Vorlage

Internationale Gesundheitsvorschriften (2005)

Name des beaufsichtigenden Unterschrift des

Klinikers oder massgebliche Hersteller und Bescheinigung

Impfstoff beaufsichtigenden Dienstsiegel der Datum Behörde, die für die Ausstellung 1 Chargen-Nr. Des gültig

oder Klinikers verabreichenden

der Bescheinigung oder die Impfstoffs bzw. der1

Prophylaxe von………. Stelle

Aufsicht über die verabreichende Prophylaxe Stelle verantwortlich ist bis……......

1.

2.

Diese Bescheinigung ist nur gültig, wenn der verwendete Impfstoff oder die verwendete Prophylaxe von der Weltgesundheitsorganisation zugelassen worden ist.

Diese Bescheinigung in nicht-digitalem Format muss von einem die Impfung oder Prophylaxe beaufsichtigenden Kliniker, der ein praktischer Arzt oder ein dazu befugter im Gesundheitswesen Beschäftigter sein muss, unterschrieben sein. Die Bescheinigung muss ferner den Dienststempel der verabreichenden Stelle tragen; ein Stempel wird jedoch nicht als Ersatz für die Unterschrift anerkannt.

Ungeachtet des Formats, in dem diese Bescheinigung ausgestellt wurde, muss sie den Namen des Klinikers, der die Verabreichung der Impfung oder Prophylaxe beaufsichtigte, oder der massgeblichen Behörde, die für die Ausstellung der Bescheinigung oder die Aufsicht über die verabreichende Stelle verantwortlich ist, aufweisen.

Jede Änderung, Streichung oder unvollständige Ausfüllung auf dieser Bescheinigung kann ihre Ungültigkeit zur Folge haben.

Diese Bescheinigung ist bis zu dem Tag gültig, der für die jeweilige Impfung oder Prophylaxe angegeben ist. Die Bescheinigung ist vollständig in englischer oder französischer Sprache auszufüllen.

Die Bescheinigung kann zusätzlich zu Englisch oder Französisch auch in einer anderen Sprache ausgefüllt werden.

1 Gilt nur für Bescheinigungen in nicht-digitalem Format.

ANLAGE 7

ANFORDERUNGEN AN DIE IMPFUNG ODER PROPHYLAXE FÜR BESTIMMTE KRANKHEITEN3