Vorlage

Internationale Gesundheitsvorschriften (2005)

ANLAGE 9

DIESES DOKUMENT IST TEIL DER ALLGEMEINEN ERKLÄRUNG FÜR LUFTFAHRZEUGE, VERKÜNDET DURCH DIE INTERNATIONALE ZIVILLUFTFAHRT-ORGANISATION

ALLGEMEINE ERKLÄRUNG FÜR LUFTFAHRZEUGE, ABSCHNITT ÜBER GESUNDHEIT1

Gesundheitserklärung

Name und Sitznummer oder Tätigkeit der Personen an Bord mit Krankheiten ausser Fällen von Luftkrankheit oder Unfallfolgen, die unter einer übertragbaren Krankheit leiden könnten (Fieber - Temperatur von 38°C/100°F oder höher - in Verbindung mit einem oder mehreren der Folgenden Anzeichen oder Symptome,

z. B. offenkundliches Unwohlsein, anhaltender Husten, Atembeschwerden, anhaltende Diarrhöe, anhaltendes Erbrechen, Hautausschlag, Hämatome oder Blutungen ohne vorherige Verletzung oder kürzlich eingetretende Verwirrung erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person unter einer übertragbaren Krankheit leidet) sowie Krankheitsfälle, bei denen die Betroffenen während eines vorherigen Halts von Bord gegangen sind..................... ……………………………………………………………………………………………………..…..

Einzelheiten über jede während des Fluges durchgeführte Befreiung von Insekten oder sonstige

Gesundheitsmassnahme (Ort, Datum, Uhrzeit, Verfahren). Falls während des Fluges keine Befreiung von Insekten stattgefunden hat, sind genaue Angaben über die zuletzt durchgeführte Befreiung von Insekten zu machen

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Unterschrift, falls erforderlich, mit Ort und Datum

Mitglied der Besatzung

¹Das vollständige Dokument kann auf der Internetseite der Internationalen Zivilluftfahrt-Organisation eingesehen oder bestellt werden, siehe: www.icao.int/safety/aviation-medicine/Pages/default.aspx