Vorlage

Internationale Gesundheitsvorschriften (2005)

der kürzere Zeitabschnitt ist, an Bord des Schiffes/Binnenschiffs begeben haben, einschliesslich aller Häfen/Länder, die in diesem Zeitraum angelaufen wurden (zusätzliche Namen im Anhang eintragen):

(1) Name . . . . . . . . . an Bord gegangen in: (1) ……….….……..(2)…..….….……....(3)…………………….

(2) Name . . . . . . . . . an Bord gegangen in: (1) ………..……......(2)………………....(3)…………………….

(3) Name . . . . . . . . . an Bord gegangen in: (1) ……….….……..(2)…..….….…….....(3)…………………….

Zahl der Besatzungsmitglieder an Bord . . . . . . . . . . . . . . . . …Zahl der Fahrgäste an Bord . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fragen über die Gesundheit

(1) Ist während der Reise eine Person an Bord aus einer anderen Ursache als infolge Unfalls gestorben? Ja…..

Nein . . . . . . . . Wenn ja, sind nähere Angaben im Anhang zu machen. Gesamtzahl der Todesfälle . . . . . . . . . . .

(2) Gibt es oder gab es während der internationalen Reise einen Krankheitsfall an Bord, bei dem der Verdacht

besteht, dass er ansteckend sein könnte? Ja........ Nein . . . . Wenn ja, sind nähere Angaben im Anhang zu machen.

(3) Ist die Gesamtzahl erkrankter Fahrgäste an Bord grösser als üblich/erwartet? Ja….. Nein . . . . . Um wie viele

Erkrankte handelt es sich? .....

(4) Befindet sich gegenwärtig eine kranke Person an Bord? Ja........ Nein . . . . . Wenn ja, sind nähere Angaben im

Anhang zu machen.

(5) Wurde ein Arzt konsultiert? Ja….. Nein . . . . . Wenn ja, sind nähere Angaben zur Behandlung oder zum

ärztlichen Rat im Anhang zu machen.

(6) Sind Ihnen Umstände an Bord bekannt, die zu einer Ansteckung oder zur Ausbreitung von Krankheiten führen

könnten? Ja........ Nein . . . . . Wenn ja, sind nähere Angaben im Anhang zu machen.

(7) Wurden an Bord Gesundheitsmassnahmen (z. B. Quarantäne, Absonderung, Desinfektion oder Entseuchung)

angewandt? Ja....... Nein..... Wenn ja, Art, Ort und Datum angeben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

(8) Wurden an Bord blinde Passagiere entdeckt? Ja…... Nein....... Wenn ja, wo gingen sie an Bord (falls bekannt)?

..................

(9) Befinden sich kranke Tiere oder Haustiere an Bord? Ja…... Nein.......

Anmerkung: Befindet sich kein Arzt an Bord, so soll der Kapitän die folgenden Symptome als

Verdachtsmomente für das Vorhandensein einer ansteckenden Krankheit ansehen:

(a) Fieber von mehrtägiger Dauer oder begleitet von i) Entkräftung, ii) herabgesetztem Bewusstsein, iii) Drüsenschwellung, iv) Gelbsucht, v) Husten oder Kurzatmigkeit, vi) ungewöhnlichen Blutungen oder vii) Lähmungserscheinungen;

(b) mit oder ohne Fieber: i) jede akute Hautreizung oder jeden Hautausschlag, ii) schweres Erbrechen (ausser bei Seekrankheit), iii) schwere Diarrhöe oder iv) wiederkehrende Krämpfe.

Hiermit erkläre ich, dass die in dieser Gesundheitserklärung (einschliesslich des Anhangs) enthaltenen Angaben und Antworten nach bestem Wissen und Gewissen richtig und der Wahrheit entsprechend gemacht worden sind.

Unterschrift......................................................................

Kapitän

Gegengezeichnet ……………………………………………...

(Schiffsarzt) (sofern an Bord)

Datum…………………………………..

Anhang zum Muster einer Schiffsgesundheitserklärung

Dem Patienten Klasse Hafen/Datum Art der Datum des Einem Nachfolg verabreichte Name Alter Ge- Staatsange- Anmerku oder des Krank Einsetzens Hafenarzt ende Arznei- und schlecht hörigkeit ngen Tätigke Anbordgehen heit der gemeldet? Massnah Heilmittel it an s Symptome men*) oder andere Bord Behandlungen

*) Angeben (1) ob die Person wiederhergestellt, noch krank oder verstorben ist und (2) ob die Person

noch an Bord befindlich ist, ob sie evakuiert wurde (einschliesslich der Angabe des Hafens oder Flughafens)

oder ob die Leiche auf See bestattet wurde.