazione medica, può portare a un'interruzione della gravidanza. Al fine di consentire una discussione approfondita che permetta di soppesare vantaggi e svantaggi rispetto alla PID, qui di seguito vengono discussi i metodi e la rilevanza della PND. Gli esami del sangue materno (quali il test del primo trimestre, ovvero triple test) non vengono illustrati, non trattandosi di test diagnostici, bensì solo di test di ricerca, che permettono di calcolare statisticamente la probabilità individuale della presenza di determinate anomalie.

Nell'ambito della PND si distingue fra procedimenti invasivi e non invasivi. Sono considerati non invasivi tutti gli esami a ultrasuoni, come l'usuale ecografia, l'ecografia di secondo e terzo livello, l'ecografia doppler e l'ecografia 3D e 4D. Questi procedimenti — S. 10 —per l'acquisizione di immagini possono essere applicati durante l'intera gravidanza e permettono un esame visivo della morfologia e degli organi, nonché della crescita e dello sviluppo del bambino. Nel caso dei metodi invasivi è necessario procurarsi campioni fetali ovvero placentari. Successivamente tali campioni possono essere esaminati con metodi genetici e biochimici per rilevare la presenza di danni del patrimonio genetico (cromosomi e DNA). Si distinguono quattro procedimenti invasivi, dei quali i primi due sono impiegati di routine:

–Biopsia coriale: può essere eseguita a partire dalla 10^a settimana di gravidanza. Si tratta di ottenere frammenti dei cosiddetti villi (formati dal trofoblasto, che successivamente darà origine alla placenta) impiegando un ago cavo.

–Amniocentesi: può essere eseguita a partire circa dalla 14^a settimana di gravidanza, prelevando cellule fetali dal liquido amniotico.

–Cordocentesi (funicolocentesi): consiste in un prelievo di sangue fetale dal cordone ombelicale, a partire dalla 19^a settimana di gravidanza. Si tratta di un procedimento usato solo raramente.

–Biopsia di tessuto fetale: è possibile prelevare cellule anche direttamente dal feto, cosa che però avviene soltanto in casi molto particolari (malattie cutanee).

Sia la biopsia dei villi coriali che l'amniocentesi non vanno confuse con l'embriobiopsia (un procedimento della PID). Entrambi i procedimenti sono molto diffusi e poco controversi per gli esami Cromosoma: unità strutturale prenatali del corredo cromosomico e i test genetici. Si differenziano ^{delmaterialegeneticochesi} però per il tempo necessario prima che si possa disporre dei risul^{trova nel nucleo cellulare (cro-} tati. Nel caso dell'amniocentesi le cellule fetali devono prima essere matina). Un cromosoma è co-

stituito essenzialmente da una coltivate, il che richiede almeno una settimana, tenendo conto che doppia elica di DNA e proteine. per un risultato affidabile bisogna attendere da due a tre setti-

mane. La biopsia dei villi coriali consente una prima diagnosi entro uno o due giorni. Oggigiorno di regola vengono iniziate anche colture di cellule da analizzare dopo una o due settimane. Ciò nonostante la biopsia dei villi coriali consente comunque di decidere molto in anticipo eventuale interruzione della gravidanza.

I procedimenti invasivi comportano rischi sia per la donna gravida (infezioni, emorragie, dolori simili alle doglie) come pure per il bambino (rischio di lesione). Nel caso della biopsia coriale il rischio di aborto è dell'1–2% (Schroeder-Kurth, 2000), nell'amniocentesi dello 0,5–1% (Bundesärztekammer, 2003). Le indicazioni per una diagnosi prenatale sono il risultato del test del primo trimestre – o triple test –, l'età della madre, un genitore portatore di un'anomalia cromosomica bilanciata ovvero di una mutazione genetica, la precedente nascita di un figlio affetto da un'anomalia cromosomica oppure da una malattia ereditaria monogenica. In Svizzera gli esami prenatali vengono effettuati non di rado a causa dei timori della madre/coppia («a richiesta»).

1.2.3Tecniche di conservazione

Negli ultimi anni sono stati compiuti grandi progressi nella conservazione delle cellule. È possibile conservare per parecchio tempo gli oociti fecondati allo stadio di prenucleo in azoto liquido, a una temperatura di -196°C. Il tasso di sopravvivenza dopo lo scongelamento è dell'ordine del 90%. Tali procedimenti potrebbero essere applicati quando con l'IVF si ottengono «embrioni soprannumerari», che per diversi motivi non possono essere trasferiti in utero. Nei Paesi, in cui questi procedimenti di conservazione sono possibili, la maggior parte delle cliniche tende a congelare almeno tre embrioni soprannumerari, dal momento che con questa procedura circa un quarto degli embrioni muore e la probabilità di una gravidanza con un unico embrione scongelato è minima (Cooke, 1998). Con il congelamento e lo scongelamento degli ovuli non fecondati o delle ovaie, che sono molto più delicati, sono stati ottenuti i primi risultati positivi, ma non si tratta ancora di procedure di routine. Ad esempio, questo tipo di procedure consentirebbe alle giovani donne affette da un cancro, i cui gameti sarebbero a rischio a causa della chemio- o radioterapia, di potere comunque avere una gravidanza dopo essere guarite dal tumore. Il congelamento di gameti potrebbe essere preso in considerazione anche nel caso delle donne con un'insufficienza ovarica (come quelle causate dalle varianti della sindrome di Turner), che potrebbe far sì che, nel momento in cui si desidera un bambino, non vi siano più oociti propri. Di importanza fondamentale sono la velocità del processo di congelamento e scongelamento e l'aggiunta della sostanza protettiva migliore. I cosiddetti crioprotettori evitano che la struttura e la membrana cellulari siano danneggiate dai cristalli di ghiaccio che si formano. Il congelamento di embrioni sottoposti a biopsia in seguito a una PID non ha molte probabilità di successo. Il motivo Zona pellucida: membrana che è probabilmente dovuto alla lesione della zona pellucida causata ^{riveste l'oocita.} dalla biopsia. Alcuni gruppi di ricercatori stanno lavorando per migliorare questo procedimento e hanno già ottenuto alcuni successi (Sermon et al., 2004).

1.3Obiettivi della PID

La diagnosi preimpianto è stata impiegata per la prima volta con successo in Inghilterra nel 1990. È stata sviluppata per le coppie a forte rischio di avere figli con gravi malattie o infermità genetiche. Rappresenta un'alternativa alla diagnosi prenatale, per risparmiare alla donna l'eventuale interruzione della gravidanza (Müller, 1998). Fino al 2004 si conoscevano circa 7000 casi di PID effettuate nel mondo, che finora hanno portato alla nascita di oltre 1000 bambini sani (Verlinsky et al., 2004).

Monogenico: determinato da Le moderne possibilità diagnostiche consentono di accertare un unico gene; la mutazione di la presenza di anomalie cromosomiche e malattie ereditarie un unico gene causa una malatmonogeniche. Le anomalie cromosomiche possono essere di due ^tia.

Meiosi^{: divisione di cellule ger-} tipi «numeriche» o «strutturali», a seconda che si tratti di aberra^{minali che in due fasi (divisione} zioni rispetto al numero oppure alla struttura dei cromosomi:

di riduzione oppure di equa-

zione) porta da un corredo cro-

mosomico doppio (diploide) a – Le anomalie cromosomiche numeriche, cosiddette aneuploidie, ^{uno semplice (aploide). La divi-} sono dovute generalmente ad aberrazioni nella distribuzione sione delle cellule somatiche è

dei cromosomi durante la meiosi (divisione delle cellule germidetta mitosi. In quest'ultimo

caso viene mantenuto il corredo nali) o la mitosi (divisione delle cellule somatiche). Le anoma^{cromosomico diploide.} lie cromosomiche congenite si manifestano di regola in uno dei

gameti dei genitori o in uno stadio precoce dello sviluppo em-Allele: designazione di forme brionale. La maggior parte delle aneuploidie causa la morte alternative di geni, che in cro- prima del parto. L'aneuploidia non letale più nota è la trisomia ^{mosomiomologhi(maternoe} 21. La maggior parte di delle diagnosi prenatali viene eseguita paterno) si trovano nella mede-

a causa del maggior rischio di anomalie cromosomiche numesima posizione

riche, che generalmente è dovuto all'età.

Recessivo/dominante: le muta- – Meno frequenti sono le anomalie cromosomiche strutturali, zioni di un gene possono modi- come delezioni (perdita di determinati segmenti di cromoficarne l'espressione nell'orga-

nismo (il cosiddetto fenotipo). soma), duplicazioni (raddoppiamento di segmenti di cromo-Se l'allele mutato domina l'essomi) inserzioni (inserimento di sequenze di DNA in un seg^{pressione del gene sano, la mu-} mento di cromosoma), inversioni (un segmento di cromosoma tazione è detta dominante. In

risulta ruotato di 180°) e traslocazioni (trasferimento di segcaso contrario e se entrambi gli

alleli devono avere la muta- menti fra cromosomi non omologhi). Tali anomalie possono es^{zione, perché il fenotipo cambi,} sere ereditarie e presentarsi in forma «bilanciata» – ossia senza ^{la mutazione è detta recessiva.} alterazione dell'informazione genetica complessiva, ma con di-Omozigota/eterozigota: se entstribuzione sbagliata fra i singoli cromosomi – in circa lo 0,2% rambi gli alleli di un gene sono della popolazione. Se uno dei genitori è portatore di una muta^{dello stesso tipo, il portatore di} zione cromosomica bilanciata, per i suoi discendenti sussiste un tale gene è a tale riguardo omo-

maggiore rischio di anomalia cromosomica non bilanciata (oszigota. Se gli alleli sono diversi,

la persona in questione è etero- sia patogena). Molte anomalie cromosomiche possono compor^zigota tare la morte dell'embrione e ad aborti spontanei.

La PID viene impiegata in misura crescente anche nel caso di malattie ereditarie monogeniche. Finora le coppie con un rischio elevato di avere un figlio con una grave malattia ereditaria monogenica avevano come alternative la rinuncia ai figli, l'adozione, il ricorso a un donatore di gameti o una diagnosi prenatale con even-Fibrosi cistica^{:lasecondapiù} tuale interruzione della gravidanza. Le cifre del 2001 indicano un diffusa malattia ereditaria auto-

totale di 33 malattie del genere, per le quali è stata impiegata la somica recessiva nella popola-

zione di razza bianca; i portatori PID. Si tratta di una cifra che non dovrebbe crescere molto rapida-

1^{sonosu20-25persone.Si} mente, dato che sono solo pochi i centri che hanno la possibilità di ^{tratta di un disturbo metabolico} sviluppare nuovi procedimenti diagnostici (Sermon et al., 2004). dovuto a una disfunzione di un

canale degli ioni cloruro, che Sono malattie ereditarie monogeniche:

causa un'eccessiva viscosità dei

^{secreti delle ghiandole esocrine,} – Le malattie autosomiche recessive: la PID è iniziata con le copcon la conseguenza di danneg-

pie in cui entrambi i genitori erano portatori eterozigoti di una giare gli organi più diversi.

Interessa principalmente pol- malattia ereditaria recessiva. In questi casi vi è il 25% di possi^{moni,pancreasetrattodige-} bilità che un figlio riceva da entrambi i genitori un allele mutato ^{stivo;lamalattiapolmonare} e quindi si ammali. I portatori vengono riconosciuti tali quando progressiva con le conseguenze

che ne derivano è la causa di nasce un figlio malato, oppure in base all'anamnesi familiare. morte più frequente. Esempi di malattie autosomiche recessive con esito letale e — S. 13 —senza possibilità di una terapia efficace sono la fibrosi cistica e Atrofia muscolare spinale^{: atro}le atrofie muscolari spinali. ^{fiamuscolaregeneralizzatae} progressiva, dovuta a una de-

–Per i portatori di una malattia autosomica dominante vi è un ri- generazione di cellule nervose schio del 50% che i loro figli ereditino il gene mutato e perciò del midollo spinale (motoneusiano anch'essi malati; il rischio riguarda in misura uguale ra- ^{roni),dacuipartonolefibre} nervose che vanno ai muscoli. gazzi e ragazze. I dati dimostrano che sono soprattutto i geni-

La disfunzione dei muscoli del tori che soffrono di malattie neurodegenerative (quali la distrosistema respiratorio può caufia miotonica e la corea di Huntington) a chiedere una PID ^{saresituazionipotenzialmente} (ESHRE, 2002). letali. La SMA colpisce circa 1 neonato su 6000.

–Malattie recessive X-cromosomiche: Le mutazioni recessive nei

geni che sono localizzati sul cromosoma X si manifestano solo

nei ragazzi e negli uomini. Le ragazze e le donne sono portatrici Distrofia miotonica^:ilsintomo principale è una miotonia prosane, perché hanno due cromosomi X. Per le portatrici sane di

gressiva, ossia una distensione una malattia X-cromosomica recessiva vi è un rischio del 50% di rallentata della normale contratrasmettere la mutazione ai propri figli, con la conseguenza che ^{zionemuscolare.Conintensità} i maschi si ammalano, mentre le femmine sono portatrici sane. ^{moltodifferentelamalattia} porta a una progressiva debo-Gli uomini con una malattia X-cromosomica recessiva possono lezza muscolare con limitazione trasmettere la mutazione soltanto alle loro figlie, mentre i loro della mobilità, irrigidimento della figli saranno tutti sani. I maschi con una malattia X-cromoso- ^{muscolatura facciale, difficoltà di} deglutizione, aritmie cardiache e mica letale non raggiungono la pubertà, così che tali malattie

disturbi endocrini. La forma più sono trasmesse soltanto dalle donne o insorgono in seguito a grave è la distrofia miotonica una nuova mutazione spontanea. Esempi di gravi malattie er- ^{congenitacongraveipotonia} editarie X-cromosomiche recessive sono le malattie muscolari ^{muscolaregeneralizzata,tipica} compromissione della muscolacome la distrofia muscolare di Duchenne e la miopatia miotutura facciale e insufficienza rebolare. spiratoria. La maggior parte dei bambini che ne sono affetti muoiono nei primi mesi di vita. Per impiegare metodi per la diagnosi di malattie ereditarie

monogeniche bisogna sapere cosa cercare, ossia il gene respon-

sabile della malattia deve essere localizzato e la sua struttura e

sequenza di DNA devono essere note. La PND e la PID possono es-

Corea di Huntington: degenerasere utilizzate soltanto se le mutazioni genetiche rilevanti per la zione progressiva di determimalattia sono già state diagnosticate nel paziente e/o nei genitori. nati neuroni in particolare dei Per il momento non è possibile fare uno «screening» totale delle ^{gangli della base e della cortec-}

cia cerebrale. Tipici sintomi numerose, possibili malattie monogeniche. Inoltre, non sempre è

sono movimenti involontari e irpossibile valutare la gravità della malattia, dato che molte malat- regolari (coreici), disturbi psitie ereditarie hanno decorsi differenti, che dipendono, oltre che ^{chici e demenza, che general}dalle mutazioni che ne sono alla base, da diversi altri fattori (back- ^{mente si manifestano fra i 40 e}

i 50 anni. La malattia è sempre ground genetico complessivo, fattori epigenetici, influssi ambienmortale, ma la durata del detali) non facilmente prevedibili. Difficile è anche la valutazione corso è variabile da qualche delle malattie che si manifestano solo più avanti negli anni e per ^{anno a un paio di decenni (5-20}

anni).

le quali, nel momento in cui insorgeranno, potrebbero essersi rese

disponibili delle terapie. Infine PND e PID non sono adatte per la

diagnosi di malattie multifattoriali, risultanti dall'interazione di de-

terminate predisposizioni genetiche con fattori ambientali speci-

fici. Oltre alle indicazioni menzionate, altre applicazioni della PID

sono in discussione o sono già state messe in atto.

–Già dalla fine degli anni '90 si può constatare la tendenza ad

un maggiore ricorso alla PID a motivo dell'età avanzata della — S. 14 —Distrofia muscolare di Duchenne^: donna. Nel corso degli ultimi anni questa tendenza si è consoli^{la forma più frequente di distro-} data (Ziegler, 2004). Questo mette sempre più in ombra l'infia muscolare, che colpisce 1 su

3500 maschi nati vivi. Comporta tenzione originale, secondo cui la PID sarebbe dovuta venire in una rapida degenerazione della aiuto alle coppie con un rischio elevato di avere un figlio malato. ^{muscolaturascheletrica,che} I casi relativi a questo tipo di impiego sono pochi e si può previene sostituita da tessuto con-

sumere che non aumenteranno nel prossimo futuro, dato che nettivo e adiposo. La speranza

di vita è di circa 20 anni. per la maggior parte le malattie genetiche sono molto rare.

Nell'ambito dell'IVF la ricerca di anomalie cromosomiche è però Miopatia miotubolare^{: le muta-} applicabile a un numero molto maggiore di casi. Per esempio zioni del gene MTM1 comport-

ano una disfunzione della mio- da uno studio risulta che in 5000 casi su un totale di 7000 i tubolarina, una proteina della motivi della PID erano stati l'età della madre, i ripetuti insuc^{membrana, con la conseguenza} cessi dell'IVF e i ripetuti aborti spontanei (Kuliev & Verlinsky, che le cellule muscolari non ma-

2005). Inoltre si è potuto dimostrare che nelle coppie con una turano. I maschi che ne sono

affetti appaiono già alla nascita cattiva prognosi per l'IVF, per i già menzionati motivi, e nelle ^{comecosiddetti«floppyba-} coppie con accertate anomalie cromosomiche bilanciate il ^{bies», senza respirazione spon-} tasso di aborti spontanei aveva potuto essere ridotto dal 68% tanea né riflessi, e general-

mente muoiono nelle prime set- e 81%, al, rispettivamente, 28% e 13%, e che le nascite di timane. bambini sani erano aumentate da circa il 30% al 70% (Ver-

linsky et al., 2005 / Munne, 2005).

–Oltre che per escludere malattie ereditarie la PID è già stata impiegata anche per selezionare e far nascere un fratello immunocompatibile quale donatore di organi per un bambino gravemente malato (Boyle & Savulescu, 2001).

–La PID viene impiegata anche per la selezione sessuale. Sulla base delle cifre più recenti del Consorzio PID della European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) il 9% di tutti i casi di PID rientrano nel campo della cosiddetta «social sex selection» ovvero del «family balancing» (Ogilvie et al., 2005). In altre parole, la si utilizza per equilibrare nelle famiglie il rapporto fra figli e figlie.

–Infine si può pensare all'uso della PID anche per procedimenti che non servono alla riproduzione, come la produzione di embrioni per ricavarne cellule staminali.

–Da ultimo, la PID avrebbe potuto rappresentare l'unica possibilità di avere figli sani per quelle donne che – quando non era ancora disponibile una PND affidabile – scelsero di farsi sterilizzare perché maggiormente esposte al rischio di avere un figlio con una malattia/infermità genetica (Prembrey, 1998).

Le stime relative al bisogno di PID variano molto in funzione dei possibili ambiti di applicazione di questo metodo. Per l'Inghilterra le stime sono dell'ordine di poche centinaia di casi all'anno. Se però si ricorresse alla PID anche per lo screening IVF, questa cifra sarebbe maggiore. Per la Germania le stime si basano su un dato di fatto concreto (Beckmann, 2001): 50–100 coppie all'anno hanno un rischio elevato di avere un figlio con una grave malattia di origine genetica. Si tratta di coppie che avrebbero bisogno di una PID e che solo per questo motivo si sottoporrebbero a un'IVF, non per motivi di sterilità. In un sondaggio fra le coppie in questa — S. 15 —situazione (Miedzybrodzka et al., 1993) il 52% delle donne era

disposto a sottoporsi a un ciclo IVF con PID, ma la percentuale

scendeva al 26% se si fosse reso necessario un secondo ciclo, e

non era che del 10%, qualora si fosse dovuto ricorrere a un terzo

ciclo. Teoricamente sarebbero potenziali candidati per una PID an-

che tutte le coppie sterili che si sottopongono a un'IVF: dalle sta-

tistiche FIVNAT (FIVNAT, 2004) risulta che in Svizzera sono stati

effettuati 5'329 cicli di trattamento, che hanno portato a 1'113

gravidanze. Il 62% delle donne che si sono sottoposte a un trat-

tamento dell'infertilità con IVF/ICSI avevano più di 35 anni e

quindi rientrerebbero potenzialmente in uno screening con PID.

1.4Metodi della PID

Oociti primari: cellule precorri-

1.4.1Diagnosi dei corpi polari trici degli oociti maturi, che si

formano già nell'embrione fem-Nel processo di maturazione di un ovulo, gli ovuli fecondabili si minile. formano dai cosiddetti oociti primari nel corso della meiosi (divi-

sione cellulare riduzionale). La meiosi avviene in due fasi. Con la

prima divisione meiotica (che per essere precisi inizia già allo sta-

dio fetale, ma poi si ferma fino all'inizio della pubertà) il patrimo-

nio cromosomico si dimezza (ossia dei due esemplari di ogni cro-

mosoma ne arriva uno in ognuna delle due cellule). A causa della

distribuzione asimmetrica del citoplasma si formano un oocita se-

condario aploide e una piccola cellula aploide, detta corpo polare

primario. Al momento dell'ovulazione l'oocita secondario viene li-

berato dall'ovaia. Durante l'ovulazione la meiosi continua e inizia Cromatidi^{:ognicromosomaè} la seconda divisione meiotica. Questa viene nuovamente inter- ^{composto da due metà identi-}

che, i cromatidi. Ogni cromatide rotta e termina solo nel caso di un'eventuale fecondazione. Con contiene una doppia elica di la seconda divisione meiotica, dei cromatidi accoppiati dei cro-DNA. mosomi una serie resta nell'ovulo, mentre la seconda serie di

cromatidi viene espulsa nel secondo corpo polare. I corpi polari

contengono perciò i cromosomi che sono stati eliminati dall'ovulo

nel corso della divisione e possono essere esaminati separata-

mente dall'ovulo, senza che, per quanto ne sappiamo attualmente,

ciò influisca in qualche modo sull'ulteriore sviluppo dell'ovulo ov-

vero dell'embrione. Questo procedimento è detto diagnosi dei

corpi polari (PBD).

La PBD viene effettuata nello stadio di «oocita impregnato».

In questo stadio non si è ancora formato nessun embrione, dato

che i patrimoni genetici materno e paterno non si sono ancora

fusi. In questo stadio, in cui gli oociti impregnati vengono anche

congelati, si possono separare e analizzare il primo e il secondo

corpo polare. In ogni caso, la PBD consente di controllare sol-

tanto il genoma materno.

Teoricamente la diagnosi di un gene difettoso nel primo

corpo polare significherebbe che l'ovulo è privo di tale difetto.

Dato però che durante la meiosi vi è frequentemente uno scam-

bio di sequenze di geni (crossing over), questa affermazione non

è necessariamente vera. Una valutazione definitiva del corredo — S. 16 —genetico dell'ovulo è possibile soltanto esaminando anche il secondo corpo polare, dato che esso contiene una metà di tutti i cromosomi (cromatidi) rimasti nell'ovulo, e quindi contiene prevalentemente l'identica informazione genetica. Tuttavia, non si tratta di un metodo privo di problemi, dato che il secondo corpo polare non può essere ricavato da tutti gli ovuli (Verlinsky et al., 1996); inoltre i corpi polari degenerano rapidamente, il che comporta il rischio di valutazioni errate (Munne e al, 1995).

Il campo di impiego principale della PBD è l'accertamento della presenza di aberrazioni cromosomiche nelle pazienti relativamente anziane sottoposte a IVF. Dato che circa il 90% di tutte le anomalie cromosomiche negli embrioni deriva da difetti subentrati durante la meiosi dell'ovulo (Kuliev & Verlinsky, 2005), l'analisi dei corpi polari ha senz'altro la sua ragion d'essere. Tuttavia, al momento attuale la PBD non consente di analizzare tutti e 23 i cromosomi dell'ovulo. La tecnica usata con maggiore frequenza per lo studio delle aberrazioni cromosomiche è l'ibridazione in situ con fluorescenza (FISH, v. cifra 1.4.3). Finora essa consente di controllare un massimo di nove cromosomi simultaneamente, per accertare la presenza delle aberrazioni cromosomiche numeriche più frequenti (Pujol et al., 2003). Per effettuare una PBD devono perciò sussistere i presupposti seguenti:

–6–8 oociti impregnati a disposizione per un'analisi in laboratorio (Montag et al., 2002).

–Per accertare la presenza di una malattia ereditaria monogenica o di una determinata aberrazione cromosomica strutturale il difetto genetico specifico (mutazione) deve essere noto e tale mutazione deve essere tecnicamente accertabile.

In base alla legislazione vigente, la PBD è l'unico metodo di PID permesso, in paesi quali la Germania e la Svizzera. In Svizzera la PBD è stata praticata per la prima volta nel 2002. Sembra che a Zurigo questo metodo sia attualmente utilizzato in circa dieci – quindici casi ogni anno (Imhasly, 2005).

1.4.2Embriobiopsia

Per il momento l'embriobiopsia è l'unico procedimento per ottenere materiale biologico, il cui esame consente di controllare l'intero patrimonio genetico (ossia materno e paterno) dell'embrione prima del suo trasferimento. Concretamente l'embriobiopsia viene eseguita nel modo seguente: dopo la fecondazione artificiale di tutti gli ovuli ottenuti si lascia che in circa tre ovuli si arrivi alla fusione dei nuclei. Gli altri ovuli vengono congelati come oociti impregnati. Il terzo giorno dopo la fecondazione gli embrioni sono costituiti da sei–dieci cellule (generalmente otto). L'embrione viene immobilizzato con una pipetta aspirante. In seguito si perfora in un punto l'involucro dell'embrione (zona pellucida). La perforazione avviene per via biochimica, meccanica o — S. 17 —con un laser. Utilizzando un'altra pipetta aspirante si procede al prelievo di una o due cellule attraverso il foro realizzato; di conseguenza, l'embrione perde fino a un quarto della sua massa cellulare. Stando allo stato attuale delle conoscenze, questo procedimento non comporta effetti negativi sull'ulteriore sviluppo dell'embrione. Disturbi dello sviluppo sono stati osservati solo in alcuni esperimenti con biopsie praticate in stadi molto precoci (quando l'embrione era costituito da 2–4 cellule) (Munne et al., 2002). Anche la tecnica della biopsia è considerata sicura; dai dati a nostra disposizione risulta che meno dell'1% di tutti gli embrioni viene gravemente danneggiato dal processo (Shahine & Caughey, 2005).

Dopo la biopsia vera e propria, lo stesso giorno si esegue l'analisi, impiegando i metodi descritti nella sezione seguente. Sempre il medesimo giorno gli embrioni selezionati vengono trasferiti nella donna. Ne consegue che il laboratorio di genetica molecolare deve soddisfare severi requisiti. Se dall'embrione si preleva una sola cellula non vi è alcuna possibilità di controllare il risultato. Al fine di ridurre questi problemi (urgenza, controllo della qualità), attualmente si stanno discutendo due strategie. Si potrebbero congelare gli embrioni sottoposti a biopsia, cosa che però attualmente non viene fatta, dato che non esiste un procedimento sicuro. Oppure si potrebbe effettuare la biopsia dopo che l'embrione si è sviluppato fino allo stadio di blastocisti. In questo caso però i problemi derivano dal fatto che la coltivazione di embrioni in vitro fino a tale stadio comporta perdite elevate (soltanto il 20% degli zigoti raggiunge in vitro lo stadio di blastocisti, Menezo et al., 2001), le singole cellule non si possono isolare bene e a motivo delle loro dimensioni molto minori sono più difficili da analizzare. In futuro embriobiopsia e PBD potranno essere eseguite più frequentemente in parallelo, al fine di aumentare la sicurezza della diagnosi. I dati sperimentali paiono confermare che l'impiego dei due procedimenti sul medesimo ovulo/blastomero non pregiudica la crescita dell'embrione (Magli et al., 2004).

1.4.3Metodi diagnostici

Dato che il tempo a disposizione per la PID è estremamente breve, tutti i metodi impiegati devono fornire risultati sicuri con la maggiore rapidità possibile. I laboratori e le loro procedure devono perciò soddisfare requisiti decisamente elevati. Nel caso delle malattie monogeniche, per la PID si parla di un tasso di errori diagnostici dell'ordine del 5–10% (Shahine & Caughey, 2005), il che dimostra il carattere problematico della situazione. Qui di seguito vengono presentati i metodi a disposizione per la PID (le spiegazioni si basano su Ogilvie et al., 2005 / Sermon et al., 2005 / Tsafrir et al., 2005 / Ziegler, 2004):

l'esame diretto delle mutazioni genetiche deve affrontare il fatto che il materiale a disposizione è pochissimo. Per risolvere il problema si ricorre alla reazione a catena della polimerasi (Polymerase — S. 18 —Chain Reaction, PCR), un procedimento importante per la diagnostica genetica molecolare. Questa reazione consente di riprodurre in modo mirato singoli segmenti di geni, così da disporre poi di materiale sufficiente per l'analisi. Presupposto necessario è che il segmento di DNA da amplificare per esempio un gene con una determinata mutazione sia conosciuto esattamente. A questo scopo, per l'inizio e la fine del segmento di DNA da esaminare si preparano dei segmenti di DNA complementari di un solo filamento, in media della lunghezza di 18–24 coppie di basi (cosiddetti oligonucleotidi o primer). I primer, insieme con un'efficiente DNA-polimerasi termoresistente (un enzima in grado di sintetizzare nuovo DNA), vengono aggiunti alla soluzione da analizzare, contenente anche il DNA (template) estratto dal campione di materiale. Sotto l'azione del calore il DNA di partenza viene separato nei singoli filamenti (denaturation). Dopo il raffreddamento a una temperatura specifica per ogni coppia di primeri, questi ultimi si accoppiano con le sequenze complementari del template di DNA (annealing). Successivamente – una volta raggiunta una determinata temperatura – la DNA-polimerasi fa in modo che la sequenza di DNA desiderata venga moltiplicata (elongation). Queste tre fasi (denaturation, annealing, elongation), che rappresentano un ciclo, si ripetono più volte (amplificazione), così che alla fine il segmento di DNA desiderato è disponibile nella quantità necessaria. Normalmente il materiale genetico di partenza per l'impiego della PCR è costituito da molte migliaia di cellule, ma nel caso della PID si dispone di un'unica cellula. Questo causa diversi problemi: innanzi tutto, bisogna fare in modo che i due alleli del segmento di gene in questione vengano amplificati nel medesimo rapporto, altrimenti sussiste il rischio dell'amplificazione preferenziale di un allele e della relativa perdita dell'altro (allele drop-out). In secondo luogo, il procedimento è estremamente sensibile alle contaminazioni causate da DNA estraneo per esempio quello degli spermatozoi che dopo la fecondazione aderiscono alla zona pellucida e perciò possono finire nella soluzione da analizzare. I più recenti perfezionamenti del procedimento hanno però ridotto notevolmente queste fonti di errore (Kuliev & Verlinsky, 2005). Per esempio la PCR a fluorescenza permette di procedere in parallelo alla determinazione del sesso, al fingerprinting del DNA e all'iden tificazione delle aneuploidie più frequenti. Infine la cosiddetta real time PCR riduce alla metà il rischio dell'allele drop-out.

L'ibridazione in situ con fluorescenza (FISH) è il perfezionamento di un procedimento utilizzato per l'analisi dei cromosomi. In questo caso si impiegano coloranti fluorescenti che possono marcare determinate sequenze di DNA, presenti sempre in un solo cromosoma. Con questo processo per prima cosa vengono denaturati sia il DNA cromosomico che la sequenza di DNA marcata con il colorante fluorescente (sonda). Successivamente si aggiunge la sonda marcata, in modo che possa fissarsi sul sito — S. 19 —complementare nel cromosoma («ibridazione»). Infine la sonda restante, non fissata, viene lavata via. Mediante microscopia a fluorescenza si può poi determinare il numero di marche colorate. Il numero dei segnali trovati corrisponde al numero di cromosomi. Utilizzando marcatori fluorescenti di colori diversi questo procedimento consente di determinare simultaneamente il numero di vari cromosomi. Questo metodo richiede peraltro una grande competenza tecnica per quanto concerne l'interpretazione dei segnali colorati. Inoltre vi è il rischio che l'ibridazione (e quindi la marcatura) non funzioni, o che casualmente due segnali si sovrappongano. La conseguenza può essere che un embrione sano sia erroneamente diagnosticato come malato.

Un terzo procedimento è la cosiddetta ibridazione genomica comparativa (comparative genomic hybridization). Con questo metodo il DNA amplificato di una cellula del test viene marcato con un determinato colorante fluorescente (p.es. rosso) e successivamente mescolato con il DNA amplificato di un campione di controllo, marcato con un altro colore (p.es. verde). Dopo l'ibridazione la miscela di colori permette di ricavare informazioni sul materiale genetico della cellula testata. Poiché questo procedimento richiede molto tempo, viene impiegato solo raramente (in genere soltanto per l'analisi dei corpi polari). Ulteriori metodi, che in futuro potrebbero diventare importanti, sono il minisequencing (un nuovo metodo per rivelare le mutazioni di singoli acidi nucleici) e l'impiego di microarrays (gen-chips), che consentirebbe di automatizzare determinati stadi delle analisi.

1.4.4Svolgimento di un esame PID

Per consentire a chi legge di farsi un'idea di come si svolge un esame PID, se ne illustra di seguito la procedura, così come essa è stata messa in atto in una clinica inglese (clinica Hammersmith, Londra; v. Ziegler, 2004): prima di qualsiasi intervento terapeutico la coppia interessata riceve una consulenza approfondita, nel corso della quale vengono discussi sia i rischi del trattamento sia le possibili alternative. La decisione di effettuare una PID viene documentata mediante una dichiarazione di consenso scritta, che comprende tre punti: 1) La coppia è stata informata dettagliatamente e ha avuto tempo sufficiente per riflettere su tutti i vantaggi e gli svantaggi del trattamento. 2) La coppia ha compreso che si tratta di un procedimento di natura sperimentale che eventualmente potrebbe essere impossibile trasferire un embrione, e che comunque non è possibile preveder con certezza le conseguenze a lungo termine. 3) La coppia si dichiara disposta a informare la clinica del successo o dell'insuccesso della gravidanza.

Successivamente si mette in atto la procedura medica vera e propria dell'IVF, come descritta alla cifra 1.2.1. Alla mattina del terzo giorno dopo la fecondazione si esegue la biopsia degli embrioni. Le cellule prelevate vengono esaminate entro il pomeriggio o la sera dello stesso giorno. Alla sera si scelgono i due embrioni — S. 20 —più adatti, che vengono trasferiti nell'utero della donna. Il trasferimento deve avvenire con estrema delicatezza, dato che attraverso il foro causato dalla biopsia nella zona pellucida si potrebbero perdere altre cellule. Le fasi successive della procedura corrispondono a quelle dell'usuale IVF, ma includono la raccomandazione di effettuare una diagnosi prenatale per verificare il risultato della PID. I costi di un ciclo IVF di questo tipo, con PID integrata, ammontano a circa 4500 euro (c. 6900 CHF).

1.5.Rischi della PID ed esperienze vissute

Sindrome da iperstimolazione In generale, la diagnosi preimpianto va ancora considerata un ovarica: ^{unamalattiachepuò} metodo sperimentale. Infatti, i medesimi i rischi e gli effetti colessere causata dalla sommini-

laterali riscontrati per l'IVF sono rilevanti anche per le applicastrazione di ormoni per la sti-

molazione delle ovaie e si mani- zioni della PID. Per esempio, il trattamento ormonale può avere ^{festa con intensità variabile. I} effetti collaterali acuti; il caso più frequente è la sindrome da ^{dettaglideirapporticausali} iperstimolazione ovarica (Bauer et al., 1988). In circa il 30% delle nella genesi della malattia sono

ancora sconosciuti. donne si riscontrano lievi disturbi, come dolori al basso ventre,

nausea e vomito. Effetti gravi con accumulo di acqua nei polmoni e nel ventre, disfunzioni renali e trombosi si verificano in circa il 5% delle pazienti e in casi molto rari ciò ha portato addirittura alla morte della paziente. Attualmente si stanno discutendo possibili effetti collaterali a lungo termine della stimolazione ormonale (la maggiore incidenza del cancro alle ovaie). A questo riguardo non vi sono ancora dati scientifici certi sui possibili effetti indesiderati. Infine, vanno citate le complicazioni che possono subentrare dopo il prelievo degli ovuli (quali emorragie o infezioni), sebbene siano molto rare. È comunque possibile menzionare i seguenti importanti problemi connessi alla PID:

–Si tratta di un procedimento che impone severi criteri alla prassi di laboratorio.

–Per quanto riguarda i singoli metodi, bisogna tenere conto di tutta una serie di fonti di errore, che sono già state discusse alla cifra 1.4.

–Una ulteriore sfida è costituita dai mosaici. Le singole cellule di un embrione possono avere un patrimonio cromosomico differente. Questo significa che il risultato della biopsia eseguita su una singola cellula non sempre è rappresentativo della costellazione genetica dell'embrione (Bielanska et al. 2005, Bielanska et al., 2002 / Delhanty, 2001). I dati della European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) rivelano un tasso di diagnosi errate pari all'1.8% (ESHRE, 2002). Non sarebbe possibile risolvere completamente il problema, dal momento, che lo sforzo teso a prevenire diagnosi sbagliate influirebbe negativamente sulla probabilità di una gravidanza, poiché il numero degli embrioni a disposizione per il trasferimento verrebbe sensibilmente ridotto (Ogilvie et al., 2005).

Infine, per quanto riguarda le opinioni delle donne che si sono sottoposte alla PID, nel corso degli ultimi anni sono stati effettuati diversi studi, basati su metodologie di indagine differenti. La tendenza generale è quella di riconoscere alla PID il merito di risparmiare alle donne un'interruzione della gravidanza sulla base dei risultati di una diagnosi prenatale. Tuttavia, va osservato che le donne decidono di effettuare una PID solo con molta titubanza, perché ne vedono chiaramente anche gli svantaggi, fra i quali il peso di sottoporsi a un'IVF per le coppie che in realtà sono fertili (Ziegler, 2004).

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