Vorlage

E-ID-Verordnung «%ASFF_YYYY_ID»

– Wenn ja: Waren oder sind Sie deswegen in Be-

handlung (stationär oder ambulant)? ........................

– Epilepsie oder epilepsieähnliche Anfälle?

........................

– Ohnmachtsanfälle/Schwächezustände/

Krankheiten mit erhöhter Einschlafneigung? ........................ 5.3 Haben Sie andere Krankheiten oder Behinderun-

gen, die Sie am sicheren Führen eines Fahrzeugs ........................ hindern könnten?

5.4 Bemerkungen oder Ergänzungen zu den obigen Angaben:

......................................................................................................................... Falls eine der Fragen unter 5.1−5.3 mit «Ja» beantwortet wird, muss diesem Gesuch ein Bericht der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes beigelegt werden (andernfalls zwingende Überweisung an eine anerkannte Ärztin/einen anerkannten Arzt mindestens der Stufe 3).

5.5 Sehtest (gültig: 24 Monate): nur Gesuchsteller um einen Lernfahrausweis der

Kategorien A oder B, der Unterkategorien A1 oder B1 oder der Spezialkategorie F und Gesuchsteller um einen Führerausweis der Spezialkategorien G oder M, die noch keinen gültigen Lernfahr- oder Führerausweis besitzen:

5.51 Sehschärfe:

Fernvisus: unkorr.: korr.:

rechts: links: rechts: links:

5.52 Horizontales 1. medizinische Gruppe  120 < 120

Gesichtsfeld

Ausfälle nein ja rechts links oben unten

5.53 Augenbeweglichkeit nach rechts oben, rechts, rechts unten,

links oben, links und links unten geprüft

Doppelbilder nein Doppelbilder

5.54 Bemerkungen ...................................................................................................

5.55 Beurteilung Anforderungen der:

1. medizinischen Gruppe

ohne Sehhilfe erfüllt

nur mit Sehhilfe erfüllt

nicht erfüllt