Projet

Prestations en milieu hospitatier ou dans un ëtablissement mëdico-social

En ce qui concerne les traitementsen milieu hospitalier, la LAMal, entrëe en vigueur le le'janvier 1996, a introduit une obligation de prestation illimitëe dans le temps – et non plus de deux ans selon l’ancien droit – englobantles soins mëdicaux, ainsi que les frais d’hëbergementet de repas6.En cas de sëjour dans un ëtablissement mëdico-social, reconnu comme fournisseur de prestations depuis la LAMal seulement,l’assureur prend en charge les mëmes prestations que pour un traitementambulatoireet pour les soins ä domicile (art. 50 LAMM). L’aide et les soins ä domicile (Spitex) n’assument qu’un catalogue prëcis de prestations exhaustivementënumërëes. Pour les soins dispensës dans un home, seule la taxe de soins est de ce fait remboursëe– dans les limites des

tarifs-cadresfixës par ordonnance– et non la taxe pour l’hëbergementet les repas. Les frais d’encadrement ne sont pas remboursës non plus.

Prestations ambütatoires en dehors des structures hospitatiëres (Spitex)

La LAMal a aussi ëtendu les prestations en matiëre de soins extra-hospitaliers, dont le catalogue est dëfini de fagon exhaustive dans l’OPAS7. Les prestations

obligatoirementprises en charge comprennentles soins de traitement, qui

incluent les prestations mëdicales servant au diagnostic et au traitement, ainsi que l’ëvaluation des besoins et les conseils pour les soins (art. 7, al. 2, let. a et b, OPAS). Les soins de base recouvrent des prestationsde nature non mëdicale

au sens oil ellesne font plus partiedu traitementmëdical,mais visentä

compenser les consëquencesde l’impotence pour les personnes dëpendantesde soins. Selon I’OPAS, iI s’agit d’activitës que les patientsne sont pas en mesure

d’exëcuterseuls, comme leur bander les jambes, leur mettredes bas de

compression, refaire leur lit, les installer, etc. (art. 7, al. 2, let. c, OPAS). Enfin, les prestations de soins de base des maladies psychiatriques et psychogëriatriquesfigurent aussi dans Ia liste de 1’OPAS, ce qui permetde prendre surtout en compte le temps supplëmentaire nëcessaire pour ces soins en raison de l’ëtat psychique du patient. Les patients souffrant de maladies psychiques ou de dëmencesënile requiërentsouvent pour leur propre protectionet celle de tiers une surveillanceet un encadrementperrrlanents.Dans Ie cas des patients de longue durëe prësentant une maladie psychique, il est difficile de tracer une limite entre la nëcessitë d’un sëjour en milieu hospitalier et la dëpendance aux

soins. La questionde savoir ce qui prime, du traitementde la maladieou de

l’encadrement du patient, est dëterminante ä cet ëgard.

Mesures de rëadaptation mëdicate

Parallëlementaux soins et au traitementde la maladieproprementdit, la

LAMal prëvoit aussi ä 1’art. 25, al. 2, let. d, des mesures de rëadaptation mëdicale. Celle-ci commence lä oil le traitement de la maladie en soi est achevë

et oil iI faut rëtablir l’intëgration professionnelle, fonctionnelle ou sociale compromjse par la maladie. Si la rëadaptation mëdicale ne permet plus d’espërer une amëlioration, iI faut parler d’un cas de soins.