Progetto

MODELLO DI CERTIFICATO INTERNAZIONALE DI VACCINAZIONE O PROFILASSI

Il presente per certificare che [nome] ………………….…………..., data di nascita…..................sesso……….., nazionalità………………………., documento di identificazione nazionale, se applicabile……………………… firma……………………………………………….

alla data indicata è stato sottoposto alla vaccinazione o alla profilassi contro:

(nome della malattia o patologia) ……………………………………………….

in conformità al Regolamento Sanitario Internazionale.

Vaccino o Data Firma e qualifica Produttore e Certificato valido Timbro ufficiale profilassi professionale del numero di lotto da……………….. del centro vaccinatore del vaccino o della responsabile della profilassi a ………………... somministrazione 1. 2.

Il presente certificato è valido solo se il vaccino o la profilassi utilizzati sono stati approvati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.

Il presente certificato deve essere firmato dal personale medico, nella persona di un medico o altro operatore sanitario autorizzato, che abbia supervisionato la somministrazione del vaccino o della profilassi. Il certificato deve in oltre riportare il timbro ufficiale del centro in cui sono stati somministrati il vaccino o la profilassi; questo, tuttavia, non può sostituire la firma.

Qualsiasi emendamento, cancellazione o parte non compilata del presente certificato lo renderà nullo.

La validità del presente certificato deve protrarsi fino alla data indicata per la particolare vaccinazione o profilassi. Il certificato deve essere completato interamente in inglese o in francese. Il certificato può essere completato anche in un’altra lingua sullo stesso documento in aggiunta all’inglese o al francese.