Vorlage

E-ID-Verordnung «%ASFF_YYYY_ID»

5.1 Haben Sie eine der folgenden Krankheiten oder sind Sie deswegen in ärztlicher Behandlung:

Nein Ja

(Bemerkungen)

– Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)

oder andere Stoffwechselerkrankung? ........................

– Herz-Kreislauf-Erkrankung (erhebliche Blut-

druckstörung, Herzinfarkt, Thrombose, Embo- ........................ lie, Rhythmusstörungen usw.)?

– Augenerkrankung?

........................

– Erkrankung der Atmungsorgane

(ohne Erkältungskrankheiten)? ........................

– Erkrankung der Bauchorgane?

........................

– Erkrankung des Nervensystems (Multiple

Sklerose, Parkinson, Krankheiten mit ........................ Lähmungserscheinungen)?

– Nierenerkrankung?

........................

– erhöhte Tagesschläfrigkeit?

........................

– chronische Schmerzzustände?

........................

– nicht folgenlos ausgeheilte Unfallverletzun-

gen (Schädel-Hirn-, Rücken-, ........................ Extremitätenverletzungen)?

– Krankheiten mit Hirnleistungsstörungen (Kon-

zentrations-, Gedächtnis-, Reaktionsstörung ........................ usw.)

5.2 Haben Sie heute oder hatten Sie jemals:

– Probleme mit Alkohol, Betäubungsmitteln

und/oder Arzneimitteln? ........................

– Wenn ja: Waren oder sind Sie deswegen in Be-

handlung (Entzugstherapie/ambulante Behand- ........................ lung)?

– eine psychische Erkrankung (Schizophrenie,

Psychose, manische oder schwere depressive ........................ Erkrankung usw.)?