Vorlage

– Wenn ja: Waren oder sind Sie deswegen in

Behandlung (stationär oder ambulant)? ........................

– Epilepsie oder epilepsieähnliche Anfälle?

........................

– Ohnmachtsanfälle/Schwächezustände/

Krankheiten mit erhöhter Einschlafneigung? ........................ 5.3 Haben Sie andere Krankheiten oder

Behinderungen, die Sie am sicheren Führen eines ........................ Fahrzeugs hindern könnten?

5.4 Bemerkungen oder Ergänzungen zu den obigen Angaben:

......................................................................................................................... Falls eine der Fragen unter 5.15.3 mit «Ja» beantwortet wird, muss diesem Gesuch ein Bericht der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes beigelegt werden (andernfalls zwingende Überweisung an eine anerkannte Ärztin/einen anerkannten Arzt mindestens der Stufe 3).

5.5 Sehtest (gültig: 24 Monate):

5.51 Sehschärfe:

Fernvisus: unkorr.: korr.:

rechts: links: rechts: links:

5.52 Horizontales 1. medizinische Gruppe  120 >

Gesichtsfeld 2. medizinische Gruppe  140 >

Ausfälle nein ja rechts links oben unten

5.53 Augenbeweglichkeit nach rechts oben, rechts, rechts unten,

links oben, links und links unten

geprüft

Doppelbilder nein ja, Richtung:

5.54 Bemerkungen ...................................................................................................

5.55 Beurteilung Anforderungen der:

1. medizinischen Gruppe 2. medizinischen Gruppe ohne Sehhilfe erfüllt ohne Sehhilfe erfüllt nur mit Sehhilfe erfüllt nur mit Sehhilfe erfüllt nicht erfüllt nicht erfüllt

Datum: .................................................. Stempel und Unterschrift:.....................