Projet

Mise en œuvre de la compensation des risques dans l’assurance-maladie. O du DFI.

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i. le PCG « maladies du système nerveux central sans sclérose en plaques (ZNS) » prime le PCG « douleurs chroniques sans opioïdes (SMC) ».

Art. 3 Nombre minimal défini d’emballages et nombre minimal défini de

doses quotidiennes standard de médicaments

Pour être attribué à un PCG, l’assuré doit s’être vu remettre, au cours de l’année précédant l’année de compensation (année précédente), au moins le nombre suivant de doses quotidiennes standard (DDD) ou d’emballages de médicaments :

a. pour le PCG « hémophilie (HMP) » et le PCG « immunoglobuline (IMM) » : un emballage de médicament ;

b. pour le PCG « cancer biologiques (KRB) », le PCG « cancer (KRE) », le PCG « dégénérescence maculaire (MAC) », le PCG « psychose dépot (PSD) », le PCG « fibrose kystique (ZFI) » et le PCG « fibrose kystique thérapie ciblée (ZFZ) » : trois emballages de médicament ;

c. pour le PCG « Alzheimer (ALZ) », le PCG « trouble bipolaire ordinaire (BSR) », le PCG « tumeurs hormono-dépendantes (KHO) », le PCG « rhumatisme (RHE) » et le PCG « transplantations (TRA) » : 90 DDD de médicaments ;

d. pour tout autre PCG : 180 DDD de médicaments.

Art. 4 Facteurs de renchérissement des coûts

¹Un facteur de renchérissement des coûts est déterminé pour chaque canton en fonction de groupes de risques agrégés ; ce facteur est calculé sur la base des prestations décomptées au cours des 14 premiers mois de l’année de compensation et de l’année précédente.

²Les groupes de risques agrégés se composent des groupes de risques visés à l’art. 11 OCoR rassemblés comme suit :

a. assurés de 19 à 35 ans sans l’indicateur « séjour » ;

b. assurés de 36 à 55 ans sans l’indicateur « séjour » ;

c. assurés de 56 à 75 ans sans l’indicateur « séjour » ;

d. assurés à partir de 76 ans sans l’indicateur « séjour » ;

e. assurés avec l’indicateur « séjour ».

³Le facteur de renchérissement des coûts est déterminé en divisant la moyenne des prestations nettes de l’année de compensation par la moyenne des prestations nettes de l’année précédente.

⁴La moyenne des prestations nettes est calculée sur l’ensemble des assureurs pour chaque groupe de risque agrégé au sens de l’al. 2.