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Introduction

1 Partie gënërale

1.1 Historique

Le Conseil fëdëral a ëlaborë les bases nëcessaires pour introduire ä titre d’essai des formes particuliëres d’assurance dës 1989, c’est-ä-dire encore sous le rëgime de

l’ancienneloi (loi fëdëraledu 13juin 1911sur l’assurance-maladie[LAMA]). 1l 1’a fait par le biais d’une modificationde l’ordonnanceV du 2 fëvrier 1965 (abrogëe

depuis) sur l’assurance-maladie concernant la reconnaissancedes caisses-maladie et des fëdërations de rëassurance, ainsi que leur sëcuritë financiëre (RO 1990 21). Les art. 23 et suivants de cette ordonnance prëvoyaient que les caisses ëtaient autorisëes ä gërer, en plus de l’assurance ordinaire de base, des assurances dans lesque11esle traitement des assurës ëtait confië aux seuls mëdecins dësignës par la caisse (assurance avec choix limitë du mëdecin), ainsi que des assurances dans lesquelles une rëduction de prime est accordë lorsque l’assurë, durant toute une annëe civile, n’a bënëficië d’aucune prestation (assurance avec bonus). Ces offres devaient ëtre approuvëes et subordonnëes ä la rëalisation de certaines recherches scientifiques. Le comportement des assurës et des fournisseurs de prestations, ainsi que les effets de Ges modëles en termes de col-ItS,ont fait l’objet d’une vaste ëtude dëbouchant sur des

rapportstrës complets(voir ä ce sujetBaur Rita, Hunger Wolfgang, Kämpf Klaus,

Stock Klaus – Prognos AG, Evaluation neuer Formen der Krankenversicherung, rapport de synthëse, Berne 1998).

Dans son message du 6 novembre 1991 concernant la rëvision de l’assurance-maladie (FF 1992 1 77, notamment p. 86), le Conseil fëdëral, espërant un effet rëducteur sur les coüts, proposait d’inscrire dëfinitivement les formes particuliëres d’assurance dans le nouveau droit, ce qui a ëtë fait avec l’entrëe en vigueur de la loi fëdërale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie(LAMal, RS 832.10). En vertu de 1’art.41,

al. 4, L,\Mal, l’assurë peut, en accord avec l’assureur,limiter son choix aux

fournisseurs de prestations que l’assureur dësigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses.Dans ce cas, l’assureur ne prend en charge que les coüts des prestations prodiguëes ou ordormëes par ces fournisseurs. Il est autorisë ä rëduire les primes des assurës qui optent pour un tel modële (art. 62, al. 1, LAMal). Par ailleurs, le (,-'onseilfëdëral peut supprimer la participation aux coüts pour une teIle assurance, lorsque cette participation se rëvële inappropriëe (art. 64, al. 6, let. c, LAMal).

En peu de temps, les assureurs ont mis sur pied et offerts ä leurs assurës diverses formes particuliëres d’assurance basëes sur ces dispositions, le plus souvent des « Health Maintenance Organizations » (HM C)) et des modëles du mëdecin de famiIIe, et, plus rarement, des modëles comportant des listes de mëdecins, dont les plus chers sont exclus, Les HM C) sont des cabinets de groupe dans lesquels les mëdecins ont un statut d’employës et pergoivent un salaire fixe ; les mëdecins responsables sont en outre intëressësaux rësultats. Dans les modëles du mëdecin de fami]le, la personne assurëe choisit un mëdecin de famiIIe dans une liste ëtablie par l’assureur. Dans les deux modëles, il faut toujours consulter en premier (hormis en