Zur Regelung der Lebendspende im Transplantationsgesetz

3- Ethik der Lebendspende jenseits von Zwang und Kommerz

Abriss des Diskussionsstandes

Andrea Arz de Falco

In der internationalen Literatur wird eine ethische Diskussion über die Lebendspende von Organen, Geweben und Zellen seit etwa zwei

Jahrzehnten intensiv geführt.² Zu Beginn der Transplantationsära Mitte der 1950er Jahre war Lebendspende zwar die einzige praktikable Möglichkeit zur Gewinnung von transplantierbaren Organen; sie ist aber später gegenüber der Spende von Hirntoten in den Hintergrund getreten.³ Erst in den letzten zwei Dekaden hat sie an Bedeutung wieder zugenommen, v.a. motiviert durch den Mangel an Organen von hirntoten Spenderinnen und Spendern und durch die besseren

medizinischen Erfolgsaussichten von lebend gespendeten Organen (s. dazu ausführlich Kap. 2).

Von anderen Behandlungsformen unterscheidet sich die

Transplantation nach Lebendspende dadurch, dass zur Gewinnung der Heilungsressource für einen Patienten der Körper einer zweiten Person benützt wird. Für diese zweite Person stellt der Eingriff in jedem Fall eine Beeinträchtigung der körperlichen Integrität dar. Die ihr

entnommenen Zellen, Gewebe, Organteile oder Organe sind für das Weiterleben verzichtbar, aber der entnehmende Eingriff und seine Folgen stellen ein Risiko dar. Es ist z.T. mit einer gewissen

Wahrscheinlichkeit mit negativen Kurz- oder Langzeitfolgen zu

rechnen.

Das traditionelle hippokratische Ethos ärztlichen Handelns steht unter dem obersten Grundsatz der Schadensvermeidung. Das

Schädigungsverbot (primum nihil nocere)⁴ würde per se eine

Organentnahme bei Lebenden verbieten. Eine Ausnahme bestünde allenfalls dort, wo die Entnahme der Spenderin oder dem Spender gegenüber therapeutisch motiviert ist. Dies ist bei sog. Domino-

Konstellationen der Fall, z.B. wenn bei einer Lungentransplantation zur — S. 18 —Erhöhung der Erfolgschancen auch das gesunde Herz mit explantiert wird. (vgl. Kapitel 4.3.4) Die Betrachtung unter dem einzigen

Gesichtspunkt des Schädigungsverbots ist aber für eine umfassende ethische Wahrnehmung der Lebendspende zu eng. Die medizinische Ethik kennt neben dem Schädigungsverbot eine Reihe weiterer

ethischer Leitprinzipien. In einer häufig benützten Darstellung soll medizinische Praxis an folgenden vier Prinzipien orientiert sein: (1)

Respektierung der Autonomie der Patientinnen und Patienten, (2) das Vermeiden einer Schädigung der Behandelten, (3) die Fürsorge oder die Vermehrung des Wohls der Betroffenen und (4) die Gerechtigkeit.⁵ Aus diesem Quartett von Prinzipien sind das Prinzip der Autonomie und das Prinzip der Fürsorge direkt relevant. Beide würden verletzt, wenn die Lebendspende auf Grund eines absolut gesetzten Prinzips der Schadensvermeidung verboten würde.

Es ist eine zentrale ethische Forderung, dass Menschen die Befugnis haben sollen, über ihre körperliche Integrität selbst Entscheidungen zu fällen. Die Achtung der Autonomie steht in enger Verbindung mit dem Gedanken der Menschenwürde. Diese drückt sich darin aus, dass Menschen nie nur Mittel zum Zweck sein dürfen, sondern immer auch als Person mit einem eigenen Zweck behandelt und respektiert werden müssen. Im medizinischen Kontext bezieht sich das auf konkrete Patientenhandlungen: Zustimmung, Forderungen, Wünsche,

Ablehnungen. Die Autonomie ist also in erster Linie ein Abwehrprinzip im Blick auf unerwünschte Eingriffe oder Bevormundungen. Personen als Personen anzuerkennen, ist im Wesentlichen gleichbedeutend damit, ihr Recht zu respektieren, das Leben nach ihren eigenen

Vorstellungen des Guten zu führen, solange sie dadurch nicht anderen Schaden zufügen. Der normative Grundsatz der Autonomie besagt,

dass Menschen das moralische Recht haben, in gewissen Situationen auch risikobehaftete Entscheide zu fällen, um das für sie als moralisch richtig Erkannte umzusetzen und dass sie einen moralischen Anspruch darauf haben, gehört und respektiert zu werden. Eine rein objektive Beurteilung der Vernünftigkeit des Eingehens eines Risikos ist

unmöglich. Und letztlich ausschlaggebend für eine Entscheidung sind nicht objektivierbare medizinische Risiken, sondern vielmehr

persönliche Wertungen und Lebensvorstellungen. Wenn also eine Person entweder einer ihr bekannten oder auch einer ihr unbekannten Person ein Organ, Gewebe ihres Körpers oder Zellen spenden möchte, einwilligungsfähig ist und über die begleitenden Umstände und Folgen der Entscheidung aufgeklärt wurde, so ist diese Entscheidung gemäss dem Prinzip der Autonomie zu respektieren.

Als zweites hier relevantes ethisches Prinzip steht die Fürsorge bzw. das Wohltun zur Diskussion. Es steht ausser Frage, dass der Akt der Spende dem Wohle eines Empfängers oder einer Empfängerin dient. Die Spende ist damit ein direkter Akt der Fürsorge. In der Diskussion wird dieses Prinzip auch nüchtern damit ausgedrückt, dass die Spende den Nutzen für die Betroffenen insgesamt verbessert. Einen Anteil dieses Nutzens kann auch auf der Seite der Spendenden berücksichtigt werden. Für sie kann der helfende Akt als solcher einen positiven Wert aufweisen, der die Persönlichkeit entwickelt und stärkt und die

Beziehung zum Empfänger positiv beeinflusst, die Möglichkeiten des — S. 19 —Zusammenlebens erweitert etc. Diese erhofften Folgen können nicht allgemein vorausgesetzt werden, können aber eine konkrete einzelne Entscheidung aus der Sicht der Spendenden doch wesentlich be-

einflussen. Daneben sind gewiss aber auch Risiken auf der Beziehungsseite zu berücksichtigen. Die Diskussion zeigt aber doch, dass das Prinzip der Fürsorge mit einer generell ablehnenden Haltung zur

Lebendspende unverträglich ist.

Der Primat der Autonomie entlässt den behandelnden Arzt/die

behandelnde Ärztin aber nicht aus seiner/ihrer Verantwortung und ermöglicht auch ihnen einen autonomen Entscheid, einen als

unvertretbar beurteilten Eingriff abzulehnen. Aus ethischer Sicht

grundsätzlich problematisch wären Normierungen der Lebendspende im Blick auf Therapieerfolge oder Überlebensdauer des Transplantates. Eine Form von Mindesterfolgsdauer käme einer Definition von nicht heilungswertem Leben gleich.

3.1 Die Freiwilligkeit der Entscheidung

Unter den Voraussetzungen für die Zulässigkeit der Organentnahme bei einem Gesunden wird die aufgeklärte Zustimmung des

Spendenden, die strikte Freiwilligkeit und das hehre Motiv der

Hilfsbereitschaft verlangt, selbst wenn verständlicherweise auch

eigennützige Motive im Entscheidprozess eine Rolle spielen dürfen.

Gutmann und Schroth nennen als Kennzeichen personaler Autonomie gerade „eine gewisse Balance von selbst- und fremdbezogenen

Motiven“⁶. Eine Regelung und konkrete Durchführung der

Lebendspende muss bei verwandten und sich nahe stehenden

Personen die Freiwilligkeit der Spende gewährleisten, insbesondere durch einen sorgfältigen Umgang mit einem – auch subtilen –

psychischen Druck auf den Spender durch den Organempfänger oder die Familie. Sorgfältig zu prüfen sind aber nicht nur die Abwesenheit von äusserem Druck, sondern auch die grundsätzliche

Entscheidungskompetenz des Spenders als Voraussetzung für einen informed consent und die Stabilität der getroffenen Entscheidung.

Freiwilligkeit ist jedoch nicht gleichbedeutend mit Zwanglosigkeit, mit der Freiheit von moralischen Verpflichtungen und der Abwesenheit von persönlichen Bindungen. Im Zusammenhang mit einer Lebendspende ist immer vom Zwang zur Entscheidung zu sprechen. Oder, wie einige Autoren sagen: Aus dem Spannungsverhältnis von Hilfemöglichkeit und Entscheidungslast gibt es keinen Ausweg. Klar geregelte Verfahren und kompetente Beratung können hingegen eine grosse Bedeutung gewinnen, so, dass sie solche Situationen entlasten.

3.2 Gefahr der Kommerzialisierung

Bei nicht verwandten, sich möglicherweise sogar unbekannten

Personen ist die bleibende Gefahr einer Kommerzialisierung nicht auszublenden. Die Diskussion läuft darauf hinaus, dass es gute Gründe gibt, diese abzuwenden. Selbst wenn die Not oder unmittelbare

Lebensgefährdung auf Seiten des möglichen Organempfängers noch so gross ist, darf dies nicht dazu führen, den Aspekt der — S. 20 —⁶ Gutmann Thomas/Schroth Ulrich, op. cit.

Nichtkommerzialisierbarkeit des menschlichen Körpers und seiner Teile zu unterlaufen. Letztlich ist auch diese Nichtkäuflichkeit ein Ausdruck von Menschenwürde, wobei weniger diese grundsätzlichen Aspekte im Vordergrund der Argumentation stehen, als vielmehr die zahlreichen Missbrauchsmöglichkeiten im Sinne der Ausnutzung von Notlagen sozial Schwacher. Die anonyme Lebendspende von Organen ist – insbesondere unter dem Aspekt der Unentgeltlichkeit und des informed consent – in jedem Einzelfall besonders eingehend zu evaluieren. (vgl. Kapitel 4.3.2) Wichtig ist für die Ausgestaltung der konkreten

Entscheidungsabläufe für potentielle Spenderinnen und Spender

gemäss Eva Baumann⁷ ein ausbalanciertes Verhältnis zwischen

Missbrauchsverhütung und der Respektierung autonomer

Entscheidungen.

⁷ Baumann Eva, op. cit.