Zur Regelung der Lebendspende im Transplantationsgesetz

1– Zusammenfassung

Der Lebendspende kommt in der Transplantationsmedizin eine

wachsende Bedeutung zu. Nicht nur eine Niere, sondern auch Teile der Leber, der Lunge, des Dünndarms, Knochenmark und andere Gewebe können von Lebenden mit geringem oder höherem, u.U. aber

akzeptierbarem Risiko und einem guten therapeutischen Erfolg

transplantiert werden. Die Nationale Ethikkommission identifiziert die in diesem Feld aufgeworfenen ethischen Fragen und stellt diese hier im Zusammenhang dar.

Die Stellungnahme Nr.6/2003 vom November 2003 „Zur Regelung der Lebendspende“ bildet den zentralen Teil dieser Broschüre. Die

Stellungnahme selbst ist im Rahmen der parlamentarischen

Beratungen zum Transplantationsgesetz entstanden und enthält eine Reihe von Empfehlungen zur gesetzlichen Regelung.¹

Die NEK-CNE empfiehlt, Ergänzungen für den Bereich der

Lebendspende in das Transplantationsgesetz und die Verordnungen aufzunehmen: Das Gesetz soll zusätzliche Regeln zum Schutz von Spendenden enthalten. Weiter soll es die Entscheidungsfindung der Spenderinnen und Spender besser unterstützen sowie ihre Betreuung garantieren. Zu diesen Zwecken wird vorgeschlagen, dass der Bund eine nationale Instanz mit Ombuds- und Beratungsfunktion für alle involvierten Personen schafft. Um die Entscheidungsgrundlagen für die Risikoevaluation sicherzustellen, soll ein Register über die

Lebendspendenden geführt und ausgewertet werden.

Die Broschüre enthält neben einer Darstellung der medizinischen Entwicklungen der Lebendspende und der internationalen Rechtslage auch Texte, die über Hintergründe aus der Perspektive von

Spenderinnen, Spendern, Empfängerinnen und Empfängern

informieren, sowie Aspekte der psychosozialen Betreuung der

Spendenden darstellen.

2- Medizinischer Stand der Lebendspende in der Schweiz, Ende 2003

Gilbert Thiel (Universität Basel)

Es gibt zwei verschiedene Szenarien: Lebendspenden zur

Transplantation können im Wesentlichen mit Organen erfolgen (Niere oder Teile von Leber, Lunge, Bauchspeicheldrüse, Dünndarm) oder mit Stammzellen (aus Knochenmark oder peripherem Blut nach

Stimulation). Erstere müssen operativ implantiert, die anderen können mit einer intravenösen Infusion verabreicht werden.

Die erste Lebendorganspende in der Schweiz fand am 7.2.1966 in Basel statt (es war die Niere einer Mutter an ihren Sohn), gefolgt von einer zweiten, 5 Monate später in Zürich. Der damalige Ordinarius für Chirurgie in Zürich, Prof. A. Senning, verbot in der Folge die

Lebendspende am Zürcher Unispital aus ethischen Gründen - was für ihn als Herzchirurg auch kaum einschneidend war, da Lebend-

Herzspenden auch in aller Zukunft nie zur Diskussion stehen werden. Senning’s Verbot wurde aber über zwanzig Jahre auch von seinem Nachfolger (Prof. F. Largiader) befolgt. In den anderen Schweizer Zentren, insbesondere in Basel, wurden Nieren-Lebendspender-

Transplantationen ohne Unterbruch weitergeführt, allerdings nur in der Grössenordnung von rund 5% aller Transplantationen, d.h. als

Randphänomen neben 95% Leichenorgan-Transplantationen.

Das änderte Ende der 80er Jahre, als der Mangel an Leichenorganen zunahm und 1990 ein internationaler Kongress über Ethik in der Organtransplantation mit eingeladenen professionellen Ethikern zu einer anderen Bewertung gelangte. In der Schlussdeklaration wurden Lebendorganspenden auch von Nicht-Blutsverwandten, wie z.B. unter Eheleuten, ethisch für unbedenklich erklärt. Umgekehrt kam das Hirntodkonzept in den folgenden Jahren unter Druck und damit auch die Leichenorgan-Transplantation.

Die Dekade 1990 – 2000 brachte der Lebendspende in der Schweiz verschiedene neue Impulse. 1991 wurde in Basel ein Programm für emotionell begründete, nicht blutsverwandte Nieren-Lebendspenden (LebenspartnerIn, alter Schulfreund, Schwiegervater etc.) gestartet und erfolgreich ausgebaut. Als eine grosse amerikanische Statistik 1995 (P.Terasaki et al.) zeigte, dass lebend gespendete Nieren

zwischen Ehepartnern, zu wesentlich besseren Ergebnissen führen als Leichennieren (nämlich gleich gute Ergebnisse wie bei halbidentischen Spendern, z.B. von den Eltern zum Kind), bewirkte dieses über-

raschende Ergebnis eine weitere Förderung der Lebendspende. Nicht nur der Leichennierenmangel (quantitatives Argument), sondern auch die besseren Ergebnisse (qualitatives Argument) trugen dazu bei. Es kam noch ein Drittes hinzu. Es wurde mehr und mehr realisiert, dass durch die Planbarkeit einer Nierenlebendspende und durch den oft um Jahre voraus berechenbaren Zeitpunkt des terminalen Nierenversagens, eine Transplantation anstelle der Dialyse realisierbar ist — S. 12 —(sog. prae-emptive Transplantation). Es zeigte sich immer

deutlicher, dass die prae-emptive Transplantation in vielerlei Hinsicht die besten Ergebnisse erbringt: Lebenserwartung, Transplantat-

überleben, Job-Erhaltung, Lebensqualität für alle in der Familie,

Kosteneinsparung durch Wegfall der Dialyse und IV-Rentenver-

meidung.

1998 wurde erstmals in der Schweiz eine lebendgespendete Niere laparaskopisch (mit durch kleine Hautschnitte eingebrachten schmalen Instrumenten, die über Bildschirm-Projektion geführt werden)

entnommen (Basel) und in Genf erstmals ein lebendgespendeter

Dünndarm transplantiert. 1999 erfolgte in Genf als schweizer Premiere eine lebendgespendete Leber-Teil-Transplantation. Im gleichen Jahr fand in Basel die erste Doppeltransplantation von Nieren zwischen zwei Ehepaaren übers Kreuz statt (sog. Crossover-Transplantation oder Paired-Exchange). Bei beiden Ehepaaren war ein Partner bzw. eine Partnerin an der Dialyse und es konnte wegen Blutgruppen-

inkompatibilität eine direkte Spende vom gesunden Ehepartner zum kranken nicht erfolgen. Übers Kreuz konnte beiden Paaren geholfen werden.

Die Zahl hirntoter Spender nahm in der Schweiz auch nach dem

Millennium weiter ab (1999: 101; 2002: 70). Die Lebendnierenspende hingegen erfreut sich an allen Schweizer Zentren zunehmender

Beliebtheit. Als Folge dieser gegenläufigen Bewegung gab es im Jahr 2002 erstmals mehr Lebend-Nierenspender als hirntote Spender,

nämlich 73 und 70.

Die Leber-Lebendspende erlebte 2003 einen Einbruch - nicht auf Grund schlechter Ergebnisse oder fehlender Lebendspender, sondern aus Finanzierungsgründen. Der SVK (Schweizerischer Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer) hat die weitere Finanzierung von Leberlebendspenden eingestellt. In der Folge gab es an den beiden Schweizer Zentren, die bisher zusammen 22 Lebendlebertrans-

plantationen durchgeführt hatten (Genf 13, Zürich 9), in diesem Jahr keine solche Operation mehr (bis zum heutigen Datum vom

25.11.2003). Nicht mit eingerechnet ist eine weitere Leberlebendspende in Lausanne, wo aber keine weitere Lebertransplantationen geplant sind (Schweiz insgesamt bisher 23 Leber-Lebendspender-Transplantationen).

Die Folgen eines solchen Stop ergeben sich aus einer einfachen

Kalkulation. In der Schweiz fallen, basierend auf dem Jahr 2002,

jährlich zehn hirntote Spender pro Million Bevölkerung an. Etwa 20 Patienten pro Million Bevölkerung werden pro Jahr terminal leberkrank, also doppelt so viele, als Lebern zu Verfügung stehen. Das Problem wäre lösbar, wenn alle Totenlebern teilbar wären (Splitliver-

Transplantation). Die Teilung ergibt aber aus anatomischen Gründen eine grössere rechte und eine kleinere linke Hälfte. Die kleinere genügt für Kinder und Kleingewachsene, nicht jedoch für normal grosse

Erwachsene, und nur ein Teil der Totenlebern eignen sich überhaupt zur Teilung. Somit bleibt konkret für ein Drittel der anfallenden — S. 13 —terminal Leberkranken keine Chance, wenn auf die Leberlebendspende verzichtet wird. Die Warteliste auf ein Lebertransplantat wächst aber nicht wie die Nierenwarteliste, weil auf der Leberwarteliste vorzu

gestorben wird und deshalb die Kumulation ausbleibt.

Pankreas-Lebendspende und Lungen-Lebendspende sind in der

Schweiz noch nicht eingeführt.

Die erste Knochenmarktransplantation in der Schweiz fand am

4.4.1969 in Basel statt, allerdings ohne Erfolg. Nach langer Pause wurde 1973 am gleichen Ort ein eigentliches Knochenmark-

transplantationsprogramm gestartet mit vorerst unbefriedigender Erfolgsrate bis zur Einführung von Cyclosporin A im Jahr 1980. Am 8.4. 1991 fand erstmals in der Schweiz (Basel) eine hämatogene

Stammzelltransplantation statt, an Stelle der bisher üblichen Knochenmarktransplantation. Bei beiden sind es die hämatogenen Stammzellen, die man überträgt, aber neu ist die Gewinnung dieser Zellen aus peripherem Blut nach Stimulation mit einem Wachstumsfaktor.

Stammzellen aus Nabelschnurblut werden „lebend-entnommen“; an Stelle des Neugeborenen, des eigentlichen Spenders, muss die Mutter einwilligen.

Die häufigste Gewebetransplantation in der Schweiz ist die

Augenhornhaut-Transplantation (ca. 500 pro Jahr). Sie beruht

ausschliesslich auf Hornhäuten von Toten und gehört somit klar nicht zum Kapitel Lebendspende. Lebend gespendete Hauttransplantationen erfolgen klinisch recht häufig, aber mit Haut, die am eigenen Leib an einer gesunden Stelle entnommenen wird (autologe Transplantation). Das gleiche gilt für Knochen, Sehnen, Arterien, Venen, Fettgewebe und andere Gewebe mehr.

Die Transplantation zum Ersatz oder bei Reparatur von defektem Gewebe (Haut, Knorpel, Herzmuskel, Skelettmuskel, Leber, periphere Nerven, Netzhaut etc.) mit in vitro (zum Teil in vivo) gebildetem

Gewebe steckt grösstenteils noch in der experimentellen Phase. Die Methoden basieren häufig, aber nicht immer, auf der Verwendung autologer Stammzellen. Wenn ein künstliches Brückengewebe zu Hilfe genommen wird, um die Differenzierung, das Wachstum und die

erwünschte dreidimensionale Form des Zellgewebes anzuregen

(Abgabe von speziellen Wachstumsfaktoren in richtiger Sequenz etc.), vermischen sich die Begriffe Stammzell-Transplantation und sog.

„tissue engineering“ zu einem begrifflich schlecht abgrenzbaren

Endprodukt. Mit Ausnahme der hämatogenen Stammzell-

transplantation, sowie am ehesten noch der Transplantation von Haut und Knorpel (tissue engineered) sind medizinische „Reparatur“-

Methoden, die auf autolog entnommenen (Stamm-) Zellen basieren und damit der autologen zellulären Lebendspende zugerechnet werden könnten, noch weit weg von klinischer Anwendbarkeit. Aber es sind Hoffnungsträger.

Aktuell stellen sich für die beiden klinischen Hauptformen der „solidorgan“ Lebendspender-Transplantation, Niere und Leber, teils gleiche, teils unterschiedliche Probleme.

Bei der Nierentransplantation ist die Lebendspende nie die einzige Rettungsmöglichkeit vor dem Tod, da die Langzeit-Dialyse als

Alternative zu Verfügung steht. Die Lebensqualität ist aber mit einem Transplantat wesentlich besser (erhärtet in vielen Studien) und die Wartezeit auf ein Leichennierentransplantat beträgt Jahre. Die Vorteile der prae-emptiven Transplantation (inklusive der damit erreichbaren Verlängerung der Lebenserwatung) sind bei bestehendem Leichenorganmangel de facto nur mit Lebendspende zu erreichen und der Zeitpunkt, zu dem eine prae-emptive Transplantation möglich, bzw. nötig wäre, ist nicht beliebig durch Dialyse auf später verschiebbar,

ohne die Vorteile zu verlieren. Ein Entschluss zur Nieren-Lebendspende kann verschiedene Ursachen haben. Sie reichen von intensiver Liebe zum eigenen Kind oder Lebenspartner, über das Gefühl der Ver-

pflichtung, einem nahe stehenden Menschen helfen zu müssen, bis zum Realisieren, dass der eigenen Lebensqualität damit am besten geholfen wäre (Spende nicht aus „reinem“ Altruismus). Diese

Aufzählung ist unvollständig. Bei Leber-Lebendspende sind die Motive nicht anders, nur ist der Druck durch das Fehlen von Alternativen, die analog zur Langzeitdialyse stünden, grösser.

Beiden gemeinsam ist, dass viele Spender (vor allem jene, die sich fast sofort zur Spende entscheiden) nicht selten in einer rosa Wolke von Optimismus schweben, und die Risiken für sich selber und den

Empfänger nicht zur Kenntnis nehmen wollen. Sie durch Gegen-

überstellung mit dem effektiven Risiko für Komplikationen (bei sich und dem Empfänger) aus dieser Wolke herauszuholen, ist Aufgabe des Zentrums und des aussenstehenden Beraters. Dazu müssen aber entsprechende Zahlen zu Verfügung stehen.

Erstaunlicherweise und betrüblicherweise steht ein Schweizer Register für Nieren-Transplantationen, welches das Transplantatüberleben und die Empfänger-Mortalität erfasst, erst in der Startphase und ist noch ohne abrufbare Ergebnisse. Daten über Schweizer Nierenempfänger gibt es in der CTS-Studie (Collaborative Transplant Study) in

Heidelberg, aber die CTS-Leitung ist nicht autorisiert, Schweizer

Gesamtergebnisse herauszugeben. Die CTS Ergebnisse weltweit zeigen ein Einjahres- und ein Fünfjahres-Transplantat-Überleben von 92%, bzw. 80%; das ist je rund 5% besser als bei Leichennieren. Ein(e)

Schweizer Transplantationskoordinator(in) hat zur Zeit keine

Möglichkeit, die aktuellen Erfolgsraten in der Schweiz abzurufen. Im Gegensatz dazu gibt es seit 10 Jahren ein Schweizer Register, das den Gesundheitszustand und die Komplikationsrate der Nieren-

lebendspender in zweijährlichem Abstand erfasst, genannt SOL-DHR (Swiss Organ Living Donor Health Registry). Seit 1993 werden darin 631 Nierenlebendspender eingeschlossen und die Zahl wächst

monatlich. 7 Jahre nach der Spende haben 35% der Nierenspender eine Hypertonie. Das ist nicht mehr als in einer gleichaltrigen

Schweizer Kontrollpopulation, aber bei Einnierigen ist es besonders wichtig, die Blutdruckerhöhung zu behandeln, um die Schädigung der verbleibenden Niere zu vermeiden (sie ist messbar an der Albumin-Ausscheidung im Urin). 9% der Nierenspender haben nach 7 Jahren eine Albuminurie. Das Schweizer Spender-Gesundheitsregister

interveniert bei Hausarzt und Spender, wenn beim Spender Zeichen einer Nierenschädigung auftauchen. Die Nachbetreuung von — S. 15 —Nierenlebendspendern wird als ärztliche Pflicht verstanden. Weltweit ist ein Nierenspender pro 3000 Spenden am Eingriff gestorben, was eine perioperative Mortalität von aufgerundet 0.04% ergibt. 6 der 631 Nierenspender des Schweizer Registers sind gestorben, aber keiner davon als Folge der Nierenspende (2 maligne Tumoren, je ein

Herzinfarkt, Hirnschlag, Verkehrsunfall und Suizid).

Was die Leberlebendspende-Transplantation betrifft, ist die

Gesamtzahl von 23 zu klein, um statistisch aussagekräftige

Überlebensraten zu berechnen. Die beiden Schweizer Zentren sind aber an das ELTR angeschlossen (European-Liver-Transplant-Registry) und dort sind gesamteuropäische Ergebnisse von 923 Leberlebendspende-Transplantationen enthalten. Das Transplantatüberleben ein Jahr nach lebend-gespendeter Leber liegt für Erwachsene bei 74%,

nach 4 Jahren bei 65%. Die Ergebnisse liegen im ersten Jahr -

umgekehrt als bei Nieren - rund 5% unter jenen mit Lebern von Toten. Das liegt daran, dass die meisten Totenleber-Transplantationen mit ganzen Lebern durchgeführt werden (ein Vorteil), bei der Lebendspende hingegen nur eine halbe Leber genommen wird, was vor allem die Anfangsphase vor der Leberregeneration schwierig macht. Einen vorübergehenden Leberfunktionsdefekt haben deshalb anfänglich auch 5.5% der Leberspender, neben weiteren Problemen (Gallenwegs-Leck 3.4%, Gallenwegs-Engpässe 0.8%, Lungen-Embolien 0.7%, 0.3% Pfortader-Thrombosen etc), insgesamt 19% postoperative

Komplikationen. Das Risiko an Folge der Leberspende zu sterben liegt gemäss ELTR bei 0.4% (also 10 mal höher als bei Nierenlebend-

spende), wird im Genfer Zentrum aber potentiellen Spendern aber mit 1% angegeben - zur Abschreckung. Psychische Komplikationen, wie Depressionen nach Spende, werden auch nach Leberspende be-

obachtet, werden aber im ELTR nicht erfasst (im Gegensatz zum

Schweizer Nierenlebendspender-Register). Es ist deshalb sinnvoll, den Verlauf der Gesundheit von Leber-Lebendspendern, wie geplant, ab 2004 auch in das Schweizer Lebendspender Register einzuschliessen.

Die Lebendspende ist für die hämatogene Stammzelltransplantation (ehemals Knochenmarks-Transplantation) und die Nieren-

Transplantation nicht wegzudenken. Auch in der Lebertransplantation hat die Lebendspende ihren festen Platz, wenn man nicht den Tod von rund 1/3 der terminal Leberkranken in Kauf nehmen will.