Vorlage

Ärztliche Komplementärmedizin (KM) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) / Prozesse und Kriterien

Beilage 1

Ablauf KM-Prüfung: Leistung aus einer neuen komplementärmedizinischen Fachrichtung1

Schritt Kommentar

I KM-Leistung oder ganze Fachrichtung wird bestritten Falls ganze Fachrichtung (anhand eines ausgefüllten Meldeformulars) bestritten wird, Rückfrage an den Bestreiter, ob bestimmte oder ob alle Leistungen bestritten werden

II Triage: KM oder nicht? Durch das BAG selber

a) es handelt sich ev. um KM --> Schritt III

b) Es handelt sich klar nicht um KM --> "normale" Pendenz: Definition für Umstrittenheitsabklärung KM

III Konsultation der FMH (1), der Uni-Institute (1) und a) Mind. einer der vier der Versicherer (2), mit der Frage: KM oder nicht? Antwortenden ordnet

a) Es handelt sich um KM --> Schritt IVb die Leistung der KM zu

b) Es handelt sich nicht um KM --> "normale" b)Keiner der vier

Umstrittenheitsabklärung Antwortenden ordnet die Leistung der KM zu

Pendenz: Definition für KM

IV Ab hier für Leistungen und Fachrichtungen getrennt Umstrittenheitsabklärung: IV a Leistungen IV b Fachrichtungen Gleicher Prozess wie für (falls bestimmte alle anderen Leistungen Indikationen bestritten

werden)

Umstrittenheitsabklärung: Sind die Kriterien nach

- BAG: Holt vom Anbieter Art. 35a KVV für die

eine Stellungnahme Fachrichtung, aus der

zum eingereichten die Leistung stammt,

Meldeformular ein und erfüllt?

erstellt ev. eine

ergänzende Literatur- Dossier von Fachge-

Kurz-Review sellschaft einfordern

V Konsultation der FMH und Konsultation von Uni- Fachrichtungen: Prüfung der Versicherer mit Instituten, FMH, anhand der opera-Meldeformular und Versicherern und SIWF tionalisierte Kriterien allenfalls Kurzreview nach Art. 35a KVV; falls die Unterstellung unter das Vertrauensprinzip

¹ Wird eine Leistung aus einer Fachrichtung, die bereits dem Vertrauensprinzip untersteht, bestritten, kommen nur die Prozessschritte "Umstrittenheitsprüfung" und "WZW-Prüfung" zur Anwendung.