Vorlage

E-ID-Verordnung «%ASFF_YYYY_ID»

Anhang 3a (Art. 5i)

Augenärztliches Zeugnis

(Meldung an die kantonale Behörde)

Schweizerische Eidgenossenschaft

Strassenverkehrsgesetz vom 19. Dezember 1958

Name: ....................................................................................................................... Vorname: .................................................................................................................. Geburtsdatum: .......................................................................................................... PLZ/Wohnort: ................................... Adresse:

...................................................................

A. Die Mindestanforderungen an das Sehvermögen nach Anhang 1 VZV

wurden geprüft für:

die erste medizinische Gruppe (A, A1, B, B1, F, G, M, Verkehrsexperten für Fahrzeugprüfungen)

die zweite medizinische Gruppe (D, D1, C, C1, Bewilligung zum berufsmässigen Personentransport, Verkehrsexperten für Führerprüfungen)

B. Befunde

1 Für sämtliche Ausweiskategorien

1.1 Sehschärfe

Fernvisus: unkorr.: korr.:

rechts: links: rechts: links:

1.2 Gesichtsfeld: entspricht den Mindestanforderungen nach Anhang 1

VZV für die:

1. medizinische Gruppe 2. medizinische Gruppe ist eingeschränkt*:

1.3 Augenbeweglichkeit: ohne Einschränkungen mit Einschränkungen*

1.4 Doppelbilder: nein ja*

* Bitte unter Bemerkungen den Augenbefund, der die Einschränkungen bedingt, nennen.

Bemerkungen: ..............................................................................................................