Beihilfe zum Suizid

II.Allgemeines – historische, rechtliche, geografische, politische und ethische Aspekte

II.1 Der Suizid in der Geschichte der Ethik

Im Laufe der Geschichte hat die theologische und philosophische Ethik sehr verschiedenartige Überlegungen zum Suizid vorgelegt. Die Gesamtheit der Interpretationen des Suizides ist disparat und kann nicht auf eine einheitliche oder wenigstens stimmige Logik zurückgeführt werden. Es kann hier nur darum gehen, einige in der Geschichte des abendländischen Denkens präsente ethische Einschätzungen suizidalen Verhaltens darzustellen.¹³

a)Der Suizid als «Sünde»

In der Geschichte Europas hat das christliche Denken die gesellschaftliche Einstellung gegenüber dem Suizid in vielfältiger Weise beeinflusst. Ein zentraler Denker für die Entwicklung der christlichen Theologie war Augustinus. Seine rigorose Haltung dem Suizid gegenüber ist damit zu erklären, dass er das Fünfte Gebot: «Du sollst nicht töten!»absolut versteht. Im «Gottesstaat» legt er seine unnachgiebige Position dar. Diese unterscheidet sich in ihrer Kompromisslosigkeit von den nuancierteren Positionen eines Ambrosius oder eines Hieronymus. Diese Autoren sahen einige Ausnahmen vor, in denen der Suizid «entschuldbar» sei, beispielsweise im Falle der Märtyrerinnen, die sich mit diesem Akt einer Vergewaltigung entziehen konnten.

Die Argumentation von Augustinus beruht in erster Linie auf einer deontologischen Sicht des göttlichen Gebotes. Nach seiner Interpretation lässt es keine Ausnahme zu und ist wortwörtlich zu befolgen. Selbst ein extremes Übel wie die von einer Frau erlittene Vergewaltigung vermag eine derartige Geste nicht zu rechtfertigen: «Denn nicht umsonst kann man in den heiligen und kanonischen Büchern nirgends ein göttliches Gebot noch auch die Erlaubnis ausgesprochen finden, sich selbst das Leben zu nehmen, um das unsterbliche Leben zu erlangen oder irgend ein Übel zu meiden oder zu beseitigen. Vielmehr ist das Verbot hieher zu beziehen: ‹Du sollst nicht töten› [...].»¹⁴

Augustinus’ Rigorismus hat die europäischen Mentalitäten nicht bloss im Mittelalter, sondern auch noch später stark beeinflusst. Thomas von Aquin hat sich ebenfalls zum Suizid geäussert. Seine Überlegungen prägen bis auf den heutigen Tag die offizielle römisch-katholische Lehre. Es besteht indes ein Gefälle zwischen dem, was Thomas von Aquin über die conditio humana im Allgemeinen denkt, und seiner Argumentation gegen jede Form von Suizid. Seine Reflexion zum Suizid verweist weniger auf Überlegungen über die Natur des Menschen und dessen moralische Freiheit als auf eine besondere Auffassung von der Souveränität Gottes in Bezug auf den Menschen. Zur Erläuterung seines Denkens bedient sich Thomas von Aquin einer Analogie und verweist auf die Beziehung zwischen Eigentümer und Sklave gemäss römischem Recht. Nach dieser Interpretation stellt jeder Suizid einen Eingriff in die spezifische Domäne der Rechte Gottes dar, der als allmächtiger Herr gilt, als Eigner des Menschen, seiner Kreatur: «... weil das Leben ein Geschenk Gottes an den Menschen ist, der Gewalt desjenigen unterstellt, der tötet und lebendig macht. Wer sich also das Leben nimmt, der versündigt sich gegen Gott, so wie derjenige, der einen Sklaven tötet, sich gegen den Herrn des Sklaven versündigt; und so versündigt sich derjenige, der über eine Sache entscheidet, die ihm nicht gehört. Die Entscheidung über Leben und Tod liegt nämlich allein bei Gott.»¹⁵ Dieses Zitat aus der «Summa theologiae» zeigt, dass das vorgebrachte Argument Elemente aus der Bibel und aus dem römischen Privatrecht verbindet. Das aus diesen Aussagen hervorgehende Gottesbild gleicht stark dem Bild des römischen pater familias, der die Macht über Leben und Tod nicht bloss seiner Sklaven, sondern auch seiner Kinder und seiner Gattin hatte. Diese Vorstellung von der Souveränität Gottes, der frei über die Dauer unseres Lebens entscheidet, taucht nicht bloss in der mittelalterlichen Theologie auf, sondern wird in einem Teil der katholischen wie der protestantischen Theologie bis heute aufrecht erhalten.

Es bleibt die Frage, ob eine derartige Interpretation des Verhältnisses zwischen der Souveränität Gottes und der Freiheit des Menschen vor Gott überhaupt der biblischen Sicht entspricht. Hier ist nicht der Ort, diese Frage umfassend zu beantworten. Wir beschränken uns auf die Feststellung, dass weder die Hebräische Bibel noch die Schriften des Neuen Testamentes eine explizite Lehre zum Suizid enthalten; in den biblischen Erzählungen wird die suizidale Praxis beinahe als «selbstverständlich» erwähnt, ohne dass versucht würde, den Suizid ethisch ausführlich zu rechtfertigen oder zu verurteilen.

b)Der Suizid als «Verbrechen» in der klassischen vorchristlichen Antike16

Im Dialog «Phaidon» vertritt Platon die Auffassung, der Suizid könne nicht gebilligt werden, weil er Ausdruck der Ablehnung des Schutzes sei, den die Götter dem Leben eines jeden Menschen gewähren. Er schreibt diese Aussagen seinem Meister Sokrates zu, wobei dieser aber auch argumentiert, zuweilen sei es für manche Menschen besser, tot zu sein als weiterzuleben. Doch da wir nicht völlig uns selbst gehörten, sei die Frage, ob der Suizid legitim sei oder nicht, auf jeden Fall unzulässig.¹⁷ In den «Gesetzen» scheint Platon etwas mehr Verständnis für schmerzliche Lebenslagen zu signalisieren, die zum Suizid führen können. Doch da eine derartige Tat auf keinen Fall legitim sein könne, sei darauf zu achten, dass der Begräbnisstätte der suizidierten Person keinerlei Öffentlichkeitscharakter zukomme.¹⁸ Diese Auffassungen hatten auf die späteren, namentlich die christlichen Epochen, grossen Einfluss. Nichts beweist hingegen, dass die griechischen Gesellschaften (Athen wie Sparta) zu ihrer Zeit diesen Standpunkt tatsächlich übernommen hätten.

Aristoteles hat sich ebenfalls zum Thema geäussert, sich dabei aber eher auf rechtliche als auf grundsätzliche Argumente gestützt. Er betrachtet den Suizid in erster Linie als negatives Verhalten der Gemeinschaft der Bürger gegenüber, denn seiner Auffassung nach ist es undenkbar, dass man sich selbst Unrecht tut. Im Übrigen vertritt er die Meinung, alles, was das Gesetz nicht ausdrücklich gebiete, sei verboten.¹⁹ Es zeigt sich, dass bereits in den vorchristlichen Kulturen eine grundsätzlich negative Einstellung gegenüber dem Suizid herrschte, wenn auch nicht in derselben Radikalität wie in den folgenden Jahrhunderten. Im römischen Recht findet sich der Hinweis auf eine besondere Sanktion, nämlich die Konfiskation der Güter eines Beschuldigten, der Suizid begangen hat, um sich — Seite 10 —einer Strafverurteilung zu entziehen. Hier geht es um einen ganz speziellen und deshalb seltenen Fall. Gleichwohl hat er die Gewohnheiten und Mentalitäten auch der späteren christlichen Jahrhunderte beeinflusst.²⁰

c)Erste Kritiken am Suizidverbot

Mit dem Humanismus setzte die Diskussion um diese noch im Mittelalter völlig «indiskutablen» Positionen ein, die dann im Jahrhundert der Aufklärung einer immer radikaleren Kritik unterzogen wurden.

Den Humanisten stand die Möglichkeit offen, sich an Philosophen der vorchristlichen Antike zu orientieren. Vor allem die Stoiker hatten bereits versucht, dem Suizid eine gewisse Plausibilität zu verleihen. Die Lehre der Stoiker lautete vereinfacht so: Jeder Mensch muss in Harmonie mit dem logos leben, Abbild der göttlichen Vernunft im Kosmos. Mit anderen Worten, er muss in seinem Leben die Natur und deren Gesetze befolgen. Darüber hinaus soll er sich weder von seinen Instinkten noch von seinen Empfindungen oder Emotionen beherrschen lassen, sondern von der Vernunft allein; so erreicht er den Zustand der apatheia, nämlich der gänzlichen Abwesenheit von Trieben. Der Mensch kann unterschiedliche Entscheidungen treffen; diese gehören entweder der Ordnung der guten oder der schlechten Dinge oder aber der Ordnung der indifferenten Dinge an, genannt adiaphora.²¹ Der wohlerwogene Suizidentscheid, der dann aus Mangel an Mut nicht umgesetzt wird, gehört dem Bereich der indifferenten Dinge an, deren positiver oder negativer Wert kontextabhängig ist. Derartige Überlegungen finden sich in mehreren, von der christlichen Überlieferung nicht gänzlich verworfenen Schriften Senecas.²²

Es stehe jedem Menschen offen, das Leben zu verlassen, sollte ihn Not oder geistige Umnachtung ereilen. Seneca schreibt in seinem berühmten 70. Brief: «Finden wirst du auch Lehrer der Philosophie, die bestreiten, man dürfe Gewalt antun dem eigenen Leben, und es für Gotteslästerung erklären, selbst sein eigener Mörder zu werden: warten müsse man auf das Ende, das die Natur bestimmt hat. Wer das sagt, sieht nicht, dass er den Weg zur Freiheit verschliesst. Nichts Besseres hat das ewige Gesetz geleistet, als dass es uns einen einzigen Eingang in das Leben gegeben, Ausgänge viele.»²³ Die Stoa hat damit nicht nur gegen eine moralische Ächtung der Selbsttötung plädiert, sondern eine eigentliche philosophische Lehre zum Freitod vorgelegt. Epiktet seinerseits sagt, wir Menschen sollten zwar geduldig auf dem Posten ausharren, auf den uns Gott gestellt habe. Sobald er uns aber ein Zeichen gebe und uns aus dem Dienst entlasse, hätten wir die Freiheit, zu ihm zurückzukehren.²⁴ Der Suizid im hohen Alter oder aufgrund körperlichen Verfalls und unerträglicher Schmerzen war bis in spätrömische Zeit durchaus üblich und wird relativ häufig beschrieben. Zum Teil wurden auch Ärzte mit einbezogen.²⁵

Im Humanismus tritt dieser Gedanke wieder auf, angepasst an den damaligen historischen Kontext. Michel de Montaigne, der berühmteste Vertreter dieses Denkens, legt in seinen «Essais» eine umfassende Sicht des Lebens vor; hier kann der Suizid unter ganz bestimmten Voraussetzungen positiv gewichtet werden. Erfassen lässt sich der positive Aspekt des Suizides nur, wenn der Tod relativiert wird. Der Tod bedeutet nämlich nicht das Ende unseres Lebens, sondern markiert

²⁰ Zur Analyse des römischen Rechtes vgl. R. Marra: Suicidio, diritto e anomia: immagini della morte volontaria nella civilità occidentale. Napoli 1987.

²¹ Stoicorum Veterum Fragmenta, Bd. 3. Joachim von Arnim (Hg.). Stuttgart 1978, S. 54.

²² L. Annaeus Seneca: Philosophische Schriften, Bd. 3 und 4. An Lucilius. Briefe über Ethik. M. Rosenbach (Hg.). Lateinisch und Deutsch. Darmstadt 1974 und 1984, Briefe 12, 26, 59, 70, 78.

²³ Ebd., Brief 70, S. 3–19, zit. 11.

²⁴ Epiktet: Diatriben I 9, S. 16 f. Stoa und Stoiker. Eingeleitet und übertragen von Max Pholenz. 2. Aufl., Zürich: Artemis, 1964

²⁵ A. J. L. van Hooff: From Autothanasia to suicide: self-killing in Classical Antiquity. London / New York 1990; vgl. Zimmermannlediglich eine Grenze. Es gilt mithin, ihm nicht zu viel Bedeutung zuzumessen, vielmehr Umgang mit ihm zu pflegen. Wenn der Tod eine vernünftige Wahl darstellt, dann sei er, so Montaignes Rat, ohne Furcht zu erwägen. Deshalb sei es unabdingbar, sich nicht von jenen Argumenten beherrschen zu lassen, wonach das Leben uns angeblich nicht gehöre. So wie derjenige, der sein Holz verbrennt, kein Brandstifter ist, ist derjenige, der sich das Leben nimmt, kein Mörder.²⁶ Um Montaigne innerhalb des Humanismus richtig einordnen zu können, müssen wir seine Position in erster Linie als mutige Stellungnahme für die Autonomie des Menschen gegenüber äusseren, menschlichen oder göttlichen Kräften betrachten und letztlich als Ausdruck des Willens, den Suizid zu entkriminalisieren. So setzt sich Montaigne endgültig von der von Augustinus begründeten Tradition ab.

Mit dem Aufkommen der Aufklärungsphilosophie im 18. Jahrhundert findet eine Radikalisierung jener Argumente statt, welche die christliche Tradition in Frage stellen wollen. Diese Radikalisierung ist aber der einzige gemeinsame Nenner der Philosophen dieser Strömung. Ihre Positionsbezüge divergieren in wesentlichen Punkten; sie stellen mithin die erste Erfahrung einer öffentlichen Diskussion zu diesem Thema in einer offenen Gesellschaft dar. Zu denjenigen, die eindeutig Stellung beziehen, gehören David Hume und Immanuel Kant, einflussreiche Vertreter der Billigung respektive der Verurteilung des Suizides.

1777 widmet David Hume dem Thema Suizid einen eigenen Essay «Über Selbstmord». Dort bezeichnet er die zur damaligen Zeit noch gängige Kriminalisierung des Suizides als Phänomen des Aberglaubens und der «falschen Religion». Er bemüht sich, dem Suizid keinerlei negativen Wert zuzusprechen, weder unter moralischem noch unter juristischem Gesichtspunkt. Seine «Demontage» erfolgt auf drei Ebenen: Der Suizid ist keine Übertretung unserer Pflicht, weder gegenüber Gott noch gegenüber unserem Nächsten, noch gegenüber uns selbst.²⁷ Zur ersten Ebene: Nach Hume lenkt Gott das Universum mittels einer Reihe von Gesetzen, welche die physische wie die geistige Welt betreffen. Die Gesamtheit dieser Gesetze bewirkt eine Harmonie, die die Existenz Gottes plausibel macht. Der Suizid eines Individuums kontrastiert nicht mit dieser umfassenden Harmonie, sondern ist Teil des komplexen Plans der göttlichen Vorsehung, den wir nicht in allen Einzelheiten nachvollziehen können. Für Hume geht es nicht darum, jeden einzelnen Suizid zu rechtfertigen. Vielmehr soll diese Handlung aus der Kategorie der Vergehen gegen den göttlichen Willen ausgeschlossen werden. Der Beweis, dass Suizid und göttlicher Wille im Widerspruch zueinander stehen, ist nämlich nicht möglich – ebenso wenig wie das Gegenteil. Vielmehr sollten wir der Vorsehung danken, dass sie uns die freie Wahl lasse und nicht direkt eingreife und den Suizid verhindere. Zur zweiten Ebene: Hume will auch das Argument der Gegner des Suizides entkräften, wonach der Suizid ein eindeutig gegen die Gesellschaft und unseren Nächsten gerichteter Akt sei. Ihnen antwortet Hume, dass jede und jeder von uns der Gesellschaft etwas gebe und etwas von ihr empfange. Wer sich folglich ohne um Erlaubnis zu fragen durch Suizid aus der Gesellschaft zurückziehe, verletze keine Vereinbarung: Wohl gebe er der Gesellschaft nichts mehr, aber im Gegenzug fordere er auch nichts mehr von ihr. Suizid sei mithin kein Verstoss gegen die Billigkeit. Zur dritten Ebene: Nach Humes Auffassung verletzt der Suizid unsere Pflichten gegenüber uns selbst nicht, weil der Selbsterhaltungsinstinkt uns davor schützt, gegen das eigene Interesse gerichtete, unbedachte Handlungen zu begehen. Besitzt das Individuum die Stärke, Suizid zu begehen, bedeutet dies, dass es zur Überzeugung gekommen ist, ihn im eigenen Interesse zu begehen: Wir haben es folglich nicht mit einem — Seite 11 —Akt der Selbstverstümmelung zu tun. Hume ergänzt seine Überlegungen mit einer Bemerkung theologischer Art. Wohl gehe aus der aufmerksamen Lektüre der Bibel hervor, wie sehr sie gegen das Töten anderer antrete, an keiner Stelle aber enthalte sie ein ausdrückliches Zeugnis gegen den Suizid. Augustinus’ Interpretation des Fünften Gebots – der Suizid komme einem Mord gleich – werde damit unhaltbar.

Kant hingegen macht sich eine ganz andere Argumentation zu eigen.²⁸ Der deutsche Philosoph behandelt den Suizid im Rahmen der Pflichten des Menschen sich selbst gegenüber. Doch wie sind derartige Pflichten zu rechtfertigen? Dazu ist zu präzisieren, dass Kant den Menschen unter zwei verschiedenen Gesichtspunkten betrachtet. Der erste Aspekt ist die Animalität (Tierheit) des Menschen. Jeder versuche, sich zu bewahren und folglich nicht, sich selbst zu zerstören. Doch wenn der Mensch beabsichtige, sich zu töten, dürfe er nicht bloss die eigene Animalität berücksichtigen, vielmehr habe er zu bedenken, dass er auch ein moralisches Wesen sei. Als solches hat er nach Kant auch Pflichten gegen sich selbst. Wenn ein Mensch das ihm innewohnende moralische Wesen respektiere, respektiere er in seiner Person die gesamte Menschheit; wenn er es hingegen verachte oder zerstöre, würdige er die Menschheit überhaupt herab. Aus diesem Grund stellt der Suizid für Kant nicht bloss ein moralisches Übel, sondern ein Verbrechen dar. «Das Subjekt der Sittlichkeit in seiner eigenen Person zernichten, ist ebensoviel als die Sittlichkeit selbst ... aus der Welt vertilgen.»²⁹

Kants Rigorismus hatte in der damaligen Zeit Anhänger und Kritiker. Zu letzteren gehörte Arthur Schopenhauer, der sich ausführlich und ironisch über den Begriff der «Pflichten gegen sich selbst» äusserte. Diese und andere Argumente aus der Geschichte der Ethik erscheinen auch in der gegenwärtigen ethischen Kontroverse um die Beihilfe zum Suizid, die im Folgenden in ihren wesentlichen Zügen dargestellt werden soll.

II.2 Die Haltung der Kirchen gegenüber der Suizidbeihilfe

Man muss unterscheiden zwischen der offiziellen Haltung der beiden grossen Kirchen zur Suizidbeihilfe und der individuellen Einstellung vieler ihrer Mitglieder. Für beide Kirchen ist zu vermuten, dass die individuelle Einstellung nicht weniger Mitglieder von der offiziellen Haltung der kirchenleitenden Instanzen abweicht. Insofern können die im Folgenden dargestellten kirchenoffiziellen Positionen nur bedingt als repräsentativ gelten für die Haltung der Kirchenmitglieder insgesamt

Die Haltung des Rates des Schweizerischen Evangelisch-reformierten Kirchenbundes (SEK) geht sehr klar hervor aus dessen Stellungnahme im Rahmen der Vernehmlassung der Medizinisch-ethischen Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) für die Betreuung von Patienten am Lebensende. Vorangestellt ist ein Absatz über «Leitsätze und Grundwerte», in dem einerseits unter Hinweis auf die unveräusserliche Würde des Menschen festgehalten wird, «dass die Einstellung jedes und jeder Einzelnen dem eigenen Tod gegenüber zu respektieren ist». Andererseits wird betont, dass die Frage des Lebensendes nicht nur das Individuum betrifft, sondern vielmehr «in ihrer Tragweite und in ihren Auswirkungen … eminent gesellschaftsrelevant» ist, insofern Menschen in der letzten Lebensphase besonderer Solidarität bedürfen. In diesem Sinne steht der Rat des SEK den Richtlinien der SAMW insgesamt positiv gegenüber und billigt deren Geist.

²⁸ Für eine erste Hinführung vgl. H. Wittwer: Über Kants Verbot der Selbsttötung, in: Kant Studien 92/2 (2001), S. 180–209.

²⁹ Immanuel Kant: Metaphysik der Sitten, W. Weischedel (Hg), Frankfurt a.M.: 1991, Tugendlehre, §6, S. 555

Das betrifft auch «die durchdachte und nuancierte Position der SAMW in der Frage der Beihilfe zum Suizid», insbesondere die Feststellung, dass die Beihilfe zum Suizid kein Teil der ärztlichen Tätigkeit ist. Begründet wird diese Haltung vor allem mit der Aufrechterhaltung des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient. Es wird betont, dass kraft seiner Funktion der Arzt nicht befugt ist, dem Patienten Beihilfe zum Suizid anzubieten. Aber der Rat des SEK geht mit der SAMW einig, «dass es dem Arzt unter bestimmten, klar definierten Bedingungen möglich sein müsse, einer Bitte um Beihilfe zum Suizid nachzukommen». Allerdings müsse der Arzt auch das Recht haben, einem Patienten die Beihilfe zum Suizid zu verweigern. Ausserdem wird vorgeschlagen, die von der SAMW vorgesehenen Mindestanforderungen für eine Suizidbeihilfe (der Tod ist nahe, alternative Hilfsmöglichkeiten sind ausgeschöpft und der Wunsch ist frei und wohlerwogen) um zwei Anforderungen zu ergänzen. So sollen zusätzlich die Voraussetzungen gegeben sein, dass die Krankheit des Patienten zu unerträglichen seelischen oder körperlichen Leiden führt und dass der Patient zur Willensäusserung fähig ist und seinen Sterbewunsch unmissverständlich geäussert hat. Betont werden die gesellschaftliche Verantwortung und die Notwendigkeit der Überwachung der Suizidbeihilfe durch Gesetze und gesellschaftliche Institutionen.

Anders ist die Haltung gegenüber der Beihilfe zum Suizid auf katholischer Seite. Sie findet sich in differenzierter Form im Pastoralschreiben der Schweizer Bischöfe zur Frage der Sterbehilfe und Sterbebegleitung mit dem Titel «Die Würde des sterbenden Menschen». Sie beginnt mit Überlegungen zum «Ernst des menschlichen Sterbens», die den Sinn des Sterbens in religiöser Sicht sowie drei Dimensionen des menschlichen Sterbens, nämlich die biografische Dimension, die soziale Dimension und die religiöse Dimension vergegenwärtigen. Dazu gehört auch ein Abschnitt über Versuche zur Bewältigung des Sterbens, durch die wissenschaftliche Erforschung des Sterbevorganges, die Verdrängung und Banalisierung des Sterbens, das selbstbestimmte Sterben in Gestalt des Freitodes und die religiöse Bewältigung des Sterbens. Ausführlich widmet sich das Pastoralschreiben dann der «christlichen Würde des Sterbens» und der «Würde des sterbenden Menschen». Hier wird insbesondere das Verhältnis von Selbstbestimmung und Abhängigkeit erörtert. Selbstbestimmung gebe es nur auf der Grundlage und in den Grenzen der fundamentalen Abhängigkeit menschlicher Existenz. «Aufgabe jeder Sterbehilfe muss es sein, den Übergang in die letzte und unaufhebbare Fremdbestimmtheit des Sterbens leichter zu machen», wobei dies durch eine religiöse Grundhaltung erleichtert werde, die auch das eigene Sterben noch in der Hand Gottes wisse.

Im Abschnitt über die Suizidbeihilfe wird festgestellt, dass der Unterschied zur aktiven Sterbehilfe minimal sei, da alle vorbereitenden Handlungen vom Sterbehelfer organisiert würden und der Patient nur noch die letzte, zum Tod führende Handlung auszuführen habe. «Es ist schwierig, in diesem kleinen Unterschied mehr als eine juristische Spitzfindigkeit zu sehen.» Wesentlich schwerwiegender sei ein anderer Unterschied, der darin liege, dass «die Tötung auf Verlangen nur als ultima ratio in einer unerträglichen finalen Leidenssituation in Frage kommt», während «der Suizid mit Beihilfe als Handlungsvariante oft lange vor einem finalen Sterbeprozess gewählt» werde. Gegen den assistierten Suizid sprächen einerseits innere Gründe wie die Tatsache, dass der Wunsch dazu häufig nicht auf einem wirklich freien Willensentscheid beruhe. Oft werde die Entscheidung zum Suizid unter schwerem Leidensdruck getroffen. Auch äussere Gründe in Gestalt sozialethischer Konsequenzen, die eine verbreitete Suizidpraxis nach sich ziehen könne, sprächen gegen die Suizidbeihilfe. Genannt werden ein — Seite 12 —Nachahmungseffekt sowie eine Banalisierung des Todes im Zusammenhang mit einer «irrigen Ideologie menschlicher Selbstbestimmung», die auftretenden grösseren Schwierigkeiten durch Beendigung des Lebens aus dem Weg gehen wolle. Verwiesen wird auf mögliche Effekte in Bezug auf schwer behinderte Menschen, die sich vor die Frage gestellt sehen, ob sie ihr Leben beenden lassen sollen, statt eine teure und aufwändige Pflege in Anspruch zu nehmen.

«Wegen ihrer Nähe zur Tötung auf Verlangen lehnen wir Bischöfe deshalb die Beihilfe zum Suizid kategorisch ab.» Die Bischöfe plädieren dafür, die im schweizerischen Strafrecht bestehende Lücke bezüglich der Beihilfe zum Suizid möglichst bald zu beheben, die insbesondere in Bezug auf die Suizidbeihilfe bei psychisch kranken Menschen und die gewerbsmässig betriebene Suizidbeihilfe besteht.

II.3 Soziologie des Suizids

Im 19. Jahrhundert wird der Suizid auch zum Untersuchungsgegenstand der Sozialwissenschaften. Sie befassen sich nicht in erster Linie mit der Frage, ob es für den Menschen zulässig sei, das eigene Leben zu vernichten, oder nicht. Vielmehr wenden sie sich primär den von der Gesellschaft selbst erzeugten Ursachen und Gründen von suizidalen Handlungen zu.

Émile Durkheim, der bedeutendste Vertreter dieses neuen Forschungszweiges, darf in einer Diskussion zur Thematik nicht fehlen. Seine Analyse des Suizides übt bis zum heutigen Tag ihren Einfluss aus. Wer heute das 1897 erstmals erschienene Werk «Der Selbstmord» («Le suicide») lesen will, erwartet möglicherweise eine entzauberte und klinisch reine Sicht auf das Phänomen. Doch das Gegenteil ist der Fall: Durkheim legt seine Überzeugungen in aller Deutlichkeit dar, begnügt sich jedoch nicht mit der simplen Behauptung, der suizidale Akt sei in jeder wie auch Die soziologische Forschung hat seither bestätigen können, dass Menschen, die Krankheiten, Stress, traumatischen Lebensereignissen, Missbrauch oder anderen schwerwiegenden persönlichen Problemen ausgesetzt waren, ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten aufweisen. Nur eine Minderheit der Angehörigen dieser verschiedenen Hochrisikogruppen unternimmt aber tatsächlich Suizidversuche oder begeht Suizid. Deshalb kann nicht alleine mit den individuellen Risikofaktoren erklärt werden, weshalb sich viele oder wenige in diesen Gruppen tatsächlich töten. Die Frequenz des Suizids muss, wie es schon Durkheim angenommen hatte, durch das moralische oder psychologische Klima bestimmt sein, das in der betreffenden Gesellschaft herrscht. Vorherrschende Normen und Werte, Verhaltensmuster und Problemlösungsmodelle, die in der Gesellschaft produziert und vermittelt werden, müssen als Erklärungsgründe herangezogen werden. Durkheims allgemeine Regel, dass die Suizidfrequenz mit dem Grad variiere, in dem Individuen in die Gemeinschaft integriert seien, wurde allerdings durch verschiedene weitere gesellschaftliche Faktoren ergänzt.

Das gesellschaftliche Klima besteht, wie I. H. Mäkinen argumentiert hat, vor allem in einem kulturell-normativen System, zu dem die Gesetze, die kulturellen Haltungen, aber auch die Religion gehören. Er hat auf Talcott Parsons’ Gesellschaftstheorie zurückgegriffen und dargestellt, wie kulturelle Symbolsysteme individuelle Bedürfnisdispositionen erzeugen können. Diese engen die vorstellbaren Handlungsalternativen ein und beeinflussen die Motivationen sowie die Formen des vorgezogenen Problemlösungsverhaltens. Menno Boldt hat auf die Rolle von gesellschaftlich-kulturell hervorgebrachten Konzeptionen des Suizids hingewiesen, welche das individuelle Verhalten beeinflussen können. Es spielt eine Rolle, ob die Selbsttötung eine unentschuldbare Sünde, ein psychotischer Akt, ein Menschenrecht, eine rituelle Pflicht, ein undenkbarer Akt oder noch etwas anderes ist.³²

ihrer Beurteilung des Suizides und in dessen Bekämpfung permissiver sind als die mittelalterlichen oder modernen Gesellschaften – für diesen Tatbestand bietet er eine komplexe Erklärung an. Nach Durkheim ist dieser Einstellungswandel darauf zurückzuführen, dass sich die modernen Gesellschaften der Heiligkeit der menschlichen Person bewusst seien und ihr gegenüber eine Haltung des Respekts entwickelt hätten, die Vernichtung jeder Art ausschliesse. Diese Einstellung könne sich auch dann halten, wenn sich die religiösen Überzeugungen der Menschen in den Industriegesellschaften mehr und mehr von den Lehren der jüdisch-christlichen Tradition entfernten. Den Suizid eines ihrer Mitglieder empfinde die Gesellschaft als einen Bruch, der ihr soziales Netz verletze, und sie fühle sich deshalb schutzlos. Zum eigenen Schutz müssten die modernen Gesellschaften folglich reagieren und ihre moralische und soziale Missbilligung der Suizidhandlung zum Ausdruck bringen, allerdings ohne die in archaischen Gesellschaften vorgesehenen Strafen gegen Suizidentinnen und Suizidenten wieder einzuführen. Damit die Individuen gemäss Regeln und nicht in der Normlosigkeit (Anomie) handelten, müsse sich die Gesellschaft um ein Gleichgewicht zwischen Kollektiv- und Individualneigung bemühen und so die Bedingungen dafür schaffen, dass das Individuum im Konfliktfall nicht den Suizid als letzten Ausweg in Erwägung ziehe.³¹

Im Vordergrund der Suizidsoziologie des 20. Jahrhunderts standen in einer ersten Phase die psychologisch und psychiatrisch kodierten Diskurse, während die Diskussion der moralischen Argumente in den Hintergrund geriet; in einer zweiten Phase nun gelangt diese Diskussion wieder vermehrt in den Fokus, was wesentlich mit der Problematik der von Krankheit und Schmerzen geprägten Endphase eines menschlichen Lebens zu tun hat.

³⁰ Émile Durkheim: Der Suizid. Übers. v. S. und H. Herkommer. Frankfurt a. M. 1983.

³¹ Vgl. ebd., S. 336

Christa Lindner-Braun hat für die Suizidforschung im Rahmen einer sozialen Motivationstheorie, die nicht nur Häufigkeiten vergleicht, sondern das Entstehen der Motive qualitativ thematisiert, vier Erklärungsstufen vorgeschlagen. (1) Das Ergebnismodell: Hier wird untersucht, wann eine suizidale Handlung tödlich endet und wann der Handelnde überlebt. (2) Das Handlungsmodell: Darin wird gefragt, wann und warum eine suizidale Handlung durchgeführt wird. (3) Das Instrumentalitätsmodell: Hier wird untersucht, wie es zu Suizidversuchs- oder Suizidbereitschaft kommt. (4) Das Motivationsmodell: Es untersucht, wie Perspektiven der ‘Aussichtslosigkeit’ entstehen. Lindner-Braun hält daran fest, dass Selbsttötungen und Suizidversuche als ein soziales Phänomen und nicht einfach als ein psychologisch-pathologisches Ereignis angesehen werden müssen. Dies zeigt sich vor allem auf der vierten Erklärungsstufe. Die Faktoren, welche eine ‘Perspektive der Aussichtslosigkeit’ erzeugen, können jenseits der Einflusssphäre des Individuums liegen.

Auf der individuellen Ebene beobachtet man die Übertragung suizidalen Verhaltens innerhalb von Familien oder kleineren Gruppen. Suizidales Verhalten ist offenbar ganz wesentlich auch erlerntes Verhalten: als eine spezielle Art der Kommunikation und als ein Mittel der Problemlösung. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass eine Person, die suizidales Verhalten in ihrer Familie erfahren hat, ein höheres Risiko hat, selbst eventuell Suizid zu begehen. Auf der Makroebene beeinflussen Massenmedien die Haltungen der Menschen ganz wesentlich. Sie vermitteln suizidale Ideenwelten und führen zu einer Art Ansteckungseffekt.³⁴

Zu den eindrücklichsten Belegen für diese Hypothese gehört der nachgewiesene — Seite 13 —Präventiveffekt einer veränderten Berichterstattung von U-Bahn-Selbstmorden in Wien 1987. Seit ihrer Eröffnung 1978 kam es in der Wiener U-Bahn oft zu Selbsttötungen. Die Frequenz blieb jedoch in den frühen Jahren niedrig. Erst ab 1984 stieg sie rapide an. Das Phänomen konnte nicht auf die Verlängerung des Streckennetzes zurückgeführt werden. Die Medien berichteten aber jeweils über die Selbstmorde auf eine sensationelle und dramatische Weise. 1987 wurden Richtlinien zur Berichterstattung eingeführt, in deren Folge die Zeitungen über die Selbsttötungen nur noch auf kleinem Raum, wenn überhaupt, und kaum auf der ersten Seite berichteten. Die U-Bahn-Selbstmordhäufigkeit fiel auf ungefähr ein Drittel und blieb in den Folgejahren in dieser Grössenordnung konstant.³⁵

Bekannt, wenn auch in der empirischen Forschung umstritten, ist der so genannte «Werther-Effekt». Einen überzeugenden Beleg dafür hat man aber in Deutschland gefunden, wo das Zweite Deutsche Fernsehen in den Jahren 1981 und 1982 die TV-Serie Tod eines Studenten ausstrahlte, welche einen Eisenbahn-Selbstmord zeigt. Die Suizidraten der 15- bis 29-Jährigen stiegen in der unmittelbaren Folgezeit deutlich an; bei der ersten Ausstrahlung stärker als bei der zweiten.

Die Verknüpfung zwischen der Veränderung des Stils von Berichterstattungen durch die Printmedien und Veränderungen in der Suizidhäufigkeit unterstützt die Hypothese, dass Berichte und die Porträtierung von realem und fiktivem suizidalem Verhalten zusätzliche Suizide auslösen können und zur Imitierung von Suizidmethoden führen.³⁶ Entsprechend können Veränderungen im Darstellungsstil auch eine präventive Wirkung haben. Potentielle Effekte der vermehrten gesellschaftlichen Akzeptanz und der spezifischen Symbolik von assistierten Suiziden in Sterbehilfeorganisationen und in medizinischen Kontexten auf die Motivation für suizidales Verhalten wurden bis heute noch nicht untersucht.

II.4 Epidemiologie des Suizides37

Zur Häufigkeit des Suizides gibt es relativ genaue Zahlen: Etwa ein bis zwei Prozent aller Todesfälle in der Schweiz werden als «Suizid» erfasst.³⁸ In den Ländern der EU sterben jedes Jahr etwa 58 000 Menschen durch Suizid oder Selbstschädigungen. Das sind mehr Todesfälle als durch Verkehrsunfälle (50 700) und Mord (5 350).³⁹ Auf der anderen Seite stehen die Suizidversuche. Hierüber sind die Kenntnisse weniger genau. Der Suizidversuch ist ein relativ häufiges Phänomen. Man muss davon ausgehen, dass während ihres Lebens etwa 10 Prozent aller Menschen in der Schweiz einen oder mehrere Suizidversuche begehen.

a)Suizide

In der Schweiz betrug im Jahr 2000 die Suizidrate 19,1 pro 100 000 Einwohner; d.h. es begingen 1’378 Menschen Suizid (Männer: 979; Frauen: 399) Die Todesursachenstatistik des Bundesamtes für Statistik zeigt, dass im Jahr 2000 mehr Menschen durch Suizid ums Leben kamen als durch Aids, Drogen und Verkehrsunfälle zusammen (siehe Tabelle). Bei den 15- bis 44-jährigen Männern ist Suizid heute die häufigste Todesursache. Unter den frühzeitigen Todesfällen wird der Suizid nur bei den über 43-jährigen Frauen durch Krebserkrankungen übertroffen.

³⁵ A. Schmidtke, S. Schaller: The Role of Mass Media in Suicide Prevention. in: K. Hawton, K. van Heeringen, eds.:

The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Chichester 2000, pp. 675–697).

³⁶ Schmidtke / Schaller, a.a.O.

³⁷ Als Basis für das Kapitel Epidemiologie des Suizids diente der Bericht des Budesamtes für Gesundheit “Suizid und

Suizidprävention in der Schweiz, Bericht in Erfüllung des Postulates Widmer (02.3251)”, Bern 2005

³⁸ Budesamt für Statistik BFS, Todesursachenstatistik

Tabelle: Todesursachen im Jahr 200040

(Quelle: Todesursachenstatistik BFS)

Die Weltgesundheitsorganisation WHO schätzt, dass im Jahr 2000 weltweit rund 815 000 Menschen durch Suizid starben. Anders ausgedrückt: pro 100 000 Menschen waren es 14,5 Suizide. Das bedeutet, dass alle 40 Sekunden irgendwo auf der Welt ein Suizid begangen wird.⁴¹ Die entsprechende Suizidrate in der Schweiz liegt mit 19,1 deutlich höher und sowohl bei Männern als auch bei Frauen deutlich über dem europäischen Durchschnitt. Sie ist zwar niedriger als in Russland, Ungarn, Slowenien, Finnland, Kroatien, Österreich und Belgien, aber höher als in Frankreich, Dänemark und Deutschland und deutlich höher als in den USA, Spanien, Italien, Portugal und Griechenland.⁴²

Kantonale Differenzen: In den letzten 30 Jahren haben sich die Unterschiede zwischen den einzelnen Kantonen bezüglich der Suizidrate deutlich verringert. In den Jahren 1990–1999 lagen die jährlichen Suizidraten zwischen ca. 25/100 000 (Appenzell, Basel, Bern) und 15/100 000 (Tessin und Zentralschweiz). Die Reihenfolge spiegelt auch den Anteil der städtischen Bevölkerung wieder: Die Suizidrate ist umso höher, je urbaner der Kanton ist. Einzige Ausnahme: die bislang nicht erklärbare Spitzenposition der ländlichen Kantone Appenzell Innerrhoden und Ausserrhoden.

Soziodemographische Merkmale

Geschlecht: Bei Männern sind Suizide rund 3-mal häufiger als bei Frauen. Die durchschnittliche Suizidrate zwischen 1995 und 2000 betrug bei den Männern 26.7/100 000 und bei den Frauen 9.3/100 000. Grosse Geschlechterunterschiede sind auch bei den Suizidmethoden zu verzeichnen (siehe unten).

Alter: Besonders ausgeprägt sind die Unterschiede zwischen den Suizidraten von Männern und Frauen bei jungen Menschen im Alter zwischen 15 und 24 Jahren, wie auch bei den über 75-jährigen Menschen. In diesen Altersgruppen begehen Männer 3,5 bis 4mal häufiger Suizid als Frauen. Die altersspezifischen Suizidraten von Männern und Frauen zeigen aber unterschiedliche Verläufe (vgl. Abbildung unten). Suizide bei älteren Menschen haben stark zugenommen. Angesichts der demographischen Entwicklung und der damit verbundenen «Alterung» der Gesellschaft wird erwartet, dass die Suizide in den älteren Bevölkerungskreisen zunehmen.

Abbildungen: Suizidraten und absolute Häufigkeit nach Alter und Geschlecht43

(Durchschnittwerte 1996-2000; Quelle: Todesursachenstatistik BFS)

Weitere Einflussfaktoren auf das Suizidrisiko: Der Zivilstand hat, besonders bei Männern, einen starken Einfluss auf das Suizidrisiko. Im Vergleich zu Verheirateten weisen verwitwete, geschiedene und allein lebende Personen ein 1,5- bis 2-mal höheres Suizidrisiko auf. Bildung, Einkommen und Beruf haben einen kleineren Einfluss auf das Suizidrisiko. So zeigt der Schweizer Gesundheitsbericht 1993 für Personen in handwerklichen Berufen und solche ohne Berufsausbildung ein leicht erhöhtes Suizidrisiko.⁴⁴

Suizidmethoden

Die Todesursachenstatistik des Bundesamtes für Statistik untersucht auch die Suizidmethoden über die Jahre 1969 – 2000. Daraus geht hervor, dass Männer am häufigsten «harte» Suizidmethoden anwenden (Schusswaffen: 32,2%, Erhängen: 28,1%). Bei den von Frauen angewendeten Suizidmethoden hingegen steht das Vergiften an oberster Stelle (24,5%), gefolgt von Erhängen (19,2%), Ertrinken (17,7%) und Herunterstürzen (16,9%).

b)Suizidversuche

Suizidversuche statistisch zu erfassen, ist schwieriger als vollzogene Suizide zu bestimmen. Aus den Untersuchungen über medizinisch behandelte Suizidversuche lassen sich aber recht zuverlässige Erkenntnisse ableiten. Die WHO/EURO-Multizenterstudie zur Erfassung suizidalen Verhaltens⁴⁵ versucht mit Hilfe einer einheitlichen Definition⁴⁶ alle Suizidversuche einer ausgewählten Region in verschiedenen europäischen Ländern zu erfassen. In der Schweiz wurden für die Jahre 1989 bis 1995 Daten in der Agglomeration Bern und seit 2003 Daten im Kanton Basel-Stadt erhoben. Aufgrund der Hochrechnung dieser Suizidversuchsdaten muss davon ausgegangen werden, dass in der Schweiz pro Jahr mehr als 10 000 Suizidversuche medizinisch behandelt werden (ca. 4 000 Männer und 6 000 Frauen). Wegen Mehrfachversuchen heisst dies, dass rund

⁴³ BAG a.a.O.

⁴⁴ T. Spuhler / K. Michel: Suizid, in: W. Weiss (Hg.): Gesundheit in der Schweiz, Zürich, 1993.

⁴⁵ WHO, U. Bille-Brahe (Hg.): WHO / Euro Multicentre study on parasuicide. Facts and Figures. World Health Organization Regional Office for Europe, Kopenhagen, 1999.

⁴⁶ “Eine Handlung mit nicht tödlichem Ausgang, bei der ein Individuum ein nicht habituelles Verhalten beginnt, das ohne Intervention von dritter Seite eine Selbstschädigung bewirken würde, oder bei der es absichtlich eine Substanz in einer Dosis einnimmt, die über die verschriebene oder im allgemeinen als therapeutisch angesehene Dosis hinausgeht, und die zum Ziel 9000 Personen pro Jahr wegen eines Suizidversuchs medizinische Behandlung in Anspruch nehmen. Oder anders ausgedrückt: Während ihres Lebens unternehmen knapp 10% aller Einwohner der Schweiz einmal einen Suizidversuch.

Es ist anzunehmen, dass die Gesamtzahl aller Suizidversuche deutlich über den oben angegebenen 10 000 medizinisch behandelten Suizidversuchen liegt. Die Dunkelziffern sind sehr schwer zu quantifizieren. Entsprechend schwanken auch die verschiedenen Schätzungen stark. Konservative Schätzungen gehen von jährlich 20 000 bis 25 000 Suizidversuchen in der Schweiz aus. Dabei nicht mitgerechnet sind habituelles selbstverletzendes oder selbstschädigendes Verhalten wie exzessives Trinken, Rauchen, massives Übergewicht oder gefährliches Autofahren.

Soziodemografische Merkmale

Im Gegensatz zu den Suiziden sind Suizidversuche bei Frauen häufiger als bei Männern. So lag die durchschnittliche Suizidversuchsrate in den Jahren 1989 bis 1995 in der Agglomeration Bern bei 100/100 000 Männern resp. 160/100 000 Frauen. Die Geschlechterdifferenz ist vor allem bei den Jugendlichen stark ausgeprägt. Bei den Schweizer Männern ist die Suizidversuchsrate 4mal höher als die Rate der vollendeten Suizide, bei den Frauen gar 16mal höher.

Wie das Suizidrisiko wird auch das Suizidversuchsrisiko durch den Zivilstand beeinflusst: Alleinlebende und Alleinerziehende haben ein doppelt hohes Suizidversuchsrisiko im Vergleich zu Personen, die in einer Zweieltern-Kind-Familie leben. Gegenüber dem Durchschnitt erhöht ist die Suizidversuchsrate in der Gruppe der Personen mit Grundschulabschluss, bei den Erwerbslosen sowie bei der ausländischen Wohnbevölkerung. Die Unterschiede zwischen den verschiedenen Religionsgruppen sind gering.

Methoden des Suizidversuchs

Im Unterschied zu den Suiziden werden bei gut zwei Dritteln aller Suizidversuche Medikamente und Drogen verwendet. Hierbei machen Psychopharmaka mehr als drei Viertel aller verwendeten Substanzen aus.⁴⁷ Männer setzen bei Suizidversuchen mehr als Frauen so genannt «harte Methoden» ein (Schneiden, Erhängen oder Sprung aus grosser Höhe). In einem Viertel der Fälle wird mehr als eine Suizidmethode angewendet.

c) Faktoren, die die Suizidalität beeinflussen: psychologische und psy-

chiatrische Aspekte

Die Suizidforschung hat im 20. Jahrhundert breit abgestützte Ergebnisse zu Voraussetzung, Entwicklung und Auslösung von Suizidalität geliefert. Dazu gehören epidemiologische Befunde, neurobiochemische Ergebnisse sowie klinischphänomenologische und tiefenpsychologisch-psychodynamische Beschreibungen. Suizidalität lässt sich heute als komplexes und meist durch mehrere Umstände bedingtes Verhalten verstehen, das grundsätzlich allen Menschen möglich ist. Suizidalität ist keine Krankheit, steht aber erfahrungsgemäss meist mit einer psychischen Erkrankung oder einer krankheitsbedingten, belastenden Lebenssituation in Zusammenhang. Suizidales Verhalten kann Ausdruck eines Autonomiestrebens sein. Meist ist aber aus psychiatrischer Sicht die Freiheit der Entscheidung bei Suizidalität nur bedingt vorhanden. Häufig ist die prinzipiell vorhandene Möglichkeit zur Selbstbestimmung durch die herabgestimmte oder verzweifelte Befindlichkeit, durch unrealistische oder übertriebene Ängste, durch illusionäre — Seite 15 —oder gar wahnhafte Verkennungen eingeschränkt. Suizidalität ist häufig fluktuierend. Auch geht den Suizidhandlungen oft ein ambivalentes Abwägen voraus. Misslingen Suizidversuche, so werden sie nur in einer Minderheit der Fälle umgehend wiederholt. Meist vermischen sich Todeswünsche mit unerfüllten, aber aufrecht erhaltenen Erwartungen an das Leben.

Nach übereinstimmenden Ergebnissen der Suizidforschung ist Hoffnungslosigkeit ein Hauptmotiv zur Selbsttötung. Andere Motive können Verzweiflung, Einengung des Erlebens, Bedrohtheitsgefühle, Isolation, Scham oder narzisstische Wut sein. Ein Teil der Suizidhandlungen lässt sich als Versuch verstehen, ein bedrohtes Selbstwertgefühl durch eine autonome Tat zu retten oder einen beschämenden antizipierten Untergang durch entschlossenes Handeln zu vermeiden.

Psychische Krankheiten sind der wichtigste Risikofaktor für einen Suizid. 90 Prozent aller Menschen, die Suizid begehen, litten an einer Depression oder einer anderen diagnostizierbaren psychischen Störung oder Suchterkrankung.⁴⁸ In psychiatrischen Autopsiestudien konnte retrospektiv bei 40–50 % aller Suizide für den Zeitpunkt des Suizides eine ausgeprägte depressive Verstimmung bei den Verstorbenen nachgewiesen werden. Gleichzeitig wurde in etwa 40% aller Fälle eine Suchterkrankung diagnostiziert, wobei Alkoholabhängigkeit bei etwa einem Fünftel aller Suizide eine Rolle spielt. Bei 10% aller Suizide liegt eine Schizophrenie vor.⁴⁹

Im Gegensatz zu den Suiziden, bei denen in bis zu 90% der Fälle psychische Störungen in der Vorgeschichte gefunden wurden, ist bei den Suizidversuchen der Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen weniger offensichtlich. Vor allem bei den einmaligen Suizidversuchen handelt es sich beim auslösenden Moment oft um eine (vorübergehende) Krisensituation und seltener um eine längerfristig therapiebedürftige psychische Störung.⁵⁰ Hingegen liegt bei 25% bis 50% aller Suizidversuche (insbesondere bei älteren Menschen) eine schwere körperliche Erkrankung vor, welche oft mit chronischen Schmerzen und physischer Behinderung verbunden ist.⁵¹

Menschen in einer suizidalen Krise benötigen zuerst und vor allem Verständnis und Einfühlung. Sie brauchen zuhörende Menschen, die verstehen, dass es keine fixen Erklärungen für Suizidhandlungen gibt. Sie sind auf einen persönlichen Zugang angewiesen, ohne dass dieser erzwungen werden kann. Vielen kann zusätzlich durch eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung der zu Grunde liegenden psychischen Erkrankung geholfen werden. Eine gezielte Prophylaxe – etwa durch das Unterrichten von Hausärzten im Erkennen und Behandeln von Depressionen hat einen deutlichen Rückgang der Suizidrate in der Bevölkerung zur Folge.⁵²

II.5 Suizidprävention

Suizid kann als zumindest teilweise vermeidbare Todesursache gelten. Die Schweiz mit ihrer hohen Suizidrate hat einen grossen Präventionsbedarf. Dabei stellen die Schwierigkeiten des Erkennens suizidgefährdeter Personen eine besondere Herausforderung für das Gesundheitswesen dar. Suizide und Suizidversuche sind somit nicht nur ein individuelles Problem, sondern auch ein Thema der öffentlichen Gesundheit und damit eine gesamtgesellschaftliche Herausforderung, der mit entsprechenden Massnahmen zu begegnen ist.

In der Schweiz gelangte 2001/2002 in 0.4% aller Todesfälle Beihilfe zum Suizid zur Anwendung. Gesamtschweizerisch lag die Häufigkeit der Beihilfe zum Suizid zu Beginn der 90er Jahre bei ca. 20 Fällen pro Jahr und hat sich seit dem Jahr 1996 bei ca. 100 Fällen pro Jahr eingependelt: 2002 wurde nach Angaben der Sterbehilfeorganisationen in insgesamt 137 Fällen Beihilfe zu Suizid geleistet (Exit-deutsche Schweiz: 100 Fälle, Dignitas 17 Fälle, Exit-französische Schweiz 20 Fälle). Dies entspricht ungefähr 10% aller Suizide oder 0.2% aller Todesfälle. Zusätzlich leistete Dignitas 2002 bei 59 und 2003 bei 91 Personen, die aus dem Ausland anreisten, Beihilfe zum Suizid.⁵³

Beihilfe zum Suizid ist also nur dann als Akt der Sterbehilfe zu bezeichnen, wenn sie von terminal kranken und sterbenden Menschen in Anspruch genommen wird. In der Schweiz wird von den Sterbehilfeorganisationen Beihilfe zum Suizid aber auch bei Menschen durchgeführt, die weder im Sterben liegen, noch an einer tödlichen Krankheit leiden. Eine Analyse der Exit-Fälle der Region Basel aus den Jahren 1992 bis 1997 zeigt, dass bei 11 der 43 untersuchten Fälle weder eine schwere Behinderung noch eine terminale Erkrankung vorlag⁵⁴.

Unter Suizidprävention wird die Verhinderung suizidaler Handlungen und Selbsttötungen verstanden. Sie umfasst in zeitlicher Hinsicht folgende Ebenen:

1.Die primäre Suizidprävention versucht die Risiken für Suizidhandlungen

durch sozial-präventive Massnahmen generell einzudämmen. Primäre Suizidprävention geschieht z.B., wenn mittels Aufklärung oder anderer Massnahmen angestrebt wird, das Auftreten ernsthafter psychischer Erkrankung (wie Depressionen, Alkoholmissbrauch) in einer Gesellschaft zu vermindern.

2.Die sekundäre Suizidprävention versucht bei bereits eingetretenen

Belastungssituationen oder bei schon aufgetretenen psychischen

Erkrankungen das dadurch erhöhte Risiko von Suizidhandlungen durch geeignete Betreuungs- und Behandlungsmassnahmen zu verringern.

3.Die tertiäre Suizidprävention sucht die Prognose von Menschen, die bereits

einmal Suizidhandlungen begangen haben, durch geeignete Vorsichts-,

Beratungs-, Betreuungs- und Behandlungsmassnahmen zu verbessern.

Die primäre Prävention wird in der Schweiz vor allem in Familien, Schulen, Kirchen und anderen sozialen Einrichtungen geleistet. Die Aufklärung über die Suizidproblematik hat in den letzten Jahren sowohl im Schulunterricht als auch in höheren Ausbildungsinstitutionen Fortschritte gemacht. Der Erfolg der primären Prävention ist auch von den sozialen Lebensbedingungen abhängig.

Die Erschwerung des Zugangs zu Suizidmitteln (wie Hausgasentgiftung, erschwerter Zugang zu Faustwaffen, regulierte Abgabe und Einsatz von weniger toxischen Medikamenten etc.) stellt eine gesellschaftliche Massnahme dar, die sowohl primär wie sekundär präventiv wirkt. Auch die Telefonseelsorge ist im Bereich zwischen Primär- und Sekundärprävention anzusiedeln. Sie sucht suizidale Krisen durch Gesprächsangebote zu vermeiden, bietet aber auch Betroffenen Gespräche an, wenn bereits derartige Krisen aufgetreten sind.

Die am meisten verbreitete und am besten untersuchte Massnahme der Sekundärprophylaxe ist die pharmako- und/oder psychotherapeutische Behandlung psychischer Erkrankungen, die mit einem erhöhten Suizidrisiko einhergehen. Mit einer geeigneten Medikation kann in Krisensituationen der Handlungsdruck gedämpft und eine gewisse Entspannung erreicht werden. Mit gezielter Pharmakotherapie können depressive Episoden, Angsterkrankungen oder psychotische Störungen behandelt und die mit ihnen einher gehende Suizidalität vermindert werden. Neben solchen medikamentösen Hilfestellungen sind aber vor allem das dialogische Eingehen auf suizidale Patienten und eine tragende Beziehung zu ihnen wichtig und präventiv hilfreich.

Betreuungs- und Rehabilitationsangebote, die sich in spezifischer Weise so genannter Hochrisikogruppen wie älteren und sozial isolierten Menschen, Drogenabhängigen oder stationär behandelten psychisch Kranken annehmen, haben auch eine tertiärprophylaktische Wirkung. Bei der tertiären Prävention geht es hauptsächlich um Reintegrationshilfen für Betroffene nach Suizidversuchen. Hierzu gehören auch längerfristige Psycho- und Pharmakotherapien.

Die Wirkung der einzelnen spezifischen Prophylaxemassnahmen ist bisher noch wenig dokumentiert. Sicher ist, dass Menschen, die nach einem ernsten Suizidversuch geeignete Hilfe bekommen, sich später mehrheitlich nicht suizidieren. Eine moderne Suizidprävention hat sowohl gesellschaftliche wie medizinischpsychiatrische und weltanschauliche Faktoren zu berücksichtigen.

Die Entwicklung der internationalen Suizidraten in verschiedenen europäischen Ländern (s. Bopp und Gutzwiller 2003) belegt, dass die Suizidhäufigkeit nicht unveränderlich ist. Auch dank Präventionsanstrengungen haben Länder mit traditionell hohen Suizidraten wie Deutschland und Dänemark eine deutliche Abnahme der Suizidrate zwischen 1955 und 1999 erreicht. Für die Zukunft sind folgende drei Defizite anzugehen: die Erkennung von Suizidalität, die professionelle Betreuung von suizidalen Personen und die Präventionsforschung.

Aus dieser Feststellung ist nicht die absolute Pflicht zur Verhinderung jedes möglichen Suizides abzuleiten, aber wenigstens die Pflicht, diejenigen zu verhindern, die eindeutig mit einer psychischen Erkrankung wie z.B. einer tiefen Depression zusammenhängen. Präventionspflicht meint auch nicht, dass jedes mögliche Mittel zur Verhinderung eines Suizides angewendet werden muss. In der aktuellen Diskussion zeichnet sich ein gewisser Konsens ab: In jedem Fall ist der Grundsatz der Verhältnismässigkeit zu berücksichtigen. Zwangsmassnahmen wie der fürsorgerische Freiheitsentzug sind nur bei psychisch erkrankten Personen mit beeinträchtigter Urteilsfähigkeit zu vertreten. .

Es geht also um eine angemessene Suizidprävention. Dabei gilt es, die Autonomie urteilsfähiger Personen nicht zu verletzen und Personen nicht zum Weiterleben um jeden Preis zu zwingen. Diese angemessene Prävention ist auf Langfristigkeit angelegt und muss in der Kindheit oder in der Adoleszenz einsetzen und nicht erst in der Folge erster suizidaler Krisen im Erwachsenenalter.

Der Suizid entzieht sich jeder durchgängigen Theoretisierung. Dieser Schluss erweist sich angesichts der Vielfalt der Interpretationsmuster der Suizidproblematik wie der Pluralität der ethischen Diskurse als notwendig. Es gibt hier eine schwer fassbare tragische Seite; diese manifestiert sich auch in der Bruchstückhaftigkeit, mit der das Recht auf die Problematik reagiert und sie, wenn nicht zu regeln, so doch wenigstens in eine Form zu bringen versucht.

II.6 Entstehung, Auslegung und Kontext der Strafnorm in Art. 115 StGB

a)Entstehungsgeschichte

Im 18. Jahrhundert manifestierte sich im kontinental-europäischen Rechtsraum ein Umdenken in Bezug auf die strafrechtliche Beurteilung der Suizidproblematik. Das mittelalterliche (kirchlich und ständisch geprägte) Dogma vom Selbstmord als Verbrechen wurde, wie bereits angedeutet, im Zeitalter der Aufklärung allmählich aufgegeben. Mit der Entstehung des modernen Strafrechtes setzte in der Tat ein Prozess der rechtlichen Entpönalisierung der Selbsttötung ein, der sich in einer Vielzahl von Gesetzen niederschlug.⁵⁵ Die Suizidbeurteilung in der Schweiz folgte diesem Wandel des Rechtes. So schrieb Carl Stooss – «Vater» des Schweizerischen Strafgesetzbuches⁵⁶ – in seiner strafrechtlichen Darstellung aus dem Jahr 1893: «Eine Bestrafung des Selbstmörders, dessen Versuch misslungen ist, sehen die schweizerischen Gesetze mit Recht nicht vor; in den meisten Fällen liegt der That Geistesstörung zu Grunde, in allen ein Zustand, der Mitleid und nicht Strafe herausfordert.»⁵⁷ Das Prinzip der Straflosigkeit des Suizides oder Suizidversuches war in diesem Sinne unbestritten.⁵⁸ Anders beurteilt wurde die Teilnahme an der Selbsttötung. Ende des 19. Jahrhunderts dominierte – in der Schweiz wie in zahlreichen anderen Staaten – die Auffassung, dass die Beteiligung anderer an einer Selbsttötung zu bestrafen sei. Dem Zeitgeist entsprechend notierte Viktor Wellauer in seiner 1896 erschienen Monografie: «Anstiftung und Beihülfe zum Selbstmord ist jedoch eine solche unsittliche Tat und es enthalten die Handlungen der Teilnehmenden eine solche Verletzung der Rechtsordnung, dass sich eine besondere Strafandrohung auf dieselbe empfiehlt.»⁵⁹ Ähnlich argumentierte auch Carl Stooss in seiner Stellungnahme von 1894: «Wer aber den Unglücklichen [Selbstmörder] zu der That bestimmt oder ihm dabei Hülfe geleistet hat, ist strafwürdig; denn die Gründe, welche eine Bestrafung des Selbstmörders ausschliessen, bestehen für den Teilnehmer nicht.»⁶⁰ Diese Grundgedanken bildeten die argumentative Ausgangsbasis für die Schaffung eines Sondertatbestandes der Verleitung und Beihilfe zur Selbsttötung. Bereits vor Inkraftsetzung des Schweizerischen Strafgesetzbuches (1. Januar 1941) bestanden auf kantonaler Ebene⁶¹ Strafgesetze, die eine Bestrafung der Suizidteilnahme vorsahen. An diesen «Vorbildern» orientierte sich auch der Stooss’sche Vorentwurf zu einem schweizerischen Strafgesetzbuch von 1893; zur Suizidproblematik äusserte — Seite 17 —sich dieser wie folgt: «Wer jemanden vorsätzlich zum Selbstmord bestimmt oder ihm dazu Hilfe leistet, wird mit Gefängnis von drei Monaten bis zu einem Jahr bestraft.»⁶² Das Prinzip der Strafbarkeit der Teilnahme am Suizid wurde von den mit der Ausarbeitung eines Vorentwurfs betrauten Expertenkommissionen bestätigt. Man war sich grundsätzlich darüber einig, dass das rechtliche Dilemma zwischen Straflosigkeit des Suizides und Strafwürdigkeit der Teilnahme durch die Schaffung eines Sondertatbestandes aufzulösen sei – mit den Worten des Genfer Professors Alfred Gautier: «Car s’il n’en était pas fait mention expresse, ces actes échapperaient à toute peine, le suicide n’étant pas un délit, de sorte que l’assistance et l’incitation au suicide ne sauraient être, à défaut d’une disposition expresse, envisagées comme des actes de complicité dans un délit.»⁶³

Grundsatzdiskussionen löste allerdings die Frage nach den Voraussetzungen der Strafbarkeit aus. So war man sich nicht darüber einig, ob der Tatbestand der Teilnahme am Selbstmord ein Handeln «aus selbstsüchtigen Beweggründen» erfordere. Gegen eine solche Einschränkung sprach sich namentlich der Berner Professor Philipp Thormann aus.⁶⁴ Schliesslich setzte sich aber in der Expertenkommission die Der vom Bundesrat vorgelegte Entwurf eines Sondertatbestandes der Verleitung und Beihilfe zum Selbstmord fand schliesslich als Art. 115 StGB Aufnahme im Schweizerischen Strafgesetzbuch. In den parlamentarischen Debatten löste dieser Tatbestand keine intensiven Diskussionen aus, während andere Themen (so z. B. die Abtreibung) sehr kontrovers debattiert wurden.⁶⁹

b)Konzept und Interpretation

Art. 115 StGB präsentiert sich als Mittelweg zwischen zwei «Extremen» –absolute Straflosigkeit und undifferenzierte Strafbarkeit. Hierbei handelt es sich um eine Kompromisslösung: Die Strafwürdigkeit der Beihilfe zum Suizid wird grundsätzlich anerkannt, zugleich aber die Strafbarkeit auf Handlungen aus selbstsüchtigen Beweggründen begrenzt, was einer Einschränkung der allgemeinen Teilnahmeregeln (Art. 26 StGB) gleichkommt.

Im Einzelnen lassen sich (wie in Kap. I.1 erwähnt) folgende Tatbestandsmerkmale

«Überdehnung» der Strafbarkeit zu verhindern: «Si elle [la restriction] est biffée, l’article pourra devenir une application plus fréquente, mais alors il frappera surtout des personnes qui ont agi par des mobiles loyaux et honorables, les hommes, par exemple qui auront par amitié facilité le suicide d’un camarade perdu d’honneur.»⁶⁵

Erwähnt sei in diesem Zusammenhang auch die Position des prominenten Strafrechtlers Ernst Hafter. Dieser plädierte für eine grundsätzliche Strafwürdigkeit der Suizidteilnahme: Wer an der Selbsttötung eines anderen mitwirke, setze «Bedingungen für die Vernichtung eines fremden Menschenlebens», weshalb ein Strafbedürfnis grundsätzlich bestehe.⁶⁶ Dabei sollte nach Hafters Ansicht allerdings nur das Handeln aus «selbstsüchtigen Beweggründen» strafbar, die uneigennützige Beihilfe zum Suizid hingegen straflos sein: «Es widerstrebt einem feineren menschlichen Empfinden, den Freund zu strafen, der dem von der Welt durch ein Verbrechen ehrlos gewordenen, in seiner Existenz vernichteten Freund das Mittel zum Selbstmord verschafft, gleichgültig ob im einzelnen Fall Anstiftung oder Beihilfe vorliegt. Es widerstrebt der Gerechtigkeit, den Gehilfen zu strafen, der einen unrettbar Kranken, zum Tod Entschlossenen in seinem Entschluss, sich selbst den Tod zu geben, bestärkt und ihm die Mittel dazu in die Hand gibt.»⁶⁷

Ausgehend von dieser Argumentation formulierte der Bundesrat seinen Regierungsentwurf von 1918. Art. 102 des Entwurfes lautete: «Wer aus selbstsüchtigen Beweggründen jemanden zum Selbstmord verleitet oder ihm dazu Hülfe leistet, wird, wenn der Selbstmord ausgeführt oder versucht wurde, mit Zuchthaus bis zu fünf Jahren oder mit Gefängnis bestraft.» Der Bundesrat kommentierte diese Bestimmung mit den Worten: «[...] die Überredung zum Selbstmord und die Beihilfe bei einem solchen kann eine Freundestat sein, weshalb hier nur die eigennützige Verleitung und Beihilfe mit Strafe bedroht wird, so z. B. die Überredung einer Person zum Selbstmord, die der Täter zu unterstützen hat oder die er zu beerben hofft [...].»⁶⁸

unterscheiden:

Objektiver Tatbestand: Erstes und wichtigstes Tatbestandsmerkmal ist die wirkliche Selbsttötung und damit der Freitod. Das Opfer verursacht alleine und vorsätzlich den eigenen Tod (Tatherrschaft). Hat hingegen ein anderer das Tötungsgeschehen in der Hand (z. B. wenn jemand durch schwere Misshandlung zum Suizid getrieben wird oder wenn ein Dritter dem Sterbewilligen das tödliche Gift injiziert), so handelt es sich nicht um Selbsttötung, sondern um vorsätzliches Töten eines Menschen (strafbar nach Art. 111–114 StGB). Die Tathandlungen der «Verleitung» (= Anstiftung nach Art. 24 StGB) oder «Beihilfe» (= Gehilfenschaft nach Art. 25 StGB) sind nur dann strafbar, wenn der Suizid ausgeführt oder mindestens versucht worden ist.

Subjektiver Tatbestand: Der subjektive Tatbestand erfordert den Vorsatz, den Entschluss zum Selbstmord hervorzurufen oder dessen Ausführung zu unterstützen. Die fahrlässige Mitwirkung ist hingegen nach herrschender Lehre nicht strafbar.⁷¹ Überdies muss der Mitwirkende aus «selbstsüchtigen Beweggründen» gehandelt haben.

Komplexe Auslegungsfragen stellen sich insbesondere im Zusammenhang mit folgenden Problemaspekten:

Urteilsfähigkeit: Voraussetzung für die Anwendung von Art. 115 StGB ist, dass der Suizidwillige in der Lage ist, die Bedeutsamkeit seines Vorhabens zu erkennen und sich entsprechend dieser Erkenntnis zu verhalten.⁷² Ist dies nicht der Fall, können die Beteiligten gegebenenfalls wegen eines Tötungsdeliktes nach Art. 111 ff. StGB bestraft werden. Fraglich erscheint die Möglichkeit einer freien und überlegten Selbsttötung z. B. bei erkennbaren psychischen Krisen und Krankheiten. Allerdings kann Art. 115 StGB trotz des Vorliegens einer Geisteskrankheit Anwendung finden, wenn der Suizidwillige in einem lichten Augenblick (lucidum intervallum) zurechnungsfähig ist.⁷³ Bei Kindern wird grundsätzlich nicht von einer freien Willensbildung ausgegangen; diese Lösung sollte auch bei Jugendlichen Anwendung finden.⁷⁴ Im Einzelfall sind die konkreten Umstände des Suizides oder — Seite 18 —Suizidversuches abzuklären. Dabei ist die Suizidhandlung alleine kein ausreichender Grund, um die Urteilsfähigkeit auszuschliessen.⁷⁵

Nichthinderung eines Suizides: Hier stellt sich die Frage nach der Strafbarkeit des Garanten (z. B. des Ehegatten oder Arztes), der es unterlässt, das Leben des Suizidwilligen zu retten. Zur Debatte steht, ob eine Rettungspflicht zumindest ab jenem Zeitpunkt besteht, da der Suizident die Herrschaft über seine Handlungen verliert (z. B. bei Bewusstlosigkeit). Vorherrschend dürfte in diesem Punkt die Auffassung sein, dass die Strafbarkeit nur bei Vorliegen selbstsüchtiger Beweggründe (Art. 115 StGB) gegeben ist. Einleuchtend ist die Begründung von Stratenwerth/Jenny: «Sonst dürfte der Ehemann seiner schwer leidenden Frau zwar die Mittel zum Suizid verschaffen, wenn er nicht selbstsüchtig handelt, so dass Art. 115 ausscheidet, müsste aber, wegen seiner Garantenpflicht aus ehelicher Lebensgemeinschaft, verhindern, dass sie davon Gebrauch macht!»⁷⁶

Tatmotiv: Ein Handeln aus «selbstsüchtigen Beweggründen» liegt nicht nur dann vor, wenn der/die Mitwirkende einen materiellen Vorteil verfolgt. Vielmehr ist von einem weit gefassten Begriff auszugehen; im Gesetzestext wird dies dadurch unterstrichen, dass nicht der (an anderer Stelle erwähnte) Ausdruck «gewinnsüchtig» verwendet wird. In diesem Sinn fällt unter den Begriff «selbstsüchtige Beweggründe» auch die Befriedigung affektiver Bedürfnisse (z. B. Hass, Rachsucht, Bosheit). Es genügt, dass ein selbstsüchtiger Beweggrund vorliegt. Der französische Gesetzestext («Celui qui, poussé par un mobile égoïste [...]») ist in dieser Hinsicht präziser als die deutsche und die italienische Fassung («Wer aus selbstsüchtigen Beweggründen [...]»; «Chiunque per motivi egoistici [...]»).⁷⁷ Bei vollkommener Gleichgültigkeit liegt keine Strafbarkeit nach Art. 115 StGB vor. Überholt ist heute die Lehrmeinung, dass nur derjenige straflos bleibe, der «aus reiner Gesinnung, aus achtungswerten Beweggründen» gehandelt habe.⁷⁸

c)Die Teilnahme am Suizid im medizinischen Kontext

Hinsichtlich der Entstehungsgeschichte von Art. 115 StGB, fällt auf, dass medizinische Aspekte des assistierten Sterbens kein Diskussionsthema waren. Die rechtliche Debatte um die Suizidproblematik konzentrierte sich weit gehend auf das komplexe Verhältnis von Straflosigkeit des Suizides und (begrenzter) Strafbarkeit der Suizidbeihilfe und verleitung. Wie sich aus der Lektüre der Gesetzesmaterialien (Protokolle der Expertenkommissionen, parlamentarische Beratungen, Botschaft des Bundesrates) ergibt, wurden spezifische Fragen im Zusammenhang mit dem medizinisch assistierten Suizid nicht thematisiert.⁷⁹

Dieser Verzicht auf eine medizinische Problematisierung des Tatbestandes war keineswegs symptomatisch für die gesamte rechtliche Debatte. Medizinische Aspekte wurden beispielsweise im Zusammenhang mit dem Tatbestand der Tötung auf Verlangen (Art. 114 StGB) thematisiert. So hat bereits Carl Stooss auf die medizinischen Hintergründe dieser Strafbestimmung hingewiesen. Als Beispiel für einen «achtenswerten Beweggrund» nannte er den Fall medizinischer Schmerzlinderung: «Ein Arzt giebt einem Todkranken auf seine Bitte eine starke Dosis Morphium, um ihn von den Schmerzen zu erlösen [...].»⁸⁰

Die rechtliche Debatte um Art. 115 StGB bezieht sich weniger auf die medizinische Realität, reflektiert vielmehr eine für das 19. Jahrhundert typische Mentalität. Aufschlussreich ist in diesem Sinn der Rekurs auf romantisierende Bilder und Vorstellungen aus einer «anderen Epoche». So erwähnt der Bundesrat in seinem Regierungsentwurf von 1918 den «klassischen» Fall der unglücklich Liebenden, um die Suizidproblematik zu erläutern.⁸¹ Der Rückgriff auf Eugenik und «Rassenhygiene», wie er sich im ausgehenden 19. Jahrhundert in verschiedenen Kreisen der Medizin und Psychiatrie etablierte, lässt sich im Zusammenhang mit der rechtliche Debatte um die Suizidteilnahme nicht bestätigen. Wie bereits erwähnt, orientierte sich hier die Diskussion nicht an biologisch-medizinischen Paradigmen; dies im Unterschied zu anderen Bereichen strafrechtlicher Regelung, die von pseudowissenschaftlichen Entgleisungen im Sinne der Eugenik und Rassenhygiene nicht verschont blieben.⁸²

Mit den Möglichkeiten der modernen Medizin ergeben sich neue Fragestellungen in Bezug auf Suizid und Sterbehilfe. Dabei setzen Zweck und Wertungen der gesetzlichen Regelung (ratio legis) die Rahmenbedingungen für die rechtliche Bewertung des medizinisch assistierten Suizides. Folgende Aspekte und Abgrenzungsprobleme stehen dabei im Zentrum der strafrechtlichen Diskussion:⁸³

Aktive Sterbehilfe: Die zielgerichtete Tötung eines Patienten (direkte aktive Sterbehilfe) ist – selbst bei Einwilligung des Sterbenden – als Tötungsdelikt nach Art. 111 ff. StGB strafbar. Tötet der Arzt einen Menschen «auf dessen ernsthaftes und eindringliches Verlangen», fällt die Bestrafung weniger hart aus, sofern er aus «achtenswerten Beweggründen» handelt (Art. 114 StGB). Werden zur Linderung des Leidens eines Sterbenden Mittel eingesetzt, die als mögliche Nebenwirkung die Überlebensdauer herabsetzen (indirekte aktive Sterbehilfe), so bleibt der handelnde Arzt nach herrschender Auffassung straflos, sofern der Patient sein Einverständnis gegeben hat. In solchen Fällen liegt im Grunde eine eventualvorsätzliche Tötung vor, weshalb es für die Straflosigkeit eines Rechtfertigungsgrundes bedarf; dabei wird in der Rechtslehre unter anderem auf das erlaubte Risiko, die ärztliche Berufspflicht (Art. 32 StGB) oder auf den rechtfertigenden Notstand (bzw. die Pflichtkollision) verwiesen. Verschafft der Arzt dem eigenverantwortlich handelnden Suizidwilligen lediglich die Mittel zur Selbsttötung, so ist er nicht strafbar, es sei denn, er handle aus selbstsüchtigen Beweggründen (Art. 115 StGB).

Passive Sterbehilfe: In diesem Fall verzichtet der Arzt auf lebensverlängernde Massnahmen (z. B. Reanimation, Antibiotika, Zufuhr von Nährstoffen). Unter bestimmten Voraussetzungen wird die passive Sterbehilfe für zulässig erachtet – dies mit dem Argument, es könne dem Arzt nicht zugemutet werden, «verlöschendes Leben bis zu den äussersten Grenzen des technisch Möglichen zu verlängern, sofern dem überwiegende Interessen vor allem des Betroffenen selbst entgegenstehen»⁸⁴. Entspricht der Abbruch der medizinischen Behandlung dem ausdrücklichen Willen des Patienten, ist die Strafbarkeit immer dann ausgeschlossen, wenn der Betroffene seinen Entscheid in eigenverantwortlicher Weise und frei von äusserem Druck getroffen hat. Ist der Patient nicht mehr fähig, seinen Willen zu äussern, etwa im Falle von — Seite 19 —Bewusstlosigkeit oder einer progressiven Gehirnkrankheit, sollten relevante Erklärungen (z. B. Patientenverfügungen), welche der (damals noch urteilsfähige) Patient zu einem früheren Zeitpunkt abgegeben hat, massgeblich sein. Fehlen solche Stellungnahmen, richtet sich die ärztliche Handlungs- bzw. Unterlassungspflicht nach dem mutmasslichen Willen des sterbenden Patienten; dabei empfiehlt es sich, die dem Kranken nahe stehenden Menschen und das Pflegepersonal zu konsultieren.

Suizidverhinderung: In der herrschenden Rechtslehre wird der Standpunkt vertreten, dass der Garant (der Arzt oder eine andere Pflegeperson) den freien Entschluss des suizidwilligen Patienten zu achten hat. Danach besteht eine Suizidverhinderungspflicht jedenfalls dann, wenn ein frei verantwortlicher Wille zumindest fraglich ist. Im Einzelfall sind die konkreten Umstände (persönliche Situation, Alter, Gesundheitszustand, gesellschaftliches Umfeld, Lebensperspektiven usw.) zu beachten.⁸⁵

II.7 Die aktuelle Debatte (1970–2004) zu Art.115 StGB

Die Debatte um die Problematik des herbeigeführten Todes (Suizidbeihilfe oder assistierter Suizid) steht auch im Zusammenhang der Debatten um Patientenverfügungen und den Aufschwung der Intensivpflege, aber auch der Diskussion um den Begriff der Lebenserhaltung um jeden Preis (acharnement thérapeutique).⁸⁶

Der Aufschwung der Intensivmedizin setzte in den 1960er Jahren ein: ein wichtiger Schritt in der Geschichte der Medizin, der eine Reihe ineinander verwobener Fragen aufwirft. Dank der Intensivstationen (auch Reanimationszentren genannt

–die Etymologie verweist auf deren Ziel: dem Patienten «wieder eine Seele einhauchen» oder ihn «wiedererwecken») können die bisher zu einem baldigen Tod verurteilten Patienten im Laufe der Jahre immer länger überleben. Die Frage nach den Grenzen der medizinischen Behandlung gewinnt daher an Bedeutung. Ziel lebenserhaltender Massnahmen ist es, den Patienten in einer kritischen Lage zu stabilisieren, um die Weiterführung der Behandlung im Hinblick auf eine Heilung zu gestatten. Doch wo liegt hier die Grenze zur Lebenserhaltung um jeden Preis? Leider sind Patientinnen und Patienten vielfach gar nicht in der Lage, sich zu äussern, namentlich was die Fortsetzung oder den Abbruch einer zusehends vergeblicheren Therapie betrifft. Die Bedeutung der Patientenverfügung liegt darin, dass sie für den Patienten ein Mittel darstellt, um vorsorglich seine Wünsche zu formulieren für den Fall, dass er dazu später nicht mehr in der Lage sein sollte.

In den 1970er Jahren erwachte sowohl bei den Angehörigen von Heilberufen als auch in der Öffentlichkeit das Bewusstsein für diese Problematik. In den meisten Kliniken der Schweiz wurden damals hoch spezialisierte Abteilungen für Intensivmedizin eingerichtet; dort werden Patienten in schweren Notsituationen aufgenommen, die indes nicht unbedingt kurz vor dem Tod stehen. Die undifferenzierte Einweisung von Patienten führte zu schwierig zu bewältigenden Situationen. Die Ärzteschaft sah sich gezwungen, Verhaltenskriterien festzulegen.

1976 erliess die Zentrale Ethikkommission der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) erstmals Richtlinien zur Sterbehilfe, die dann 1981 überarbeitet wurden (zu jener Zeit hatte der Begriff der Sterbehilfe in der Schweiz keine negative Konnotation, bezog er sich doch auf eine Reihe von Massnahmen zur Erleichterung des Sterbens). In diesen Richtlinien wird das Thema Patientenverfügung erstmals ausdrücklich behandelt.

⁸⁵ Zum Konflikt zwischen strafrechtspolitischen Interessen des Staates und Autonomiegewährleistung vgl. A. Bondolfi: Beihilfe zum Suizid: grundsätzliche Überlegungen, rechtliche Regulierung und Detailprobleme, in: Ethik in der Medizin 12/4 (2000), S. 262–268. Vgl. ferner M. Bahro/J. Strnad: Beihilfe zum Suizid bei psychisch Kranken – eine Form aktiver Sterbehilfe: eine bedrückend aktuelle Diskussion in der Psychiatrie, in: ebd., S. 257–261.

⁸⁶ Vgl. R. Baumann-Hölzle et al. (Hg.): Lebenserhaltung um jeden Preis. Entscheidungsfindung in der Intensivmedizin. Bern 2005.

In einer ersten Phase reagierte die Ärzteschaft negativ auf die Patientenverfügungen, und zwar nicht bloss aus moralischen Gründen. Die Ablehnung oder der Vorbehalt hatte damit zu tun, dass das Prinzip des Patientenwillens selbst, auf das sich die Richtlinien bezogen, in der klinischen Abwägung konkreter Situationen die Freiheit des Arztes einzuschränken schien. Schon bald fiel die Reaktion der Ärzteschaft nuancierter aus und sie begann, die in den Richtlinien enthaltene Sorgfaltspflicht zu befürworten. In ihrer Standesordnung anerkennt die Foederatio Medicorum Helveticorum (FMH) indirekt –indem auf die Richtlinien der SAMW verwiesen wird (Medizinisch-ethische Richtlinien für die ärztliche Betreuung sterbender und zerebral schwerst geschädigter Patienten, Punkt 3.4) – die Möglichkeit von Patientenverfügungen.⁸⁷

Andere soziale oder kirchliche Organisationen, so beispielsweise Caritas Schweiz, verfassten Dokumentationen und Texte von ähnlicher Tragweite. Das Institut für Sozialethik des Schweizerischen Evangelischen Kirchenbundes (SEK) erstellte 1992 eine Liste dieser Texte.⁸⁸

Mit dem zeitlichen Abstand wird heute eingeräumt, dass die Reaktion der Ärzteschaft und der Organisationen für Sterbebegleitung mit einer im Auftrag der Sterbehilfeorganisation Exit verfassten juristischen Empfehlung zum Status der Patientenverfügung zu tun hatte. In dieser Empfehlung kam der Jurist Max Keller zum Schluss, dass solche Verfügungen für den behandelnden Arzt als direkt anwendbar zu gelten hätten. Als Reaktion auf diese Stellungnahme beauftragte die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) zwei andere Juristen, die Professoren Guinand und Guillod, mit einer Gegenexpertise. Diese gelangten zu Schlussfolgerungen, die mit denjenigen der Sterbehilfeorganisation Exit nicht unbedingt im Widerspruch standen, und legten so die in den Patientenverfügungen enthaltenen legitimen Forderungen offen. Die Akademie versuchte, die Forderungen zu berücksichtigen und schlug eine offenere Interpretation der Bedeutung der Patientenverfügung vor, obwohl der Direktor des Bundesamtes für Justiz bis zu jenem Zeitpunkt die juristische Bedeutung dieser Dokumente verneint hatte.⁸⁹

1995 wurden diese Richtlinien erneut revidiert und der Abschnitt über die Patientenverfügung neu formuliert. Die Akademie präzisierte ihre Position: Zum einen verstärkte sie die Bedeutung dieser Dokumente in Bezug auf das Handeln des Arztes; zum anderen begrenzte sie deren Tragweite und stellte klar, unter welchen Voraussetzungen sie anwendbar sind. Eine Verfügung, die vom Arzt die aktive Hilfe zum Suizid oder zur Tötung mit Zustimmung des Patienten verlange, wurde als unzulässig deklariert: «Liegt dem Arzt eine Patientenverfügung vor, die der Patient in einem früheren Zeitpunkt als Urteilsfähiger abgefasst hat, so ist diese verbindlich; unbeachtlich sind jedoch Begehren, die dem Arzt ein rechtswidriges Verhalten zumuten oder den Abbruch lebenserhaltender Massnahmen verlangen, obwohl der Zustand des Patienten nach allgemeiner Erfahrung die Wiederkehr der zwischenmenschlichen Kommunikation und das Wiedererstarken des Lebenswillens erwarten lässt.»⁹⁰

In den letzten Jahren intensivierte sich die Diskussion um die Patientenverfügungen, weil die Debatte um die Sterbehilfe und deren Regelung in der Öffentlichkeit zunehmend grosse Beachtung fand. Eine vom Eidgenössischen Justiz- und Polizeidepartement eingesetzte Expertenkommission kam 1999 zu folgendem Schluss: «Erfolgt dieser Behandlungsverzicht auf ausdrücklichen Wunsch — Seite 20 —des Patienten, ist eine Strafbarkeit des Arztes für dieses Verhalten schon deshalb ausgeschlossen, weil – nach einem allgemein anerkannten Rechtsgrundsatz – jede ärztliche Massnahme der (ausdrücklichen oder mutmasslichen) Einwilligung des Patienten bedarf. Fehlt diese bzw. wurde sie ausdrücklich verweigert, ist der ärztliche Eingriff als eigenmächtig und damit als unerlaubt zu qualifizieren. Dies gilt selbst für lebensverlängernde Behandlungsmassnahmen.»⁹¹

1994 reichte Nationalrat Victor Ruffy eine Motion mit folgendem Wortlaut ein: «Trotz allen Mitteln, die für Lebensverlängerung heute zur Verfügung stehen, gibt es weiterhin unheilbare Krankheiten, welche mit Fortschreiten der Entwicklung die Würde des Menschen in schwerer Weise beeinträchtigen. Angesichts dieser Tatsache haben in unserer Gesellschaft immer mehr Menschen den Wunsch, selber über ihr Ende mitbestimmen und in Würde sterben zu können. Daher ersuche ich den Bundesrat, einen Entwurf für einen neuen Artikel 115bis des Schweizerischen Strafgesetzbuches vorzulegen».⁹² Anders als zuvor antwortete der Bundesrat auf diesen Vorstoss nicht mit der Aussage, eine derartige Motion widerspreche dem Recht auf Leben. Vielmehr schlug er vor, die Motion in ein Postulat umzuwandeln (ihr also eine weniger verpflichtende Form zu geben). Der Nationalrat stimmte 1996 diesem Vorschlag zu. 1997 beauftragte das Eidgenössische Justiz- und Polizeidepartement eine Arbeitsgruppe, die Lage zu analysieren und Vorschläge auszuarbeiten. Im März 1999 legte die Arbeitsgruppe ihren Bericht unter dem Titel «Sterbehilfe» vor.⁹³

Konsens herrschte in der Arbeitsgruppe in folgenden Punkten: Die Möglichkeiten der Palliativmedizin seien nicht bloss zu fördern, sondern voll auszuschöpfen. In diesem Zusammenhang sei das Recht auf den Verzicht lebenserhaltender Massnahmen zu garantieren. Passive Sterbehilfe und indirekte aktive Sterbehilfe sollten nicht lediglich als zulässig gelten, sondern die entsprechende Praxis sei in einem formalen Gesetz ausdrücklich zu regeln; allerdings verzichtete die Arbeitsgruppe darauf, einen konkreten Vorschlag zu unterbreiten. Die Kosten der medizinischen Pflege dürften in keinem Fall Beweggrund oder Argument für die Legitimierung der Sterbehilfe sein. Die Mehrheit der Arbeitsgruppe sprach sich dafür aus, Art. 114 StGB (Tötung auf Verlangen) durch einen neuen Absatz mit einer Ausnahmeklausel zu ergänzen: «Hat der Täter eine in ihrer Gesundheit unheilbar beeinträchtigte, kurz vor dem Tod stehende Person getötet, um sie von unerträglichen und nicht behebbaren Leiden zu erlösen, so sieht die zuständige Behörde von der Strafverfolgung, der Überweisung an das Gericht oder der Bestrafung ab.»⁹⁴ Eine Minderheit der Arbeitsgruppe lehnte diesen Vorschlag ab mit dem Hinweis, er sei immer dort überflüssig, wo die Palliativpflege korrekt angewendet werde. Sie verwies auf das «Dammbruch-Argument» und auf die mit einer Lockerung der sittlichen und strafrechtlichen Verbote verbundenen Gefahren.

In Medien und in politischen Parteien wurde der Bericht diskutiert und so die schon seit einigen Jahren laufende öffentliche Debatte intensiviert. Der Bundesrat seinerseits prüfte den Bericht und legte seine Antwort im Juli 2000 vor. Er übernahm den Mehrheitsvorschlag der Arbeitsgruppe nicht, doch sprach er sich angesichts der Alternative des Status quo dafür aus, die Möglichkeiten der Palliativmedizin voll auszuschöpfen. Hinsichtlich der passiven und der indirekten aktiven Sterbehilfe vertrat der Bundesrat die Auffassung, es brauche eine gesetzliche Regelung. Hingegen schloss er die Möglichkeit einer Ausnahmeklausel für den Tatbestand der Tötung auf Verlangen kategorisch aus: «Selbst eine sehr restriktiv formulierte Ausnahme von der Strafbarkeit der direkten aktiven Sterbehilfe, wie sie von der Mehrheit der Arbeitsgruppe ‹Sterbehilfe› vorgeschlagen wird, käme einer Lockerung des Fremdtötungsverbotes gleich und würde somit ein Tabu brechen, das in unserer christlichen Kultur tief verankert ist.»⁹⁵ In den Medien waren die Meinungen geteilt; im Parlament wurde die Debatte fortgesetzt, wobei zwei parlamentarische Initiativen eine wichtige Rolle spielten. Die erste wurde von Franco Cavalli, Onkologe, Mitglied der Sozialdemokratischen Partei und Präsident der Krebsliga Schweiz, die zweite von der Appenzeller Freisinnigen Dorle Vallender eingereicht. Die erste Initiative wollte die Vorschläge der Mehrheit der Arbeitsgruppe des Eidgenössischen Justiz- und Polizeidepartementes aufnehmen und sie in ein Verfahren eingliedern, welches das Privileg der Straflosigkeit allein jenen Ärzten erteilen würde, denen der Patient ausdrücklich das Mandat erteilt hatte, seinem Leben ein Ende zu setzen.⁹⁶ Die zweite Initiative, eingereicht von Dorle Vallender, regte die Präzisierung von Art. 115 StGB an, der die Straflosigkeit der Beihilfe zum Suizid vorsieht, wenn keine selbstsüchtigen Beweggründe vorliegen. Zu klären sei seine Anwendung in kritischen Bereichen, namentlich in der Psychiatrie.⁹⁷

Die Mehrheit der nationalrätlichen Kommission für Rechtsfragen befürwortete die parlamentarische Initiative Cavalli und lehnte die Initiative Vallender ab. Der Nationalrat hingegen entschied anders und lehnte beide Initiativen ab, wenn auch aus unterschiedlichen Überlegungen und mit gegensätzlichen Argumenten.⁹⁸

Erneut aufgenommen wurde die parlamentarische Debatte im Juni 2004 mit der Annahme der von der ständerätlichen Kommission für Rechtsfragen (RK-SR) eingereichten Motion «Sterbehilfe und Palliativmedizin» durch den Ständerat.⁹⁹ Die Motion beauftragte den Bundesrat, Vorschläge für eine gesetzliche Regelung der indirekten aktiven und der passiven Sterbehilfe zu unterbreiten und Massnahmen zur Förderung der Palliativmedizin zu treffen.

Am 4. Juli 2003 beauftragte das Eidgenössische Justiz- und Polizeidepartement die Nationale Ethikkommission im Bereich Humanmedizin, die Gesamtproblematik der Sterbehilfe unter ethischem und rechtlichem Aspekt zu prüfen und bis zum Frühjahr 2004 einen Bericht und einen Entwurf der gesetzlichen Regelung auszuarbeiten. Die Kommission hatte (aus eigenem Entschluss) schon 2002 begonnen, sich mit den Fragen der Sterbehilfe und der end-of-life decisions zu befassen und setzte ihre Arbeit mit erster Priorität im Bereich der Suizidbeihilfe fort. Wie in Kap. I.2 erwähnt, wurde dieser Auftrag aber vom neu zusammengesetzten Bundesrat 2004 wieder rückgängig gemacht.

Am 10. März 2004 nahm jedoch der Nationalrat die Motion der ständerätlichen Kommission für Rechtsfragen «Sterbehilfe und Palliativmedizin» an.¹⁰⁰ Der Bundesrat wird also die Forderungen der Motion prüfen müssen: mit der Regelung der passiven und der indirekten aktiven Sterbehilfe, den Massnahmen zur Förderung der Palliativmedizin sowie mit dem Problem des «Sterbetourismus».

In jüngster Zeit haben Exit und weitere Sterbehilfeorganisationen wie Dignitas versucht, ihre Praxis in zwei Richtungen auszuweiten: Einerseits sollte Sterbehilfe als mögliche Option auch in Altersheimen angeboten werden können, andererseits sollte sie auf Personen ausgedehnt werden, die im strikten Sinn nicht in einem terminalen Stadium sind, jedoch seelisch stark unter ihrer Situation leiden. Diese Entwicklungen gaben Anlass zu Diskussionen. Die Stadt Zürich nämlich, die den Mitgliedern von Exit und vergleichbaren Organisationen bisher verboten hatte, Beihilfe zum Suizid in städtischen Alters- und Krankenheimen zu praktizieren, hat vor kurzem ihre Einwilligung dazu erteilt, wenn auch unter strengen Auflagen.¹⁰¹ Andere Kantone, namentlich in der Romandie, arbeiten zurzeit ähnliche Regelungen aus; gestattet werden soll der assistierte Suizid in Altersheimen, ohne für diese Praxis zu werben oder die übrigen Pensionäre und Pensionärinnen dieser Heime zu beunruhigen. Diese Debatte ist im Gang; welche Auswirkungen sie in den kommenden Jahren haben wird, ist schwierig abzuschätzen.

II.8 Die Rechtslage in verschiedenen Ländern

In den meisten europäischen Ländern, insbesondere in Österreich, Italien, England/Wales, Spanien, Portugal und Polen, ist die Beihilfe zum Suizid strafbar. Andere Staaten, namentlich Belgien, Schottland, Schweden oder Frankreich, kennen keine explizite Strafbestimmung zur Suizidbeihilfe, gelangen aber durch Interpretation bestehender Gesetze zum selben Ergebnis. Nur wenige Länder Europas – unter ihnen die Schweiz und die Niederlande – gestatten über die rechtliche Regelung oder ihre Gerichtspraxis Ausnahmen und erlauben unter bestimmten Umständen die Beihilfe zum Suizid. Ausserhalb Europas kennt nur der US-Bundesstaat Oregon die erlaubte Suizidbeihilfe.¹⁰²

Deutschland

Das deutsche Strafrecht kennt keinen Sondertatbestand der Suizidteilnahme. Deshalb bleibt die Beteiligung an einer (fremden und eigenverantwortlichen) Selbsttötung grundsätzlich straffrei, solange sie sich auf blosse Förderungshandlungen beschränkt. Ein Äquivalent zu Art. 115 StGB fehlt im deutschen Recht.¹⁰³ Fehlt die Freiverantwortlichkeit des Suizidwilligen, kann je nach Umständen bereits das Geschehenlassen der Suizidhandlung strafbar sein. Für den Arzt etwa kommt eine strafrechtliche Haftung wegen eines Tötungsdeliktes durch Unterlassen in Betracht, wenn er darauf verzichtet, Massnahmen für die Rettung eines bewusstlosen Suizidpatienten zu ergreifen. Aber auch bei einem freiverantwortlichen Suizidversuch besteht nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes die Pflicht, erforderliche und zumutbare Schadens- und Gefahrenabwehr zu leisten. Gemäss dieser Praxis besteht eine ärztliche Hilfeleistungspflicht, sobald der Patient «nicht mehr Herr des Geschehens» ist (z. B. bei einer Überdosis Schlafmittel). Auf jeden Fall strafbar ist nach deutschem Recht die direkte aktive Sterbehilfe. Hier handelt es sich grundsätzlich um Tötung auf Verlangen, ein gemäss § 216 des Deutschen Strafgesetzbuches strafbarer Tatbestand.

Niederlande

Art. 294 des Niederländischen Strafgesetzbuches legt fest, dass die vorsätzliche Anstiftung zur Selbsttötung, die Hilfe dabei oder die Verschaffung der erforderlichen Mittel mit Gefängnisstrafe bis zu drei Jahren bestraft wird. Somit gilt der medizinisch assistierte Suizid im Prinzip als illegale Handlung, die mit Strafe bedroht ist. In den letzten Jahrzehnten etablierte sich allerdings eine Praxis der Gerichte und Strafverfolgungsbehörden, wonach die ärztliche Hilfe bei der Selbsttötung dann straffrei sein kann, wenn bestimmte Sorgfaltspflichten (im Sinne eines rechtfertigenden Notstandes) erfüllt sind.¹⁰⁴

Gesetzlich verankert wurde diese Praxis im Gesetz «über die Überprüfung der Lebensbeendigung auf Verlangen und der Hilfe bei der Selbsttötung», das als erstes europäisches Sterbehilfegesetz am 1. April 2002 in Kraft getreten ist. Nach dieser Regelung bleiben die aktive Sterbehilfe und die Beihilfe zur Selbsttötung zwar nach wie vor strafbar, doch werden diese Handlungen unter bestimmten Bedingungen «entpönalisiert». Zu diesem Zweck wurden Art. 293 (Tötung auf Verlangen) und Art. 294 (Anstiftung und Beihilfe zum Selbstmord) des Niederländischen Strafgesetzbuches durch einen besonderen Strafausschliessungsgrund ergänzt.

Ein Strafausschliessungsgrund bei Sterbehilfe oder Suizidbeihilfe ist nur dann gegeben, wenn der Arzt sich an die folgenden Sorgfaltskriterien gehalten hat (Art. 2 des Gesetzes): a) der Patient hat seine Bitte freiwillig und nach reiflicher Überlegung gestellt; b) der Zustand des Patienten ist aussichtslos und sein Leiden unerträglich; c) der Arzt hat den Patienten über dessen Situation und Aussichten aufgeklärt; d) gemeinsam mit dem Patienten ist der Arzt zur Überzeugung gelangt, dass es für seine Situation keine bessere Lösung gibt; e) der Arzt hat mindestens einen anderen, unabhängigen Arzt zu Rate gezogen; f) bei der Lebensbeendigung oder Beihilfe zum Suizid wurde mit medizinischer Sorgfalt vorgegangen.

Fünf regionale Kontrollkommissionen sind beauftragt, jeden deklarierten Sterbehilfe- oder Suizidbeihilfe-Fall zu untersuchen. Kommt die Kommission zum Schluss, dass der Arzt die genannten Sorgfaltskriterien eingehalten, sich also gesetzeskonform verhalten hat, so kommt es im Prinzip nicht zu einer Strafverfolgung.

Belgien

Das belgische Strafrecht kennt keinen spezifischen Tatbestand der Beihilfe zur Selbsttötung. In der Rechtslehre wird generell die Ansicht vertreten, dass im Falle des assistierten Suizides eine Unterlassung der Nothilfe (Art. 422bis des Belgischen Strafgesetzbuches) gegeben ist. Vergebens sucht man allerdings nach entsprechenden Beispielen in der Gerichtspraxis.¹⁰⁵ Vor kurzem hat Belgien die Sterbehilfe gesetzlich erlaubt und geregelt («Gesetz zur Sterbehilfe vom 28. Mai 2002»). Das am 20. September 2002 in Kraft getretene Gesetz schafft die rechtlichen Rahmenbedingungen für eine «Entpönalisierung» der Sterbehilfe durch einen Arzt unter Beachtung bestimmter Sorgfaltskriterien. Eigens erwähnt sei, dass das Gesetz aus dem Jahr 2002 nur auf die Sterbehilfe (definiert als Herbeiführung des Todes auf Verlangen des Patienten) anwendbar ist. Theoretisch strafbar bleibt mithin die Suizidhilfe, und zwar auch dann, wenn die auf die Sterbehilfe anwendbaren Gesetzesbestimmungen eingehalten werden. Die — Seite 22 —Sterbehilfe auf Verlangen des Patienten bleibt straflos, wenn a) der Patient zum Zeitpunkt seines Verlangens volljährig und urteilsfähig ist, b) das Verlangen freiwillig, gut durchdacht und wiederholt zum Ausdruck gebracht worden ist, c) der Patient sich in einer medizinisch aussichtslosen Lage und in einem Zustand dauernder, körperlich oder seelisch unerträglicher Qualen befindet. Ergänzt und präzisiert werden diese materiellen Grundsätze durch weitere Voraussetzungen und Verfahrensvorschriften (Informations- und Konsultationspflichten, zeitlicher Rahmen, Registrierung usw.).

Dänemark

Nach geltendem dänischem Recht ist die Suizidhilfe ein Straftatbestand. Wer eine solche Handlung vollzieht, wird mit einer Busse oder mit Gefängnis bestraft (Art. 240 des Dänischen Strafgesetzbuches).¹⁰⁶ Nach ständiger dänischer Gerichtspraxis besteht eine Hilfeleistungspflicht für eine Person, die nach einem Suizidversuch bewusstlos ist. Diese Pflicht besteht auch dann, wenn der Suizident seinen Sterbewillen geäussert und um dessen Respektierung gebeten hat. Bleibt hingegen eine urteilsfähige Person nach einem Suizidversuch bei Bewusstsein und lehnt jede Hilfe ab, ist dieser Wille grundsätzlich zu respektieren. Ergänzt wird die strafrechtliche Regelung durch eine Vielzahl von Gesetzen und Verordnungen, welche sich auf die Problematik des medizinisch assistierten Sterbens beziehen. Von grundlegendem Interesse ist dabei das am 1. Oktober 1998 in Kraft getretene «Gesetz über Patientenrechte». Ziel dieses Gesetzes ist der Schutz der Menschenwürde, Integrität und Autonomie des Patienten, wobei dem Konzept der Selbstbestimmung zentrale Bedeutung zukommt. Im Patientenrechtegesetz vorgesehen ist ein zentrales Register für Patientenverfügungen. Hat ein Arzt die aktiven Sterbehilfe und der Suizidbeihilfe bei terminal Kranken vorsieht. Er wurde freundlicher aufgenommen; ein Komitee des House of Lords hat nach ausführlichen Abklärungen und Anhörungen in den Niederlanden, Oregon und der Schweiz¹⁰⁹ im April 2005 empfohlen, dass eine verbesserte Version der Bill im Parlament weiter debattiert werde.¹¹⁰

II.9 Die ethischen Argumente in der Debatte111

a)Pro

Zur Rechtfertigung des medizinisch assistierten Suizides werden häufig drei ethische Argumente herangezogen: Selbstbestimmung, «Recht auf Sterben» und Fürsorge (im Sinne von bienfaisance/Wohltun).

Der Grundsatz der Selbstbestimmung

Einige Verfechter einer «liberalen Bioethik» sprechen dem Patienten unter Berufung auf das Autonomie- und Selbstbestimmungsprinzip das Recht zu, die Modalitäten und den Zeitpunkt seines Sterbens selbst zu bestimmen. Ihrer Auffassung nach vermag dieses Recht, selbst über das eigene Sterben zu bestimmen, unter bestimmten Umständen die ärztliche Suizidhilfe zu rechtfertigen.

Die Befürworter einer «Liberalisierung» des Suizides bringen neben anderen folgendes Argument vor: Das Recht des Patienten, eine medizinische Behandlung abzulehnen, ist heute in der Regel anerkannt. Entsprechend kann die Hilfeleistung für den zur Selbsttötung entschlossenen Patienten nicht von vornherein unzuläs-

ergreifen, muss er sich danach erkundigen, ob eine Behandlungsabbruch-Erklärung registriert wurde.

sig sein. Der individuelle Autonomieanspruch steht im Zentrum der Interessen, weshalb ärztliche Suizidbeihilfe nur dann moralisch akzeptabel ist, wenn dieser Akt getreuer und letzter Ausdruck des Patientenwillens ist. In dieser Perspektive hat der Patient vor der unwiderruflichen Auslösung des Sterbensprozesses jeder-

Die Beteiligung an der Selbsttötung ist in den USA in allen Bundesstaaten mit Ausnahme von Oregon strafbar. In den meisten Staaten wird die Suizidteilnahme durch ein spezielles Gesetz oder einen ausdrücklichen Passus in den strafrechtlichen Regelungen des Totschlages unter Strafe gestellt. In anderen Staaten ist das Common Law Rechtsgrundlage für die Bestrafung.¹⁰⁷ Sterberechtsgruppierungen haben in mehreren Staaten (Kalifornien, Washington, Michigan, Maine, Hawaii und Vermont) versucht, eine Lockerung herbeizuführen, allerdings ohne Erfolg. Verurteilungen wegen Beihilfe zum Selbstmord sind selten. In zwei im Juli 1997 gefällten Entscheiden hat der Supreme Court der Vereinigten Staaten von Amerika festgehalten, es gebe kein verfassungsmässiges Recht auf assistierten Suizid.¹⁰⁸ Gemäss dem Supreme Court stellt es die Verfassung den Bundesstaaten frei, die Suizidhilfe zu legalisieren oder nicht. Die seit 1997 in Oregon geltende Regelung verlangt die Beteiligung von zwei Ärzten und schliesst die Injektion von todbringenden Mitteln aus.

Grossbritannien

Der letzte Versuch, assistiertes Sterben zu legalisieren, wurde 1994 unternommen. Der Gesetzesvorschlag wurde damals aber verworfen. Gegenwärtig liegt ein neuer Vorschlag von Lord Joel Joffe, Mitglied des House of Lords, vor: «The Assisted Dying for the Terminally Ill Bill» von 2003, der eine Lockerung bei der zeit das Recht, auf seinen Entscheid zurückzukommen. Gemäss dem liberalen Modell darf der Patient also Suizidbeihilfe verlangen, was von Seiten des Arztes noch keine «Pflicht zur Zusammenarbeit» begründet. In einem individualistischen und pluralistischen System muss die Entscheidungsfreiheit des Arztes ganz im Gegenteil gewahrt sein, was die Anerkennung eines «Verweigerungsrechtes» impliziert.

Ist das moralische Recht auf einen selbstbestimmten Tod einmal anerkannt, ist ein Legalisierungsprozess in Gang zu setzen, der logischerweise auf die Entpönalisierung des medizinisch assistierten Suizides hinausläuft.

Das «Recht auf Sterben»

Die Vorstellung eines «Rechtes auf Sterben» (right to die) wird eng an das Autonomie- und Selbstbestimmungsprinzip gekoppelt. Der Begriff selbst steht im biomedizinischen Diskurs der (Post-)Moderne symptomatisch für den Subjektivierungsprozess: Das in seinen persönlichen Entscheidungen grundsätzlich freie moderne Subjekt beansprucht die Herrschaft über das eigene Leben und Sterben. In diesem Sinne werden Sterbehilfe und Suizidhilfe (euphemistisch) als Bekräftigung der menschlichen Freiheit verstanden, als Ausdruck des Rechtes des — Seite 23 —Menschen auf den eigenen Körper. Erwähnt sei in diesem Zusammenhang das von Margaret Battin formulierte «Recht auf Suizid». Für Battin ist der Suizid ein für die Menschenwürde konstitutives Grundrecht. Sie unterscheidet indes zwischen dem gewaltlosen, an einer Idealvorstellung von Leben und Würde orientierten Suizid und allen übrigen Formen des «irrationalen» Suizides: Nur im erstgenannten Fall besteht ein eigentliches Grundrecht, das die Suizidhilfe rechtfertigt.¹¹⁴

Das Prinzip der Fürsorge/des Wohltuns

Ein drittes Argument zugunsten des medizinisch assistierten Suizides stützt sich auf die ärztliche Verpflichtung, nicht zu schaden und zum Wohl des Patienten dessen Schmerz und Leiden zu vermeiden oder zu lindern. In diesem Zusammenhang stellt sich folgende Frage: Wenn die medizinische Kunst die Lebensbedingungen nicht zu verbessern vermag und das Leben nur noch Leiden ist, rechtfertigt dann das hippokratische Prinzip des Primum non nocere nicht die medizinische Suizidhilfe?

Nach Auffassung utilitaristischer Philosophen wie Peter Singer, Helga Kuhse oder James Rachels gründen die sittlichen Entscheidungen über Leben und Tod unvermeidlich auf dem Kriterium der «Lebensqualität». Die traditionelle Ethik habe ihr Fundament in der Heiligkeit des Lebens, während die «neue Ethik» (Singer) einzig und allein auf einer akzeptablen Stufe des Wohlbefindens (well-being) gründen könne; fehle Letzteres, erscheine das Leben nicht mehr als lebenswert.¹¹⁵ Eine solche «Ethik der Lebensqualität» fokussiert auf den Menschen, der sein Leben selbst in die Hand nimmt. Der kranke Mensch braucht eine unglückliche Existenz nicht zu ertragen; gilt ihm das eigene Leben nicht mehr als lebenswert, ist sein Sterbewunsch zu respektieren.

In dieser moralischen Perspektive ist der «gute» Umgang mit dem Sterben selbst dann möglich, wenn der Patient, die Patientin zur Äusserung der eigenen Präferenzen unfähig ist. Dann ist das Kriterium der Lebensqualität anwendbar und es gilt die Frage zu beantworten, ob die Lebensverlängerung für den Patienten «objektiv zuträglich» ist. Fällt die Antwort negativ aus, hält die utilitaristische Denkrichtung die medizinische Sterbehilfe grundsätzlich für annehmbar.¹¹⁶

b)Contra

Die Autonomie, verstanden als Abwehr- oder Ablehnungsrecht medizinischer Behandlungen, kann aber, so wird eingewendet, ein Recht auf Hilfe zum Suizid noch nicht rechtfertigen. Gegen die ärztliche Beihilfe zum Suizid werden vor allem drei Hauptargumente angeführt: Heiligkeit des Lebens, berufliche Integrität und Gefahr des Dammbruchs (slippery slope).

Die Heiligkeit des Lebens

Argumente theologischer Natur nehmen in der aktuellen Diskussion zur Sterbehilfe und zum medizinisch assistierten Suizid breiten Raum ein. Eines davon ist das Prinzip der Heiligkeit des Lebens (sanctity of life). Dieses Prinzip wird theologisch unterschiedlich interpretiert. Eine erste, vom Judentum inspirierte Interpretation hebt ab auf den unendlichen Wert jeden Augenblickes der menschlichen Existenz; dementsprechend sei es Aufgabe des Arztes, das Leben so lange wie möglich zu verlängern. Papst Johannes Paul II. vertrat eine zweite Interpretation: Das Tötungsverbot sei durchgängig absolut zu interpretieren. Eine dritte und letzte Interpretation geht davon aus, dass das Leben heilig sei, und zwar nicht im Sinne eines unantastbaren Objektes, sondern weil es in Beziehung zu Gott stehe. Ob diese letzte Interpretation ein Verbot der Sterbehilfe impliziert, wird in der Theologie allerdings kontrovers diskutiert.¹¹⁷

Das Argument der Heiligkeit des Lebens ist in jüngster Zeit von einigen Autoren erneut aufgenommen und auf einen säkularisierten Kontext angewandt worden. Einer dieser Autoren ist Leon R. Kass, Mediziner und Professor an der Universität Chicago. Seine These lautet: Die Heiligkeit des menschlichen Lebens gründet in der Menschenwürde. Nach Kass lässt sich die Sterbehilfe oder der assistierte Suizid mit der Einwilligung des Sterbewilligen nicht rechtfertigen, handelt es sich doch um einen intrinsisch schlechten Akt.¹¹⁸ Der anglo-amerikanische Jurist und Philosoph Ronald Dworkin bezieht sich ebenfalls auf die Theorie von der Heiligkeit des Lebens, vertritt aber – auf der Basis einer Argumentation «liberalen» Typs – die Auffassung, unter bestimmten Voraussetzungen lasse sich die Sterbehilfe rechtfertigen.¹¹⁹

Die berufliche Integrität

Es wird eingewendet, weder Sterbehilfe noch Suizidteilnahme seien mit der Natur der ärztlichen Aufgabe vereinbar. Der assistierte Suizid widerspreche der gesellschaftlichen, moralischen und beruflichen Rolle des Arztes. Aufgabe des Arztes sei es zu heilen. In dieser Perspektive könne dem Todeswunsch nicht der Vorrang vor der pflegenden Handlung zukommen; diese wiederum könne nicht in eine todbringende Handlung verwandelt werden.¹²⁰

Der Philosoph Hans Jonas hat dieses Argument ausgeführt. Seiner Auffassung nach ist es ethisch inakzeptabel, dass der Arzt Sterbehilfe oder Suizidbeihilfe leistet und so den Tod bringt.¹²¹ Das Verbot jeder Form von Sterbehilfe und Suizidassistenz schütze einerseits den Arzt vor dem Interessenkonflikt zwischen Heilen und Töten und erlaube es andererseits dem Patienten, das Vertrauen in seinen Arzt zu bewahren.

Eine vertiefte Reflexion über die Arztrolle und den Begriff der beruflichen Integrität haben Philosophen wie Edmund D. Pellegrino und Kass initiiert.¹²² Nach ihrer Auffassung ist die Medizin nicht schiere technische und neutrale, auf «externen Werten» beruhende Tätigkeit, sondern vielmehr ein moralisch kodierter Beruf, definiert durch seine eigenen «inneren Werte». Intrinsischer und sinnstiftender Wert der ärztlichen Tätigkeit sei die Heilung des Patienten. Nicht die Wünsche oder Rechte des Patienten, sondern dessen Genesungsbedürfnis mache Grund und Wesen der Medizin aus. Praktiziere der Arzt Sterbehilfe oder Suizidbeihilfe, verletze er die seinem Beruf eingeschriebenen Grundwerte.

Das «Dammbruch-Argument»

Ein drittes Argument gegen den medizinisch assistierten Suizid hebt ab auf das Risiko des sukzessiven Abgleitens in immer unannehmbarere Praktiken. Mit der Metapher des Dammbruches (Engl. slippery slope; Fr. pente savonneuse) wird veranschaulicht, dass der einmal in Gang gesetzte Prozess vielleicht nicht mehr zu stoppen sei.¹²³ Das Dammbruch-Argument setzt sich aus zwei Elementen zusammen: Das eine ist logisch-begrifflich, das andere soziologisch-empirisch. Mit der Legalisierung der Suizidhilfe – so das erste Element – sei man aus Kohärenzgründen gezwungen, in verwandten Bereichen, etwa in der Frage der aktiven Sterbehilfe, auch Konzessionen einzugehen. Die Zulassung der Suizidhilfe ziehe – so das zweite Element – auch die Gefahr von Missbräuchen nach sich, namentlich des Abgleitens in die unfreiwillige Sterbehilfe. Der Akzent liegt hier auf einer unterstellten psychosozialen Veranlagung des Menschen, zunehmend Praktiken zu akzeptieren, die es mehr und mehr an Respekt für das menschliche Leben fehlen lassen.¹²⁴ Durch die Suizidhilfe könnte, so die Befürchtung, der gesellschaftliche Druck anwachsen, zu sterben, wenn das eigene Leben für andere eine Last darstellt. Eine Liberalisierung des assistierten Sterbens könne dazu führen, dass sich die Gesellschaft auf diesem Weg die Kosten spart, die für eine menschenwürdige Pflege nötig wären.