Bericht (deutsch und französisch)

Praxis eingesetzt werden, damit sie als „medizinische Behandiungswirklichkeit" dokumentiert werden können. Ihre Abbildung im Fallpauschalensystem weist deshalb eine Zeitverzögerung von bis zu drei Jahren auf. Das DRG-System kennzeichnet somit eine strukturelle „Innovationslücke".

Zum Vergleich: Zur Überbrückung dieser „Innovationslücke" hat Deutschland in § 6 Abs. 2 KHEntG1 richtigerweise die Möglichkeit geschaffen, dass für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), die noch nicht sachgerecht abgerechnet werden können, krankenhausindividuelle Entgelte vereinbart werden können So kann im Rahmen des sogenannten „NUB-Verfahrens" auf Antrag – und bei positivem Prüfbescheid des Insituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)– ein Krankenhaus mit Krankenkassen bilateral ein „NUB-Entgelt" vereinbaren, welches zusätzlich zum Budget eines Krankenhauses finanziert wird.

Die Forderung nach der Schliessung der „Innovationslücke" deckt sich auch mit Art. 43 Abs. 6 KVG, wonach die Vertragspartner und die zuständigen Behörden darauf zu achten haben, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung der gesamten Bevölkerung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird, Zu enge Entscheidungsspielräume, aber auch systembedingte Prozesse können dagegen ungewollt zu Rationierung führen.

in einem ähnlichen Sinn hat auch die EGK im Jahr 2005 auf diese Problematik unter dem Stichwort „Fallpauschale" hingewiesen: Ein zu knappes oder starres Budget oder ein Budget, das auf zu tiefer organisatorischer Ebene angesetzt.ist, kann im Einzelfall allerdings individuelle Rationierungsentscheide auslösen." Sie fordert demnach: Deshalb sollten Auffangnetze zur Finanzierung von sehr teuren medizinischen Leistungen geplant werden (z.B. Rückversicherung, Fonds für teure Einzelfälle). Wenn Arzneimittel in die Fallpauschalen einbezogen werden, bilden sie darin – neben den weiteren Leistungen – einen separaten Leistungs- und Kostenblock. Dabei gilt sicherzustellen, dass es innerhalb einer Fallpauschale nicht zu horizontalen Verschiebungen der Kostenanteile zu Lasten der Arzneimittel kommt. Zweckfremde Quersubventionierungen erschwerten den Einsatz innovativer Arzneimittel.

Keine doppelte Prüfung der Wirtschaftlichkeit:

Es gilt sicherzustellen, dass die betreffenden Arzneimittel bei ihrer Zulassung zur Vergütung im Rahmen von Fallpauschalen nicht einer systemwidrigen und verzögernden doppelten Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen werden.

- Anhörungs- und Antragsrecht der pharmazeutischen Industrie:

Die Unternehmen der pharmazeutischen Industrie sind als Lieferanten der in die Fallgruppen im künftigen DRG-System einzubeziehenden Arzneimittel unmittelbar betroffen. Der Entscheid zur Festlegung der Strukturen des DRG-Systems obliegt den Tarifpartnern (der SwissDRG AG bzw. dem von ihr eingesetzten Case Mix Office, CM0). Das Gesetz sieht keine Berücksichtigung weiterer Interessengruppen vor. Dies obliegt den Tarifpartnern bzw. Vertragsparteien (Art. 49 revKVG). Die vorliegend zu beurteilenden Verordnungsentwürfe enthalten ebenfalls keine entsprechenden Bestimmungen.

Dies widerspricht der Tatsache, dass die pharmazeutische Industrie mit zwei Vertretern in der EAK vertreten ist und dort Gelegenheit hat, sich zur Aufnahme von Medikamenten in die SL zu äussern. Für diese Ungleichbehandlung im ambulanten und im stationären Bereich gibt es keinen sachlichen Grund,

Zum Vergleich: In Deutschland räumt das Gesetz der pharmazeutischen Industrie ein entsprechendes Anhörungs- und Antragsrecht ein.

An einschlägigen Weiterbildungsveranstaltungen bestätigen die Verbände der Tarifpartner ein Anhörungs- und Antragsrecht informell. Aus Gründen der Rechtssicherheit ist dieses Recht daher in der KVV zu verankern.

- Transparente Prozesse und klare Beurtellungskriterien:

Die Verordnungsentwürfe enthalten keine Ausführungsvorschriften zur Frage, nach welchem Verfahren die Organisation die Tarifstrukturen festzulegen hat