Vorlage

Umsetzung des Risikoausgleichs in der Krankenversicherung. V des EDI

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g. Die PCG «Neuropathischer Schmerz (SMN)» ist hierarchisch höher als die PCG «Chronische Schmerzen ohne Opioide (SMC)».

h. Die PCG «Zystische Fibrose zielgerichtete Therapie (ZFZ)» ist hierarchisch höher als die PCG «Zystische Fibrose (ZFI)».

i. Die PCG «Krankheiten des zentralen Nervensystems ohne Multiple Sklerose (ZNS)» ist hierarchisch höher als die PCG «Chronische Schmerzen ohne Opioide (SMC)».

Art. 3 Mindestanzahl Arzneimittelpackungen und standardisierte

Tagesdosen von Arzneimitteln

Für die Einteilung in eine PCG muss eine versicherte Person im Jahr vor dem Ausgleichsjahr (Vorjahr) mindestens bezogen haben:

a. für die Einteilung in die PCG «Hämophilie (HMP)» und die PCG «Immunglobuline (IMM)»: mindestens eine Arzneimittelpackung;

b. für die Einteilung in die PCG «Krebs Biologika (KRB)», die PCG «Krebs (KRE)», die PCG «Makuladegeneration (MAC)», die PCG «Psychose Depot (PSD)», die PCG «Zystische Fibrose (ZFI)» und die PCG «Zystische Fibrose zielgerichtete Therapie (ZFZ)»: mindestens drei Arzneimittelpackungen;

c. für die Einteilung in die PCG «Alzheimer (ALZ)», die PCG «Bipolare Störung regulär (BSR)», die PCG «Hormonsensitive Tumore (KHO)», die PCG «Rheuma (RHE)» und die PCG «Transplantationen (TRA)»: mindestens 90 standardisierte Tagesdosen (DDD) von Arzneimitteln;

d. für die Einteilung in die übrigen PCG: mindestens 180 DDD von Arzneimitteln.

Art. 4 Teuerungsfaktoren

¹Für jeden Kanton wird, ausgehend von den jeweils in den ersten 14 Monaten abgerechneten Leistungsdaten des Ausgleichsjahres und des Vorjahres, in aggregierten Risikogruppen je ein Teuerungsfaktor ermittelt.

²Zur Bildung der aggregierten Risikogruppen werden die Risikogruppen nach Artikel 11 VORA wie folgt zusammengefasst:

a. Versicherte von 19–35 Jahren, ohne Indikator Aufenthalt;

b. Versicherte von 36–55 Jahren, ohne Indikator Aufenthalt;

c. Versicherte von 56–75 Jahren, ohne Indikator Aufenthalt;

d. Versicherte ab 76 Jahren, ohne Indikator Aufenthalt;

e. Versicherte mit Indikator Aufenthalt.

³Der Teuerungsfaktor wird durch Division der durchschnittlichen Nettoleistungen im Ausgleichsjahr durch die durchschnittlichen Nettoleistungen im Vorjahr ermittelt.