Vorlage

remplies. Pour les mëdicaments ou les prestations particuliërement coüteux, l’assureur n’est tenu de prendre en charge les coüts que s’iI a donnë prëalablement son accord et qu’il a regu 1’autorisationexpressedu mëdecin-conseil.Les membres des rëseaux de soins intëgrës ëtant dëjä chargës de la coordination du processus de traitement, ils remplissent les täches confiëes aux mëdecins-conseils dans le modële de base de l’assurance obligatoire des soins. Par consëquent,les assureurspeuvent dëlëguer aux fournisseurs de prestations membres d’un rëseau de soins intëgrës les täches dëvolues au mëdecin-conseil.

Art. 62, al. 1

S’agissant des formes particu]iëresd’assurance avec choix limitë du fournisseurde prestations, et en particulier des rëseaux de soins intëgrës, les assureurs doivent

avoir la possibilitëd’accorder des rabais sur les primes non pas ä l’avance, mais

seulement aprës coup, en fonction des ëconomies rëalisëes. La rëduction des coüts obtenue seIt alors de base pour la participation aux rësultats de toutes les parties associëes au systëme. Ainsi, la personne assurëe ne profite pas d’emblëe d’un rabais sur sa prime, mais participe aux effets d’ëconomie du systëme par une ristounle

correspondante,ce qui constitueune incitationsupplëmentaireä adopterun

comportementconscient en matiëre de coüts. Le montant de cetteristourne peut ëtre dëterminë par les ëconomies rëalisëes, la durëe du rapport d’assurance et le montant de la participation aux coüts.

Ces formes d’assurance ne constituent pas des communautës de risques particuliëres pour un mëme assureur. En fixant les rabais sur les primes, l’assureur veillera ä ce que les assurës de cette forme particuliëre d’assurance contribuent, dans la mesure

nëcessaireselon les principesactuariels,aux rëserveset ä la compensationdes risques. Les diffërencesde coüts dues ä des structuresde risques favorablesne

donnent pas droit ä une rëduction de prime. Le Conseil fëdëral dëfinit les besoins de l’assurance selon l’al. 3.

Art. 62, al. 3

Le contenu de la premiëre phrase de l’actuel art. 62, al. 3, LAMal est repris ä 1’art. 41a, al. 5.

4 Concomitance de la proposition avec les autres modifications de loi en discussion

Les autres modifications de loi discutëes dans le cadre de la loi sur l’assurance-

maladie touchent des domaines sur lesquels le prësent projet aura un impact. Ainsi, l’introduction de la libertë de contracterdevrait augmenterl’attrait des modëlesde

managed care pour les fournisseurs de prestations, car ceux-ci n’auront plus

automatiquement droit ä entrer dans le systëme de l’assurance-maladie sociale. On ne peut exclure non plus que les assureursprëfërent nëgocier la conclusion d’un contrat avec un groupe de fournisseurs de prestations plutÖt que des contrats sëparës avec chaque fournisseur de prestations.