Patientenverfügung

3.3Grenzen der Verbindlichkeit von Patientenverfügungen

Ausgangspunkt der Überlegungen zu den Grenzen der Verbindlichkeit einer Patientenverfügung sind die gegenläufigen ethischen Verpflichtungen, die sich in der Praxis ergeben. Ergänzend zur Pflicht, das Abwehrrecht der Patientin bzw. des Patienten zu respektieren, besteht eine normative Verpflich- tung, existenzielle Bedürfnisse der betroffenen Person zu befriedigen. Die Kommission möchte mit ihrer Stellungnahme einen Beitrag leisten zur Frage, wie aus ethischer Sicht diese beiden Pflichten gegeneinander abgewogen werden können bzw. wie weit das Abwehrrecht der verfügenden Person reichen darf. Das übergeordnete Ziel bleibt dabei, die Autonomie einer an Demenz erkrankten Person zu stärken; sei dies, indem die Anordnungen einer Patientenverfügung befolgt werden oder gerade durch deren Korrektur. Nach Meinung der Kommission hält das neue Erwachsenenschutzrecht also zu Recht Grenzen der Verbindlichkeit fest, und diese sollen im Folgenden aus ethischer Sicht geprüft werden. Begrenzungen ergeben sich hinsichtlich des Gegenstandsbereichs von Patientenverfügungen (über was darf verfügt werden?) sowie hinsichtlich Situationen, in denen die Gültigkeit der Verfügung in Zweifel gezogen werden kann. Das neue Erwachsenenschutzrecht diskutiert solche Zweifelsmomente und schlägt als alternative Entscheidungskriterien den mutmasslichen Willen und das Patientenwohl vor. Die «fürsorgerische Unterbringung» von psychisch erkrankten Menschen ist ein weiterer klinischer Situationstyp, in dem die Verbindlichkeit der Patientenverfügung eingeschränkt wird. In diesem Kapitel werden die vom neuen Erwachsenenschutzrecht vorgesehenen Beschränkungen der Verbindlichkeit und die alternativen Entscheidungskriterien aus ethischer Perspektive diskutiert und um einen weiteren Fragenbereich erweitert, nämlich um die Frage, ob Drittpersonen mit Verweis auf aktuelle Bedürfnisse und Gewohnheiten einer Patientin oder eines Patienten die Anwendung einer Patientenverfügung einschränken dürfen.

3.3.1 Der Gegenstandsbereich einer Patientenverfügung

Nach Ansicht der Kommission ist es unstrittig, dass es Bereiche gibt, über die man in einer Patientenverfügung nicht verbindlich verfügen darf. So darf

⁵⁷ Sowohl gemäss der

man z.B. weder strafbare Handlungen einfordern noch nicht indizierte, me-Biomedizin-Konvention von 1997 als auch gemäss dem revidierten dizinisch-therapeutische Massnahmen beanspruchen, noch Massnahmen ZGB hat der urteilsfähige Mensch ablehnen, die eine schwere Verwahrlosung der Person oder unerträgliche das Recht, eine Behandlung, auch

ohne über ihre Auswirkungen Schmerzen verhindern sollen. Generell aber gilt, dass invasive Massnah- informiert zu sein, abzulehnen, men, welche die körperliche oder psychische Integrität verletzten, immer allein aus dem Grund, weil er

abgelehnt werden dürfen. Von dieser Regel ausgenommen ist die Schmerznicht behandelt werden will (vgl.

auch Petermann 2007,141). bekämpfung in ausserordentlichen Schmerzsituationen.

Grenzen der Verbindlichkeit einer Patientenverfügung ergeben sich aus

ihren Inhalten, d.h. betreffend diejenigen Sachverhalte, über die eine Per-

son mit Blick auf zukünftige Krankheitssituationen bestimmen will. Natürlich

kann eine Person Beliebiges in eine Patientenverfügung schreiben. Entschei-

dend ist jedoch die Frage, welche Anordnungen bei der Umsetzung einer Pa-

tientenverfügung von Drittpersonen befolgt werden dürfen oder verbindlich

sind. Hier sind drei Gruppen von Anordnungen zu unterscheiden:

1Anordnungen, die befolgt werden müssen:

a Ablehnung von medizinischen Massnahmen, auch wenn sie medizi-

nisch indiziert sind,⁵⁸

b Aussagen zur Organ-, Gewebe- oder Zellspende,⁵⁹

c Anordnungen, die die Verwendung des Leichnams zu Forschungs-

oder Lehrzwecken betreffen⁶⁰ und

58d Anordnungen zur Obduktion je nach kantonaler Gesetzgesetzge-Eine Ausnahme stellen Zwangsbung, ausgenommen gerichtlich oder behördlich angeordnete behandlungen im Rahmen einer fürsorgerischen Unterbringung dar Obduktionen.⁶¹

(vgl. unten Abschnitt 3.3.4).

⁵⁹ Diese Aussagen fallen unter

2Anordnungen, die nicht befolgt werden dürfen:

das Bundesgesetz über die a Anweisungen, die gegen das Gesetz verstossen,⁶²

Transplantation von Organen, b Beanspruchung von medizinische Massnahmen, die nicht medizi- ^{Geweben und Zellen vom 8.}

Oktober 2004 (SR 810.21). Es ist nisch indiziert sind, jedoch zu empfehlen, zusätzlich c Ablehnung von pflegerischen Massnahmen, die eine schwere Ver- ^{einen Spenderausweis zu} erstellen. Eine Erklärung zur wahrlosung⁶³ der Person zur Folge hätte, und

Spende kann geben, wer das 16. d Ablehnung von Massnahmen zur Schmerzbekämpfung in ausser- ^{Lebensjahr vollendet hat (Art. 8} Abs. 7 Transplantationsgesetz). ordentlichen Schmerzsituationen.

⁶⁰ Die Verwendung des

3Anordnungen, die beachtet werden können, aber nicht befolgt werden Leichnams oder von Teilen des

Leichnams für die Ausbildung müssen: von Medizinalpersonen und/oder Alle Anordnungen, die nicht unter (1) oder (2) fallen. ^{die Forschung ist gesetzlich nur} mit ausdrücklicher Einwilligung zulässig.

Mit dieser Unterteilung stellt sich die Kommission weitestgehend auf den

⁶¹ Vgl. SAMW-Richtlinien zur Standpunkt des neuen Erwachsenenschutzrechts sowie weiterer kantona-

Patientenverfügung (SAMW ler und nationaler Gesetze. Sie folgt darin auch der Position der Schweize-2009, 8).

rischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften.⁶⁴ Es ist der Kommis-

⁶² Tötung auf Verlangen ist sion wichtig, zum einen die Verbindlichkeit des Abwehrrechts der Patientin/ gemäss Art. 114 Strafgesetzbuch des Patienten zu betonen (1a). Die Ablehnung einer Chemotherapie als akutstrafbar. Die Beihilfe zum Suizid

kann nicht Inhalt einer Patienmedizinische Massnahme beispielsweise ist zu befolgen, auch wenn sie aus

tenverfügung sein, da sie die medizinischer Sicht indiziert ist. Zum anderen soll die berufliche Integrität Urteilsfähigkeit des Patienten des Behandlungs- und Betreuungsteams respektiert werden (2a-d). Dies, in- ^{zum Zeitpunkt der Beihilfe zum}

Suizid voraussetzt.

dem keine strafbaren Handlungen wie die Fremdtötung auf Wunsch einge-

63fordert werden dürfen oder die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt In der Botschaft zum neuen durch die Patientenverfügung nicht zu medizinischen Massnahmen gezwun- ^{Erwachsenenschutzrecht wird als}

«schwere Verwahrlosung» ein gen werden kann, die den Regeln der ärztlichen Kunst widersprächen. Hin-Zustand definiert, «bei dessen gegen soll die Nachfrage nach nichtschulmedizinischen Leistungen durch ^{Vorliegen es der Menschenwürde}

der hilfsbedürftigen Person Patientinnen und Patienten beachtet werden, auch wenn sie nicht strikt verschlechthin widersprechen würde, bindlich ist (3). Darunter fallen beispielsweise individuelle Pflegewünsche ihr nicht die nötige Fürsorge in

einer Einrichtung zukommen zu wie die Pflege durch die Angehörigen zu Hause. Eine Begrenzung von Pati-

lassen» (BBl 2006, 7062).

entenansprüchen ist notwendig, damit diese gesellschaftlich, institutionell,

64ökonomisch und für Personen, die von der Entscheidung mit betroffen sind, Vgl. SAMW 2009.

tragbar bleiben. Es besteht jedoch eine moralische Pflicht, zu versuchen, diese Patientenwünsche im Rahmen der gegebenen Möglichkeiten zu erfüllen. Unter bestimmten Voraussetzungen will die Kommission pflegerische Massnahmen und Massnahmen, die zur Schmerzbekämpfung eingesetzt werden, als Gegenstandsbereich einer Patientenverfügung ausschliessen (2c und 2d). Dieser Ausschluss stellt eine Einschränkung des Abwehrrechts der Patientin/des Patienten dar.⁶⁵ Da gerade Wünsche, die Pflegemassnahmen und Massnahmen der Schmerzbekämpfung betreffen, ein wichtiges Thema für Patientinnen und Patienten sind, ist dieser Ausschluss, den die Kommission empfiehlt, näher zu begründen.

Die Kommission geht davon aus, dass «Aktivitäten des täglichen Lebens»⁶⁶ und Schmerzempfindungen Kernbereiche sind, die das körperliche und psychische Wohlbefinden des Menschen massgeblich bestimmen. In diesen Kernbereichen besteht eine Freiheit zur Selbstschädigung, sofern die betroffene Person urteilsfähig ist und andere nicht dadurch gravierend geschädigt oder gefährdet werden. Gegenüber urteilsunfähigen Personen dagegen stellt die Kommission eine erhöhte Fürsorgepflicht fest. Hier ist vom Pflegepersonal oder von der behandelnden Ärztin/dem behandelnden Arzt zu prüfen, ob körperliche oder psychische Gründe das selbstschädigende Verhalten verursachen. Bei einer Nahrungsverweigerung könnten solche Gründe beispielsweise Aphthen im Mund oder Vergiftungsängste sein. Doch selbst wenn solche Gründe ausgeschlossen werden können, sind Anordnungen einer Patientenverfügung, die diese Kernbereiche menschlichen Wohlbefindens betreffen, aus folgenden Überlegungen heraus nicht oder nur eingeschränkt Folge zu leisten:

1.Argument der beruflichen Integrität: Es widerspräche dem Berufsethos der Fürsorge, wenn die Ärzteschaft und die Pflegekräfte durch Unterlassung dazu beitragen müssten, dass die Patientin/der Patient verwahrlost oder unter unerträglichen Schmerzen leidet. Dies ist für die betroffenen Berufsgruppen nicht zumutbar und würde sie in ihrer beruflichen Integrität verletzen. Das heisst, die Patientin oder der Patient hat keinen

65Anspruch darauf, dass z.B. eine Pflegeinstitution Verwahrlosung oder Im neuen Erwachsenenschutz-

recht ist nur die Rede von medi- unerträgliche Schmerzzustände zulässt oder gar die Bedingungen dafür zinischen Massnahmen. Diese bereitstellt.

Einschränkung des Gegenstands-

bereichs der Patientenverfügung

^{wird nicht weiter begründet.} 2. Argument der Fremdschädigung: Massnahmen, die die «Aktivitäten des

66Es gibt verschiedene, leicht va- täglichen Lebens» regulieren, dürfen nur dann auf Wunsch der betrof- ^{riierende Listen von «Aktivitäten} fenen Person eingestellt werden, wenn dadurch keine Fremdschädigung des täglichen Lebens» zu denen

entsteht (z.B. Unfallgefahr bei uneingeschränkter Bewegungsfreiheit). in der Regel folgende Bereiche

gehören: kommunizieren, sich Im Betreuungskonzept einer Behandlungs- oder Betreuungsinstitution ^{bewegen, vitale Funktionen} ist geregelt, wie man mit Sicherheitsrisiken umgeht.

des Lebens aufrechterhalten

(atmen…), sich pflegen, essen

^{und trinken, ausscheiden, sich} 3. Sozialethisches Argument: Personen, die im häuslichen oder institutiokleiden, ruhen und schlafen,

sich beschäftigen (Aktivität, nellen Bereich Menschen mit Demenz betreuen und behandeln, dürfen ^{sinnvolle Tätigkeiten, Arbeiten,} mit einer Patientenverfügung nicht in die Situation gebracht werden, ih-Spielen), sich als Frau bzw. Mann

fühlen und verhalten, für eine rer Pflicht, sich um Kernbereiche des menschlichen Wohlbefindens zu ^{sichere Umgebung sorgen, soziale} sorgen, nicht mehr nachkommen zu dürfen. Denn wenn eine solche Ent-Bereiche des Lebens sichern, mit

bindung von Fürsorgepflichten in den genannten Kernbereichen möglich existenziellen Erfahrungen des

Lebens umgehen. wäre, würde dies falsche Signale für den Umgang mit Demenzerkrankten — S. 25 —innerhalb der Gesundheitsversorgung setzen und einer möglichen Unterversorgung Vorschub leisten.⁶⁷ Das fürsorgerische Bestreben, diese Patientengruppe vor Fremdinteressen und Rationierungstendenzen zu schützen, rechtfertigt in den Augen der Kommission eine Freiheitseinschränkung für diese Patientengruppe.

Aus diesen Überlegungen ergeben sich für den Gegenstandsbereich einer Patientenverfügung folgende Konsequenzen:

•Ein Angebot von patientengewohnter Nahrung, Körperpflege, Bewe-

gung und Beschäftigung ist stets zu erbringen. Eine Patientenverfügung darf nicht dessen Unterlassung verfügen.

•Massnahmen für die «Aktivitäten des täglichen Lebens» dürfen jedoch

nicht mit Zwang durchgesetzt werden. Ein Mensch mit Demenz hat immer noch das Recht, beispielsweise Nahrung zu verweigern. Es ist jedoch zu prüfen, ob organische Ursachen oder irreale Ängste für das Patientenverhalten vorliegen, die dann zunächst behoben werden müssen.

•Künstliche Ernährung als ein akutmedizinischer Eingriff hingegen darf in

einer Patientenverfügung verbindlich abgelehnt werden.

•Die Verabreichung von Medikamenten darf in einer Patientenverfügung

verbindlich abgelehnt werden, es sei denn, sie dient dazu, unerträgliche Schmerzen zu lindern oder psychische Ursachen eines selbstschädigenden Verhaltens zu beheben (z.B. Vergiftungswahnvorstellungen bei Nahrungsverweigerung).

3.3.2 Mutmasslicher Wille

Nach Meinung der Kommission sollen mündliche Aussagen eine Patienten- verfügung nur unter bestimmten Voraussetzungen korrigieren dürfen. Die Kommission kritisiert damit die vorgeschlagenen Widerrufs- und Korrekturmöglichkeiten einer Patientenverfügung im neuen Erwachsenenschutz- recht. Zudem scheint ihr hier ein falscher Anreiz gesetzt zu werden, den mutmasslichen Willen vorschnell als Korrektiv zur Patientenverfügung anzuwenden. Für die Ermittlung des mutmasslichen Willens schlägt die Kom-

mission besondere Sorgfaltskriterien vor.

3.3.2.1 Der mutmassliche Wille im neuen Erwachsenenschutzrecht

Eine urteilsunfähige Person kann aufgrund ihrer Urteilsunfähigkeit keinen rechtserheblichen Willen mehr bilden, sodass sie in medizinische Eingriffe in ihre körperliche und psychische Integrität aktuell nicht mehr einwilligen kann. Einer solchen Einwilligung bedarf es aber, um medizinische Tätigkeiten zu rechtfertigen. Die Patientenverfügung übernimmt hier die wichtige rechtliche Funktion, den Patientenwillen festzuhalten. Die Verfügung wird behandelt wie eine aktuelle Willenserklärung.⁶⁸

Unter den möglichen rechtlichen Einwilligungssurrogaten hat die Patientenverfügung als von der betroffenen Person selbst formulierter an-

⁶⁷ Vgl. oben Fussnote 42. tizipierter Wille im neuen Erwachsenenschutzrecht den höchsten Rang.

68Trotzdem darf auch die Patientenverfügung korrigiert werden.⁶⁹ Sie darf

Vgl. BBl 2006, 7033. beispielsweise nicht beachtet werden, wenn sie widerrechtliche Handlun-

69gen einfordert (z.B. Beihilfe zum Suizid, da diese nur gegenüber einer ur- nArt. 372 Abs. 2 ZGB.

teilsfähigen Person geleistet werden darf), oder wenn «begründete Zweifel» bestehen, dass die Patientenverfügung nicht auf freiem Willen basiert oder sie dem mutmasslichen Willen nicht entspricht. Im Zweifelsfall oder wenn die Patientenverfügung keine Aussagen zur aktuellen medizinischen oder pflegerischen Entscheidungssituation macht, ersetzt der mutmassliche Wille die Patientenverfügung als Kriterium für die Entscheidungsfindung in einer aktuellen medizinischen Situation.⁷⁰

Nach neuem Erwachsenenschutzrecht kommt der Ärztin/dem Arzt und der vertretungsberechtigten Person (in der Regel die Angehörigen) gegebenenfalls die Aufgabe zu, für eine konkrete Behandlungssituation den mutmasslichen Willen zu ermitteln. Sie tun dies auf Grundlage der von der betroffenen Person bekannten und geäusserten Werthaltungen, Lebensentscheidungen, Überzeugungen und Vorstellungen von Lebensqualität und Lebensende. Dabei werden nur frühere Äusserungen gegenüber Angehörigen, im Freundeskreis oder gegenüber dem Behandlungs- und Betreuungsteam in Betracht gezogen, die die Person im urteilsfähigen Zustand gemacht hat. Diese früheren Äusserungen werden in eine gegenwärtige medizinische Entscheidungsfindung einbezogen. Der mutmassliche Wille wird somit individuell bestimmt, d.h. es wird gefragt, welche Behandlungsoption diese konkrete Person in dieser konkreten Situation wählen würde, wenn sie urteilsfähig wäre (z.B. welche Risiken sie bereit wäre auf sich zu nehmen oder welche Zukunftsszenarien sie für sich annehmen könnte). Aufgrund dieser Individualisierung können für zwei Personen in vergleichbarer Krankheits-

⁷⁰ nArt. 378 Abs. 3 ZGB und nArt.

situation unterschiedliche mutmassliche Willen ermittelt werden. Man geht 379 ZGB stellen in dieser Hinsicht

ein Problem dar, weil hier neben im Grundsatz davon aus, dass eine Person einer notwendigen und medizi^{dem mutmasslichen Willen auch} nisch oder pflegerisch indizierten Behandlung zustimmen würde (objektives die – nach der Botschaft «objek-

tiven» – Interessen der Patientin/ Patientenwohl), es sei denn, es liegen Indizien vor, dass die Person eine sol^{des Patienten (BBl 2006, 7037) für} che Behandlung ablehnt. Ihr mutmasslicher Wille muss Drittpersonen dabei die vertretungsberechtigte Person

nicht vernünftig erscheinen,⁷¹ sondern kann durchaus auch vom objektiven und die Ärztin/den Arzt bindend

^{sind. Auf dieses Spannungsver-} Patientenwohl (zuweilen auch objektive Interessen genannt) abweichen. Das hältnis geht Abschnitt 3.3.2 ein.

objektive Patientenwohl orientiert sich daran, was unter Heilungs- und Linderungsaspekten medizinisch notwendig und sinnvoll wäre.⁷²

⁷¹ Vgl. Vollmann 2001, 162.

In der Einführung des Begriffs des mutmasslichen Willens sehen man-

72^{Margot Michel (vgl. Michel} che Rechtswissenschaftler einen eklatanten Widerspruch im neuen Erwach-2009, 122) macht darauf aufmerk-

sam, dass «[d]as Bundesgericht senenschutzrecht, die die Verbindlichkeit der Patientenverfügung – entgegen […] nicht eindeutig zwischen der ursprünglichen Intention des Gesetzgebers – wieder ausheble.⁷³ Weil mutmasslichem und objektivem

eine Patientenverfügung aber ein freiwilliges Zeugnis sei und das Standard-Willen [unterscheidet], sondern

[es] bezieht in die Interessen des prozedere beim Fehlen einer Verfügung im neuen Erwachsenenschutzrecht ^{Patienten, nach denen sich der} ohnehin vorsehe, dass die vertretungsberechtigte Person mit der Ärztin/dem Vertreter bei der Entscheidfindung

zu richten habe, sowohl objektive Arzt nach Massgabe des mutmasslichen Willens für die urteilsunfähige Per-^{Umstände als auch den mutmass-} son in medizinischen Angelegenheiten entscheide, sei diese Einschränkung lichen Willen des Patienten mit

ein [BGE 114, Ia 350, 363]. […] der Verbindlichkeit nicht nötig. Kurz: Wer sich nicht durch eine Patientenver-^{Welche Intensität die Bindungs-} fügung für die eigene Zukunft binden wolle, brauche dies auch nicht zu tun. wirkung des mutmasslichen Wil-

lens haben soll, ist insbesondere Andere halten dagegen, dass es in der Abwägung zwischen dem Be^{dann schwierig zu entscheiden,} streben, die Person weitestgehend über sich selbst bestimmen zu lassen, wenn sich mutmasslicher Wille

und der Sorge, ob das Verfügte (noch) gültig ist, des mutmasslichen Willens und objektives Patientenwohl

widersprechen.» als Korrektiv durchaus bedarf. Für diese Position kann ins Feld geführt werden, dass zum Schutz der Persönlichkeit vor übermässiger Bindung es einer

⁷³ Vgl. Geth/Mona 2009.

Person von Rechts wegen untersagt ist, sich ihrer Freiheit gänzlich zu en-

74Art. 27 Abs. 2 ZGB. täussern.⁷⁴ Eine solche unzulässige Veräusserung könnte aber eine absolut — S. 27 —verbindliche Patientenverfügung darstellen, in der ein Zukunftsszenario für

die Person einmalig und unveränderlich festgelegt wird.⁷⁵

3.3.2.2 Einschätzung und Kritik der Kommission

Die Kommission ist skeptisch gegenüber dem Verfahren, nach dem im

neuen Erwachsenenschutzrecht der mutmassliche Wille eine Patientenver-

fügung bei der Entscheidungsfindung ersetzen kann. Dabei will die Kom-

mission durchaus an einer Korrekturmöglichkeit der Patientenverfügung

festhalten, und zwar aufgrund folgender Überlegung: Der Einzug der Patien-

tenverfügung in das Zivilgesetzbuch sollte nicht zur Folge haben, dass ledig-

lich schriftlich verfasste, datierte und unterschriebene Vorausverfügungen

bei der medizinischen Entscheidungsfindung für urteilsunfähige Personen

Beachtung finden. Es ist ethisch geboten, dass auch mündlich geäusserte

klare Anweisungen von der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden

Arzt berücksichtigt werden. Wenn im Gespräch mit dem Behandlungs- und

Betreuungsteam Zukünftiges abgesprochen wird – Anweisungen, die auch

in der Patientenakte festgehalten werden – dann gilt dies auch als Willens-

äusserung der betroffenen Person.

Das neue Erwachsenenschutzrecht trägt diesem Umstand nur unzurei-

chend Rechnung. So können mündliche Anordnungen eine bestehende Pa-

tientenverfügung nur dann korrigieren, wenn sie dem mutmasslichen Willen

der Patientin oder des Patienten entsprechen.⁷⁶ In der Praxis ist jedoch zu

erwarten, dass die Juristinnen und Juristen der schriftlichen Patientenver-

fügung einen höheren Stellenwert zumessen als einer mündlichen Äusse-

rung, die schwerer zu belegen ist. Damit benachteiligt der Gesetzgeber jene,

die eine Patientenverfügung verfassen, sich dann aber noch nachträglich

mündlich dazu äussern. Denn mündliche Äusserungen einer Person, die kei-

ne Patientenverfügung geschrieben hat, werden leichter als mutmasslicher

Wille bewertet und ihnen entsprechend Folge geleistet. In diesem Sinne kri-

⁷⁵ Frank Th. Petermann hält datisiert die Kommission die Widerrufsregel der Patientenverfügung, wie sie

gegen, dass «unter die genannte das neue Erwachsenenschutzrecht vorsieht.⁷⁷ Danach kann die Patientenver-

Norm […] keine einseitigen fügung nur in der Form widerrufen werden, in der sie errichtet worden ist, ^{Rechtsgeschäfte, wie bspw. eine}

Testamentserrichtung», fallen und oder die Patientenverfügung wird zerrissen oder durch eine neue Patien- also auch nicht auf die Patiententenverfügung ersetzt. Die Kommission plädiert hingegen dafür, dass eine ^{verfügung zutreffen (Petermann}

2007, Rz 57).

Aufhebung oder Änderung der Patientenverfügung auch auf mündlichem

Weg gültig sein soll.

⁷⁶ Vgl. BBl 2006, 7031 und auch Eine solche Änderung der Widerrufsregel sollte jedoch nicht dazu füh-

Martin 2010.

ren, dass aus straftrechtlichen Überlegungen die behandelnden Ärztinnen

und Ärzte routinemässig die Patientenverfügung durch die Ermittlung eines

⁷⁷ nArt. 371 Abs 3 ZGB in mutmasslichen Willens verifizieren wollen. Denn damit würde die Patienten-Verbindung mit Art. 362 ZGB. verfügung in ihrer praktischen Bedeutung bloss zu einem Indiz des mutmas-

slichen Willens werden. Dies wäre aus Sicht der Kommission zu bedauern,

⁷⁸ Vor diesem Hintergrund ist die denn die Patientenverfügung ist Zeugnis des tatsächlichen Willens einer Regelung im neuen Erwachse-Person und damit höher zu gewichten als die Rekonstruktion eines mut- ^{nenschutzrecht zu begrüssen,}

dass die behandelnde Ärztin/ masslichen Willens, auch wenn dessen Rekonstruktion zum Zeitpunkt der der behandelnde Arzt die Gründe aktuellen medizinischen Entscheidung stattfindet. Eine Person übernimmt ^{für ein Abweichen von einer}

Patientenverfügung im Patienmit dem Schreiben einer Patientenverfügung eine Verantwortung für die tendossier festlegen muss, damit zukünftigen Entscheidungen – und will diese Verantwortung auch überneh- der Entscheid, z.B. bei Anrufung

der Erwachsenenschutzbehörde, men. Eine Rückversicherung durch andere braucht es nur in begründeten

nachvollziehbar ist (BBl 2006, Ausnahmefällen.⁷⁸ 7034).

Der Kommission scheint es des Weiteren bedenklich, dass sich nach neuem Erwachsenenschutzrecht begründete Zweifelsmomente an der Aktualität einer Patientenverfügung schnell ergeben können. Denn bereits der Umstand, dass «die Patientenverfügung vor längerer Zeit errichtet worden ist»⁷⁹, kann Anlass zum Zweifeln geben. Damit wird aber eine vage, subjektive Einschätzung (was bedeutet «vor längerer Zeit»?) als Zweifelsgrund akzeptiert.⁸⁰ In der Praxis hat sich eine zweijährige Aktualisierung einer bestehenden Patientenverfügung eingebürgert. Von einer grundsätzlichen befristeten Gültigkeitsdauer, wie es beispielsweise das österreicherische Gesetz vorsieht (5-Jahres-Klausel), sehen das neue Erwachsenenschutzrecht und auch die Richtlinien der SAMW zur Patientenverfügung (2009) ab. In den Augen der Kommission könnte eine rechtliche Befristung der Gültigkeitsdauer zur Bevormundung der Verfügenden führen, die um die Aktualität ihrer Verfügung selbst besorgt sein sollten. Für die Aktualität ausschlaggebender als das Alter einer Verfügung scheint der Kommission eine radikale (positive oder negative), aussergesundheitliche Änderung der Lebensumstände der betroffenen Person zu sein (z.B. Schwangerschaft, Partnerverlust oder

⁷⁹ BBl 2006, 7033.

-gewinn).⁸¹

⁸⁰ Vgl. dazu auch Geth/Mona

^{2009, 172.} 3.3.2.3 Empfohlene Sorgfaltskriterien bei der Ermittlung des mutmasslichen Willens

⁸¹ Vgl. dazu auch kritisch die Aus-

Die Kommission betont jedoch, dass bei der Ermittlung und Umsetzung führungen zur Selbstbestimmung

im Alter von Schwab 2006. des mutmasslichen Willens besondere Sorgfaltskriterien zu beachten sind. Denn es ist nie zweifelsfrei auszuschliessen, dass der von anderen ver-

82So stellt auch der Bundesrat mutete Wille nicht mit einem tatsächlichen Willen der betroffenen Person

übereinstimmt. So zeigen einige empirische Studien, dass die Kongruenz mutmassliche Wille nicht der ak-

tuelle Wille ist, der aufgrund der zwischen mutmasslichem und tatsächlichem Willen nicht wesentlich höher ^{eingetretenen Urteilsunfähigkeit} ausfiel, als das Zufallsprinzip erwarten liess, und dass die Entscheidungen nicht mehr ermittelt werden kann

(BBl 2006, 7034). gemäss mutmasslichem Willen besser zu den Präferenzen der Stellvertreterinnen und -vertreter als den Patientinnen und Patienten passten.⁸³ Die

83Zitiert nach Jox 2004, 407. Eine Authentizität des mutmasslichen Willens kann bereits durch die Tatsache ^{amerikanische Studie kommt} in Frage gestellt werden, dass es sich hierbei um eine Hypothese bzw. Exzudem zum Schluss, dass auch

die persönliche Ernennung einer trapolation von Drittpersonen handelt, die nötig wird, weil sich die Person ^{stellvertretenden Person sowie} eben nicht eindeutig und klar zur gegebenen medizinischen Entscheidungsdie vorhergehende Diskussion von

Behandlungswünschen nicht die situation geäussert hat. Der mutmassliche Wille basiert damit auf den Aus-^{Chance erhöht, dass die stellver-} senperspektiven von Drittpersonen auf die urteilsunfähige Person. Er sollte tretende Person die tatsächli-

chen Behandlungswünsche der nicht mit einem «aktuellen Willen» der Person oder deren tatsächlicher In^{betroffenen Person besser trifft} nenperspektive verwechselt werden. Trotz der Unmöglichkeit, gänzlich ob-

(vgl. Shalowitz et al. 2006).

jektiv zu sein, haben Drittpersonen stets dem Bemühen verpflichtet zu sein, den mutmasslichen Willen der Patientin/des Patienten adäquat zu ermitteln.

⁸⁴ Zu Kriterien der Ermittlung des

mutmasslichen Willens vergleiche Um eine Fremdbestimmung der erkrankten Person weitestgehend zu

^{auch Wunder 2004.} vermeiden, ist es wichtig, dass sich die Drittpersonen der Vorbedingungen bei der Ermittlung des mutmasslichen Willens bewusst sind.⁸⁴ Dazu gehört

⁸⁵ Vgl. Brückner 1999; Moore

erstens der prinzipiell epistemisch beschränkte Zugang zur Innensicht und et al. 2003 und Jox 2004. Für

Andreas Kick ist die Eruierung des Gefühlswelt einer anderen Person. Zweitens können Menschen nicht los^{mutmasslichen Patientenwillens} gelöst von ihrem eigenen Werthorizont, ihren Präferenzen, Interessen und

ein therapeutischer Prozess

von Empathie, diagnostischer ihrer Empfindung und Beziehung gegenüber der Patientin/dem Patienten ^{Objektivierung und Erkennen von} deren/dessen mutmasslichen Willen ermitteln.⁸⁵ Im besonderen Mass trifft Intentionen, der nicht durch ein

dies für nahestehende Personen und Familienangehörige zu, die nach neu-Rechtsverfahren ersetzt werden

kann (vgl. Kick 2007). em Erwachsenenschutzrecht als potenziell vertretungsberechtigte Personen — S. 29 —eine aktive Rolle bei der Ermittlung des mutmasslichen Willens spielen sollen. Sie können damit unter Umständen in Interessen- und Gewissenskonflikte gebracht werden.⁸⁶ Auch das Behandlungs- und Betreuungsteam urteilt nicht wertneutral, weil es von Berufs wegen darum bemüht ist, gemäss dem Ethos des Heilens und Linderns zu handeln, und weil sein Handlungsspielraum von institutionellen Vorgaben mit bestimmt ist. Die Beeinflussung durch eigene Interessen, Werthaltungen und Vernünftigkeitsvorstellungen sollte möglichst im Ermittlungsprozess reflektiert werden. Drittens wird die Rekonstruktion des mutmasslichen Willens durch Konsistenzüberlegungen geleitet. Das heisst, Drittpersonen haben die Vorgabe, den mutmasslichen Willen auf bekannte Werthaltungen, Lebenseinstellungen etc. der betroffenen Person zu gründen. Damit wird aber eine Konsistenz der Werthaltungen angenommen, die nicht unbedingt zutreffen muss. Selbst wenn die Drittperson die betroffene Person sehr gut kennt, kann es möglich sein, dass die Person durch die Krankheitserfahrung ihre Meinung geändert hat, ohne dies mitgeteilt zu haben.⁸⁷ Obgleich eine hohe Stabilität von Entscheidungen bei Betagten nachweisbar ist⁸⁸ (und Demenz eine Krankheit ist, die vor allem im Alter ausbricht), bleibt die Bestimmung des mutmasslichen Willens mit Unsicherheiten und Unkenntnis behaftet. Der Bundesrat scheint diese Bedenken aufzunehmen und ihnen entgegenwirken zu wollen, indem in der Botschaft die Möglichkeit erwähnt wird, in der Patientenverfügung Gesichtspunkte für die Ermittlung des mutmasslichen Willens anzugeben.⁸⁹

Die Kommission geht davon aus, dass

•nur Personen ermitteln, die der Patientin/dem Patienten wohlwollend

gegenüberstehen,

•eigene Interessen zugunsten des Patientenwohls oderwillens zurück-

gestellt werden und der eigene Werthorizont und die eigenen Einstellungen bei der Ermittlung mitreflektiert werden, um Entscheidungen im Sinne der Patientin/des Patienten zu treffen,

•den ermittelnden Personen bewusst ist, dass der mutmassliche Wille

vom objektiven Patientenwohl abweichen kann.

Zum gründlichen Vorgehen bei der Ermittlung des mutmasslichen Willens gehört:

•Mündliche Aussagen, die die Patientin/der Patient gegenüber der Ärztin/

dem Arzt macht, werden im Patientendossier dokumentiert. Mündliche Aussagen ausserhalb der Arzt-Patienten-Beziehung müssen von mehreren Personen bezeugt werden können.

•Der Grad der Demenz wird professionell und sorgfältig abgeklärt, um

sicherzustellen, dass die mündliche Äusserung zeitlich in eine Phase gefallen ist, in der die betroffene Person urteilsfähig war.

Liegt keine Patientenverfügung vor und kann auch kein mutmasslicher Wille ermittelt werden, so ist nach dem objektiven Patientenwohl zu entscheiden.

⁸⁶ Vgl. unten Abschnitt 3.4.

873.3.3 Aktuelle Gewohnheiten und Bedürfnisse Vgl. Sailors 2001, 187. Die Kommission ist der Ansicht, dass aktuelle Gewohnheiten und Bedürf-

88nisse einer urteilsunfähigen Person bei der Umsetzung einer Patientenver-Vgl. Bosshard et al. 2003.

fügung zwar beachtet werden sollen, dadurch aber verbindliche Anordnun-

89gen der Patientenverfügung nicht ausser Kraft gesetzt werden. Vgl. BBl 2006, 7012.

Die Patientenverfügung soll nach Ansicht der Kommission dazu dienen, den Autonomieanspruch von dementiell erkrankten Personen zu stärken. Dies kann auf zwei gegenläufige Weisen geschehen. Zum einen werden die autonomen Entscheidungen der betroffenen Person respektiert, wenn Anweisungen einer Patientenverfügung befolgt werden. Zum anderen sollte das Behandlungs- und Betreuungsteam darum bemüht sein, auch aktuell geäusserte Bedürfnisse und Gewohnheiten einer dementen Person im all-

⁹⁰ Siehe oben Abschnitt 3.3.2.

täglichen Umgang zu berücksichtigen. Die dementiell erkrankte Person kann dabei im Laufe ihrer Krankheit Gewohnheiten oder Bedürfnisse entwickeln,

⁹¹ So darf z.B. gegen den Willen

einer urteilsunfähigen Person keine die aus Sicht des Betreuungs- und Behandlungsteams oder der Angehöri-Entnahme regenerierbarer Gewebe gen mit Anweisungen einer Patientenverfügung zu konfligieren scheinen. oder Zellen durchgeführt werden (Art.

Vom ethischen Standpunkt aus schliesst Selbstbestimmung aber die Freiheit 13 Abs. 2 lit.h Transplantationsgesetz),

und auch im Entwurf des ein, Wünsche, Bedürfnisse und Gewohnheiten im Laufe der Zeit ändern zu Humanforschungsgesetzes ist eine dürfen.

ähnliche Regelung enthalten (Art. 21).

An diesem Punkt stellt sich die Frage, ob die Möglichkeit bestehen soll-

92Im deutschen Recht werden te, die Patientenverfügung im urteilsunfähigen Zustand revidieren zu kön^{solche Äusserungen als «natürlicher} nen. Das neue Erwachsenenschutzrecht sieht diese Möglichkeit nicht vor.

Willen» bezeichnet und sind

verbindlich, d.h. sie können Denn der mutmassliche Wille, der als Korrektiv einer Patientenverfügung ^{eine ihnen widersprechende} auftreten kann, wird allein auf der Grundlage von Äusserungen rekonstru-

Vgl. Richter-Kuhlmann 2009. Zum iert, die die Person im urteilsfähigen Zustand geäussert hat. Sollte es aus Begriff des «natürlichen Willens» ethischer Sicht aber nicht auch ein «Vetorecht von Urteilsunfähigen»⁹¹ für die in der bioethischen und juristischen

Patientenverfügung geben, wie es das Schweizer Recht in anderen Rechts-Literatur vgl. auch Jox 2006 und

Kirsch/Steinert 2006. Unterstützt bereichen kennt?⁹²

wird die Position, dass aktuelle

Anzeichen von Lebenswillen immer Im Umgang mit Menschen mit Demenz ist es ein zentrales und unum^{ein stärkeres Gewicht haben sollen} strittenes ethisches Gebot, diesen Menschen grundsätzlich dieselbe Wertals eine Patientenverfügung, auch

schätzung und denselben Respekt zukommen zu lassen wie einem gesunden von Dabrock 2007 und Wunder

2008. Zur Kritik daran, das Problem Menschen.⁹³ Dies schliesst ein, ihre Äusserungen ernst zu nehmen und auf ^{in den Begrifflichkeiten einer} ihre Bedürfnisse und Gewohnheiten, soweit es institutionell tragbar und für Willenskollision zu formulieren, vgl.

Merkel 2004. Der «natürliche Wille» andere zumutbar ist, Rücksicht zu nehmen.⁹⁴ In den Augen der Kommission ^{ist in der Schweiz kein feststehender} wäre es jedoch nicht zulässig, von Verhaltensweisen und Reaktionen, z.B.

Rechtsbegriff. Der Kommission

scheint der Sprachgebrauch von einem Kopfschütteln, Wegdrehen des Körpers oder Gesten des Zurückweichens ^{«natürlichen Willen» auch irreführend,} und des Widerstands, aber auch vermeintliche Lebensfreude, die sich in all-

weil eine urteilsunfähige Person

keinen rechtserheblichen Willen mehr täglichen Lebensgewohnheiten zeigen kann, auf eine veränderte Einstellung ^{bilden kann. Stattdessen empfiehlt die} gegenüber medizinischen Massnahmen zu schliessen. Die Äusserungen ei-Kommission von aktuell geäusserten

Bedürfnissen und Gewohnheiten zu ner urteilsunfähigen Person sind zu berücksichtigen – jedoch nur mit Blick

^sprechen. auf die Lebensbereiche, auf die sich ihre Äusserungen tatsächlich beziehen. Wenn beispielsweise eine dementiell erkrankte Person einen guten Appe-

93Vgl. Nuffield Council on Bioethics tit entwickelt, dann ist daraus nicht auf einen «allgemeinen Lebenswillen» ^2009. zu schliessen, der es erlauben würde, die verbindliche Ablehnung von medizinischen Massnahmen in einer Patientenverfügung in Frage zu stellen.

⁹⁴ Zu den Sorgfaltspflichten

der Betreuung gehört auch, Anweisungen der Patientenverfügung, die medizinische Belange betreffen, ^{auszuschliessen, dass es sich bei} z.B. die Ablehnung einer antibiotischen Behandlung, sind nach Kommissidem beobachtbaren Verhalten

onsmeinung unverändert zu befolgen. Die Gültigkeit solcher Anweisungen (z.B. Essensverweigerung) um

ein physiologisches Problem anzuzweifeln, wäre in den Augen der Kommission unzulässig. Denn eine ^{(z.B. Schluckbeschwerden) oder} urteilsunfähige Person ist per definitionem nicht mehr in der Lage, Entscheiein psychisches Problem (z.B.

Vergiftungswahn) handelt. Vgl. auch dungen in medizinischen Belangen zu treffen, weil ihr ein Verständnis über

^{Müller-Blaser 2007.} den Inhalt, die Tragweite und mögliche Folgen der Entscheidung fehlt.

Es ist hervorzuheben, dass die Patientenverfügung damit nicht zu ei-

⁹⁵ Zum Begriff des «Odysseus-

nem «Odysseus-Vertrag» wird, in dem man im urteilsfähigen Zustand ver-Vertrags» in der Psychiatrie vgl.

Atkinson 2007, 40-43. bindlich anordnet, alle zukünftigen Äusserungen zu ignorieren.⁹⁵ Dies wäre

96in Anbetracht dessen, dass man sich seiner Freiheit nicht gänzlich entäus-Art. 27 Abs. 2 ZGB. Vgl. oben sern darf und es nicht in der Verfügungsgewalt eines Menschen liegt, seine ^{Abschnitt 3.3.2 zum mutmasslichen}

Willen.

Zukunft umfassend vorzubestimmen, rechtlich auch nicht möglich.⁹⁶ Nach

⁹⁷Aus ethischer Perspektive sieht Ansicht der Kommission können sich letztlich keine unüberwindbaren Kon-

die Kommissionsmehrheit darin eine flikte zwischen aktuellen Gewohnheiten und Bedürfnissen und den verbind-Einschränkung des Abwehrrechts und lichen Anweisungen in der Patientenverfügung ergeben. Denn die Inhalte ^{folglich der Selbstbestimmung von}

psychisch erkrankten Personen. Aus einer Patientenverfügung unterscheiden sich von den Sachverhalten, auf medizinischer Perspektive betont jedoch die sich Gewohnheiten und Bedürfnisse einer dementiell erkrankten Person ^{eine Kommissionsminderheit, dass}

die autonome Entscheidungsfähigkeit beziehen können. Eine Patientenverfügung greift aber erst dann, wenn man durch die fürsorgerische Unterbringung die betroffene Person hinsichtlich medizinischer Entscheidungen für urteils- ^{nicht eingeschränkt wird, sondern die}

Behandlung einer Erkrankung ermögunfähig erklärt hat.

licht wird, die die Patientin oder den Patienten urteilsunfähig gemacht hat. Die Kommission ist sich darin einig, 3.3.4 Fürsorgerische Unterbringung dass die Einschränkung der Gültigkeit

einer Patientenverfügung ethisch

Nach dem neuen Erwachsenenschutzrecht darf eine Patientenverfügung

begründet werden muss.

eine psychiatrische Behandlung nicht immer verhindern, wenn sie im Rah-

⁹⁸ nArt. 372 Abs. 2 ZGB.

99men einer fürsorgerischen Unterbringung angeordnet wird. Damit wird das Recht auf autonome Entscheidungen und Selbstbestimmung von psychisch Zur heutigen Situation von

97 was ethisch zu begründen ist. Patientenverfügungen in der

erkrankten Personen eingeschränkt,

Psychiatrie vgl. Drozdek 2007 und 2008.

Das neue Erwachsenenschutzrecht führt die Patientenverfügung ein,

100ohne zwischen verschiedenen Krankheitsarten zu unterscheiden.⁹⁸ Dennoch

BBl 2006, 7043.

101ist laut neuem Erwachsenenschutzrecht die Tragweite und Verbindlichkeit

Dritter Abschnitt: Die

einer Patientenverfügung in der psychiatrischen Medizin unter bestimmten Fürsorgerische Unterbringung, nArt. Bedingungen nicht die gleiche wie in der somatischen Medizin.⁹⁹ Zu den ^{426-439 ZGB.}

102psychischen Störungen zählt der Gesetzgeber dabei auch Demenz-Erkran-Bei einem freiwilligen Eintritt kungen.¹⁰⁰ bleibt die Patientenverfügung für das

Behandlungs- und Betreuungsteam Eine Patientenverfügung ist nach neuem Erwachsenenschutzrecht ^verbindlich.

103nur noch eingeschränkt verbindlich, wenn eine Person im Rahmen einer nArt. 372 Abs. 2 ZGB, eigene fürsorgerischen Unterbringung¹⁰¹ unfreiwillig in eine psychiatrische Klinik ^{Hervorhebung.}

eintritt.¹⁰² In diesem Fall muss die Ärztin/der Arzt – anders als bei somati-

¹⁰⁴ nArt. 433 Abs. 3 Satz 2 ZGB. Das schen Krankheiten – der Verfügung nicht grundsätzlich «entsprechen».¹⁰³ neue Erwachsenenschutzrecht sieht Eine Patientenverfügung muss bei der Erarbeitung und Genehmigung ei- ^{– unter Berücksichtigung kantonaler}

Regelungen – ebenfalls die Möglichkeit nes Behandlungsplans lediglich «berücksichtigt» werden.¹⁰⁴ Das heisst, die

einer ambulanten Zwangsbehandlung Behandlungswünsche der betroffenen Person werden so weit wie möglich ^{vor. Eine Patientenverfügung wird}

in solchen Fällen ebenfalls zu

respektiert, jedoch mit der entscheidenden Einschränkung, dass eine Patien- berücksichtigen sein. Vgl. Bridler/ tenverfügung nicht in allen Fällen eine Behandlung verhindern kann.¹⁰⁵ So ^{Gassmann 2010, 1752.}

105ist nach neuem Erwachsenenschutzrecht eine Chefärztin/ein Chefarzt befugt, nArt 380 und 433ff. ZGB, vgl. BBl die Behandlung auch entgegen den Anweisungen einer Patientenverfügung 2006, 7068.

106unter bestimmten Bedingungen wie Fremd- oder Selbstgefährdung, Urteils-

nArt. 434 Abs. 1 ZGB. Bei den anunfähigkeit und Fehlen von Behandlungsalternativen anzuordnen.¹⁰⁶ Damit geordneten Massnahmen geht es laut soll ermöglicht werden, den Zweck der fürsorgerischen Unterbringung auf ^{Botschaft in der Regel um die Abgabe}

von Medikamenten, aber auch um das angemessene Art und Weise zu erreichen. Der Zweck dieser Unterbringung Einhalten eines Tagesrhythmus, Gespräbesteht darin, eine an einer psychischen Störung leidende oder geistig be- ^{che und «Zwangs»-Ernährung. Vgl. BBl}

2006, 7070.

hinderte oder stark verwahrloste Person so zu behandeln und zu betreuen,

¹⁰⁷¹⁰⁷ nArt. 426 ZGB. Dabei wird vorauswie es für diese Person aus Sicht der Fürsorge nötig ist.

gesetzt, dass diese Behandlung und Nach Meinung der Kommission muss für diese Vorgehensweise eine Betreuung nur in einer geeigneten ethische Begründung gefunden werden: Warum könnte es ethisch vertret- ^{Einrichtung stattfinden kann.}

108bar sein, in manchen psychiatrischen Krankheitssituationen dem Prinzip der Zu Zwangsmassnahmen in der Fürsorge gegenüber dem Prinzip der Patientenautonomie Vorrang zu geben ^{Medizin vgl. auch die entsprechenden}

108 SAMW-Richtlinien aus dem Jahr 2005 und die Patientenverfügung nicht zu befolgen? (SAMW 2005a).

Nehmen wir an, es liegt eine Patientenverfügung vor, die nach neuem Erwachsenschutzrecht bei ihrer Erstellung alle Bedingungen erfüllt, um gültig zu sein: Die Patientin/der Patient war zum Zeitpunkt der Erstellung der Patientenverfügung urteilsfähig, sie/er hat die Verfügung freiwillig verfasst, die Verfügung enthält keine Anweisungen, die gegen das Gesetz verstossen, und die Verfügung entspricht den Formvorgaben (schriftlich, datiert, unterschrieben). Für die Gültigkeit der Patientenverfügung spielt es aus ethischer und rechtlicher Sicht keine Rolle, an welcher Krankheit die verfügende Per-

son dann leidet.

Soll nun eine solche gültige Patientenverfügung in einer konkreten Krankheitssituation zur Anwendung kommen, sind generell folgende Punkte zu prüfen:

1.Die Patientin/der Patient muss urteilsunfähig sein;

2.Es dürfen keine Zweifel bestehen, die Patientenverfügung sei nicht mehr

«aktuell» (das heisst, die Verfügung entspricht dem Willen der betroffenen Person); und

3.Die Anweisungen in der Patientenverfügung müssen die entstandene

Krankheitssituation bzw. die anstehende Entscheidung über eine medizinisch-therapeutische Intervention betreffen.

Die Prüfung dieser drei Punkte soll nach Ansicht der Kommission sowohl bei somatischen als auch bei psychiatrischen Krankheiten erfolgen. Der letzte Punkt ist nach Meinung der Kommission in Fällen psychiatrischer Erkrankungen dabei differenziert zu betrachten. Hier können sich Problemlagen ergeben, die nach individuellen Lösungen verlangen. Wenn in einer Patientenverfügung künstliche Ernährung abgelehnt wird, ist diese Anweisung prinzipiell verbindlich (Ablehnung einer medizinischen Intervention). Bei einer Nahrungsverweigerung im Fall einer Psychose (z.B. Vergiftungswahn) könnte eine Zwangsbehandlung dennoch zulässig sein, um die Wahnvorstellungen zu durchbrechen. Dies mit der Begründung, die betroffene Person habe nicht die spezifische Krankheitssituation vor Augen gehabt, als sie ihre Patientenverfügung verfasste.

Im neuen Erwachsenenschutzrecht sind grundsätzlich nur Ablehnungen von medizinisch indizierten Massnahmen für das Behandlungs- und Betreuungsteam verbindlich. Die gleiche Verbindlichkeit gilt nicht für die Beanspruchung von medizinischen Massnahmen. Die Kommission unterstützt diese Position. Letztere Situation kommt in der psychiatrischen Praxis jedoch durchaus häufig vor: Eine Patientin/ein Patient verfügt z.B. nach einer Manie, sie/er möchte das nächste Mal nötigenfalls unter Zwang behandelt werden. Einer solchen Anweisung darf auch aus ethischen Gründen nicht unmittelbar gefolgt werden. Dies ist nur zulässig, wenn alternative Behandlungsmethoden geprüft wurden und zusätzliche Gründe für eine Zwangsbehandlung sprechen (z.B. Selbst- oder Fremdgefährdung oder schwere Verwahrlosung).

Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob man aus ethischer Sicht in einer Patientenverfügung auch eine Zwangsbehandlung, die für medizinisch notwendig gehalten wird, verbindlich ablehnen darf.¹⁰⁹ Das neue

109^{In der Regel handelt es sich} Erwachsenenschutzrecht sieht mit der fürsorgerischen Unterbringung diese bei den Zwangsmassnahmen und

Möglichkeit nicht vor. Im Namen eines fürsorgerischen Schutzes wird das Zwangsbehandlungen um die Ver-

abreichung von Psychopharmaka. Abwehrrecht von psychisch erkrankten Personen eingeschränkt:

•Die Kommission kann diese Vorgehensweise gutheissen, wenn eine

Gefährdung oder gravierende Schädigung anderer Personen vorliegt.

•Werden in einer Patientenverfügung Behandlungen abgelehnt, deren

Unterlassung zu einer schweren Verwahrlosung oder vitalen Gefähr-

dung der Person führen würde, ist es in den Augen der Kommission

gerechtfertigt, diese Behandlungen entgegen den Anweisungen der

betroffenen Person durchzuführen. Dies, weil es dem Behandlungs- und

Be treuungsteam nicht zumutbar ist, durch Unterlassung zur Verwahr-

losung der betroffenen Person beizutragen.¹¹⁰

•Die Vorgehensweise ist für die Kommission ebenfalls gerechtfertigt,

wenn Bereiche betroffen sind, über die eine Person nach Meinung der

Kommission gar nicht verbindlich verfügen darf.¹¹¹

Die Kommission ist sich im Klaren darüber, dass Argumente der Fürsorge

einen grossen Interpretations- und Handlungsspielraum offen lassen. Die

Kommission plädiert hier für ein verantwortungsvolles Abwägen zwischen

Forderungen der Fürsorge und Forderungen der in der Regel prioritären Au-

tonomie. Sie empfiehlt, entsprechende Entscheidungen erst unter Einbezug

des Behandlungs- und Betreuungsteams und der vertretungsberechtigten

Person/Vertrauensperson zu treffen.

Die Kommission bekräftigt aber, dass Anweisungen einer gültigen Pati- entenverfügung, die nicht die Gründe einer fürsorgerischen Unterbringung betreffen, weiterhin befolgt werden müssen. Lehnt eine Person Reanimati-

on ab, so ist diese Anweisung auch im Rahmen einer fürsorgerischen Unter-

bringung verbindlich und darf nicht mit dem Hinweis auf einen «ernsthaften

gesundheitlichen Schaden»¹¹² entkräftigt werden.