Projet

Ordonnance sur l’e-ID «%ASFF_YYYY_ID»

F ans mois

Trolleybus ans mois

4 Mesures

Non Oui

Le permis d’élève conducteur, le permis de con-  

duire ou l’autorisation de transporter des per-

sonnes à titre professionnel vous ont-ils déjà été

refusés ou retirés ou la conduite d’un véhicule

vous a-t-elle déjà été interdite?

5 Maladies, handicaps et consommation de substances

5.1 Souffrez-vous de l’une des maladies ci-après ou suivez-vous un traitement

médical pour cette raison:

Non Oui

(remarques)

– diabète (Diabetes mellitus) ou autre maladie  

du métabolisme? ........................

– maladie cardiovasculaire (troubles graves de  

la tension artérielle, crise cardiaque, thrombose, ........................ embolie, troubles du rythme cardiaque, etc.)?

– maladie oculaire?  

........................

– maladies des organes respiratoires (à l’excep-  

tion des maladies liées à un refroidissement)? ........................

– maladie des organes abdominaux?  

........................

– maladie du système nerveux (sclérose  

en plaques, Parkinson, maladies avec appari- ........................ tion de paralysies)?

– maladie rénale?  

........................

– somnolence diurne accrue?  

........................

– douleurs chroniques?  

........................