Beihilfe zum Suizid

III.Erwägungen der NEK-CNE

Vor dem Hintergrund der in den Kapiteln I und II dargestellten Zusammenhänge hat die NEK-CNE die Bedeutung, die Implikationen und die Grenzen der Regelung der Suizidbeihilfe von Art. 115 StBG in ethischer Hinsicht diskutiert. Welche Gesichtspunkte besondere Beachtung fanden, soll nun dargestellt werden. Manche von ihnen waren für die im Kapitel IV vorgelegten Empfehlungen ausschlaggebend.

III.1 Der Artikel 115 StGB: ein Freiheitsraum

Eine zentrale Frage ist zweifellos, was genau der Art. 115 StGB den Einzelnen gewährt: Ist es ein ‚Recht, Suizidbeihilfe zu leisten’, ein ‚moralisches Anrecht auf Hilfe beim Suizid’ oder bloss eine ‚eingeschränkte Strafandrohung’ ohne spiegelbildliche Grundlegung eines Rechts? Die Kommission hat eine moderate Auslegung am einleuchtendsten gefunden: Der Art. 115 StGB eröffnet einen bestimmten privaten Freiraum zur Entscheidung für die straflose Beihilfe zum Suizid. Für ein ethisch massgebliches ‚Recht auf Suizidbeihilfe’ (im aktiven oder passiven Sinn) gibt der Artikel hingegen keine ausreichende Grundlage.

Darauf folgt die ethische Frage, ob es richtig ist, dass der Freiraum besteht. Wie unten in der Empfehlung 3 mit einem beschlossenen Wortlaut dargelegt wird, ist die NEK-CNE der Auffassung, dass der Freiheitsraum zu begrüssen ist und bewahrt werden soll. Eine Präzisierung von Art. 115 StGB im Zusammenhang des medizinisch assistierten Suizides ist angesichts existierender ethischer Richtlinien für die Angehörigen von Heilberufen nicht vordringlich; der Artikel scheint in seiner heutigen Form angemessen.

Die Gründe für diese Position der NEK-CNE sind verschiedenartig und spiegeln die individuellen Hintergründe der Mitglieder. Ein grosses Gewicht hatte das Argument des Respekts. Auch wenn man die Fürsorgepflicht hoch wertet und einräumt, dass Menschen gegenseitig eine Verantwortung haben, die Lebensbedingungen so zu gestalten, dass ein Suizidwunsch nicht entsteht (oder wieder verschwindet), sind dennoch Situationen nicht auszuschliessen, in denen Menschen nach frei gefälltem, wohlerwogenem Entschluss aus dem Leben scheiden möchten und für die Ausführung eines Suizids auf die Hilfe von anderen angewiesen sind. Diese Situation zu beurteilen ist nur im Einzelfall möglich und der Entschluss, wenn er auch tragisch und bedauernswert ist, verlangt Verständnis und Respekt. Dies gilt sowohl für den wohlerwogenen Entschluss zum Suizid als auch für den sorgfältig abgeklärten Entschluss zur Mithilfe.

Die NEK-CNE geht aber bei dieser Stellungnahme davon aus, dass sie sich zur ethischen Legitimität des Suizides selbst und der ethischen Legitimität von Suizidassistenz im Einzelfall im Grundsatz nicht zu äussern hat: Das Urteil über die Legitimität des Suizides ist und bleibt dem Individuum anheim gestellt.

Mit ihrer Unterstützung des Freiheitsraumes, wie er durch den Art. 115 in der gegenwärtigen Form gewährt wird, beabsichtigt die NEK-CNE keine Förderung der Suizidbeihilfe und ist selbstverständlich der Auffassung, dass der Suizid auch Gegenstand der Prävention sein muss.

Die NEK-CNE ist sich auch bewusst, dass diese Gesetzesbestimmung das Risiko von Missbrauch und Pervertierung in sich birgt. Sie erachtet es deshalb als notwendig, ausserhalb des Strafrechts eine Anzahl einschränkender Bedingungen zu formulieren, um die Wohlerwogenheit und die Sorgfalt der Abklärung zu garantieren; — Seite 25 —dies betrifft die ärztliche Praxis, die entsprechenden Institutionen und die Praxis der Sterbehilfeorganisationen.

III.2 Die ethische Ambivalenz der Beihilfe zum Suizid

Die Suizidbeihilfe erzeugt einen schweren moralischen Zielkonflikt. Dieser lässt sich nicht ohne weiteres damit ausräumen, dass allein auf die persönliche Freiheit des Suizidenten fokussiert wird. Immer wieder besteht ein Widerstreit zwischen der Achtung der Selbstbestimmung Suizidwilliger und der Hilfeleistungspflicht für eben diese Personen, wenn sie ihrem Leben ein Ende setzen wollen. Die persönliche Autonomie als Selbstbestimmung wird einerseits als Kern eines gelingenden Lebens angesehen und Einschränkungen werden von den Betroffenen als Beeinträchtigungen ihres Wohls und als Verletzung des Respekts erlebt. Entsprechend müsste die Selbstbestimmung auch im Bezug auf die Entscheidungen über das Ende des Lebens geschützt und unterstützt werden. Auf der anderen Seite ist aber ebendiese Selbstbestimmung nicht losgelöst von den Beziehungen zu Anderen sowie von den sozialen und biologischen Bedingungen zu verstehen. Die persönliche Freiheit und Autonomie macht erst Sinn, wenn sie aus diesen Beziehungen heraus verstanden wird. Beziehungen beinhalten, dass uns der Tod der anderen nicht gleichgültig ist. Dieses ethische Dilemma kann nicht theoretisch aufgelöst werden.

Es macht aber deutlich, weshalb die Suizidbeihilfe keine Frage ist, die auf moralischer Ebene generell zu regeln ist, sondern dass dieses Aufeinanderprallen zweier persönlicher Freiheiten und die Auslegung der Aufgabe ihrer Beziehung stets singulär sind. Deshalb darf die Suizidbeihilfe auf keinen Fall eine Routine oder die Anwendung einer Regel auf Grund von formellen Bedingungen werden. Sie kann nicht formalistisch geregelt und administratorisch organisiert werden.

Das Dilemma begegnet uns wieder auf der Ebene der Institutionen: Auf der einen Seite kann Suizidbegleitung bei unsorgfältiger Durchführung tragischerweise in eine Tötungshandlung umschlagen, auf der anderen Seite können aber Suizide nicht vollzogen werden, nur weil sich Institutionen dagegen wenden. Das stellt zwar Art. 115 StGB im Grundsatz nicht in Frage, beweist aber, dass seine Anwendungsbedingungen genauer präzisiert werden sollten.

Ein individueller Entscheid ergibt sich im individuellen Lebenskontext, er steht aber immer auch in einem gesellschaftlichen Kontext. Der individuelle Entscheid beeinflusst diese Kontexte, wie er auch von ihnen beeinflusst wird. Deshalb sind die Rahmenbedingungen, unter denen ein konkreter Suizidwunsch entsteht, daraufhin zu hinterfragen, inwieweit sie einen freien Entscheid ermöglichen. Werden z.B. die Möglichkeiten der Palliative Care ausgeschöpft? Ist das Individuum vor sozialem Druck, z.B. der Gesellschaft oder Familie nicht zur Last fallen zu dürfen, geschützt?

Die sozialethische und die individualethische Perspektive können also in vielfältiger Weise in Spannung zueinander geraten. Dies spiegelt sich auch im schweizerischen Recht, in dem einerseits mit Art. 115 StGB ein Freiheitsraum des Individuums verteidigt wird, und andererseits mit Art. 10 Bundesverfassung der Staat auch die Aufgabe hat, die körperliche und geistige Unversehrtheit eines Menschen zu schützen. Inwieweit die individuelle Freiheit der Entscheidung über assistierten Suizid das gesellschaftliche Klima und damit auch die Entscheidungen anderer Menschen beeinflussen darf, ist eine Ermessensfrage. Während die Mitglieder der NEK-CNE prinzipiell darin übereinstimmen, dass ein Mensch die Freiheit zum Suizid hat, ohne dass seine Handlung vom säkularen Staat moralisch abqualifiziert werden darf und deshalb den Art. 115 bejahen, gehen ihre Meinungen bezüglich der individuellen und sozialen Rahmenbedingungen weit auseinander. Entsprechend fallen auch die Klugheitsabwägungen bezüglich der Freiheit zur Suizidbeihilfe unterschiedlich aus und es werden andere Konsequenzen für die Regelung der Suizidbeihilfe gezogen.

Im Wunsch nach Beihilfe zum Suizid können drei strukturell verschiedene ethische Dilemmata auftreten:

•individualethisch das Dilemma zwischen dem Freiheitsanspruch des

Suizidwilligen und demjenigen, der die Beihilfe zum Suizid leisten soll;

•sozialethisch das Dilemma zwischen der Verpflichtung des Staates zum

Schutz der körperlichen und geistigen Integrität seiner Bürgerinnen und Bürger und der Gewährung eines individuellen Freiheitsraums für

Suizidwillige;

•sozialethisch das Dilemma zwischen der Verpflichtung des Staates zum

Schutz der Bürgerinnen und Bürger vor gesellschaftlichen Zwängen und

misslichen Lebensbedingungen und der Anerkennung eines individuellen Freiheitsanspruchs von Suizidwilligen.

III.3 Art. 115 StGB im deontologischen Kontext von Medizin und Pflege

Der Ort der Entstehung von Art. 115 StGB ist ganz eindeutig nicht das medizinische Umfeld. Dennoch wirft seine Anwendung in einem medikalisierten Kontext eine Reihe von speziellen Problemen ethischer und deontologischer Ordnung auf. Wir sehen mindestens zwei Gründe für diese Medikalisierung der Beihilfe zum Suizid. Zum einen ist die ärztliche Verantwortung insofern involviert, als das tödliche Medikament nur mit ärztlicher Verordnung in einer Apotheke gekauft werden kann; zum anderen findet in unserer Gesellschaft das Sterben mehr und mehr an Orten statt, die schwach oder stark medikalisiert sind.

Diese beiden Gründe sind namentlich den Ärztinnen und Ärzten (aber nicht bloss ihnen) Anlass für schwerwiegende deontologische Konflikte. Stellt ein Arzt eine Verordnung aus, deren Zweck der Suizid des Patienten ist, muss er gezwungenermassen Stellung beziehen zum Hippokratischen Imperativ, seinem Patienten niemals Gift zu verabreichen und ihm, in einem weiteren Sinn, nicht zu schaden. Dieser Zielkonflikt radikalisiert sich, wenn sich die Anfrage an den Arzt nicht «bloss» auf die Ausstellung einer Verordnung, sondern konkret auf den persönlichen Akt der Suizidbeihilfe selbst bezieht.

Sind Angehörige medizinischer Berufe in das Geschehen involviert, ergeben sich drei Probleme: Erstens ist das ärztliche und pflegerische Ethos betroffen, wenn professionelle ärztliche oder pflegerische Handlungen involviert sind. Zweitens findet das Sterben ziemlich häufig, wenn auch nicht immer, in einem spezialisierten Umfeld, etwa einer Klinik, einem Alters- oder Krankenheim statt. Situationen, in denen keine Angehörigen medizinischer Berufe in das Vorhaben der kranken Person involviert sind (Suizid in den eigenen vier Wänden), sind nicht auszuschliessen. Allerdings ist es höchst wahrscheinlich, dass der Suizid häufig in einem «Pflegemilieu» (Spital) oder in einem medizinisch betreuten «Lebensmilieu» (Alters- und Krankenheim) erwogen wird. Drittens schliesslich entstehen im Falle der Suizidhilfe in einem Pflegemilieu, etwa einem Spital, spezielle Probleme.

Diesen traditionell mit der Bewahrung des Lebens betrauten Orten wird eine andere, gegenteilige Aufgabe übertragen: das assistierte Sterben. Die Suizidhilfe in einem Pflegemilieu könnte daher zu einer Verunsicherung der Kranken wie des Pflegepersonals, ja der Gesellschaft überhaupt führen.

Aus diesen Gründen ist die NEK-CNE zur Überzeugung gelangt, dass eine Diskussion über die berufsbezogenen Wertvorstellungen der Ärztinnen, Ärzte und Pflegenden im Hinblick auf den assistierten Suizid in Gang kommen muss. Die Wahrscheinlichkeit, dass Angehörige von Heilberufen – in dieser oder jener Weise direkt oder indirekt – als Partner fungieren oder wenigstens zur Mithilfe ersucht werden, ist in vielen Fällen gegeben. Bereits der Arzt, der um die Verordnung eines tödlichen Mittels angegangen wird, sieht sich vor ein moralisches Dilemma gestellt, um wie viel mehr aber erst der Pflegende, der um Hilfe bei der Bereitstellung eines tödlichen Mittels gebeten wird. Die moralische Frage verschärft sich noch durch die tragischen Umstände des freiwilligen Todes einer Person, zu welcher der Pflegende in der Regel eine Beziehung entwickelt hat.

Problematisch ist auch die Intervention von Sterbehilfeorganisationen in Kliniken, Alters- oder Krankenheimen. Solche Organisationen tragen in diese Pflegestätten Wertvorstellungen, ja eine gewisse Militanz hinein, die mit dem primären Auftrag der Pflegenden und den dort vertretenen Werten in Konflikt geraten können.

III.4 Selbstbestimmung und Fürsorge

Die Abklärung, ob ein Sterbewunsch wohlerwogen ist, nicht auf einem Irrtum beruht und in einer Relation zur objektiven Situation des Suizidenten steht, erfolgt unter dem Gesichtspunkt der Fürsorge. Insofern können hier die Selbstbestimmung eines sterbewilligen Patienten und die Fürsorge derer, die seinen Tod zulassen sollen, in Konflikt geraten.

Dass Selbstbestimmung und Fürsorge häufig in Spannung zueinander gesehen werden, hat nicht zuletzt historische Gründe. Das Postulat der Respektierung der Patientenautonomie wurde im Rahmen der neueren Medizinethik gegen eine im schlechten Sinne «paternalistische» Fürsorge seitens der Ärzte erhoben, die auf den Willen des Patienten keine oder zu wenig Rücksicht nimmt. Darüber kann leicht aus dem Blick geraten, dass die Patientenautonomie die ärztliche Fürsorge auch zur Voraussetzung hat. Erst diese Fürsorge eröffnet Optionen in Gestalt möglicher medizinischer Behandlungen und Massnahmen, über die der Patient selbst bestimmen kann. Weiterhin gehört es zur ärztlichen Fürsorge, dem Patienten dabei zu helfen, die möglichen medizinischen Optionen mit seinem eigenen Lebenskonzept in Verbindung zu bringen und verbleibende Lebensperspektiven auszuloten. «Selbst»-Bestimmung setzt voraus, dass der Patient mögliche Optionen mit seinem Selbst in Zusammenhang bringen und in dieses integrieren kann. Schliesslich ist wirkliche Selbstbestimmung nur möglich, wenn der Patient Entscheidungen nicht unter dem Druck von Angst, Panik oder Verzweiflung trifft. Auch diesbezüglich kann Selbstbestimmung auf Fürsorge angewiesen sein.

Es gibt einen breiten gesellschaftlichen Konsens, dass es eine Fürsorgepflicht für suizidgefährdete Menschen gibt. Diese schliesst die Pflicht ein, mit einem urteilsfähigen Suizidwilligen dessen Suizidwunsch zu besprechen und ihm alternative Optionen vor Augen zu stellen: in Gestalt von Möglichkeiten medizinischer Begleitung für die verbleibende Lebensspanne, und zwar unter Einbezug dessen, wie der Patient selbst seine Situation sieht und versteht. Selbstbestimmung setzt mögliche Optionen voraus, in Bezug auf die jemand sich selbst bestimmt und herausfindet, was er will. Insofern ist eine solche Abklärung nicht paternalistische Einflussnahme, sondern Hilfe zur Selbstbestimmung. Das geht weit über die blosse Abklärung der Urteilsfähigkeit hinaus. Ein solches Besprechen des Suizidwunsches mit dem Arzt oder dem Pflegepersonal muss nicht, aber kann dazu führen, dass der Suizidwunsch verschwindet. Die Erfahrung z.B. in geriatrischen Kliniken zeigt, dass dies in aller Regel der Fall ist. Darin gründet eines der entscheidenden Bedenken, welche gegen den so genannten Sterbetourismus aus dem Ausland geltend gemacht werden. Ethisch ist es kaum zu begründen, warum man Ausländern die Beihilfe zum Suizid verwehrt, wenn man sie bei eigenen Landsleuten für ethisch vertretbar hält. Das Problem liegt aber darin, dass die Fürsorgepflicht nicht ausreichend wahrgenommen wird, wenn zwischen Anreise und assistiertem Suizid nicht einmal 24 Stunden vergehen.

Fürsorge, so lässt sich zusammenfassen, steht nicht bloss in einem Spannungsverhältnis zur Selbstbestimmung, wie es die Formel «Paternalismus versus Autonomie» nahe legt, sie gehört auch zu den Voraussetzungen wirklicher Selbstbestimmung. Davon sind auch Suizid und Suizidbeihilfe nicht ausgenommen.

III.5 Mögliche ethische Kriterien a) Warum braucht es Kriterien?

Im gegenwärtigen schweizerischen Kontext ist Art. 115 StGB insofern von ziemlicher Tragweite, als keine einschränkende Bestimmung – ausgenommen das Fehlen eines selbstsüchtigen Beweggrundes – sein Anwendungsfeld begrenzt. Wir haben es hier zudem nicht mit einem positiven Anrecht auf etwas, sondern eher mit einem Freiheitsrecht zu tun. Klare und explizite Kriterien für den Geltungsbereich von Art. 115 StGB fehlen; deshalb wird der Gesetzestext in der Schweiz heute in einem liberalen wie in einem restriktiven Sinn relativ willkürlich und wenig kohärent angewandt. Auf der einen Seite sind auf diesem Gebiet private Organisationen aktiv, die vom Patienten die Erfüllung bestimmter Voraussetzungen einfordern (etwa Urteilsfähigkeit, ernsthaftes und wiederholtes Verlangen, unheilbare Krankheit, aussichtslose Diagnose, unerträgliches Leiden), während auf der anderen Seite gewisse Institutionen sich weigern, das Verlangen von Patienten oder von Pensionären in Alters- und Krankenheimen überhaupt in Betracht zu ziehen. Die Diskrepanz zwischen diesen beiden Extremhaltungen ruft nach Klärung.

Die heutige Situation ist in zweierlei Hinsicht willkürlich. Willkür herrscht einerseits bezüglich der Behandlung, die abhängig davon ist, ob sich der Suizidwillige an eine Institution oder an eine private Organisation wendet. Willkür herrscht andererseits bezüglich der Folgen, die sich aus der fehlenden demokratischen Debatte über die Einführung der von verschiedenen Organisationen durchgesetzten restriktiven Kriterien ergeben. Nicht zuletzt ergibt die Prüfung dieser Kriterien, dass es ihnen an Folgerichtigkeit und Beständigkeit mangelt: Sie können je nach Organisation verschieden sein und innerhalb ein und derselben Organisation im Verlaufe der Zeit Änderungen erfahren. Schliesslich gründet das Eingehen auf ein Ersuchen meist auf der Entscheidung einer einzigen Person, die so in einer lebenswichtigen Frage völlige Ermessensfreiheit besitzt. Anders als in jenen Ländern, welche die Frage gesetzlich geregelt haben, fehlt hierzulande auch die Verfahrenskontrolle. Das erweitert den Ermessensspielraum noch zusätzlich.

Wer heute in der Schweiz um Suizidbeihilfe ersucht, hat oft in der Praxis nur eine begrenzte Wahl. Wer in einer Institution lebt, ist dem Ermessen der Abteilungsleitung oder der Leitung der Pflegeeinrichtung unterworfen. Wer hingegen nicht in einer Institution lebt, wird sich an Organisationen privaten Rechtes wenden. Im ersten Fall muss der Bittsteller darauf hoffen, dass sein Wunsch auf einen für sein Anliegen offenen Verantwortlichen trifft. In zweiten Fall muss der Bittsteller den von der Organisation geforderten Kriterien entsprechen.

Nicht zu unterschätzen sind schliesslich die mit der Funktionsweise gewisser Sterbehilfeorganisationen zusammenhängenden Gefahren. Bei ihnen kann es zur Überschreitung der selbst gesetzten Grenzen kommen. Dieses Risiko ist gerade deshalb vorhanden, weil diese Organisationen keiner externen Kontrolle unterliegen.

Die Situation entwickelt sich nicht unbedingt zugunsten des Respekts vor den Patientinnen und Patienten und vor unseren Mitbürgerinnen und Mitbürgern überhaupt. Deshalb verlangt die NEK-CNE eine präzisere Regelung der Bedingungen, unter denen der assistierte Suizid vollzogen wird.

Tatsache ist, dass die Pflegeinstitutionen in dieser Angelegenheit eine unterschiedliche Politik verfolgen. Die NEK-CNE erachtet mehr Transparenz von Seiten der einschlägigen Institutionen und Organisationen als wünschenswert.

Dabei ist auch die sozialethische Perspektive im Auge zu behalten: Ein behinderten und schwachen Menschen gegenüber feindliches gesellschaftliches Klima mit den dazugehörigen Zwängen entwickelt sich schleichend und ist schwer wahrnehmbar. Beunruhigend erscheint insbesondere, dass Überlegungen zur Suizidbeihilfe naheliegenderweise auch mit finanziellen Überlegungen verbunden werden können.¹²⁵ Es ist daran festzuhalten, dass jeder Mensch existentiell einen Würde- und Autonomieanspruch hat, unabhängig von seinen tatsächlichen Autonomiefähigkeiten. Daraus erwächst die moralische Pflicht, Menschen ihrem Würde- und Autonomieanspruch entsprechend zu behandeln und zu betreuen. Dies geschieht, indem ihre Autonomiefähigkeiten gefördert werden und – wenn dies irreversibel nicht mehr möglich ist – nach ihrem mutmasslichen Willen gehandelt wird.¹²⁶

b)Braucht es ethische oder rechtliche Kriterien?

Die Formulierung ethischer Empfehlungen bietet den Vorteil, dass in gesetzlichen Bestimmungen darauf verwiesen werden kann (einige kantonale Gesundheitsgesetze verweisen beispielsweise auf die Medizinisch-ethischen Richtlinien der SAMW); zudem sind Empfehlungen anpassungsfähiger und flexibler als verbindliche Gesetze. Für die betroffenen Berufsleute stellen ethische Empfehlungen Orientierungspunkte ohne prinzipiellen Zwangscharakter dar: Denkbar ist, dass je nach Fall Ausnahmen zu rechtfertigen sind.

Der Nachteil ethischer Richtlinien ist indes das Fehlen formeller Sanktionen für diejenigen, die sich nicht an sie halten. Unter diesem Gesichtspunkt brächte eine rechtlich verbindliche Vorschrift den Vorteil einer unmittelbaren und unwiderruflichen Sanktion von Zuwiderhandlungen mit sich. Zweck einer späteren normativen flankierenden Bestimmung von Art. 115 StGB wäre es, Missbräuche zu verhindern und verlässliche Daten zur Thematik zu erhalten. Vorstellbar ist auch eine Kombination beider Ebenen:

¹²⁵ Vgl. F. Th. Petermann: Entwurf eines Gesetzes zur Suizid-Prävention, Aktuelle juristische Praxis AJP/PJA 9 (2004): S. 1111-1136: „In Anbetracht der Tatsache, dass ... durch die Folgen der missglückten Suizidversuche – zurückhaltend geschätzt – Kosten in der Höhe von 2,37 Milliarden Franken entstehen, ist die Suizid-Problematik ein bisher offenbar nicht erkannter Kostenfaktor in unserer Sozial- und Gesundheitspolitik“

¹²⁶ Vgl. R. Baumann-Hölzle: Ethische Entscheidungsfindung in der Intensivmedizin, in: Leben um jeden Preis? – Entscheidungsfindung in Eine gesetzliche Bindung an Sorgfaltskriterien (über eine staatliche Aufsicht) und die Formulierung dieser Kriterien in ethischen Richtlinien.

c)Zu berücksichtigende Kriterien

Urteilsfähigkeit

Die Suizidbeihilfe beruht auf der Entscheidung eines autonomen Subjektes: Das Recht fasst die Entscheidungsautonomie im Begriff der Urteilsfähigkeit. Aus diesem Grund nimmt die Urteilsfähigkeit, wenn es darum geht, dem Verlangen nach Suizidbeihilfe stattzugeben, eine zentrale Stellung ein.

Im Geist von Art. 16 ZGB ist die Urteilsfähigkeit nicht ein zu einem bestimmten Zeitpunkt für alle Zeiten erworbenes Merkmal. Im Sinne des Gesetzes ist grundsätzlich jede erwachsene Person urteilsfähig; wer das Gegenteil behauptet, hat den Beweis dafür zu erbringen (die im Gesetz vorgesehenen Gründe reichen von Geistesschwäche bis zur Trunkenheit). Im Gegensatz zur Mündigkeit – sie wird im Prinzip mit vollendetem 18. Lebensjahr erreicht und mit ihr wird die Handlungsfähigkeit erlangt – ist die Urteilsfähigkeit fluktuierend und themenbedingt im Bezug auf eine bestimmte Entscheidung zu sehen. Zwei Voraussetzungen müssen zwingend erfüllt sein, um jeden Zweifel an der Urteilsfähigkeit einer Person auszuschliessen: die kognitive Komponente (Fähigkeit, die Folgen der eigenen Entscheidungen angemessen zu erfassen) und die Willenskomponente (keinerlei Druck von Seiten einer Drittperson).

Leiden

Wird das Leiden zur Rechtfertigung des Ersuchens um Suizidbeihilfe herangezogen, ist es ein bedeutsames Beurteilungskriterium. Für das körperliche und seelische Wohlbefinden muss alles (ärztliche Behandlung wie Aufmerksamkeit für die Person) getan werden. Gerade unter diesen Umständen ist die Palliativpflege zu unterstützen, im Wissen allerdings, dass Leiden nicht in jedem Fall mit den medizinischen Mitteln dieser Disziplin bekämpft werden kann. Nicht weniger wichtig ist die Unterscheidung zwischen Schmerz und Leiden: Schmerz gehört in den Bereich der Physis, mit Leiden hingegen ist eine mehr moralische, mentale, psychosoziale, ja spirituelle Dimension verbunden.

Es kann hier keinesfalls darum gehen, Schmerzen auf Kosten des Leidens zu diskriminieren, oder umgekehrt. Die Aussage will lediglich anzeigen, dass der Schmerz durch wissenschaftliche Mittel eher in den Griff zu bekommen ist, während das Leiden der intimen und persönlichen Sphäre des leidenden Menschen angehört. Alleiniger und letzter Richter über die Erträglichkeit des Leidens bleibt das Individuum. Der einzige Handlungsspielraum der Angehörigen medizinischer Berufe besteht darin, Mittel zur Leidenslinderung zur Verfügung zu stellen. Hier könnte insofern der Eindruck einer paradoxen Situation entstehen, als Leiden geradezu eine Voraussetzung zu sein scheint, um dem Verlangen nach Suizidbeihilfe stattzugeben. Zum einen ist einzuräumen, dass in einem medikalisierten Umfeld kaum die Möglichkeit besteht, ohne Leidensdruck auf das Verlangen einzugehen; zum anderen ist schwer einsehbar, wie und durch wen das Verlangen in Frage gestellt werden könnte, ist doch der Patient alleiniger Richter über die Erträglichkeit seines Leidens. In diesem Argumentationszusammenhang sei eigens erwähnt, dass jede Person, die den Suizid als einzigen Ausweg im Leben betrachtet, wahrscheinlich genügend leidet, um Suizidbeihilfe zu erbitten.

Diagnose einer tödlichen oder schwer beeinträchtigenden Krankheit

Hier geht es meist um Situationen, in denen sämtliche Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft wurden und keine medizinische Lösung mehr in Aussicht steht. Eine Anzahl Krankheiten (z. B. degenerative Gehirnerkrankungen) lässt eine medikamentöse Betreuung noch zu, während der unaufhaltsam näher rückende Verlust der Bewegungsautonomie den Suizid nur noch in einer zeitlich begrenzten Frist möglich erscheinen lässt. Zu erwähnen sind auch die Fälle schwerstbehinderter, aber selbstbestimmter Patientinnen und Patienten. Nicht auszuschliessen ist, dass einige von ihnen aus Verzweiflung um die Beendigung ihres Lebens bitten.

Diese Situationen führen zu mehreren Schwierigkeiten. Gedacht ist hier in erster Linie an die mit der Diagnose verbundene Ungewissheit, dann aber auch an die von den Ängsten der Angehörigen wie der Pflegenden geprägten Krankheitsvorstellungen.

Gleichwohl bleibt das Subjekt selbst alleiniger Richter über die Tolerierbarkeit des Wartens auf den tödlichen Ausgang. An ihm liegt es auch, die von den Behandelnden vorgebrachten statistischen Daten zu berücksichtigen, oder dies nicht zu tun.

Domizil

Probleme wirft auch das Domizil auf. Je nachdem, ob sich der Suizidwillige in einem Alters- oder Krankenheim oder in einem Akutspital befindet, präsentiert sich die Lage anders. Die Pensionärin oder der Pensionär eines Alters- oder Krankenheimes ist zumeist in der Institution wohnhaft; diese ist Pflege- und Lebensort zugleich. Der in einem Akutspital hospitalisierte Patient hingegen behält fast immer sein Privatdomizil. Aus diesem Grund ist die Pensionärin, der Pensionär eines Alters- oder Krankenheimes meist nicht in der Lage, die Suizidabsicht im gewohnten Lebensmilieu zu realisieren. Es bleiben höchst unbefriedigende Lösungen wie das Hotelzimmer oder – wie in einem Westschweizer Kanton geschehen – die Flucht in einen Wohnwagen. Auf den ersten Blick erscheint die Lage des in einem Akutspital hospitalisierten Patienten einfacher, weil er – im Prinzip – an sein Domizil zurückkehren kann, um eine Suizidhandlung zu vollziehen. Diese Situation führt indes, das werden wir weiter unten sehen, zu moralischen und psychologischen Problemen anderer Art.

Dass der assistierte Suizid in einer Institution in der Regel nicht willkommen ist, ist offenkundig. Das hat mit dem schlechten Image zu tun, das er von der Institution vermittelt, und mit den Ängsten, die er bei den anderen Pensionären bzw. Patienten eines Alters- oder Krankenheimes oder einer Klinik auslösen könnte. Hierin liegt denn auch eine der wesentlichen Herausforderungen der Debatte. Unbewiesen bleibt zudem, dass sämtliche Patienten mit einem offiziellen privaten Domizil in ihren eigenen vier Wänden die für die Realisierung ihres Vorhabens erforderliche Umgebung finden.

Sollte die Entscheidung, auf das Verlangen nach assistiertem Suizid einzutreten oder nicht, einzig und allein auf den banalen Grund abstellen, dass der Bittsteller ein privates Domizil besitzt, wäre dies eine moralisch schwer zu begründende Lösung – denn das würde, von der bereits erwähnten Ungerechtigkeit einmal abgesehen, bedeuten, dass die Institution im Falle eines Patienten mit einem «Zuhause» von der Last seines Ersuchens ipso facto befreit wäre. Genau so aber präsentiert sich zurzeit in etwa die Lage in der Schweiz und genau dies ist einer der Gründe für das Unbehagen der Angehörigen medizinischer Berufe. Manche orten hier eine Ungerechtigkeit oder aber sie sind der Auffassung, sie würden den ihnen anvertrauten Patienten in einem entscheidenden Lebensmoment sich selbst überlassen. Diese wenig stimmige Haltung stürzt die Berufsleute im Gesundheitswesen unter Umständen in einen Gewissenskonflikt zwischen beruflicher Aufgabe und geteiltem Menschsein. In solchen Fällen könnten Institutionen versucht sein, Berufsleute, die ihren Patienten bis ans Ende betreuen möchten, dazu aufzufordern, diesen ausserhalb der Arbeitszeit und ausserhalb der Institution zu begleiten. Diese durchaus realen Situationen sind in unseren Augen moralisch inkohärent.

Ethische und psychologische Spannungen können schliesslich auch in einem Akutspital auftreten, nämlich immer dann, wenn dort ein Patient, der um einen assistierten Suizid ersucht, weil ihm die Palliativpflege nicht oder nicht mehr genügend Linderung bringt, im Endstadium nach Hause geschickt wird. Spannungen sind möglich auf Seiten des Patienten, weil er sich von seinen Therapeuten verlassen fühlt, zu denen er eine oft intensive Beziehung aufgebaut hat. Spannungen auf Seiten der Pflegenden können entstehen, weil sie das Gefühl haben könnten, sie würden ihren Patienten in einem entscheidenden Lebensmoment im Stich lassen.

Die Frage nach dem geeigneten Ort für die Suizidhandlung zählt nach Auffassung der NEK-CNE mit zu den schwierigsten. Erforderlich ist eine nuancierte und differenzierte Antwort mit folgenden Brennpunkten:

1.Die NEK-CNE ist der Auffassung, dass sich die Problematik für Institutionen der Langzeitpflege und für Akutspitäler unterschiedlich darstellt.

Institutionen der Langzeitpflege: Wenn ein Bewohner den assistierten Suizid wünscht und er über keinen anderen Lebensort verfügt als diese Institution, müsste er seinen Akt an diesem Ort durchführen können. Davon ausgenommen bleibt der Fall einer Institution, die spezifisch und explizit nur Bewohner annimmt, die zum Zeitpunkt ihrer Aufnahme ausdrücklich zugestimmt haben, dass die betreffende Institution in ihren Räumen keine Suizidbeihilfe duldet. Das Reglement der Institution muss offen darlegen, auf welche Werte sie sich bezieht; dazu gehört auch, ob die Suizidbeihilfe in der Institution entweder ausdrücklich erlaubt oder verboten ist. Das Personal der Institutionen der Langzeitpflege kann aber nicht dazu gezwungen werden, an einer Suizidbeihilfe teilzunehmen (Vorbehalt der Ablehnung aus Gewissensgründen). Schliesslich muss die Institution, die innerhalb ihrer Mauern die Suizidbeihilfe zulässt, ein Dispositiv zur Achtung der Gewissensfreiheit aller involvierten Akteure (Bittsteller, Personal, Begleitperson) umsetzen; nicht zu vergessen, die garantierte Intimität (ja Geheimhaltung) für die zum Suizid entschlossene Person.

Akutspitäler: Jede Institution sollte sich festlegen, ob sie den assistierten Suizid als Möglichkeit für ihre Patienten zulassen will oder nicht. Sie sollte diesen Entscheid auch transparent machen. Wenn sie diese Praxis erlaubt, müsste die Institution natürlich auch die notwendigen Rahmenbedingungen schaffen, damit der Akt unter den bestmöglichen Voraussetzungen durchgeführt werden kann. Aber auch hier ist die Gewissensklausel für das gesamte betroffene Personal zu respektieren. Tritt die Institution auf einen Wunsch nicht ein, sollte sie die Möglichkeit bieten, den Patienten an eine andere Pflegeeinrichtung zu überweisen, die in der Lage ist, seinem Begehren nachzukommen. Ein Konflikt kann bei öffentlichen Spitälern entstehen, die für die Allgemeinversicherten, die keine freie Spitalwahl besitzen, einen Behandlungsauftrag haben.

2.In beiden Fällen legt die NEK-CNE den Akzent auf die transparente und explizite Politik einer Institution in Sachen assistierter Suizid, sei dieser nun gestattet oder nicht, sowie auf die Pflicht der Institution, die Qualität der vorgesehenen Verfahren zu überprüfen. Diese Pflicht schliesst eine eventuelle psychologische Nachbetreuung der an diesen Handlungen beteiligten Berufsleute ein, aber auch die Unterstützung von Personen, deren Wunsch nach Selbsttötung nicht stattgegeben werden kann.

Frist zwischen Ersuchen und Akt sowie Zweitmeinung

Diese Vorsichtsmassnahmen einer Frist zwischen Ersuchen und Akt bzw. das Einholen einer ärztlichen Zweitmeinung dienen der Überprüfung des authentischen Willens des Suizidkandidaten. Es ist vorstellbar, dass ein einmal geäussertes Ersuchen auf Umstände zurückzuführen ist, die sich wandeln können. Schwerer fällt es, ein lang anhaltendes, wiederholtes und begründetes Verlangen in Zweifel zu ziehen. Es geht keineswegs darum, die Wahrhaftigkeit oder Gültigkeit der Bitte in Frage zu stellen, vielmehr darum, mit grösstmöglicher Gewissheit auszuschliessen, dass sie lediglich aus momentaner Entmutigung geäussert wurde. Hingegen scheint es schwierig, weil allzu willkürlich, ein absolutes Zeitintervall zwischen den einzelnen Ersuchen festzusetzen: Je nach Krankheit und deren Schweregrad, aber auch je nach Temperament und Gemütsverfassung des Patienten kann eine gegebene Frist im einem, nicht aber im anderen Fall berechtigt sein.

Psychiatrisches Gutachten

Eine psychiatrische Beurteilung kann dazu verhelfen, eine psychische Erkrankung als Ursache des Todeswunsches zu erkennen oder auszuschliessen. Nach epidemiologischen Untersuchungen erfolgt die grosse Mehrheit der Suizidversuche und Suizide im Zusammenhang mit einer psychischen Erkrankung. Werden psychisch Kranke, die bereits Suizidhandlungen durchgeführt haben, in geeigneter Weise psychiatrisch und/oder psychotherapeutisch behandelt, so zeigen Verlaufsstudien, dass die grosse Mehrheit dieser Menschen nicht an Suizid, sondern eines natürlichen Todes sterben.

Eine psychiatrische Untersuchung durch einen Facharzt oder einen entsprechend geschulten Arzt ist immer dann zu empfehlen, wenn bei einem suizidalen Menschen Verdacht auf eine psychische Erkrankung besteht. Beihilfe zum Suizid soll aus ethischer Sicht auf keinen Fall erfolgen, wenn die Suizidalität Symptom oder Ausdruck einer psychischen Erkrankung ist. Schwieriger sind jene eher seltenen Situationen zu beurteilen, wo das Abklingen einer psychischen Erkrankung nicht zum Abklingen des Suizidwunsches führt. Hier ist zu fragen, ob die Stigmatisierung psychisch Kranker in unserer Gesellschaft zum Weiterbestehen des Suizidbegehrens beiträgt oder ob eine andere sozial bedingte Not (etwa eine finanzielle) den Suizidwunsch aufrechterhält. Spielen solche Einflüsse eine wesentliche Rolle im Suizidbegehren, so erscheint es primär nötig, die Not dieser Menschen zu lindern bzw. ihnen zu helfen, mit der sozial belastenden Rolle eines psychisch Kranken zurechtzukommen. Jedenfalls darf die gesellschaftliche Benachteiligung psychisch Kranker nicht dazu führen, dass die Forderung nach formaler Gleichbehandlung beim assistierten Suizid in zynischer Weise als Ausweg aus dieser sozialen Ungleichbehandlung postuliert wird.

Andererseits darf bei psychisch Kranken, deren Suizidwunsch – beispielsweise im Krankheitsintervall – nicht direkter Ausdruck ihrer Erkrankung ist, die Selbsttötung nicht mit Zwang verhindert werden. Psychisch Kranke sollen sowohl das Recht auf Fürsorge und Behandlung wie auch bei Urteilsfähigkeit das Recht, über ihr Lebensende zu entscheiden, in Anspruch nehmen können. Allerdings ist zunächst und vor allem darauf hin zu arbeiten, dass sie im Alltag und im Versicherungsrecht den körperlich Kranken gleichgestellt werden und ihre soziale Benachteiligung nicht dazu beiträgt, dass sie angesichts ihres schamvollen Leidens den Ausweg in den Tod wählen.

Das erwünschte psychiatrisch-psychotherapeutische Gespräch mit suizidalen Menschen darf sich im Übrigen nicht auf ein psychopathologisches Assessment beschränken. Es muss ebenso zum Ziele haben, die betroffenen Menschen in ihrer Situation zu verstehen und über dieses Verständnis zu ihrer Entlastung beizutragen. Manche suizidale Menschen fühlen sich in ihrem Todeswunsch allein gelassen und wünschen aufmerksame und vorurteilsfreie Zuhörende. Es geht also im psychiatrischpsychotherapeutischen Gespräch nicht um eine Pathologisierung des Suizidwunsches, sondern um eine Annäherung an die Lebenssituation der Betroffenen. Für eine solche offene Begegnung sind vorgefasste Meinungen wenig hilfreich. Auch abstrakte Regeln (wie das Gebot von Autonomie oder von Fürsorge) helfen im Einzelfall kaum weiter. Mehr bieten Gespräche, in denen suizidale Menschen ihre Schwierigkeiten und Wünsche darlegen oder ihre Gefühle wie Scham, Verzweiflung, Wut, Traurigkeit oder Resignation zum Ausdruck bringen können.

Tiefe und langjährige Vertrautheit

Die Dauer einer Beziehung zu einem (Haus-)Arzt sagt v.a. bei älteren Menschen wenig über deren Qualität aus. Die «Langjährigkeit» einer Beziehung scheint wünschenswert, kann aber kaum allgemein gefordert werden. Wer unter einer schweren Krankheit mit tödlichem Verlauf leidet, wird vermutlich eine Anzahl Spezialisten konsultieren, denen er vor dem Ausbruch der Krankheit kaum je begegnet ist. Deshalb ist die Forderung nach einer langjährigen Beziehung zwischen Patienten und Arzt undenkbar. Hingegen wäre es in hohem Masse angezeigt, dass es so schnell wie möglich zu einer Kontaktnahme zwischen dem Facharzt und dem behandelnden Arzt kommt, um das für jede therapeutische Beziehung konstitutive Vertrauen herzustellen.

Die Dauer der therapeutischen Beziehung scheint zudem bloss eine notwendige, aber nicht unbedingt hinreichende Bedingung zu sein, denn ebenso unerlässlich wie die Dauer ist die Tiefe der therapeutischen Beziehung. Es kann vorkommen, dass die Beziehung zwischen Patient und Therapeut erst seit kurzem besteht, aber von derartiger Qualität ist, dass eine Entscheidung zur Suizidhilfe in Kenntnis der Sachlage getroffen werden kann.

Psychologische Unterstützung und pharmakologische Ausbildung

Die psychologische Unterstützung der Suizidbegleiter und die technisch-pharmakologische Ausbildung sind ergänzende Elemente. Kaum möglich sind zum jetzigen Zeitpunkt Aussagen darüber, ob die Sterbehilfeorganisationen über ausreichende Unterstützung (Debriefing oder externe Supervision) und eine angemessene pharmakologische Ausbildung verfügen. Letztere ist im Übrigen im medizinischen Grundstudium nicht vorgesehen. Bedeutende Anstrengungen sind auf der Ebene der Grundausbildung der Angehörigen medizinischer Berufe noch nötig, sollen — Seite 30 —bestehende Lücken geschlossen werden. Den Pflegeeinrichtungen, welche die Suizidbeihilfe in ihren Räumlichkeiten für zulässig erklären wollen, können die konkreten Umstände dieser Praktiken nicht gleichgültig sein. Ohne die Verantwortung für die Suizidbeihilfe zu übernehmen, müssten sie Suizidwillige wie Personal vor Praktiken schützen, die mit der Menschenwürde unvereinbar sind. Gestattet eine Institution den assistierten Suizid, ist sie auch gehalten, die mit den Verantwortlichkeiten der Akteure verbundenen Rechtsfragen zu regeln.

Alter

Das Alter allein kann mit Ausnahme von Kindern, die als nicht urteilsfähig im Sinne des Gesetzes gelten, nicht als restriktive Bestimmung von Art. 115 StGB interpretiert werden. Es kann höchstens als verstärkendes Kriterium gelten, etwa bei wiederholtem Verlangen oder bei der bestätigten Diagnose einer unheilbaren Krankheit mit tödlichem Verlauf. Die Ausübung strikt persönlicher Rechte hängt nicht vom Alter, sondern von der Urteilsfähigkeit der Person ab. Deshalb gibt es keinen prinzipiellen Grund, weshalb das Alter eine entscheidende Rolle spielen sollte. Mit der Frage der Minderjährigen werden wir uns weiter unten eingehender befassen.

III.6 Sonderfälle

a)Suizidbeihilfe bei psychisch Kranken

Bei dementen Kranken können die Autonomiefähigkeiten fast ganz erloschen sein. Es ist aber zu betonen, dass ihr Würde- und Autonomieanspruch dadurch nicht angetastet wird und sie wie alle Menschen den Schutz der Menschenrechte geniessen. Juristisch gesprochen sind sie nicht urteilsfähig; für sie kann Beihilfe zum Suizid nicht in Erwägung gezogen werden.

Zu 1.: Kranke ohne schweres somatisches Leiden, die wegen einer schweren psychischen Störung nach assistiertem Suizid verlangen

In den Niederlanden hat das höchste Gericht 1994 entschieden, der assistierte Suizid könne im Fall von unerträglichen, nicht somatischen sondern psychischen Leiden erlaubt sein. Anders als in der Schweiz ist in den Niederlanden ein Verlangen auf assistierten Suizid nur dann zulässig, wenn es von einer Ad-hoc-Kommission akzeptiert worden ist. Diese Instanz erklärt ein Ersuchen nur dann für statthaft, wenn der Gesuchsteller, die Gesuchstellerin sich einer – namentlich im Kontext einer Depression

–als wirksam anerkannten Behandlung erfolglos unterzogen hat. Das Argument, mit dem in den Niederlanden der assistierte Suizid bei psychischen Störungen als grundsätzlich statthaft erklärt wird, ist die Weigerung, die in der Gesellschaft schon vielfach benachteiligten psychisch Kranken zusätzlich zu stigmatisieren. Nur 2 % der Ersuchen um assistierten Suizid aus psychischen Gründen werden indes als zulässig erklärt. Dem stehen 37 % bewilligte Ersuchen aus somatischen Gründen gegenüber.¹²⁹ Anders als in der Schweiz, wo die Suizidbeihilfe ausserhalb der Sphäre ärztlicher Tätigkeit gestattet ist, ist der assistierte Suizid in den Niederlanden im Umfeld einer ärztlichen Tätigkeit verankert. Die Hälfte der befragten niederländischen Ärzte hält diese Praxis für akzeptabel; eine Minderheit war bereits an einem assistierten Suizid

fische, in den Kreisen der Psychiatrie nicht einheitlich beantwortete Frage auf. Bei der Erörterung der Kriterien wurde schon oben auf diese Problematik eingegangen. Die meisten Psychiater vertreten die Auffassung, die Suizidhilfe sei nicht statthaft, denn das entsprechende Verlangen sei bei diesen Kranken in jedem Fall gerade Ausdruck der psychischen Störung. Nach Auffassung anderer Psychiater kann die psychische Krankheit bei gewissen Patienten ein nicht zu linderndes Leiden bewirken, das das Eingehen auf das Ersuchen rechtfertigt.

beteiligt. Eine Analyse der veröffentlichten Daten über die ganz wenigen Kranken, die an den Folgen eines assistierten Suizides aus psychischen Gründen gestorben sind, zeigt indes, dass praktisch sämtliche Patienten neben ihrer psychischen Krankheit unter schwerwiegenden somatischen Störungen litten. Werden ausserdem die Beweggründe für das Verlangen nach assistiertem Suizid bei depressiven Kranken untersucht, beeindruckt die Tiefe ihrer Motivation, zugleich aber drängt sich die Frage auf, ob alles Mögliche getan worden sei, um das Leiden dieser Patienten zu lindern. Schliesslich zeigen die empirischen Daten, dass bei depressiven Patienten die Einstellung dem assistierten Suizid gegenüber im Laufe der Zeit stärker fluktuiert als bei Patienten, die

de Debatte die Angehörigen der Heilberufe nicht gleichgültig lässt – nach den zahlreichen Leitartikeln, Kommentaren und Leserbriefen zum Thema zu schliessen. Die Frage sollte für sämtliche Spezialisten für seelische Krankheiten von Belang sein, doch in psychiatrischen Kreisen sind es offenbar vor allem die Liaisonpsychiater und die Psychogeriater, die mit dieser Problematik effektiv konfrontiert sind.¹²⁷ In der Schweiz¹²⁸ zeigt eine Untersuchung der Tätigkeit von Exit, dass zwischen 1990 und 2000 3 % der assistierten Suizide in direktem Zusammenhang mit einer rein psychischen Störung standen, während bis 18 % der Aktivitäten dieser Organisation somatisch Kranke mit gleichzeitiger schwerer psychischer Störung betrafen.

Drei verschiedene Kategorien psychisch Kranker sind von der Frage der Suizidbeihilfe betroffen:

1.Kranke ohne schweres somatisches Leiden, die wegen einer schweren

psychischen Störung nach assistiertem Suizid verlangen;

2.Kranke mit einer schweren psychischen Störung, die wegen einer schweren

somatischen Krankheit nach assistiertem Suizid verlangen;

3.Patienten im geriatrischen Alter (Psychogeriatrie).

¹²⁷ B. Kelly u. a.: Euthanasia, assisted suicide and psychiatry: a Pandora’s box, in: British Journal of Psychiatry 181 (2002), S. 278.¹²⁸ Bosshard/Ulrich/Bär: 748 cases of suicide (s. Anm. 3), S. 310.

aus rein somatischen Gründen einen assistierten Suizid in Erwägung ziehen.

Im Allgemeinen wird nicht empfohlen, auf das Verlangen nach einem durch psychische Störungen motivierten assistierten Suizid einzugehen. Die Gründe dafür sind folgende:

a.Eine verlässliche Prognose bei psychischer Krankheit ist schwierig zu erstellen, selbst wenn heutzutage in der Beschreibung und vielleicht sogar in der Erkenntnis ihrer biologischen Ursache beträchtliche Fortschritte erzielt werden konnten. Bei Depression oder Psychosen etwa erweisen sich Prognosen über die Reaktion auf eine Behandlung – sei sie pharmakologischer oder psychotherapeutischer Natur – im Einzelfall als äusserst schwierig.¹³² Ausserdem fluktuieren die Meinungen dieser Kranken in Bezug auf den assistierten Suizid beträchtlich.¹³³ Eigens erwähnt sei, dass neurodegenerative Krankheiten wie Alzheimer oder Chorea Huntington nicht unbedingt unter diese Regel fallen müssen, denn ihr neuropsychiatrischer Verlauf ist bekannt und relativ stereotyp, gekennzeichnet durch den langsamen, aber unausweichlichen Abbau der geistigen Fähigkeiten der Erkrankten.

b.Psychisch kranke Menschen stehen unter grossem Leidensdruck. Unter schwierigen Bedingungen kämpfen sie gegen ihre Krankheit und ihre Betreuer und Betreuerinnen helfen ihnen motiviert, zu eilen auch ohne nennenswerte positive Resultate feststellen zu können. Eine weit gefasste und liberale Handhabung des assistierten Suizides könnte eine Demotivierung der Therapeuten sowie eine gefährliche Resignation der Kranken wie der Pflegenden

erzeugen.¹³⁴

c.Das Verlangen nach Suizidbeihilfe von Seiten psychisch Kranker ist meist Ausdruck oder Symptom ihrer Krankheit. Es ist schwerlich definitiv auszuschliessen, dass diese behandelbar ist.

Zu 2.: Kranke mit einer schweren psychischen Störung, die wegen einer schweren somatischen Krankheit nach assistiertem Suizid verlangen

Bei einer schweren unheilbaren somatischen Krankheit kommt es verständlicherweise häufig zu Depressionen und zum Sterbewunsch. Doch wie sich somatische Krankheiten auf die Psyche auswirken – darüber fehlt der wissenschaftliche Nachweis.¹³⁵ Ein depressiver Zustand, etwa als Reaktion auf einen Trauerfall, ist häufig und den Umständen entsprechend «normal». Aus den meisten Studien geht hervor, dass Schmerz und vor allem Hoffnungslosigkeit der dominante Faktor für die Niedergeschlagenheit der Kranken ist.¹³⁶ Dank Fortschritten in der Psychiatrie wie in der Biopharmakologie und in den Psychotherapien sind auf dem Gebiet dieser Krankheiten bedeutende Erfolge erzielt worden. Ausserdem spielt hier auch die Palliativmedizin eine sehr wichtige Rolle.

Gibt es aber somatisch Kranke mit gleichzeitiger psychischer Störung, bei denen die Frage eines assistierten Suizides dennoch zulässig ist? Hier kann es keine generelle Position, sondern nur Einzelfälle mit entsprechend individuellen Entscheidungen geben.¹³⁷

Zu 3.: Betagte Kranke – Umgang mit der Suizidbeihilfe in Psychiatrie und Geriatrie

Betagte Kranke weisen zwei Merkmale auf, die den Umgang mit der Suizidbeihilfe auf Verlangen potenziell beeinflussen: hohe Häufigkeit von Comorbidität und eine hohe Zahl von Patienten, die in Alters- oder Krankenheimen wohnen, deren Lebens- und Pflegeort also identisch ist.

Aus folgenden Gründen beeinflussen diese beiden Faktoren die Überlegungen der NEK-CNE zum assistierten Suizid ganz wesentlich:

a.Die Urteilsfähigkeit für diese Krankenpopulation kann partiell sein und im Laufe der Zeit fluktuieren.

b.Das Risiko von wirtschaftlichen, oft unausgesprochenen oder verborgenen institutionellen oder familiären Pressionen ist nicht völlig auszuschliessen. Diese könnten dazu führen, dass der assistierte Suizid unterstützt wird. Für die Angehörigen, die Pflegeinstitution, ja gar die Gesellschaft könnte es «selbstsüchtige Beweggründe»

geben, die es als vorteilhaft erscheinen liessen, den Kranken, die Kranke rasch sterben zu lassen. Solche Pressionen wären ethisch verwerflich. Zwar existiert dieses Risiko auch beim rein somatisch

¹³⁴ L. Ganzini u. a.: Psychiatry and assisted suicide in the United States, in: N Engl J Med 336 (1997), S. 1824.

¹³⁵ H. M. Chochinov et al.: The euthanasia debate: attitudes, practices and psychiatric considerations, in: Can J Psychiatry 41 (1996), S. 315.¹³⁶ B. Rosenfeld: Assisted suicide, depression and the right to die. Psychol Public Law 6 (2000), S. 467.

Kranken, aber dieser ist zu einer realistischeren Lageeinschätzung fähig. Ganz anders präsentiert sich die Situation bei einem Kranken mit schwerer psychischer Störung. Bei kranken und geistig verwirrten Hochbetagten ist gegenüber einem Verlangen nach assistiertem Suizid höchste Zurückhaltung angebracht. Dennoch können solche Patienten in ihren ganz persönlichen Entscheidungen urteilsfähig sein, so dass in seltenen Fällen der assistierte Suizid erwogen bzw. einer Bitte stattgegeben werden könnte.

In einer breiteren Perspektive hat sich die Kommission immer wieder mit der folgenden Frage beschäftigt: Sollen die Psychiater bei der Bewilligung des assistierten Suizides die Funktion des «gatekeeper» ausüben? Aus empirischen Daten geht hervor, dass zwar 64% der britischen Psychiater der Auffassung sind, es sei wichtig, dass ein Arzt ihrer Fachrichtung die Ersuchen um assistierten Suizid evaluiere, dass aber 65% nicht gewillt sind, diese Tätigkeit selbst auszuüben.¹³⁸ Gleiches gilt für die Niederlande, wo etwa die Hälfte der befragten Psychiater nicht beabsichtigt, an einem assistierten Suizid von Psychiatriepatienten teilzunehmen.¹³⁹ Dass die Fachleute selbst (das heisst die Psychiater) die Ersuchen um assistierten Suizid nicht als Experten evaluieren wollen, legt die Schlussfolgerung nahe, dass sie diese Aktivität vor eine existenzielle Frage stellt, die schwer zu handhaben ist.

b)Assistierte Suizide von Unmündigen?

Im Falle von Minderjährigen sind es praktisch immer medizinische Umstände, die sie dazu bewegen, um einen assistierten Suizid zu ersuchen. Offenbar stellte sich die Frage bisher nur bei unmündigen Personen, die an einer unheilbaren Krankheit (meist onkohämatologischer Art) leiden, und dies nach dem Scheitern von stark belastenden Therapien. Undenkbar ist, dass ein unheilbares psychisches Leiden diagnostiziert wird, das zu einem assistierten Suizid auf Verlangen führen könnte, ohne dass zuvor eine mehrjährige Beobachtungszeit beachtet würde, bei deren Abschluss die minderjährige Person zwangsläufig ihre Mündigkeit erreicht hätte.

Minderjährige stellen uns vor besondere rechtliche Probleme. Das Einverständnis zu einem medizinischen Eingriff (in diesem Kontext kann der assistierte Suizid einem medizinischen Eingriff analog gesetzt werden) bei einer unmündigen Person wird im Prinzip von deren gesetzlichem Vertreter (Vater, Mutter, Vormund) erteilt. Eltern aber haben kein Recht über Leben und Tod ihres Kindes. Wenn die Entscheidungen der gesetzlichen Vertreter des unmündigen Patienten für diesen schwerwiegende Folgen haben, kann sich der Arzt, die Ärztin an die Vormundschaftsbehörde wenden. In Notfällen ist der Arzt sogar befugt, einen von ihm als notwendig beurteilten medizinischen Eingriff durchzuführen, wenn dessen Unterlassung für die unmündige Person ein tödliches Risiko nach sich zöge.

Die zweite Präzisierung betrifft die urteilsfähige unmündige Person. Dazu Olivier Guillod: «Im schweizerischen Recht hängt die Fähigkeit des Unmündigen, in eine medizinische Behandlung einzuwilligen, von seiner Urteilsfähigkeit ab. Gemäss Art. 19 Abs. 2 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vermögen urteilsfähige unmündige Personen ‹Rechte auszuüben, die ihnen um ihrer Persönlichkeit willen zustehen›.»¹⁴⁰ Lehre und Rechtsprechung sind sich aber einig, dass die Fähigkeit, einem medizinischen Eingriff zuzustimmen (oder ihn abzulehnen) zu diesen Persönlichkeitsrechten gehört.

Die Definition der Urteilsfähigkeit findet sich in Art. 16 ZGB: «Urteilsfähig im Sinne dieses Gesetzes ist ein jeder, dem nicht wegen seines Kindesalters oder infolge von Geisteskrankheit, Geistesschwäche, Trunkenheit oder ähnlichen Zuständen die Fähigkeit mangelt, vernunftgemäss zu handeln.» Dazu eine wichtige Präzisierung: Die Urteilsfähigkeit wird immer mit Bezug auf eine bestimmte Handlung, hier den assistierten Suizid, geäussert. Im Übrigen liegt es am Arzt, die Urteilsfähigkeit eines Menschen zu evaluieren. Besteht Zweifel an der Urteilsfähigkeit, muss eine Fachperson (also ein Arzt, meist ein Psychiater) eine entsprechende Abklärung durchführen.

Es sei daran erinnert, dass in der Schweiz die Mündigkeit und die Ehefähigkeit seit dem 1. Januar 1996 mit dem zurückgelegten 18. Altersjahr erreicht ist. In Anwendung von Art. 13 ZGB ist jede mündige und urteilsfähige Person handlungsfähig. Folglich ist dieses mündige Individuum fähig, sich mit Handlungen gegenüber der Gesellschaft zu verpflichten. Die Mündigkeit verleiht mithin die Handlungsfähigkeit; die Trennung zwischen Urteilsfähigkeit und Mündigkeit stellt indes eine Besonderheit des schweizerischen Rechtes dar. Von einem jungen Erwachsenen wird angenommen, er sei urteilsfähig, eine noch nicht 18-jährige Person hingegen muss ihre Urteilsfähigkeit unter Beweis stellen. Es ist also keineswegs ausgeschlossen, dass eine unmündige Person urteilsfähig ist, aber sie muss es beweisen. Nebenbei sei erwähnt, dass ein Kind mit zurückgelegtem 16. Altersjahr gemäss Art. 303 Abs. 3 ZGB selbstständig, also ohne Einflussnahme der Eltern, über sein religiöses Bekenntnis entscheiden kann.

Die Urteilsfähigkeit von «älteren» unmündigen Personen – in der Regel geht es hier um Jugendliche zwischen 15 und 18 Jahren – kann nicht ohne weiteres als nicht vorhanden oder vernachlässigbar gelten. Der zentrale Punkt dieser Überlegungen ist die Frage, ob eine «ältere unmündige Person» in Bezug auf eine lebenswichtige Frage – in Rechtsbegriffen ausgedrückt – urteilsfähig ist oder nicht oder ob sie – im allgemeinen Sprachgebrauch – in der Lage ist, ihre Entscheidungsautonomie auszuüben.

Die Problematik des assistierten Suizides bei einer urteilsfähigen, unmündigen Person ist in der Tat sehr heikel, und zwar im Wesentlichen deshalb, weil die Reife von Jugendlichen in Bezug auf existenzielle Fragen in der Regel von einer Vielzahl von Variablen abhängig ist und nicht bloss vom Alter. Im Besonderen kann die Haltung eines Jugendlichen, der um einen assistierten Suizid nachsucht, unterschiedlich interpretiert werden. Es kann sich entweder um eine besonders reife und von der Richtigkeit der vorgebrachten Argumente überzeugte Person handeln

–dies umso mehr, als sie allein in der Lage ist, den Grad des eigenen körperlichen oder seelischen Leidens wirklich einzuschätzen. Dann ist der Entscheid einer unmündigen Person, einen assistierten Suizid zu verlangen, ebenso achtbar wie der Entscheid einer urteilsfähigen und entschlossenen erwachsenen Person in einer vergleichbaren Lage (unerträgliche Schmerzen im Kontext einer unheilbaren Krankheit). Oder aber es kann sich um eine unmündige oder adoleszente Person handeln, die angesichts der Schwere der zu treffenden Entscheidung, der von den Eltern oder dem Umfeld ausgeübten Zwänge, aber auch der für diese Lebensphase typischen charakterlichen Instabilität verunsichert ist. Unter solchen Umständen kann es keine generelle, auf sämtliche Situationen anwendbare Position geben. Eine «medizinische Mündigkeit», die festlegen würde, dass eine unmündige Person mit Erreichen einer bestimmten Altersschwelle urteilsfähig wäre, gibt es nämlich nicht. Zudem zeigt die Erfahrung der Pädiater, dass die Entwicklung von Kindern und Jugendlichen je nach Persönlichkeit ganz unterschiedlich verläuft. Zu bedenken ist hier die Situation einer unmündigen Person in der Adoleszenz. Diese Person ist vielfältigen, mehr oder weniger starken, positiven oder negativen Einflüssen ausgesetzt, welche die Familie oder andere Instanzen ausüben. Adoleszente können in ihrer eigenen Willensbildung noch stark abhängig sein, wenn dies auch nicht allgemein behauptet werden darf. Äussere Einflüsse formen dann im Angesicht der äusserst schwierigen Frage von Leben oder Sterben das Urteil und die Persönlichkeit der Adoleszenten. In diesem ganz besonderen Kontext stellt sich die eigentliche Frage nach der Einschätzung der Urteilsfähigkeit einer unmündigen Person und dem Grad ihrer Entscheidungsfreiheit. Diese Einschätzung benötigt Zeit, will wohl überlegt sein und bedarf oft der Meinung mehrerer in diesem Bereich kompetenter Personen.

c)Organisierte Suizidbeihilfe

Eine eigene ethische Problematik stellt sich für die Suizidbeihilfe, wenn sie von spezialisierten Organisationen angeboten wird, wie sie in diesem Land auf der Grundlage von Art. 115 StGB existieren können. Innerhalb dieser Organisationen (wie Exit) können sich ein bedeutendes Fachwissen und ein Erfahrungsschatz herausbilden, der für die Qualität der Durchführung von Suizidbeihilfe förderlich ist. Auf der anderen Seite verändert sich die Situation für einen suizidalen Menschen entscheidend, wenn er weiss, dass er nicht auf unsichere Methoden zurückgreifen muss, weil es eine solche Organisation gibt, die ihm seinen Wunsch sicher und schmerzfrei erfüllen kann. Daraus entsteht für die Angehörigen der Organisation eine besondere menschliche Verantwortung. Sie haben es mit ihnen unbekannten Antragstellern zu tun und sie sind vor die Aufgabe gestellt, die Anliegen abzuklären, um zu entscheiden, ob sie in diesem Fall ihre Hilfe zum Suizid anbieten wollen oder ob sie anderweitig zu helfen versuchen.

Das Schweizerische Recht erlaubt es allen, entsprechende private Organisationen zu gründen. Solange sie nicht mit dem Art. 115 StGB in Konflikt kommen, gibt es keine Möglichkeit, an die Praxis der Organisationen Qualitätsbedingungen zu stellen. Dies scheint angesichts des Schweregrades der Frage von Leben und Tod kaum angemessen. Deshalb ist der entscheidende Schritt, eine gesetzliche Basis zu schaffen, um diese Qualitätsanforderungen für alle verlangen und durchsetzen zu können. Es muss deshalb im ersten Schritt darum gehen, Sterbehilfeorganisationen unter eine staatliche Aufsicht zu stellen. Im zweiten Schritt müssen die anzuwendenden Qualitätskriterien ausgearbeitet werden, vor allen hinsichtlich der Abklärung der Antragstellenden. Es wird ein Vorteil sein, bei der Erstellung dieser Qualitätskriterien mit den grossen Sterbehilfeorganisationen zusammenzuarbeiten, um ihre Erfahrungen mit einzubeziehen. Dies ist grundsätzlich durch eine Weiterentwicklung des Bundesrechts oder durch kantonales Recht möglich. Aber wegen der Kleinräumigkeit der Schweiz und der Möglichkeit, dass eine Organisation einfach wenige Kilometer weit in den Nachbarkanton ausweicht, hätte eine Lösung auf der Ebene Bund einen evidenten Vorteil.

d)«Sterbetourismus»

Die Sonderlösung der Schweiz in der Frage der Suizidbeihilfe zieht es nach sich, dass auch Menschen aus anderen Ländern in die Schweiz reisen, um Suizidbeihilfe durch eine Organisation, welche in ihrem Land verboten wäre, hier legal in Anspruch zu nehmen. Dieser Zustand wird aus verschiedenen Motiven beklagt. Weil die Fallzahlen ansteigen, gibt es Anlass, ernsthaft über eine Regelung nachzudenken, die dieser spezifischen Problematik gerecht wird.

Aus ethischer Sicht ist zuerst zu klären, worin eigentlich das Problem besteht. Ist es – erstens – die Tatsache der Reisen aus dem Ausland, mit dem Ziel, in der Schweiz zu sterben, welche Anstoss erregt? Ist es zweitens der Umstand, dass die Schweiz zu einem Refugium für Selbsttötungen wird? Oder ist es drittens die durch die Distanz und die zeitlichen Gegebenheiten der Reise entstehende Schwierigkeit, eine adäquate Abklärung der Hintergründe des Suizidwunsches der Anreisenden vorzunehmen, die es ermöglichen würde, einen individuellen Gewissensentscheid für oder gegen die Gewährung der Hilfe zum Sterben verantwortlich zu fällen?

In ihren Überlegungen hat die NEK-CNE eindeutig die dritte Interpretation favorisiert. Die Nationalität oder der Wohnort einer sterbewilligen Person kann aus ethischer Sicht nicht ausschlaggebend dafür sein, ob es möglich ist, im Einzelfall einen verantwortlichen Gewissensentscheid für oder gegen die Suizidbeihilfe zu fällen. Es wäre aus Gerechtigkeitsüberlegungen kaum vertretbar, den einfachen Weg zu wählen und ein nationales Kriterium festzulegen. Der zweite Grund ist eher psychologischer und politischer Natur als von ethischer Relevanz. Wenn aber für Menschen aus dem Ausland, einfach aus den Umständen der Distanz und den zeitlichen Gegebenheiten der Anreise, niedrigere Anforderungen an die Qualität der Abklärungen bestehen, so ist dies ein ethisch relevanter Grund zur Besorgnis.

Die Lösung, welche die Kommission aus diesen Überlegungen heraus empfiehlt, ist somit nicht, eine Wohnsitzpflicht für Suizidwillige einzuführen oder ein Nationalitätskriterium festzusetzen, sondern die der Sicherung der hohen Qualität der Abklärung. Damit fallen die Massnahmen, welche die Kommission für den so genannten Sterbetourismus empfiehlt, mit denen zusammen, die sie für die Beaufsichtigung und Qualitätssicherung der Sterbehilfeorganisationen generell für empfehlenswert hält. Die Sicherung der Qualität der Abklärung vor einen Entscheid über die Beihilfe zum Suizid kommt allen Personen zugute, die nach assistiertem Sterben suchen, unabhängig davon, ob sie in der Schweiz leben oder nicht, und unabhängig von ihrer Nationalität. Dass durch die Qualitätsanforderung die Suizidbeihilfe für Menschen aus dem Ausland aufwändiger und voraussichtlich auch weniger häufig wird, ist eine mögliche Begleitwirkung dieser Lösung.