Patientenverfügung

3.2Grundvoraussetzungen von Patientenverfügungen

Patientenverfügungen haben Grundvoraussetzungen, die erfüllt sein müssen, damit sie überhaupt als ein Instrument antizipativer Willensbildung funktionieren können. Dazu gehören die Annahmen von einer «Kontinuität der Person», einer Urteilsfähigkeit bzw. Urteilsunfähigkeit und einer Antizipationsfähigkeit. Würde man diese Annahmen bestreiten, könnte man mit der Patientenverfügung keine verbindlichen Aussagen für zukünftige medizinische Entscheidungssituationen treffen.

⁴² Eine Recherche hat nur zu

folgenden Ergebnissen geführt: 3.2.1 Kontinuität der Person

Laut einer Bestandsaufnahme der Deutschen Hospiz Stiftung, Die «Kontinuität der Person» ist eine normative Grundvoraussetzung für ^{die 2008 durchgeführt wurde, ist} die Gültigkeit einer Patientenverfügung. Sie ist nach Meinung der Kommisfolgende Situation anzutreffen:

«Den Betroffenen, die viele sion immer gegeben, auch im Fall von dementiellen Erkrankungen.

^{Symptome und viele Krankheiten} Die Kontinuität der Person ist eine notwendige normative Vorausset-

haben, wird die gebotene

Ganzheitlichkeit von Pflege, zung, damit eine Patientenverfügung gültig ist. Das heisst, die Anordnun^{menschlicher Zuwendung} gen einer Patientenverfügung dürfen nur dann umgesetzt werden, wenn die und Medizin verwehrt. Ganz

Person, die von der Umsetzung betroffen ist, auch die Autorin der Verfübesonders die dementiell

Erkrankten, die zu 80 Prozent ihre gung ist. Dieses Gebot scheint trivial. Bei dementiellen Erkankungen wer^{letzten Lebensmonate in einem} den jedoch Zweifel laut, ob eine solche Kontinuität der Person tatsächlich Pflegeheim verbringen, bedürfen

jedoch palliativer Fürsorge» (vgl. gegeben ist. Denn eine fortschreitende Demenz kann mit einer starken bis ^{Deutsche Hospiz Stiftung 2009, 2).} radikalen Veränderung des Verhaltens einhergehen: Die dementiell erkrank-Die Nationale Bestandsaufnahme

zu Palliative Care in der te Person kann beispielsweise als aggressiver oder sanftmütiger, lebens-^{Schweiz aus dem Jahr 2008,} freudiger oder verängstigter erlebt werden, sodass sie für Angehörige ein die von der Fachgesellschaft

palliative-ch in Auftrag gegeben «anderer Mensch» geworden zu sein scheint. Dass die dementiell erkrank-

^{wurde, zeigt, dass sich das} te Person unter Umständen ihre Angehörigen und andere Bezugspersonen Angebot von Palliative Care

nicht mehr offensichtlich erkennt und auch in Bezug auf sich selbst keine kantonal und regional sehr stark

unterscheidet (vgl. Eychmüller Erinnerung oder Vorstellung über die Zeit hinweg mehr zu haben scheint, ^{et al. 2009). Auch schon in} trägt zu Fremdheitserfahrungen bei. Auch eine Philosophie, die in der psyeiner von der Schweizerischen

Alzheimervereinigung 2004 chologischen Kontinuität das Königskriterium für eine personale Identität ^{veranlassten Studie zur} sieht,⁴³ würde im Fall starker Demenz eine Kontinuität der Person bestreiten. Verbreitung und Versorgung

Demenzkranker in der Schweiz Das hat entsprechende normative Konsequenzen: Denn es ist unbestritten, ^{mit dem Titel «Erhebliche} dass eine Person über eine andere in lebenswichtigen Fragen nicht entschei-Unterversorgung» kommt man zu

dem Schluss, dass die Versorgung den oder deren Interessen schädigen darf. Dies wäre eine unzulässige Form

^{von dementiell erkrankten} von Fremdbestimmung. Eine Patientenverfügung, so die Schlussfolgerung, Menschen erhebliche Lücken

aufweist (vgl. Schweizerische könne also bei dementiellen Erkrankungen keine strikte Verbindlichkeit in Alzheimervereinigung/gfs.bern Anspruch nehmen.⁴⁴

2004).

Im neuen Erwachsenenschutzrecht kommt eine andere Sicht zum Tragen. Es geht von einer Kontinuität der Person aus, ungeachtet des Krank-

⁴³ Vgl. exemplarisch Locke 1975

heitszustandes oder einer Persönlichkeitsveränderung. Die Kommission teilt [1690] und Parfit 1984.

diesen Standpunkt. Ohne an dieser Stelle vertieft in die philosophische De-

44Vgl. exemplarisch Dresser batte einsteigen zu wollen, will die Kommission für ihre Position folgende 1995 als Kritik von Dworkin Überlegungen ins Feld führen:

1993. Für eine Darstellung der

Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass der Mensch ungeachtet seiner philosophischen Debatte siehe

auch Brauer 2008c. Demenz als derselbe biologische Organismus fortbesteht. In biologischer — S. 19 —Hinsicht ist demnach eine Persistenz gegeben, die manche Ethikerinnen

und Ethiker als Basis einer Kontinuität bereits für ausreichend erachten.⁴⁵

Durch die Demenz-Erkrankung verliert der Mensch seine Lebensgeschichte

nicht, die ihn weiterhin als Person auszeichnet. Von seiner Lebensgeschichte

Kenntnis zu nehmen, kann zum Verständnis seiner aktuellen Äusserungen

beitragen und für eine angemessene Betreuung sehr wichtig sein. Ebenfalls

ist die lebensweltliche Beobachtung mit einzubeziehen, dass der Mensch

trotz einer Verhaltensveränderung weiterhin denselben Namen trägt und

soziale Rollen ausfüllt, beispielsweise Vater oder Schwester zu sein. Vom

Standpunkt des sozialen Beziehungsgefüges aus bewahrt der Mensch also

seine Identität, trotz der oben erwähnten Fremdheitserfahrungen. Neuere

Studien belegen sogar, dass schwer an Demenz erkrankte Personen zu em-

pathischem Verhalten und zu adäquaten emotionalen Reaktionen auf kom-

munikative Situationen und Mitmenschen durchaus in der Lage sein kön-

nen.⁴⁶ Zu der gleichen Schlussfolgerung gelangen auch alle ontologischen

Ansätze zu einer Philosophie der Person.⁴⁷

Vor diesem Hintergrund will die Kommission auch für dementiell er-

krankte Personen an deren Recht festhalten, mittels einer Patientenverfü-

gung medizinische Entscheidungen mit bestimmen zu können. Zweifels-

momente an der Gültigkeit einer Patientenverfügung oder eine Einschrän-

kung ihrer Verbindlichkeit können sich prinzipiell auch nach Meinung der

Kommission ergeben.⁴⁸ Der Verweis auf eine sogenannte Diskontinuität der

Person gehört für sie jedoch nicht dazu. Im Gegenteil: Er birgt vielmehr das

«Missbrauchspotenzial», eine Patientenverfügung vorschnell und einfach

zur Seite schieben zu können. Ihm muss daher auch aus ethischen Bedenken

heraus entgegengetreten werden.

3.2.2 Urteilsfähigkeit Urteilsfähigkeit ist für die Gültigkeit der Patientenverfügung entscheidend: Nur eine urteilsfähige Person kann eine rechtsgültige Patientenverfügung verfassen; und diese darf nur dann zur Entscheidungsgrundlage werden, wenn die Person urteilsunfähig geworden ist oder wegen Bewusstseins-

45verlust nicht selbst Stellung beziehen kann. Der Kommission ist es wichtig zu betonen, dass aus einer Diagnose, z.B. einer dementiellen Erkrankung, nicht automatisch auf eine Urteilsunfähigkeit geschlossen werden darf. Ur-Vgl. exemplarisch DeGrazia teilsunfähigkeit ist bezogen auf eine konkrete Situation immer sorgfältig 1999 und Quante 2002. abzuklären. Dabei sollte schriftlich festgehalten werden, wer nach welchen

⁴⁶ Vgl. Kruse 2008.

47

Kriterien und mit welchen Methoden bzw. auf welche Art und Weise die Abklärung vorgenommen hat.

Zum Begriff der Person vgl. für Die Gültigkeit einer Patientenverfügung und der Zeitpunkt ihrer Anwen- einen historischen Überblick und dung hängen nach ethischen und rechtlichen Gesichtspunkten empirisch ^{weitere Literatur auch Housset}

2007 und Putallaz/Schumacher vom Vorliegen der Urteilsfähigkeit bzw. Urteilsunfähigkeit der betroffenen 2008.

Person ab.⁴⁹ Nur eine urteilsfähige Person kann eine Patientenverfügung er-

⁴⁸ Siehe unten Kapitel 3.3. richten. Das heisst, sie muss in der Lage sein, relevante Informationen zu

49verstehen und auf ihre eigene persönliche Situation zu beziehen, Alterna- nArt. 370 Abs. 1 ZGB.

tiven zu ihrer Entscheidung zu begreifen und gegeneinander abzuwägen.⁵⁰

⁵⁰ Nach Art. 16 ZGB ist Urteilsfähigkeit ist somit eine Kompetenz, die keinen generellen Zustand be-

jemand urteilsfähig, der zeichnet. Vielmehr ist sie eine entscheidungs- und/oder handlungsbezogene «vernunftgemäss» handelt. Damit Eigenschaft. So kann eine Person in Bezug auf bestimmte Sachverhalte ur- ^{ist jedoch nicht gemeint, dass die}

Person in den Augen Dritter das teilsfähig sein, während sie dies in Bezug auf andere Sachverhalte nicht ist. Vernünftige und Richtige tut.

Mit Blick auf Patientenverfügungen bedeutet Urteilsfähigkeit, dass eine Person in der Lage ist, Entscheidungen zu fällen, die ihre mögliche zukünftige medizinische Versorgung betreffen. Diese Entscheidungen müssen in den Augen von Drittpersonen nicht unbedingt «vernünftig» sein. Ausschlaggebend für die Beurteilung, ob eine Person urteilsfähig entscheidet, ist daher nicht das Resultat der Entscheidung, sondern die Art, wie die Entscheidung getroffen wurde.

Im Gegenzug wird eine Patientenverfügung erst dann in eine medizinische oder pflegerische Entscheidung mit einbezogen, wenn die betroffene Person mindestens mit Blick auf diese Entscheidung urteilsunfähig ist. Gleichwohl könnte sie bezüglich anderer Sachverhalte noch urteilsfähig sein. Ebenfalls wird eine Patientenverfügung wirksam, wenn die betroffene Person wegen Bewusstseinsverlust nicht selbst Stellung beziehen kann.

Die Kommission betont, dass aus der Diagnose einer psychischen oder dementiellen Erkrankung nicht automatisch auf eine Urteilsunfähigkeit zu schliessen ist. Die Tatsache, dass bei Patientinnen und Patienten mit Demenz statistisch gesehen eine häufige Einschränkung der Urteilsfähigkeit vorliegt, gibt Anlass zum Zweifel an dieser Fähigkeit; es besteht jedoch auch aus ethischer Sicht die Pflicht, die Urteilsfähigkeit im Einzelfall abzuklären.

Im Fall von fortschreitend verlaufenden Erkrankungen wie Demenz, typischer noch aber im Fall von anderen psychischen Erkrankungen, kann manchmal eine Reversibilität der Urteilsunfähigkeit beobachtet werden. Aufgrund fluktuierender Zustände von Urteilsfähigkeit bei Demenz-Erkrankungen empfiehlt die Kommission, zum Zeitpunkt der Erstellung und vor der Anwendung einer Patientenverfügung die Urteilsfähigkeit gewissenhaft abzuklären; das heisst, es sind für die Beurteilung die «guten Zeiten» der Patientin oder des Patienten abzupassen und ihre oder seine Fähigkeit zur autonomen Entscheidung zu fördern. Es ist der Kommission bewusst, dass für die Abklärung von Urteilsfähigkeit in der Medizin kein einheitlicher Standard existiert, es jedoch für das Ergebnis der Abklärung entscheidend ist, welches Konzept von Urteilsfähigkeit zugrunde gelegt und mit welchen Methoden gemessen wurde.⁵¹ Hier wäre eine Vereinheitlichung der Konzeptionen von Urteilsfähigkeit und der Abklärungsverfahren wünschenswert, um subjektiven Fehleinschätzungen und Missbrauch vorzubeugen. Es ist zumindest zu empfehlen, schriftlich festzuhalten, wer die Urteilsfähigkeit nach welchen Kriterien und mit welchen Methoden bzw. auf welche Art und Weise abgeklärt hat, und im Zweifelsfall eine weitere Fachperson für die Beurteilung heranzuziehen.

3.2.3 Antizipationsfähigkeit Um eine Patientenverfügung zu verfassen, muss der Mensch in der Lage sein, sich zukünftige Krankheitszustände vorzustellen. Nur dann kann er einen antizipierten Willen bilden. Die Kommission geht davon aus, dass Urteilsfähig- keit die Fähigkeit zur Antizipation auch mit Blick auf Demenz-Erkrankungen einschliesst. Von einer Beratungspflicht sieht die Kommission ab.

In der Praxis wird die Gültigkeit einer Patientenverfügung vom medizinischen Personal zeitweilig mit folgender Überlegung in Zweifel gezogen: Hatte die Person die jetzt eingetretene klinische Situation tatsächlich vor

51Augen gehabt, als sie ihre Patientenverfügung schrieb? Konnte sie sich in Vgl. exemplarisch Vollmann

et al. 2003 und 2004. den Zustand einfühlen, in dem sie jetzt ist, und sich diesen ausreichend vorstellen? — S. 21 —Und würde eine Umsetzung ihrer früher getroffenen Anordnungen

wirklich ihrem Willen entsprechen? Diese Art von Zweifeln treten vor allem

bei Patientinnen und Patienten mit Demenz-Erkrankungen auf, da diese Er-

krankungen unter Umständen nicht mit Leiden verbunden zu sein scheinen.

Manche streiten prinzipiell ab, dass es möglich ist, sich das Leben eines

Menschen mit Demenz vorzustellen, und sehen daher in der Patientenverfü-

gung nur ein Indiz für den «mutmasslichen Willen», neben anderen Indizien.

Eine strikte Verbindlichkeit der Patientenverfügung lehnen sie ab.

Gegen diese Zweifel lässt sich einwenden, dass immer eine Diskrepanz

zwischen vorgestellter und gelebter Realität besteht und Entscheidungen

nie in Kenntnis aller Informationen getroffen werden. Dennoch spricht

man einem urteilsfähigen Menschen nicht die Kompetenz ab, auch

lebensprägende Entscheidungen, wie z.B. schwanger zu werden oder sich

einer Operation zu unterziehen, selbst zu treffen, auch wenn die Folgen

irreversibel sind oder sogar tödlich sein können. Patientenverfügungen

werden zudem in der Regel von älteren Menschen verfasst.⁵² Es ist davon

auszugehen, dass diese bereits Erfahrungen mit Krankheiten – vielleicht auch

mit Demenz – und Tod im Verwandten- oder Bekanntenkreis besitzen und

unter Umständen selbst auch schon einmal schwer erkrankt sind. Vor dem

Hintergrund solcher Lebenserfahrungen haben sich ihre Wertvorstellungen

von gutem Leben und Sterben geformt, die in der Patientenverfügung

ihren authentischen Ausdruck finden. Des Weiteren sollte nicht ausser Acht

gelassen werden, dass ein Mensch, der in einem frühen Stadium mit einer

Demenz konfrontiert wird, noch Urteilskraft und damit noch die Möglichkeit

besitzt, eine Patientenverfügung zu errichten, im Wissen, dass die Demenz

eben zum Verlust der Urteilskraft führt und in welchen Stadien die Krankheit

voraussichtlich verlaufen wird.⁵³ Erste Krankheitserfahrungen und -wissen

wären damit gegeben.

Aus diesen Gründen, aber auch, um einer Fremdbestimmung durch

Drittpersonen vorzubeugen, betont die Kommission, dass der zukünftige

Wille, wie ihn die betroffene Person nach Massgabe ihrer Wertvorstellun-

gen, persönlichen Erfahrungen und Wünsche bildet, gewichtiger ist als die

Einschätzung durch Drittpersonen, wie die betroffene Person sich in dieser

Situation entschieden hätte, wenn sie urteilsfähig gewesen wäre. Denn eine

solche Einschätzung bleibt der Aussenperspektive verhaftet.⁵⁴ Die Kommis-

sion folgt daher dem neuen Erwachsenenschutzrecht, in dem die Patien- tenverfügung nicht mehr nur ein Indiz für den «mutmasslichen Willen» ist, sondern den fehlenden Willen einer urteilsunfähigen Person vollständig er-

52setzt. Vgl. Schwarzenegger

Laut Botschaft darf die Verfasserin oder der Verfasser einer Patien- ^{et al. 2010.} tenverfügung auf Aufklärung über die Massnahmen, die sie für zukünfti-

⁵³ Vgl. Vollmann 2001, 163. ge Krankheitssituationen ablehnt, verzichten.⁵⁵ Dies könnte gegebenenfalls

54zu Unsicherheiten bei der Anwendung von Patientenverfügungen führen. Vgl. auch unten Abschnitte Es könnte bezweifelt werden, dass man mit der Umsetzung der Patienten-3.3.2.

verfügung tatsächlich im Sinn der betroffenen Person handelt, wenn die-

⁵⁵ Vgl. BBl 2006, 7033. se sich der Krankheitsumstände und der Konsequenzen ihrer Anordnun-

56gen zum Zeitpunkt der Abfassung ihrer Verfügung nicht bewusst war. Die Vgl. dazu auch exemplarisch Kommission lehnt es ab, diesem Umstand damit zu begegnen, indem eine ^{Lack 2009. Eine Beratungspflicht}

56 wird auch in den SAMW-Richtli-Pflicht zur Aufklärung postuliert wird oder Gründe für die Anordnungen nien zur Patientenverfügung nicht in einer Patientenverfügung dargelegt werden müssen. Denn dies könnte vorgeschlagen.

zu einem vorschnellen Nichtbeachten vieler Patientenverfügungen führen. Es ist zwar richtig, dass eine freie Willensbildung der Information bedarf. Lebenserfahrungen mit Krankheiten und Tod oder auch starke persönliche oder religiöse Werthaltungen, die Vorstellungen von Kranksein und Sterben prägen, können jedoch bereits diese Bedingung erfüllen. Von einer «formalen» Überprüfung der Informiertheit will die Kommission daher absehen, vielmehr setzt sie diese mit der Urteilsfähigkeit voraus. Eine Rechtfertigung der Anordnungen durch die verfügende Person braucht es unter keinen Umständen.⁵⁷