Biobanche per la ricerca

3.Aspetti medici, sociali ed etici

37Qui di seguito, si discuteranno a partire dai principali elementi medici, i vantaggi e i rischi delle biobanche e della ricerca basata sulle biobanche per i donatori, pazienti e altri gruppi nonché per tutta la società (cap. 3.1 e 3.2). Poi si tratterà di situare le potenziali ripercussioni negative e positive nel quadro dei grandi principi etici e giungere così a una valutazione (cap. 3.3).

3.1Benefici delle biobanche

38Le biobanche sono diventate una risorsa essenziale per la ricerca biomedica, finalizzata in primo luogo a individuare le cause genetiche delle malattie, p. es. cancro, diabete o disturbi cardiocircolatori (epidemiologia genetica, cfr. Hardy & Singleton 2009; Manolio 2010) e altre caratteristiche fenotipiche umane. Questo tipo di ricerca si avvale di metodi statistici e richiede le informazioni genetiche e i dati personali, soprattutto sanitari, di un gran numero di individui. Dalla metà degli anni novanta ha registrato un rapido sviluppo ulteriormente favorito dai progressi tecnologici nella decodifica del genoma umano (sequenziamento del genoma), dalla crescente significatività medica delle analisi genetiche nonché dalla diminuzione dei costi per tali analisi (Kubisch 2014, 33). Si può parlare veramente di un cambiamento di paradigma.

Ricerca basata sulle biobanche

39I progetti di ricerca genetici tradizionali si limitano a esaminare determinati geni o varianti di geni (polimorfismi). Tali studi si fondano su un’ipotesi iniziale e si concentrano sull’analisi di porzioni predeterminate e specifiche di DNA. Non offriranno quindi risultati imprevisti su predisposizioni genetiche – i cosiddetti reperti incidentali od occasionali. A titolo di esempio si menzionano gli studi in cui si esaminano i geni del cancro alla mammella e le loro mutazioni. Nel 1994 è stato clonato per la prima volta un gene del cancro alla mammella (BRCA1) per il quale finora sono state descritte oltre 1000 diverse mutazioni (Kubisch 2014, 36).

40Oggi s’impiegano sempre più spesso dei processi su scala genomica per acquisire conoscenze sulle basi genetiche delle malattie (Kubisch 2014, 36). Questo tipo di indagini analizza il genoma per cercare – spesso senza ipotesi iniziale – delle correlazioni statisticamente significative fra varianti genetiche e determinate malattie. Si tratta dei cosiddetti studi di associazione su scala genomica (GWAS; cfr. Hardy & Singleton 2009; Manolio 2010; Krawczak 2014, 39). La prova del rapporto fra genotipo e fenotipo avviene mediante il raffronto di sequenze del DNA di un gran numero di soggetti malati e sani (Krawczak 2014, 39).

41Gli studi genetici o su scala genomica sono rivolti anche a costatare interrelazioni fra patrimonio genetico ed effetto dei medicamenti (e di altri fattori esterni come le sostanze ambientali o i microorganismi). Si parla in questo caso di farmacogenetica o farmacogenomica (Brockmöller & Sehrt 2014, 62). Uno dei metodi utilizzati in questi studi consiste nel creare dei gruppi di pazienti con caratteristiche genetiche diverse (cosiddetta stratificazione; cfr. Giger et al. 2013) e nell’esaminare se si riscontrano differenze fra i diversi gruppi negli effetti degli interventi clinici. L’obiettivo di tali ricerche è di ottimizzare l’impiego dei farmaci esistenti e di sviluppare dei nuovi principi attivi tagliati su misura sulle caratteristiche genetiche dei pazienti – è la cosiddetta medicina personalizzata (Eckhardt et al. 2014).

Portatori d’interesse nelle biobanche

42La principale utilità delle biobanche risiede quindi nel consentire e facilitare la ricerca biomedica e l’acquisizione di conoscenze sulle cause genetico-biologiche delle malattie nonché sulle reazioni dell’uomo ai farmaci e ad altri influssi ambientali. Tali conoscenze fondamentali possono contribuire allo sviluppo di nuovi e migliori metodi di trattamento (segnatamente i medicamenti) o a rendere più efficaci quelli già esistenti. Le ricerche sono inoltre finalizzate al depistaggio precoce di predisposizioni a determinate malattie e quindi alla loro prevenzione.

43I portatori d’interesse (stakeholders) delle biobanche sono quindi, oltre ai ricercatori, anche i potenziali futuri pazienti nonché individui con rischi genetici, ma anche i medici che possono offrire metodi diagnostici e terapeutici più efficaci. A livello sociale ed economico, le biobanche rafforzano la piazza scientifica e industriale. Non è invece quantificabile l’impatto sui costi complessivi della sanità: le terapie e i prodotti più efficaci potrebbero ridurre i costi (Rudin 2013, 95), oppure, al contrario, la ricerca basata sulle biobanche potrebbe comportare un rincaro della ricerca e quindi, indirettamente, anche un incremento della spesa sanitaria (cfr. n. marg. 10).

44Attualmente non è ancora possibile prevedere se e in quale misura le biobanche possano rappresentare un beneficio immediato non solo per la ricerca ma anche per l’uomo e tutta la società. Il potenziale di tale ricerca è indiscusso, ma le aspettative potrebbero essere deluse. Gli studi di associazione su scala genomica non hanno per esempio — S. 19 —finora conseguito i successi sperati (Krawczak 2014, 40 seg.). Probabilmente, gli investimenti nelle biobanche daranno i loro frutti solo a lungo termine, fra decenni.

Quale beneficio per i donatori?

45Le biobanche per la ricerca servono pertanto alla scienza e, a lungo termine, allo sviluppo di nuovi metodi di trattamento e farmaci di cui potranno beneficiare le future generazioni. Quando una persona mette a disposizione di una biobanca i propri campioni e dati lo fa quindi per motivi altruistici, con l’intento di aiutare futuri pazienti. Le biobanche non sono finalizzate infatti a un beneficio sanitario per il donatore stesso. Il beneficio per il donatore potrebbe però risultare da reperti clinici rilevanti nell’ambito di progetti di ricerca con biomateriali (previsti o casuali) che, una volta comunicati al donatore, gli permetterebbero di sottoporsi a un trattamento medico. Un altro beneficio è che, grazie alle informazioni su predisposizioni genetiche associate all’insorgenza di una malattia, il donatore può prendere misure profilattiche efficaci (misure mediche o adeguamento dello stile di vita).

46Si potrebbe avere inoltre un beneficio commerciale per i donatori, sia sotto forma di compenso diretto per aver fornito campioni e dati alla biobanca, o sotto forma di partecipazione agli utili derivanti da risultati sfruttabili per la ricerca. Tale benefit sharing (condivisione dei benefici) è difficilmente realizzabile in pratica, poiché la «catena di produzione» dalla donazione alla collezione, conservazione e trattamento del materiale nonché dalla ricerca e lo sviluppo fino alla commercializzazione di un metodo o prodotto è di solito lunga e coinvolge un gran numero di attori che vi intervengono con attività e innovazioni diverse. L’esempio del Protocollo di Nagoya sull’accesso a risorse genetiche e sulla ripartizione equilibrata ed equa dei benefici che risultano dal loro utilizzo mostra invece che il benefit sharing può veramente funzionare se si creano le istituzioni e le procedure adeguate (cfr. Protocollo di Nagoya 2010, art. 5 segg.).

47Attualmente esistono degli esempi di biobanche nelle quali dei consorzi di ricerca offrono ai donatori dei test gratuiti, come analisi genetiche (p. es. Coriell Personalized Medicine Collaborative; Personal Genome Project). Finora non è stato però ancora riconosciuto un eventuale diritto legale del donatore alla partecipazione agli utili derivanti dalla ricerca su materiale donato e dagli eventuali prodotti brevettati che ne potrebbero risultare⁷. Ricordiamo in questo contesto il contenzioso giuridico portato nel 2000 davanti a un tribunale della Florida Greenberg v. Miami Children’s Hospital. Gli attori erano Daniel Greenberg e la fondazione Canavan che avevano costituito una collezione di campioni e dati (Canavan Register, cfr. cap. 2.1.). Grazie a tale collezione, i ricercatori del Miami Children’s Hospital erano riusciti a isolare il gene responsabile della malattia neurodegenerativa di Canavan e a sviluppare un apposito test genetico. L’ospedale — S. 20 —ricevette in seguito un brevetto sul gene, vietò i test genetici offerti fino ad allora gratuitamente dalla fondazione Canavan e richiese dai laboratori elevati diritti di licenza limitando così fortemente l’accesso dei diretti interessati al test. Il contenzioso fu composto nel 2003 con un accordo extragiudiziario. L’ospedale poté continuare a richiedere dei diritti di licenza e non fu obbligato a offrire il libero accesso al test. Si dichiarò invece disposto a mettere a disposizione della ricerca Canavan senza licenza il gene brevettato⁸.

3.2Rischi delle biobanche

Pericolo per l’integrità personale

48I progetti di ricerca con campioni e dati di biobanche sono dei cosiddetti studi retrospettivi che non comportano un’ingerenza, ossia interventi o effetti sul corpo e la psiche dell’uomo. Non si tratta di esperimenti clinici (cfr. la definizione dell’esperimento clinico nell’art. 3 lett. l LRUm). Questo tipo di ricerca non comporta quindi rischi o ripercussioni per l’integrità fisica o psichica delle persone. L’integrità è intaccata solo in caso di prelievo di sangue, tessuto e altro materiale biologico a scopo di conservazione in una biobanca. I rischi e le ripercussioni di tali interventi sono di solito minimi; basti pensare ai campioni di saliva, urina o feci, ai prelievi di sangue periferico, strisci o microbiopsie su piccole porzioni di pelle (cfr. art. 7 cpv. 3 ORUm). Spesso i campioni vengono in ogni caso prelevati a scopi diagnostici e terapeutici e quindi non sono necessari ulteriori interventi per la ricerca.

Pericolo per la sfera privata

49La costituzione e gestione di biobanche incidono in diversi modi sulla sfera privata dei donatori. Si parla di intervento nella sfera privata quando si rileva materiale biologico e dati personali per le biobanche o si trasferiscono campioni e dati già esistenti a delle biobanche, dove vi vengono conservati. La sfera privata è interessata però solo se è rimasto un collegamento con la persona (identificabilità di materiale e dati) o se può essere ritrovato mediante una chiave (pseudonimizzazione di materiale e dati). Se il materiale e i dati sono stati anonimizzati in modo irreversibile e il collegamento con i donatori è stato rimosso, non si rischia più di pregiudicare il diritto della personalità. Sorgono nel frattempo sempre più dubbi sulla possibilità reale di anonimizzare in modo irreversibile in particolare i dati genetici (sulla re-identificazione dei campioni e dati anonimizzati n. marg. 51). Di solito, come già menzionato, i campioni e dati non sono comunque conservati in modo anonimizzato (n. marg. 28), ma solo pseudonimizzati.

50Le biobanche trasferiscono i campioni e dati ai ricercatori sotto forma pseudonimizzata, senza che essi abbiano accesso al codice. Per i ricercatori, i campioni e i dati sono anonimizzati. In questo senso, il trasferimento di campioni e dati dalle biobanche ai ricercatori — S. 21 —e la riutilizzazione di tali campioni e dati da parte della ricerca non costituiscono un’ingerenza (supplementare) nella sfera privata. È invece diversa la situazione per le biobanche di ricercatori, nelle quali i ricercatori sono al contempo detentori e utilizzatori della collezione di campioni e dati (cfr. n. marg. 33). In questi casi la sfera privata è maggiormente minacciata se i ricercatori hanno accesso alla chiave o i campioni e dati non sono neanche pseudonimizzati. Il pericolo deriva soprattutto dal fatto che nel quadro di progetti di ricerca con campioni e dati si possono generare nuove conoscenze sul donatore interessato, per esempio conoscenze sulle predisposizioni genetiche a malattie gravi o reperti clinici rilevanti. Queste sono informazioni sensibili attinenti alla personalità – se possono essere attribuite alla persona interessata (eventualmente mediante una chiave) – che potrebbero finire senza il suo consenso nelle mani di terzi.

51È comunque opportuno ricordare che anche i campioni e dati anonimizzati possono eventualmente essere re-identificati con un processo piuttosto oneroso. In particolare i dati genetici possono essere ricollegati a una persona se vi è la possibilità di raffrontarli a dati di riferimento – non anonimizzati -, p. es. con collezioni di dati di organi di polizia e servizi segreti oppure anche di imprese private (Bohannon 2013; Nature 2013; Nuffield Council on Bioethics 2015, cap. 4.14 seg). Anche la re-identificazione attraverso indicazioni biografiche generali, come la località, l’origine e la professione potrebbe, in determinate circostanze, essere relativamente facile, quando tali indicazioni vengono raffrontate a dati disponibili (p. es. su Internet).

52I dati conservati nelle biobanche possono essere considerati dei dati personali particolarmente sensibili a causa del loro riferimento alla salute ed eventualmente ad altre caratteristiche rilevanti della personalità nonché all’ambiente sociale di un individuo. È estremamente importante che tali dati personali rimangano esclusiva prerogativa della ricerca e non finiscano nelle mani di terzi (assicurazioni, datori di lavoro, ecc.) e vengano sfruttati in modo abusivo per scopi estranei alla ricerca. Si possono avere abusi quando i dati delle biobanche vengono conservati in modo non sufficientemente sicuro, quando la loro codificazione è carente oppure le biobanche o i ricercatori cedono a terzi i loro dati. Si assiste a una grave violazione della sfera privata – tuttavia talvolta giustificata – anche quando le autorità di perseguimento penale si servono dei dati di una biobanca.

53La sfera privata dei donatori potrebbe essere violata inoltre quando, nel quadro di progetti di ricerca, questi vengono a conoscenza contro la loro volontà o senza il loro consenso di una predisposizione genetica a una malattia grave, di reperti clinici determinanti o di altri risultati rilevanti per la personalità. Indirettamente potrebbero essere interessati anche i familiari del donatore che verrebbero a conoscenza di una predisposizione genetica sfavorevole in seno alla famiglia. In questi casi è intaccato il diritto a non voler conoscere informazioni difficili da sopportare sulla propria personalità e

salute (diritto a non essere informati).

Pericoli di discriminazione

54L’etica della ricerca evidenzia i pericoli di discriminazione risultanti dal coinvolgimento eccessivo di determinati gruppi della popolazione nei progetti di ricerca (p. es. pazienti nei paesi in via di sviluppo, gli afro-americani nel quadro del Tuskegee-Syphilis-Study) o al contrario dalla loro esclusione da altri studi (p. es. donne, bambini, pazienti con malattie rare). Un ulteriore pericolo di discriminazione collegato alla ricerca genetica potrebbe derivare dal fatto che le assicurazioni utilizzino il genotipo per trarne conclusioni sul fenotipo e quindi sul rischio di malattia e procedano infine a una selezione dei rischi.

55Neanche nell’ambito delle biobanche è possibile escludere a priori il pericolo di discriminazione. Nella maggior parte dei casi, le biobanche estendono ad ampie fasce della popolazione e gruppi di pazienti la possibilità di partecipare a una ricerca, ma spesso solo le istituzioni con una certa grandezza e forza finanziaria, come gli ospedali universitari e centrali possono permettersi di costituire delle biobanche e di coinvolgere i loro pazienti in una ricerca. I piccoli ospedali regionali e gli ambulatori medici non dispongono invece spesso delle risorse personali e finanziarie per istituire una propria struttura di ricerca o di collaborarvi. Questo tipo di prestazioni non vengono assunte dalle assicurazioni malattie. I pazienti che nel corso del loro trattamento non arrivano ai grandi ospedali, sono così automaticamente esclusi dalla ricerca biomedica (cfr. n. marg. 7). Oltre all’effetto discriminante, questa situazione potrebbe distorcere la rappresentatività dei risultati (bias). Proprio per ovviare a tali carenze, i Paesi scandinavi, per esempio, provvedono a dotarsi di donatori di tutti i tipi per ottenere campioni e dati destinati alla ricerca. Il successo di un’inclusione di tale ampiezza dipende in fondo dal finanziamento.

56Un pericolo analogo potrebbe manifestarsi quando la ricerca delle biobanche si concentra su persone con un grado d’istruzione medio-alto; ciò potrebbe avvenire se l’interazione fra donatori e biobanche diventa molto complessa a causa di tutti i diritti d’informazione e ritiro.

57Sarebbe inoltre discriminante se le biobanche venissero costituite – senza motivi oggettivi – per dei sub-gruppi, p. es. per detenuti o giovani criminali, oppure per determinate anomalie genetiche.

3.3Principi etici

58Le opportunità, le speranze e i pericoli sopra menzionati associati alle biobanche si ritrovano nei principi etici classici definiti alla fine degli anni settanta da Beauchamp/ Childress: autonomia, non maleficenza, beneficenza nonché assistenza e giustizia (Beauchamp & Childress 2012). Ma anche i principi della solidarietà, della partecipazione e della fiducia vi sono strettamente legati. I suddetti principi etici sono in parte anche riconosciuti nel diritto costituzionale sotto forma di diritti fondamentali, principi — S. 23 —dello Stato di diritto o interessi pubblici. Le biobanche toccano i singoli principi in misura diversa. Per questo, ogni volta che si è confrontati a questioni e problemi concreti, come p. es. la protezione dei dati, la commercializzazione delle biobanche o la comunicazione dei risultati della ricerca ai donatori, è opportuno bilanciare i principi interessati. Nei seguenti paragrafi i benefici e i pericoli delle biobanche sono inseriti nel contesto generale dei principi etici.

Autonomia

59L’autonomia è una delle principali caratteristiche dell’uomo e ne costituisce la dignità e personalità. Il diritto all’autonomia rappresenta il rispetto della possibilità legittima per un individuo di decidere in modo libero e consapevole in ogni sua azione. Ciò presuppone che la persona possa agire libera da ostacoli interiori (come deficit cognitivi o emotivi che pregiudicano la sua capacità di discernimento) o esteriori (minacce, condizionamenti, carenza di informazioni utili).

60Il diritto all’autonomia e al rispetto della volontà del paziente costituisce uno dei principi fondamentali della bioetica. Nel diritto svizzero, il diritto all’autonomia nell’ambito di qualsiasi tipo d’intervento sull’integrità fisica e psichica dell’individuo scaturisce dal diritto fondamentale alla libertà personale (art. 10 cpv. 2 Cost.). Il diritto all’autonomia comprende inoltre il diritto a controllare il flusso delle informazioni personali da una persona a terzi e da terzi a una persona. Questo cosiddetto diritto all’autodeterminazione informativa è parte del diritto fondamentale alla protezione della sfera privata (art. 13 Cost.).

61I recenti sviluppi nel settore delle analisi genetiche e della bioinformatica costituiscono una nuova sfida per il diritto all’autodeterminazione informativa. Con il prelievo e utilizzo di campioni e il loro collegamento a dati, i ricercatori accedono alla personalità del donatore, la quale finora era eventualmente preclusa a lui stesso. L’interessato deve pertanto dare il suo consenso, dopo essere stato sufficientemente informato (informed consent o consenso informato). Abbiamo tuttavia costatato che le biobanche raccolgono campioni e dati personali in vista di futuri progetti di ricerca che al momento del consenso non sono ancora noti (n. marg. 36). I donatori non sanno pertanto con precisione a cosa serviranno i loro campioni e dati e quali informazioni e conoscenze potranno essere acquisite. Per questo motivo oggi si ricorre a una nuova forma di consenso – il consenso generico. I donatori acconsentono a un utilizzo generale dei loro campioni e dati da parte della ricerca e non per progetti di ricerca specifici. Grazie a tale consenso generico non devono essere informati e dare il loro consenso prima di ogni nuovo progetto. Sarà opportuno valutare se i vantaggi risultanti per la ricerca sono compatibili con il diritto all’autonomia (n. marg. 92 segg.).

62Un altro tipo di questioni riguarda gli esami genetici che permettono di individuare dei rischi per la salute, molto prima che si manifestino i sintomi della malattia. Grazie a — S. 24 —tali analisi preventive o presintomatiche è possibile riscontrare in particolare anche le mutazioni responsabili di una predisposizione a malattie evitabili (Lazaro-Muñoz et al. 2015). Quando nell’ambito di progetti di ricerca s’identificano dei geni con una variazione che accresce il rischio di una malattia per la quale esistono delle misure di prevenzione o di riduzione del rischio (medically actionable genes, MAGs), affiora la questione se trasmettere o meno l’informazione alla persona interessata (che non è ancora un paziente). Il diritto all’autonomia richiederebbe di fornire alla persona le informazioni rilevanti per impostare correttamente la sua vita. È opportuno rilevare che l’interpretazione dei dati genetici può essere molto complessa e soggetta a grandi incertezze (segnatamente nel caso delle variants of unknown/uncertain significance, VUS; cfr. Moret, Hurst & Mauron 2015). In questi casi, si rispetta il diritto all’autonomia solo se la persona interessata è consigliata e affiancata adeguatamente da specialisti quando riceve le informazioni.

63Rimane ancora ampiamente aperta una questione ontologica fondamentale: il rapporto fra l’uomo e il suo corpo con tutte le implicazioni giuridiche che ne derivano (cfr. a riguardo la panoramica di Karavas 2015, n. marg. 18 segg.): nel quadro dell’utilizzo di materiale biologico si ha a che fare con un consenso (nel senso dell’esercizio del diritto di autodeterminazione sul proprio corpo), con una mera autorizzazione (nel senso di una procura a un rappresentante) o con l’esercizio di diritti di proprietà (nel senso di diritto a disporre di una cosa)? Il diritto di autodeterminazione è il diritto a determinare su una sostanza (materiale biologico) o su un’informazione (informazioni genetiche o altre che sono acquisite dal materiale)? E: le informazioni genetiche sono (anche) un bene pubblico? Le informazioni genetiche appartengono ai ricercatori se sono state elaborate?

Non maleficenza

64Non nuocere (non maleficence) è un principio etico universale che tutela l’uomo nella sua libertà e integrità personale. Nell’associazione con le biobanche, il principio di non maleficenza interviene due volte: in primo luogo al momento del prelievo di materiale biologico qualora questo comporti un intervento sull’integrità fisica (cfr. n. marg. 48). In secondo luogo, in seguito a un intervento nella sfera privata derivante dalla donazione di campioni o acquisizione di dati personali (cfr. n. marg. 49 segg.).

65Mentre il prelievo del materiale biologico ha un’incidenza molto contenuta sul corpo, le sfide legate alla tutela della sfera privata sono molto più grandi. Già solo la certezza che terzi siano in possesso d’informazioni sul proprio stato di salute o su predisposizioni genetiche per malattie o altre caratteristiche personali può essere una fonte di stress. Se queste informazioni finiscono nelle mani sbagliate, o sono utilizzate per scopi non autorizzati la persona interessata può subire gravi danni perché i problemi di salute o i rischi di malattia affiorati potrebbero per esempio precluderle la stipula di una polizza assicurativa, farle perdere il posto di lavoro o il proprio partner.

66Anche quando una persona deve vivere sapendo di avere un rischio accresciuto di sviluppare una malattia (incurabile) può essere un grande stress. Ciò vale soprattutto per le predisposizioni genetiche. Le analisi genetiche che riscontrano predisposizioni individuali o transindividuali a una malattia (p. es. in seno a una famiglia), rendono la persona non (ancora) malata più vulnerabile perché viene catapultata in un futuro fosco più o meno lontano. Questi timori possono ripercuotersi sullo stato emotivo presente e causare disturbi psichici. Questi potenziali effetti negativi sono discussi in particolare nell’ambito dei programmi di depistaggio oncologico nei neonati e bambini (Clayton et al. 2014). Essere a conoscenza di una predisposizione a una malattia può scatenare nei bambini paura, fatalismo o una sensazione di perdita del controllo (Hall et al. 2014) e nei genitori comportamenti eventualmente inadeguati (p. es. iperprotettività). Queste situazioni stressanti non sono necessariamente legate alla ricerca basata sulle biobanche e possono essere evitate se si offre al donatore la possibilità di rinunciare a eventuali informazioni genetiche presintomatiche o se la biobanca non fornisce tali informazioni ai donatori.

Assistenza

67Il principio bioetico dell’assistenza o beneficenza (beneficence) richiede che una persona si impegni per il bene altrui nel limite del possibile e accettabile. Come menzionato prima, le biobanche non sono finalizzate ad apportare un beneficio sanitario ai donatori dei campioni (n. marg. 45). Non si tratta di un rapporto medico-paziente, ma di un donatore che agisce in modo altruista. Le biobanche non hanno il compito di aiutare il donatore. Può accadere però che i ricercatori accessoriamente trovino risultati rilevanti per la salute (cosiddetti «reperti occasionali») e che sorga quindi la questione di comunicarli o meno al paziente (return of incidental findings; Husedzinovic et al. 2015; Lazaro-Muñoz et al. 2015). I ricercatori sono confrontati in tali situazioni alla difficile questione se – nonostante la mancanza di un incarico di trattamento – hanno un obbligo di assistenza nei confronti del donatore interessato e se devono informarlo nel suo interesse su eventuali reperti occasionali, eventualmente anche senza che il donatore abbia acconsentito a una tale comunicazione (Elger & de Clercq 2015).

68Prima che nel 2014 le critiche rendessero necessaria una revisione (Shaw 2015), l’American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) raccomandava nelle sue direttive di comunicare ai pazienti – volenti o nolenti – i reperti «imprevisti» su variazioni genetiche patogene o potenzialmente patogene (Green et al. 2013). In questo caso il benessere del paziente viene determinato da terzi, in contraddizione con il diritto all’autonomia e alla sfera privata. Per alcuni autori, questo atteggiamento paternalistico può invece essere giustificato dal fatto che a livello di conoscenze esiste un’asimmetria fra specialista e paziente e che lo specialista ha il dovere morale di fare del bene (beneficenza) e di non nuocere (non maleficenza). Una procedura che rispetti il consenso informato e sia accompagnata da una consulenza genetica richiederebbe inoltre notevoli risorse (tempo, personale, ecc.). Sarebbe inoltre difficile da gestire e potrebbe — S. 26 —comportare grandi divergenze nella capacità dei pazienti a definire le proprie preferenze (Green et al. 2013). Altri affermano invece che la non osservanza del diritto a non essere informati aumenterebbe addirittura l’autonomia della persona interessata, che otterrebbe così un ampio spettro di informazioni e opzioni (Vayena & Tasioulas 2013). Secondo altri autori, tali obblighi di assistenza devono essere bilanciati con il diritto all’autodeterminazione informativa e la tutela della sfera privata.

69Conciliare il dovere di assistenza, l’autonomia e la sfera privata diventa estremamente difficile e complesso quando le biobanche e i ricercatori devono gestire enormi quantità d’informazioni, la cui interpretazione e rilevanza clinica comporta notevoli incertezze (cfr. n. marg. 62). A ciò si aggiunge che le informazioni genetiche possono riguardare anche i familiari del paziente o del donatore che non hanno dato il loro consenso alla partecipazione alla ricerca. Poiché le informazioni genetiche sono intrinsecamente transindividuali, possono svelare dei rischi a familiari che non solo non vogliono conoscerli, ma per i quali le ripercussioni psichiche ed esistenziali sarebbero difficilmente sopportabili. In questi casi diventa ancora più difficile conciliare il principio di assistenza e il diritto all’autonomia con quello della non maleficenza.

Giustizia

70Il principio di giustizia si presenta con molte sfaccettature. Dai tempi di Aristotele si distingue fra giustizia distributiva e giustizia correttiva (Höffe 2015, 23 seg.). Nell’ambito delle biobanche è opportuno affrontare innanzitutto le questioni di giustizia distributiva: chi trae beneficio dalle biobanche e dalla ricerca ad esse associata? Le biobanche corrono il pericolo di discriminare determinati gruppi (n. marg. 55 segg.)? Le biobanche provocano in fondo un aumento dei costi della ricerca e quindi della spesa sanitaria?

71Le biobanche per la ricerca si sono diffuse di recente e quindi le esperienze a esse legate sono ancora giovani e l’impatto per la società poco quantificabile. Come illustrato, esiste inoltre un’enorme varietà di biobanche e le differenze fra i paesi sono grandi (cfr. n. marg. 18 segg.). È pertanto impossibile rispondere oggi agli interrogativi sulla giustizia distributiva. È però importante che la società civile sia consapevole dell’esistenza di tali interrogativi e osservi i futuri sviluppi della ricerca basata sulle biobanche anche nell’ottica della giustizia distributiva.

72Sulla base dei principi di giustizia distributiva, si potrebbe però almeno rivendicare che i risultati delle ricerche ottenuti mediante donazioni di materiale biologico e dati vengano pubblicati e così resi accessibili ad altri ricercatori e alla società. Sarebbe ingiusto che il contributo volontario di numerosi donatori alla ricerca non apportasse un beneficio alla scientific community ma sfociasse nella privatizzazione delle conoscenze acquisite, rimanendo nelle mani di uno o pochi ricercatori.

73Accanto alle questioni di giustizia distributiva, le biobanche sollevano anche il problema della giustizia correttiva. L’interrogativo centrale è la partecipazione dei donatori e delle biobanche agli utili ottenuti con la ricerca e i prodotti sviluppati grazie ai campioni donati a fini altruistici. Indipendentemente dalla questione concreta di come e se potrebbe configurarsi un tale benefit sharing (cfr. n. marg. 46), si pone l’interrogativo di fondo – di carattere normativo – se una partecipazione dei donatori o delle biobanche ai ricavi ottenuti dalla ricerca e dall’industria sia un dovere di giustizia. Se i donatori mettono a disposizione i loro campioni e dati volontariamente, sapendo di non ottenere una contropartita (finanziaria), questo atto è una specie di donazione che non implica un dovere morale o legale a una contropartita. Da questo punto di vista, un obbligo di benefit sharing può basarsi solo su un accordo contrattuale tra le parti interessate.

74A questo proposito si pone la questione generale se lo Stato sia tenuto ad adottare delle misure volte a consentire e promuovere gli accordi di benefit sharing. Tali provvedimenti dovrebbero consistere in primo luogo nell’eliminazione degli ostacoli, cioè nella soppressione del divieto di commercializzare materiale biologico (n. marg. 154 segg.). In secondo luogo sarebbe ipotizzabile che lo Stato, come previsto dal Protocollo di Nagoya (n. marg. 46) – crei delle istituzioni e procedure che consentano di realizzare efficacemente il benefit sharing.

Solidarietà

75La solidarietà è sempre stata interpretata in modo diverso e lo è ancora oggi – anche nel contesto di questioni bioetiche riferite fra l’altro alle biobanche (Bayertz 1998; Prainsack & Buyx 2011). Un elemento che accomuna la maggior parte delle interpretazioni è l’idea che gli esseri umani si uniscano e formino una collettività al fine di raggiungere un obiettivo che il singolo non può o può difficilmente realizzare da solo. Anche altri aspetti sono spesso associati al concetto di solidarietà: innanzitutto l’appello a una caratteristica identificativa condivisa, come nazione, povertà, impotenza, attività professionale, sesso, religione oppure anche una caratteristica genetica che induce le persone a riconoscersi come uguali, almeno da questo punto di vista. Inoltre è spesso importante che la solidarietà, oltre al livello interpersonale, si estenda anche al piano istituzionale e sistemico, motivando per esempio le istituzioni dello Stato sociale.

76Talvolta la solidarietà è intesa in senso meramente descrittivo, spesso però in senso prescrittivo, cioè come principio morale. Nella dottrina sociale cattolica e anche nei recenti dibattiti sulla bioetica, la solidarietà è intesa contemporaneamente in senso descrittivo e prescrittivo, come una specie di principio-ponte tra la descrizione e la morale. Secondo questa teoria, gli uomini – quali esseri relazionali – devono unirsi e risolvere insieme i problemi, non possono restare indifferenti di fronte a una realtà che vede alcuni di loro indirettamente o anche strutturalmente svantaggiati. L’ottica descrittiva allude al fatto che tutti gli uomini sono uguali per natura e si rapportano agli altri (cfr. anche n. marg. 82 segg. sulla «cittadinanza scientifica» in una prospettiva sociale) — S. 28 —e che la solidarietà può essere intesa in un certo senso come principio costruttivo di una società giusta. Nell’interpretazione prescrittiva è implicita la richiesta morale che gli uomini siano uniti e si aiutino a vicenda e che in una società vengano create le istituzioni necessarie a favorire la solidarietà (cfr. Machado & Silva 2015).

77Nel preambolo della Costituzione federale l’idea della solidarietà affiora per esempio nell’affermazione secondo la quale la forza di un popolo si commisura al benessere dei più deboli dei suoi membri. Al principio di solidarietà si affiancano quelli di responsabilità, assistenza, dignità, reciprocità, partecipazione, fiducia e bene comune, nonché l’invito ad agire in modo altruistico (Prainsack & Buyx 2011). Spesso, come anche nell’attuale dibattito comunitaristico e bioetico, il principio di solidarietà è inteso come

contrappeso a un principio di autonomia troppo accentuato e alla libertà individuale.

78Nell’ambito delle biobanche, il principio dominante è che di solito le persone mettono a disposizione gratuitamente i loro campioni per la ricerca, anche se raramente ne traggono un beneficio individuale (n. marg. 45). Gli individui donano il loro materiale biologico a scopo di ricerca per motivi di solidarietà, per fornire un contributo alla salute pubblica e ai futuri pazienti e non perché si aspettano un beneficio personale. Una commercializzazione della donazione sotto forma di contropartita diretta provocherebbe probabilmente una diminuzione di questa disponibilità alla donazione mossa da motivi di solidarietà (n. marg. 107).

79Da questa disponibilità alla solidarietà, basata su una decisione volontaria, autodeterminata e informata, sarebbe eticamente problematico desumere una simile disponibilità nelle persone incapaci di discernimento, per esempio nei neonati, nei bambini o nelle persone colpite da disturbi demenziali (n. marg. 110 segg.). Il rispetto e la rivendicazione del principio di solidarietà e anche di bene comune non devono compromettere l’autonomia fondamentale dell’individuo e la protezione delle persone particolarmente vulnerabili. Il carattere volontario è essenziale per una giusta interpretazione della solidarietà; «imporre» un’azione solidale o dare per scontata una disponibilità alla donazione in una persona incapace di discernimento non sono giustificabili dal punto di vista etico. Inoltre ogni coercizione pregiudicherebbe a medio e lungo termine sia la fiducia che la disponibilità al consenso.

80Una situazione particolare è quella delle persone che sono affette per esempio da una malattia rara e che si uniscono a livello nazionale o mondiale per fondare o sostenere insieme una biobanca (n. marg. 21 e 188, ma cfr. anche n. marg. 46). In questo caso specifico i donatori e i gestori di una biobanca possono perseguire interessi comuni – anche commerciali – attraverso un’azione eticamente irreprensibile e conforme al principio di solidarietà. La commercializzazione delle biobanche non contrasta con la solidarietà, perché non intacca il principio della volontarietà della donazione (n. marg. 185 segg., cfr. riquadro 11: anche in un’organizzazione a scopo di lucro come 23andMe la maggior — S. 29 —parte delle persone è disposta a mettere a disposizione gratuitamente i propri dati a scopo di ricerca). Anche in queste situazioni bisogna tuttavia essere vigili per preservare il libero consenso delle persone interessate e non metterlo in pericolo con forme subdole di coercizione.

Partecipazione

81Nella filosofia politica la partecipazione dei cittadini ai processi decisionali – in tutti i settori, non solo in quello sanitario – è considerata in generale un ideale regolativo. La libera discussione e la ricerca della migliore argomentazione consentono ai cittadini, alla società e al popolo di legittimare i processi decisionali collettivi e le norme giuridiche che ne risultano. Gli autori del rapporto Priority Medicines for Europe and the World (Kaplan et al. 2013) sottolineano che gli ideali di legittimità, trasparenza e responsabilità (legitimacy, transparency and accountability) sono elementi imprescindibili del libero dibattito politico e quindi la base di ogni democrazia.

82La disponibilità a coinvolgere i pazienti, gli assicurati, i partecipanti agli esperimenti e i donatori ai processi del sistema sanitario è relativamente nuova. Questi approcci partecipativi permettono di integrare i valori e gli interessi delle parti nella valutazione della tecnologia e nelle decisioni di politica sanitaria (Consiglio d’Europa 2000). Per alcuni è il tentativo di superare i confini della democrazia rappresentativa e giungere a una democrazia deliberativa, in cui le decisioni sono prese in maggior misura sulla base del confronto pubblico di argomenti razionali e della partecipazione di tutte le parti interessate, compresi i gruppi d’interesse come le associazioni civiche (cfr. Steiner 2012; Elster 1998). Nel settore delle biobanche è affiorata l’idea di una governance che includa i donatori e ampie fasce della popolazione e che consenta nei singoli casi di superare i limiti legittimatori del consenso informato. In aggiunta alla prospettiva privata e confidenziale del paziente o donatore consenziente, diversi autori postulano lo sviluppo di una forma sociale di partecipazione che potrebbe configurarsi come «cittadinanza scientifica» (scientific citizenship) (Weldon 2004). Per quanto convincente possa apparire questo principio sul piano generale, la sua attuazione concreta appare difficile e controversa.

83Indagini empiriche hanno mostrato che la partecipazione dei pazienti e del pubblico è riconosciuta sì come parte integrante del processo deliberativo nel senso di un dibattito aperto e di un iter decisionale congiunto, ma non trova un consenso sul valore da attribuire a questi elementi (Rise et al. 2013). Anche i concetti di «pubblico» e «partecipazione» sono intesi in modo diverso (Sénécal, Stanton-Jean & Avard 2013): il pubblico comprende tutte le persone interessate dalle conseguenze dirette o indirette di una decisione oppure solo una cerchia limitata, formata da gruppi d’interesse selezionati o scelta a caso tra la popolazione complessiva? La partecipazione consiste in una consultazione i cui risultati possono essere anche ignorati o elusi, oppure è una condizione indispensabile per la validità delle decisioni?

Fiducia

84Ai benefici e alle opportunità delle biobanche come fonte di dati, informazioni e sapere (n. marg. 38 segg.) si contrappongono i rischi (n. marg. 48 segg.) che sono inevitabili quando questioni private sono affidate e giungono nelle mani di terzi. Un uso responsabile delle informazioni sensibili, nel rispetto di severi standard legali, è una premessa indispensabile, ma non sufficiente a motivare pazienti e partecipanti agli esperimenti a mettere a disposizione il loro materiale genetico o i loro dati anamnestici. Decisiva è soprattutto la fiducia in un impiego responsabile e accurato delle loro donazioni e dati.

85L’organizzazione delle biobanche è confrontata a un problema di lunga data: «There is no complete answer to the old question: ‹who will guard the guardians?›» (O’Neil 2002, 6). La fiducia non risolve questo problema, ma reagisce alla sua fondamentale irrisolvibilità. Poiché non è possibile escludere il rischio di un uso abusivo dei dati e delle informazioni e quindi non è possibile un controllo totale, l’unica alternativa è di negare la propria donazione o informazione oppure riporre fiducia nell’organizzazione e nei processi dell’istituzione. In quest’ultimo caso il rischio di un abuso non è escluso, ma accettato pur di ottenere i vantaggi attesi dal trasferimento controllato dei campioni e delle informazioni ai fini della ricerca.

86La fiducia è un gesto di attesa positiva – in attesa di nuove conoscenze o nella consapevolezza dell’imprevedibilità degli eventi futuri. Trattandosi di azioni future, i motivi per un tale anticipo di fiducia rimangono necessariamente vaghi, ma si fondano sostanzialmente sull’affidabilità, la credibilità e la serietà della controparte, sull’attendibilità delle sue intenzioni e dei suoi obiettivi. Si deve partire dal presupposto che i gestori di biobanche utilizzino correttamente gli oggetti loro affidati, che i meccanismi di controllo istituzionali, giuridici e politici funzionino bene. I motivi dell’adeguatezza di questa ipotesi possono essere desunti solo dalle esperienze del passato. La loro estrapolazione nel futuro – come ogni azione – rimane soggetta a rischi.

87Le biobanche hanno bisogno dell’anticipo di fiducia dei donatori, che a sua volta dipende dall’attesa affidabilità del loro lavoro (futuro). A differenza dei rapporti sociali di vicinanza, in cui la fiducia è spesso atavica e scontata, i rapporti di fiducia istituzionali sono contrassegnati dall’anonimato e da una mancanza di trasparenza. Chi affida a una biobanca un campione di tessuto o dei dati personali, non ripone fiducia in una determinata persona, bensì in un’istituzione, un’organizzazione e un processo, nel suo controllo e nelle condizioni quadro giuridiche. La fiducia personale viene sostituita con la fiducia nel sistema. La fiducia nel sistema si basa su regole e norme, sulla legalità della loro adozione e sui processi istituzionali destinati al controllo della loro validità. Viene riposta fiducia nelle routine di elaborazione del sistema; la disponibilità alla donazione dipende in ampia misura dalla capacità del sistema di soddisfare le attese sul suo funzionamento, cioè di essere percepito come affidabile.

88La fiducia è da considerarsi anche in un’altra ottica, spesso trascurata. Occorre fiducia nel sistema non solo sul fronte dell’input ma anche dell’output. Per poter utilizzare il materiale e i dati di una biobanca ai fini della ricerca, bisogna assicurare che il rilevamento, la raccolta, l’elaborazione, lo stoccaggio ecc. degli oggetti corrisponda a standard scientifici. Poiché l’inventario delle biobanche è generato di solito molto prima del suo utilizzo, i ricercatori devono poter contare sul fatto che le risorse della biobanca da loro impiegate soddisfino i propri requisiti scientifici. Non è sufficiente che una biobanca renda trasparenti i suoi processi, bisogna anche confidare sul fatto che questi processi siano applicati in modo accurato e completo rispetto alle risorse impiegate. La fiducia dei ricercatori nella biobanca come premessa per l’uso delle sue risorse costituisce invece la condizione affinché le persone corrano il rischio di affidare a una biobanca le loro donazioni di tessuti e i loro dati.